Assurer le remboursement homogène des actes réalisés par les services de PMI

Le présent article (au 4° du I) propose de modifier l’article L. 2112-7 du code de la santé publique afin de clarifier les conditions dans lesquelles les examens réalisés par les professionnels de santé de la PMI sont remboursés aux départements par les organismes d’assurance maladie.

L’article L. 2112-7 du code de la santé publique prévoit le remboursement aux départements de la part des organismes d’assurance maladie des actes réalisés dans les consultations des services de PMI comme les entretiens prénataux et postnataux obligatoires pour les femmes enceintes, les examens médicaux, le cas échéant, du futur père et des examens bénéficiant aux enfants de moins de 18 ans dont fait partie le bilan de santé en école maternelle. Celui-ci doit être remboursé intégralement conformément au code de la sécurité sociale (alinéa 28 de l’article L. 160-14).

Toutefois, selon l’étude d’impact, certaines caisses primaires d’assurance maladie interprètent strictement les dispositions de l’article L. 2112-7 du code de la santé publique, qui prévoient le remboursement des actes « dans les consultations » du service de PMI, et ne paient pas pour les actes réalisés en dehors des locaux affectés de manière permanente aux services de PMI comme les bilans de santé en école maternelle pour lesquels les médecins se déplacent dans l’établissement scolaire.

Ce dispositif vise donc à homogénéiser le remboursement des actes mentionnés par l’article L. 2112-7 qui sera obligatoire dès lors qu’ils sont réalisés « par les professionnels de santé du service départemental de la protection maternelle et infantile ».

II - Les modifications adoptées par l’Assemblée nationale A. Les modifications adoptées en commission

● La commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale a adopté deux amendements identiques de la rapporteure Michèle Peyron et de Mme Monique Limon (La République en Marche) visant à intituler le titre V du projet de loi « renforcer la politique de protection maternelle et infantile ».

● Elle a également adopté un amendement de la rapporteure proposant de supprimer les références aux examens prénuptiaux et à l’information des futurs conjoints au sein des missions de la PMI définies par le code de la santé publique (modifications proposées aux articles L. 2112-2 et L. 2112-7) en raison de leur caractère obsolète.

La loi n° 2007-1787 du 20 décembre 2007 relative à la simplification du droit a abrogé l’article L. 2121-1 du code de la santé publique relatif au certificat médical prénuptial et a supprimé à l’article 63 du code civil l’obligation incombant aux futurs époux de produire ce certificat.

Les missions de la PMI n’avaient toutefois pas été actualisées et comportaient toujours une mention des examens prénuptiaux.

B. Les modifications adoptées en séance publique

● En séance publique, à l’initiative du Gouvernement, l’Assemblée nationale a adopté un amendement de précision rédactionnelle des modifications adoptées en commission et visant à supprimer une référence supplémentaire aux consultations prénuptiales dans le code de la santé publique.

● Par deux amendements identiques de la rapporteure Michèle Peyron et de Mme Jacqueline Dubois (La République en Marche), l’Assemblée nationale a adopté une modification visant à ajouter au sein des actions dévolues à la PMI à l’article L. 2111-1 du code de la santé publique des actions de soutien à la parentalité. Il ressort des débats en séance publique et notamment des déclarations de Mme Jacqueline Dubois que cette modification vise à inciter les services de PMI à offrir des accompagnements socio-psychologiques aux jeunes parents ainsi que de « repérer les signes de fragilité familiale, de favoriser l’établissement d’un lien d’attachement durable chez l’enfant » ou de conseiller les parents sur le développement physique, socio-émotionnel et cognitif de l’enfant.

L’Assemblée nationale a adopté cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

La définition de priorités pluriannuelles d’action en matière de PMI ne peut qu’être une mesure souhaitable afin de renforcer le pilotage de la santé publique dans ce domaine. Toutefois, le rapporteur constate l’insuffisante place laissée aux départements dans la définition de ces priorités.

La commission a adopté deux amendements identiques COM-87 et COM-6 respectivement du rapporteur et de M. René-Paul Savary visant à prévoir qu’en lieu et place d’une concertation avec les départements, le ministre de la santé devra arrêter les priorités pluriannuelles d’action après définition conjointe avec les départements.

