Para este tópico, foram avaliadas as respostas dos especialistas em relação à média de redução da área da úlcera, a avaliação das características das lesões (fibrina, granulação, tecido desvitalizado e epitelização) e avaliação da cicatrização.
Com relação à média de redução da área da úlcera, os especialistas avaliaram que 50% a 75% das úlceras do grupo intervenção apresentaram redução da área. Em comparação, no grupo controle, os especialistas avaliaram que 67% a 100% das úlceras do grupo controle apresentaram redução da área (Tabela 7).
Tabela 6 – Avaliação da média de redução da área da úlcera, de acordo com os enfermeiros especialistas. Fortaleza/Ceará, 2017
Grupos
Intervenção Controle
Sim Não Sim Não
n % n % n % n %
Especialista 1 6 75% 2 25% 6 100% 0 0
Especialista 2 4 50% 4 50% 4 67% 2 33%
Especialista 3 5 63% 3 37% 5 83% 1 17%
Quanto à evolução das características das úlceras do grupo intervenção, de acordo com os enfermeiros especialistas, houve redução de fibrina de 9,08% e diminuição do tecido de granulação em 4,83%, como também foi observado aumento de 0,5% de tecido desvitalizado (necrose seca) e aumento de 12,71% de tecido de epitelização. Nas lesões do grupo controle, houve redução de 5,39%, diminuição de 11,87% de tecido de granulação, aumento de 1,61% de tecido desvitalizado e de 27,61% de tecido de epitelização. Estas variáveis não apresentaram significância estatística (Tabela 8).
Tabela 7 – Avaliação das características das úlceras, de acordo com os enfermeiros especialistas (Grupo intervenção x Grupo controle). Fortaleza/Ceará
Intervenção Controle p-Valor
Especialistas
Fibrina (%) -9,08±3,54 -5,39±4,84 0,399
Granulação (%) -4,83±4,49 -11,78±7,63 0,422 Tecido desvitalizado (%) 0,50±1,07 1,61±1,04 0,485 Epitelização (%) 12,71±3,60 27,61±7,29 0,071 Teste t de Student (média±EPM); *p<0,05.
Quanto à avaliação da cicatrização nos grupos, de acordo com o especialista número 1, a cicatrização da maioria das lesões do grupo controle foi muito insatisfatória (50%), seguida por insatisfatório (33%). De acordo com o segundo especialista, a maioria das lesões deste grupo apresentou cicatrização insatisfatória (83,3%). O terceiro especialista também avaliou o processo de cicatrização deste grupo como insatisfatório (66,7%) (Tabela 9).
Tabela 8 - Avaliação da cicatrização, de acordo com os enfermeiros especialistas (Grupo intervenção x Grupo controle). Fortaleza/Ceará, 2017.
Grupos Controle Intervenção 1* 2* 3* 1* 2* 3* n % n % n % n % n % n % Muito satisfatório - - - 1 12,5 - - - - Satisfatório - - - 1 12,5 - - - - Indiferente 1 17% 1 16,7 2 25,0 4 50,0 3 37,5 Insatisfatório 2 33% 5 83,3 4 66,7 2 25,0 2 25,0 5 62,5 Muito insatisfatório 3 50% 1 16,7 1 16,7 2 25,0 2 25,0 Total 6 100% 6 100 % 6 100 % 8 100 % 8 100 % 8 100 % *1 – Especialista nº 1; 2 – Especialista nº 2; 3 – Especialista nº 3
De acordo com o primeiro especialista, as úlceras venosas do grupo intervenção apresentaram níveis de cicatrização heterogêneos, pois a cicatrização não apresentou destaque em nenhum nível, destes, 12,5% (1) foi avaliada como muito satisfatório, 12,5% (1) como satisfatório, 25% (2) como indiferente e como insatisfatório 25% (2) e muito insatisfatório 25% (2). O segundo especialista classificou a cicatrização das úlceras deste grupo, em maioria (50%), como sendo indiferente. Por fim, o terceiro especialista classificou a cicatrização das úlceras deste grupo, em maioria (62,5%), como insatisfatória (Tabela 9).
