II. CAUSES DE L’HALITOSE
5. Autres troubles métaboliques
En plus des troubles hépatiques, rénaux et pancréatiques, il existe d’autres désordres métaboliques à l’origine d’une mauvaise haleine. Ces désordres d’origine enzymatique concernent certaines amines et acides aminés : la triméthylamine, la cystine et la méthionine. Lorsqu’il y a un trouble, ces produits vont s’accumuler au niveau de la salive, du sang, des urines, de la sueur et de l’haleine. La triméthylaminurie, la cystinose et l’hyperméthioninémie sont trois pathologies métaboliques traduisant cette accumulation anormale.
A La triméthylaminurie
Aussi nommée « fish odor syndrom » (syndrome de l’odeur de poisson), cette pathologie rare provient d’une accumulation excessive de triméthylamine (ou TMA) [2, 6, 9, 14, 19, 21, 27, 28, 33, 55, 111, 173, 213, 215, 216]. Elle toucherait environ 1% de la population caucasienne et serait d’origine génétique, hépatique ou hormonale [2, 6, 9, 24, 215]. Selon Mitchell et Smith : « l’excrétion en
quantité excessive *de cette+ simple amine tertiaire aliphatique *…+ dans l’urine, la sueur, l’haleine, et d’autres sécrétions corporelles *…+ confère à l’individu une odeur corporelle vraiment désagréable ressemblant à celle du poisson pourri » [215]. Cet excès de TMA est dû :
Soit à une anomalie de l’activité enzymatique : en temps normal, la
flavine-monooxygénase (enzyme hépatique) oxyde la TMA malodorante en
triméthylamine-N-oxyde non-odorante [215]. Cependant, certains facteurs entraînent un
dysfonctionnement de cette enzyme qui peut aussi s’accompagner d’une anomalie de transport [2, 6, 9, 21, 24, 28, 215]. Il s’ensuit une accumulation de triméthylamine. Soit à un excès de substrat : un apport excessif de précurseur à la triméthylamine
(choline, lécithine, carnitine) dans l’alimentation ou une production excessive de triméthylamine par la flore intestinale sature les enzymes présentes. Elles ne parviennent pas à oxyder assez rapidement la TMA, d’où son accumulation [6, 19, 21, 215].
La TMA en concentration importante passe ensuite dans la circulation sanguine où elle sera véhiculée jusqu’aux poumons afin d’être excrétée dans l’air expiré (la TMA est un composé malodorant volatile à température corporelle [2, 28, 216]) [6, 216]. L’hyper-concentration plasmatique de triméthylamine se reflète aussi dans la salive [2, 9] : l’haleine prendra alors une odeur de poisson pourri [2, 6, 9, 10, 14, 19, 21, 24, 27, 28, 33, 55, 111, 173, 213, 215, 216].
On distingue cinq formes cliniques de la maladie, qui correspondent à l’un ou l’autre de ces mécanismes [215] :
Une forme génétique primaire : une mutation génétique est à l’origine des
dysfonctionnements de la flavine-monooxygénase.
Une forme acquise : on suppose qu’au cours d’une hépatite virale, il y a recombinaison génétique du gène codant pour la flavine-monooxygénase par le virus. L’enzyme n’est donc plus fonctionnelle.
Des formes transitoires infantiles : elles sont caractérisées par un excès de substrat chez
178
Une forme transitoire associée à la menstruation [215] : on note une aggravation de la
triméthylaminurie au début et pendant les menstruations. Cela serait dû à une modulation hormonale de l’activité enzymatique par les hormones sexuelles.
Une forme par excès de précurseur : certains médicaments tels que le traitement de la
chorée de Huntington ou le traitement de la maladie d’Alzheimer (traitements à base de choline), ainsi que certains régimes alimentaires spécifiques (compléments alimentaires à base de lécithine ou de carnitine) entraînent une saturation de l’enzyme [21].