En outre, le rapporteur souscrit à la définition d’objectifs nationaux de santé publique qui permettront de mieux répondre à certains besoins des populations. Toutefois, le rapporteur est convaincu que le passage à une logique de résultats ne peut conduire à lui seul à revitaliser la PMI alors que les moyens humains et financiers dont disposent les services déclinent.

Sans ces seuils fixés par décret, les professionnels de PMI, entendus en audition, craignent de pâtir de ce changement d’approche.

La commission a adopté un amendement COM-88 du rapporteur permettant de combiner les normes minimales de moyens aux nouveaux objectifs de santé publique. Cet amendement entend également prévoir que les normes soient désormais actualisées au moins tous les cinq ans afin d’en éviter l’obsolescence à l’instar des seuils actuels qui n’ont pas connu de mise à jour depuis 1992.

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 12 bis A

Expérimentation des « maisons de l’enfant et de la famille »

Cet article propose une expérimentation de trois ans afin de mettre en place une structure dénommée « maison de l’enfant et de la famille », visant à améliorer la prise en charge médicale des enfants et des jeunes et la coordination des professionnels de santé intervenant auprès d’eux.

La commission a adopté cet article.

I - Le dispositif proposé : une expérimentation sur le fondement de l’article 51 de la LFSS pour 2018

Introduit en séance publique par un amendement de Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe, sous-amendé par le Gouvernement, le dispositif propose d’ouvrir aux départements volontaires pour une durée de trois ans la possibilité d’expérimenter une structure dénommée « maison de l’enfant et de la famille » à destination des enfants de 3 à 11 ans avec notamment comme objectifs :

- l’amélioration de la prise en charge des enfants de cette tranche d’âge ;

- la coordination de l’action des professionnels de santé intervenant auprès de ce public : services de l’ASE, de la PMI, médecine scolaire, médecins généralistes, pédiatres, pédopsychiatres en ville, en centre médico-psychologique (CMP) ou en centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP) ;

- la conduite d’interventions de soutien à la parenté ;

- la formation des professionnels en contact avec les enfants et leurs familles.

Cette expérimentation s’appuierait sur l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018¹, codifié à l’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale, qui permet d’expérimenter des innovations en matière de santé en dérogeant notamment aux règles de financement de droit commun.

Le II du présent article prévoit que le cahier des charges sera fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Le III prévoit la remise d’un rapport au Gouvernement, avant une éventuelle généralisation.

II - La position de la commission

Le rapporteur estime que le présent article propose une expérimentation intéressante alors que la coordination entre l’ASE, la médecine scolaire ou encore la PMI fait souvent défaut. Il reviendra toutefois aux acteurs de terrain de se saisir de cette opportunité.

À cette fin, le cahier des charges fixé par arrêté devra ménager toute la souplesse nécessaire pour que cette nouvelle structure recueille l’adhésion des professionnels de santé et soit adaptée aux réalités de chaque territoire. La direction générale de la santé (DGS) a indiqué au rapporteur que cette expérimentation, à l’exemple des maisons de l’adolescent (MDA), devrait laisser une liberté d’organisation aux parties prenantes qui s’engageraient dans la convention constitutive d’une telle structure.

Les missions dévolues à ces maisons de l’enfant et de la famille pourront

« être portées selon le choix des porteurs de projet par une nouvelle structure ou s’appuyer sur des structures déjà existantes (MDA, CMPP, etc.). Différentes formes juridiques pourront donc être expérimentées. De même, différentes organisations de la gouvernance de ces structures pourront être testées. »

Aux termes des trois ans d’expérimentation, il conviendra de mener une évaluation rigoureuse et de tirer les conclusions des différents modèles déployés avant d’envisager toute généralisation.

La commission a adopté cet article sans modification.

1 Loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018.

Article 12 bis

Diverses mesures relatives à la protection maternelle et infantile Cet article propose diverses mesures relatives à la protection maternelle et infantile comme le changement de dénomination des centres de planification ou d’éducation familiale, la possibilité donnée aux sages-femmes de diriger ces centres ou celle conférée aux puéricultrices de prescrire des dispositifs médicaux de soutien à l’allaitement.

La commission a adopté cet article en supprimant la disposition visant à renommer les centres de planification ou d’éducation familiale.

I - Le dispositif proposé

A. L’Assemblée nationale a adopté en commission un article