Diante dos resultados expostos, aceita-se a hipótese do estudo, ou seja, o ultrassom de baixa frequência, associado ao AGE extraído da copaíba e melaleuca, acelera o processo de cicatrização de úlceras venosas, quando comparado ao tratamento isolado de AGE extraído da copaíba e melaleuca.
7 DISCUSSÃO
As úlceras venosas podem ser definidas como lesões causadas em decorrência de insuficiência venosa, geralmente localizadas na região abaixo do joelho até a articulação do tornozelo, com grande variação de tamanhos, podendo estender-se por toda a perna do paciente. Representam o principal tipo de úlcera de perna, com prevalência de 60 a 80%, dentre as lesões nesta localização. Estas lesões permanecem sem cicatrização por, no mínimo, quatro semanas (O‘DONNELL et al., 2014).
A compreensão da fisiopatologia das úlceras venosas, bem como a identificação dos fatores de risco para desenvolvimento são imprescindíveis para o desenvolvimento do cuidado de enfermagem e escolha correta do tratamento dessas lesões.
As principais variáveis que podem ser consideradas como fatores de risco para o desenvolvimento e úlcera venosa são: idade superior a 60 anos, pacientes do sexo feminino, obesidade, história prévia de úlcera venosa e lipodermatoesclerose (ABBADE; LASTORIA; ROLLO, 2014).
No presente estudo, observou-se predomínio de participantes do sexo feminino (60%) e idade superior ou igual a 60 anos (100%). Tais achados aproximam-se do encontrado em estudo também desenvolvido em Estado do Nordeste brasileiro, realizado com 59 pacientes, em que 71,2% destes eram do sexo feminino. De acordo com o autor, o sexo representa fator de risco para o desenvolvimento de úlcera venosa, assim como a idade avançada (MONTEIRO, 2013).
Foi observado quadro semelhante em estudo desenvolvido na França, um ensaio clínico, realizado nos anos de 2012 e 2014, com 24 pacientes com úlcera venosa, cujo sexo feminino teve prevalência de 54%, e média de idade foi de 67 anos (VITSE et al., 2017).
Apesar da maior prevalência de úlcera venosa ser em pacientes acima de 60 anos, a maioria destas lesões ocorrem pela primeira vez antes dos 60 anos, afetando, assim, as atividades laborais destes indivíduos, que posteriormente necessitam de afastamento e, em seguida, de aposentadoria por incapacidade total (VASUDEVAN, 2014).
Em estudo desenvolvido por Mackenzie e colaboradores (2003), com objetivo de comparar pacientes que desenvolveram úlceras venosas antes e depois dos 50 anos, observou-se que a maior parte dos pacientes desenvolvia úlcera venosa antes dos 50 anos, sendo esses, em maioria, do sexo masculino, obesos e com lesões de difícil tratamento (MACKENZIE, 2003).
Entendendo que estas lesões necessitam de cuidados diários, como curativos, alterações da dieta, controle da glicemia e da pressão arterial e medidas de alívio da estase venosa, o tratamento de úlceras venosas é influenciado pela dimensão socioeconômica destes pacientes, com destaque para escolaridade. Gomes et al. (2011) ressaltam que a baixa escolaridade tem grande influência na consciência sanitária, na capacidade de entendimento do tratamento prescrito e na prática do autocuidado. Desta forma, é de suma importância que o cuidado de enfermagem seja desenvolvido considerando a escolaridade dos pacientes, com adoção de estratégias que verifiquem o entendimento das orientações.
Outro aspecto socioeconômico relevante a ser considerado é a situação empregatícia, pois a incapacidade causada pela úlcera venosa resulta em dor e na diminuição da mobilidade funcional e, como consequência, reduz a capacidade laboral e de desempenhar atividades da vida diária dos indivíduos portadores destas lesões. Diante disto, os pacientes tendem a solicitar aposentadoria precocemente, justificada pela invalidez causada pela úlcera venosa, como também estão sujeitos a um alto número de licenças, propensos a demissões e dependência financeira de familiares (MALAQUIAS, 2012; MEDEIROS, 2014; MONTEIRO, 2013).