Ces différentes formes cliniques se caractérisent toutes par une odeur corporelle nauséabonde persistante, une halitose et/ou une dysgueusie [2, 6, 9, 10, 14, 19, 21, 27, 28, 33, 55, 111, 173, 213, 215, 216]. Bien qu’étant une maladie rare, la triméthylaminurie est une cause fréquente d’halitose extra-orale non diagnostiquée (surtout pour les formes transitoires). Sa gravité du point de vue psychologique (elle entraîne un isolement, un évitement des autres, une anxiété, une dépression nerveuse, voire un suicide [215]) en fait une pathologie à rechercher.
B La cystinose
La cystinose, ou maladie de Lignac-Fanconi, est une pathologie métabolique rare d’origine génétique qui toucherait 1/200 000 personnes en France [1, 6, 217]. Elle se caractérise par un défaut de transport de la cystine conduisant à son accumulation intra-lysosomale (le lysosome est un élément intracellulaire contenant des enzymes) [6, 217]. C’est donc une maladie de surcharge par dépôts excessifs de cystine dans les tissus et les organes tels que le foie, la rate, le pancréas, les reins, les yeux, le cerveau, la peau, les muscles, la moelle osseuse, les poumons et les ganglions lymphatiques [1]. La cystine accumulée forme des cristaux qui empêchent les cellules de fonctionner correctement. Il s’ensuit des troubles divers en fonction du ou des organes touchés.
La cystinose se présente sous trois formes cliniques :
La forme adulte : cette forme rare, mais néanmoins bénigne se caractérise par des
anomalies oculaires sans gravité, parfois des maux de tête, des brûlures et des démangeaisons. Elle ne nécessite aucun traitement.
La forme juvénile : elle touche l’enfant de 12-13 ans et se traduit par des troubles
oculaires et rénaux. Elle peut évoluer ultérieurement en insuffisance rénale.
La forme infantile : c’est la forme la plus fréquente mais aussi la plus grave. Elle touche
les très jeunes enfants et se traduit par un retard de croissance staturo-pondéral avec rachitisme (voire nanisme), une altération de l’état général, une fièvre, une hépatosplénomégalie (augmentation du volume du foie et de la rate), un syndrome polyuro-polydipsique (le patient boit et urine beaucoup), une augmentation de volume des ganglions lymphatiques et des vomissements [1]. L’atteinte évolue ensuite vers une insuffisance rénale chronique, une déshydratation, un diabète insulinodépendant, une hypothyroïdie, des atteintes oculaires, musculaires et cérébrales, et un collapsus cardio-vasculaire (chute de la tension artérielle, sueurs froides, tachycardie, cyanose). L’évolution est spontanée et mortelle [1].
Les conséquences de la forme infantile peuvent donc entraîner une halitose mais aussi un diabète, des vomissements, une déshydratation, etc…. Mais c’est surtout le traitement médicamenteux de la cystinose qui provoque une mauvaise haleine.
179
En effet, la cystéamine est un composé permettant d’évacuer la cystine du lysosome pour diminuer la progression de la maladie [6, 217]. Mais cette enzyme convertit la cystine en sulfure de diméthyle et en méthyle mercaptan, principaux composés de l’halitose [6, 217]. Une étude néerlandaise de 2007 a observé que la concentration plasmatique de ces deux composés sulfurés augmente considérablement après le traitement par cystéamine chez les patients souffrant de cystinose [217]. Or ces CSV seront transportés jusqu’aux poumons où ils seront excrétés dans l’air expiré [217]. L’halitose provient non seulement de la cystinose en elle-même mais aussi de son traitement.
C L’hyperméthioninémie
L’hyperméthioninémie est une maladie congénitale rare, caractérisée par une augmentation du taux sanguin de méthionine (acide aminé essentiel) [1, 6, 21]. Cette augmentation est due à une anomalie enzymatique héréditaire conduisant à l’accumulation de méthionine dans le sang, les urines, la sueur et l’haleine [1]. Elle se traduit chez le nourrisson par une somnolence progressive, une odeur spéciale des sécrétions corporelles rappelant celle du poisson ou du beurre rance, et une tendance aux hémorragies et à l’hypoglycémie [1]. L’organisme fragilisé subit des infections récurrentes évoluant vers une cirrhose hépatique, des troubles rénaux et pancréatiques qui aggravent encore l’halitose [1].
180