No presente estudo, 80% dos pacientes solicitaram afastamento (20%) e aposentadoria (60%), devido à incapacidade gerada pela UV. Diante desta realidade, todos os pacientes possuíam renda entre 1 e 2 salários mínimos. Este dado corrobora com o estudo desenvolvido por Malaquias e colaboradores (2010), que constataram que 59,5% dos pacientes possuíam renda menor ou igual a um salário mínimo, associando isso ao fato de que a maioria destes não exerce atividades laborais (MALAQUIAS, 2012; VASUDEVAN, 2014).
Nesse mesmo estudo, os autores caracterizaram a baixa renda e a baixa escolaridade como importantes fatores de comprometimento da adesão ao tratamento e estilo de vida, o que propicia o aparecimento e as recorrências destas lesões (MALAQUIAS, 2012).
Para outros autores, a renda também representa fator de grande impacto na prevenção e no tratamento de úlceras venosas. De acordo com Dias e colaboradores (2014), este fator e a baixa escolaridade são constantemente citados em estudos sobre a temática e ressaltam que, além dos impactos das complicações das úlceras, estas demandam tratamentos longos e de alto custo que se configuram como desestabilizador da situação do paciente e sua família (DIAS et al., 2014).
Em estudo realizado com 50 pacientes portadores de úlcera venosa, atendidos em hospital universitário do nordeste brasileiro, foi observada correlação estatisticamente significativa entre a renda familiar e a variável necrose. De acordo com os autores, esta correlação justifica-se pela baixa capacidade financeira para custear o tratamento, com consequente negligência do tratamento e, desta forma, maior suscetibilidade de desenvolver tecidos que dificultam a cicatrização (MEDEIROS et al., 2016).
Em 2014, Troxler e colaboradores introduziram o termo ―Hard to heal”, que significa ―difícil de curar‖, para definir lesões, incluindo as úlceras venosas, que não cicatrizam com o tratamento padrão. Para os autores, essas lesões demandam a necessidade de adesão a terapias adjuvantes que potencializem o tratamento (WHITE et al., 2015).
Além da insuficiência venosa, outras patologias e hábitos de vida estão associados às úlceras venosas, interferindo no processo de cicatrização das mesmas, que são a Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus, e como hábitos, citam-se o tabagismo e o alcoolismo (MEDEIROS et al., 2014).
Em estudo realizado com 49 pacientes com Insuficiência Venosa Crônica atendidos, em ambulatório de tratamento de feridas, foi observado que a maioria dos pacientes possuía insuficiência venosa crônica de forma isolada ou associada com hipertensão arterial (OLIVEIRA et al., 2012).
Achado semelhante foi encontrado em estudo realizado na região Nordeste do país, cujas principais doenças de base foram hipertensão arterial, alergia, Diabetes Mellitus e dislipidemias. Também foi demonstrada correlação estatisticamente significante entre diabetes e aspectos clínicos das lesões, como eritema e diminuição da perfusão tissular (MEDEIROS et al., 2014).
Os pacientes do presente estudo não possuíam hipertensão e diabetes, sendo esta última patologia estabelecida como critério de exclusão. Este fato tornou- se fator limitante durante a coleta de dados, confirmando, assim, a alta prevalência
desta comorbidade em pacientes com úlceras venosas. Apenas um paciente possuía dislipidemia e um havia sido etilista durante 28 anos.
O etilismo interfere na integridade da pele, pois estimula a diminuição de ingestão de nutrientes, acarretando fragilidade cutânea, maior taxa de descamação e diminuição da oxigenação tecidual. Além disso, a metabolização do álcool retarda o processo de cicatrização, pois exige alto consumo de vitaminas, além de prolongar a fase inflamatória da cicatrização, com consequente aumento da exsudação (MEDEIROS et al., 2014).
A cicatrização é um processo que contempla as seguintes fases: inflamatória, granulação, epitelização e maturação. Caracteriza-se como processo complexo que pode ser influenciado por diversos fatores, como umidade, presença de exsudação, idade do paciente, temperatura da lesão, presença de tecido desvitalizado ou fibrina (RUSSEL, 2000; OLIVEIRA et al., 2012).
A presença de exsudação faz parte da fisiologia da fase inflamatória da cicatrização, ocasionada pela vasodilatação. Aspectos como volume, odor e cor podem identificar se a presença deste é fisiológica ou patológica. O exsudato de aspecto seroso caracteriza lesões limpas, já o de aspecto purulento ou sanguinolento, identificam lesões contaminadas (OLIVEIRA et al., 2012).
No que se refere à quantidade, a presença excessiva de exsudação pode representar fase inflamatória prolongada ou infecção, causando maceração da região perilesional e aumentando os danos teciduais na pele (OLIVEIRA et al., 2012),
As lesões do grupo controle do presente estudo, em maioria, não possuíam exsudação. Em contrapartida, foi observado, de forma abundante, na maioria das lesões do grupo intervenção, fator relatado na literatura como prejudicial ao processo de cicatrização. Achado semelhante foi encontrado no estudo realizado com 67 úlceras venosas, em que a maioria das úlceras drenou média quantidade de exsudação (OLIVEIRA et al., 2012).
No grupo intervenção do presente estudo, foi observada, além da quantidade abudante de esxudato nas lesões, como também correlação média entre exsudação e dor. Este sinal vital tem-se mostrado presente no cotidiano de pacientes portadores de úlcera venosas, estando, geralmente, associado ao edema presente na região ao redor da lesão. Tem como causa agressão tecidual, isquemia,
hipóxia, inflamação, infecção ou aderência de coberturas no leito das feridas (DIAS et al., 2014; MONTEIRO, 2013; ABBADE et al, 2011; LARA et al, 2011).
É relatada, na maioria das vezes, como forma de pontada ou de contínua, sendo observado piora no final do dia que pode ser aliviada com elevação do membro afetado (DIAS et al., 2014; MONTEIRO, 2013; ABBADE et al., 2011).
Em estudo realizado com 90 pacientes portadores de úlcera venosa, observou-se alta prevalência de dor na amostra estudada (74,4%); em que 22,4% relataram a dor como sendo severa (ABBADE et al., 2011).
Achado semelhante foi encontrado em estudo realizado com 59 pacientes, cuja maioria de participantes possuía lesão por um tempo superior a seis meses e a presença de dor foi relatada por 86,4% dos pacientes. Nesse mesmo estudo, o autor destaca a influência da dor na qualidade de vida, redução da mobilidade e até mesmo no isolamento social (MONTEIRO, 2013).
Em estudo realizado por Dias e colaboradores, com objetivo de comparar a qualidade de vida de pacientes portadores de insuficiência venosa com e sem úlcera venosa, a média de dor foi maior em pacientes portadores de úlceras. Também foi relatado que as alterações no padrão do sono estão bastante associadas à dor na área da lesão (DIAS et al., 2014).
Em estudo do tipo qualitativo, com pacientes portadores de úlcera venosa, a dor foi sintoma predominante nas falas dos participantes, classificada como um dos maiores desconfortos físicos. Os autores também ressaltaram que pacientes com ferida crônica possuem dor física e emocional (LARA et al., 2011).
Além de impactar na qualidade de vida, a dor também interfere na cicatrização das lesões, tanto por alterações nos mediadores inflamatórios e diminuição da perfusão tecidual, quanto na adesão ao tratamento, pois alguns pacientes relatam dor durante a troca de curativo (LARA et al., 2011).
Durante a troca do curativo, o paciente tem a região da úlcera exposta, já sensibilizada por inflamações e/ou infecções no leito das feridas, pela troca da cobertura anterior que, por vezes, pode estar aderida à lesão, por desbridamentos, pressão e movimento sobre o tecido lesional. Por esta razão, esta dor não deve ser subestimada pela equipe de enfermagem, e o sinal deve ser registrado, devendo ser adotados tratamentos e medidas de redução da dor durante a troca do curativo (LARA et al., 2011).
O tratamento da dor com ultrassom de baixa frequência tem sido relatado na literatura como estratégia eficaz. Em estudo realizado com 10 úlceras venosas de difícil cicatrização, após a aplicação do ultrassom de baixa frequência e sem contato, foi observada, além da melhora no quadro clínico das lesões após quatro semanas de intervenção, redução de quase 50% da dor relatada pelos pacientes. De acordo com os autores, a redução da dor foi em consequência da redução das citoquinas inflamatórias (ESCANDON et al., 2012).
Em ensaio clínico que objetivou comparar a aplicação do ultrassom de baixa frequência, sem contato, adicionado ao tratamento padrão, com o tratamento padrão isolado, foi observada redução da dor estatisticamente significante após a aplicação do ultrassom mais o tratamento padrão, em comparação ao tratamento padrão isolado (WHITE et al., 2015).
No presente estudo, apenas os pacientes do grupo intervenção apresentaram dor na região das lesões. A maioria afirmava ter dificuldade em manter repouso do membro para diminuição de edema e melhora da dor. Destes, a maioria possuía dor intensa, tendo sido observada diminuição importante, e estatisticamente significante, após aplicações do ultrassom associado ao AGE.
Diante do impacto na condição socioeconômica e na qualidade de vida resultante do estado crônico e das características das úlceras venosas, como também da difícil cicatrização das mesmas, observa-se a necessidade da realização de mais estudos para elucidação de sua fisiopatologia e fatores de risco e novas terapêuticas.
Mesmo a terapia compressiva sendo o tratamento padrão, estão sendo pesquisadas novas modalidades de tratamento adjuvante como forma de diminuir o tempo e o custo. Dentre estes, citam-se a eletroterapia e o ultrassom terapêutico (ESCANDON et al, 2012; KORELO; FERNANDES, 2016; ENNIS et al, 2011).
No presente estudo, pôde-se constatar a eficiência do ultrassom como adjuvante no tratamento de úlcera venosa, em relação ao tratamento padrão utilizado, com base na maior redução estatisticamente significante da área ulcerada em relação ao grupo controle.
O ultrassom terapêutico recentemente tem despertado o interesse da comunidade acadêmica envolvida em pesquisas para o tratamento de feridas crônicas, pela propriedade de alteração da atividade celular a partir da cavitação,
assim como pela capacidade de debridamento mecânico e redução de biofilme (ENNIS et al., 2011).
Amplamente utilizado na área da fisioterapia e medicina do esporte, o ultrassom possui diversos parâmetros que podem ser alterados de acordo com os objetivos a serem alcançados. Um deles é a frequência, que pode ser utilizada na categoria alta, produzindo efeitos térmicos e mecânicos, ou na categoria baixa, que também produz efeitos mecânicos, porém atérmicos, este último dividindo-se nas modalidades de baixa intensidade e baixa frequência sem contato (KORELO; FERNANDES, 2016).
Em busca na literatura, foram encontrados poucos estudos com metodologia semelhante à do estudo em questão, tendo variação na modalidade adotada e na periodicidade de aplicação do ultrassom.
Em um ensaio clínico randomizado, desenvolvido com 337 pacientes, sendo 168 no grupo intervenção e 169 no grupo controle, o ultrassom foi utilizado na modalidade de alta frequência durante 12 semanas, com aplicações semanais. Não foi observada diferença estatisticamente significante no tempo de cicatrização, assim como de redução da área ulcerada (WATSON et al., 2011).
Em contrapartida, foram encontrados dois estudos, sendo um ensaio clínico (n=36) e um estudo prospectivo (n=11), que utilizaram o ultrassom na categoria de baixa frequência e na modalidade sem contato, com periodicidade de aplicação de três vezes por semana. Nos dois estudos, foram observadas diminuição estatisticamente significante da área da úlcera, como também importante redução da dor (WHITE et al., 2015; ESCANDON et al., 2012).
No presente estudo, foi utilizado o ultrassom em baixa frequência sem contato na categoria de baixa frequência na modalidade pulsada, com periodicidade de duas vezes por semana, observando maior redução estatisticamente significante da área ulcerada em relação ao grupo controle.
Dessa forma, pode-se inferir que a melhor periodicidade para aplicação do ultrassom seria de duas vezes por semana, tendo em vista que representa redução de custo ambulatorial/hospitalar com curativos, quando comparada com as aplicações de três vezes por semana, e pela falta de estudos do tipo ensaio clínico, com parâmetros estatisticamente significantes, quando utilizado semanalmente.
8 CONCLUSÃO
Neste tópico estão apresentadas as conclusões do estudo baseadas nos objetivos propostos:
Quanto às características clínicas e socioeconômicas:
Todos os pacientes tinham idade superior a 60 anos, com diagnóstico médico principal de insuficiência venosa; consideravam-se de etnia parda; a maioria possuía escolaridade menor que nove anos; quanto à religião, a maioria declarava- se como católica; nenhum paciente possuía atividade laboral, sendo, na maioria, aposentandos pela incapacidade causada pela úlcera venosa;
Em relação à área das úlceras, o grupo intervenção apresentou média de 161,95 cm² no primeiro dia, em que a menor media 4,0 cm² e a maior, 575 cm²; e no grupo controle, durante a primeira avaliação, a média de área foi de 7,45 cm², em que a menor media 2,3 cm² e a maior, 13,9 cm², e no último dia foi 4,89 cm²;
O exsudação foi avaliado como abundante na maioria das lesões dos pacientes do grupo intervenção e como escasso na maioria das lesões do paciente do grupo controle;
Com relação à dor, no grupo intervenção a maioria apresentava dor intensa.
Quanto ao processo de cicatrização:
A aplicação do ultrassom induz redução da área da úlcera mais rapidamente, quando comparada ao tratamento com AGE;
No grupo controle, constatou-se correlação negativa forte, estatisticamente significante, entre a granulação e exsudação, ou seja, quanto menor a granulação, maior o exsudação;
No grupo intervenção, comprovou-se correlação positiva moderada, estatisticamente significante, entre a média de redução da área e exsudação.
O ultrassom, a partir deste estudo, é demonstrado como tecnologia de bom custo e benefício, que pode ser utilizada como adjuvante em diversos tratamentos com coberturas tópicas, pois, além da cobertura utilizada no presente estudo, encontra-se na literatura os benefícios do ultrassom asssociado a outras coberturas. Além disso, promove conforto ao paciente, ao reduzir a dor causada pela
úlcera venosa, e acelera o processo de cicatrização, impactando positivamente no desenvolvimento das ativdades de vida diárias e na qualidade de vida.
É importante ressaltar que a utilização de tecnologias, sejam elas duras, leves ou leves-duras, está cada vez mais presente no cuidado de enfermagem, jutificada pelo avanço da ciência e tecnologia. Este fato é perceptivel, em especial, na área de cuidado de feridas, em que existe alta concentração de investimentos provenientes de indústrias farmacêuticas para o desenvolvimento de novas tecnologias e coberturas tópicas, visando o tratamentos de feridas.
A realização de estudos utilizando tecnologias inovadoras para a prática da Enfermagem é de grande importância, pois, além de a fortalecer como ciência e fomentar o cuidado baseado em evidências, fornece subsídios para que o enfermeiro possa avaliar a funcionalidade da tecnologia, observando aspectos como melhora da qualidade de vida do paciente, redução do tempo de cicatrização e melhor custo/benefício para a instituição.
Dessa forma, estudos como este fortalecem o cuidado baseado nos aspectos éticos da não maleficência, pois a realização inadequada de um tratamento que utiliza uma tecnologia pode gerar danos relevantes ao paciente.
Além disso, destaca-se a contribuição deste estudo para promoção da saúde de pacientes portadores de úlcera venosa, na medida em que foi possível observar nos participantes o bem-estar advindo da redução da incapacitação causada pela dor e a melhora da autonomia para realização das atividades de vida diária e laborais.
9. LIMITAÇÕES
Observou-se que a aplicação do ultrassom obteve efeitos positivos no cuidado aos pacientes durante o período do estudo. Porém, sabe-se que o