Anomalie isolée lors des contrôles 47,XX,+8
D. Apport de la cytogénétique à l’évaluation pronostique des hémopathies malignes myéloïdes :
Chez les patients atteints de LMC, l’impact pronostique de la présence au diagnostic des anomalies cytogénétiques (ACA et variants), a été étudié chez l’adulte dans de nombreuses études, en fonction des groupes de sévérité des ACA. On distingue les anomalies majeures comprenant la trisomie 8 ; la duplication du chromosome Ph ; l’isochrome 17q ; la trisomie 19 et l’isochromosome 22 dérivé du chromosome Ph, des anomalies dites mineures (toutes les autres ACA) et des variants. Ces études montrent que les patients atteints d’anomalies majeures ont un moins bon pronostic que les autres. Cependant dans la littérature l’analyse statistique n’est pas réalisable pour chaque classe car l’effectif est trop petit. L’analyse est donc réalisée entre les patients ayant une cytogénétique classique et les patients ayant des anomalies additionnelles au diagnostic.
La cytogénétique est également indispensable à l’établissement du score pronostique dans les SMD. Différentes classifications pronostiques se sont succédées pour évaluer la survie des patients et le risque de transformation en LAM. En 1997, le score IPSS a été proposé en se fondant sur 3 variables ayant un impact sur la survie totale : les anomalies cytogénétiques, le
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pourcentage de blastes et le nombre des cytopénies. Il permet d'identifier 4 groupes pronostiques des patients 37 .(tableau 13)
L'IPSS a été révisé en 2012 : l'IPSS-R. Il permet de séparer les patients en 5 groupes pronostiques 38 (tableau 14). Dans cette nouvelle classification IPSS-R, l’intégration des anomalies cytogénétiques mieux étudiées a permis de définir 5 sous-groupes cytogénétiques pronostiques au lieu de 3 dans la version initiale, avec la définition de deux nouveaux sous-groupes aux extrémités, de « très bon » pronostic et de « très mauvais » pronostic. Il met notamment l’accent sur le très mauvais pronostic des caryotypes complexes avec plus de trois anomalies (survie globale médiane de 15,6 mois versus 5,7 mois respectivement pour plus de trois anomalies et moins de trois anomalies au caryotype). Ce score permet de mieux stratifier le groupe intermédiaire défini avec l’IPSS de 1997. Ces différents sous-groupes sont associés à des différences très significatives différentes en termes de survie globale et de transformation leucémique. Il faut cependant rappeler que ce score IPSS révisé reste établi chez des patients n’ayant pas reçu de traitement susceptible d’influer sur le cours de la maladie (hypométhylants, chimiothérapie, allogreffe) 39.
La cytogénétique reste l’un des éléments pronostiques prédominant dans les SMD, au point que certains auteurs suggèrent que son impact est sous-estimé dans l’IPSS par rapport à la blastose médullaire 40.
La valeur pronostique des anomalies cytogénétiques a été largement étudiée. Sur une grande série des SMD, les auteurs ont pu affiner la valeur pronostique de ces différentes anomalies cytogénétiques en les séparant en groupes « favorable », « intermédiaire », et « défavorable » .(tableau 15)
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Tableau 13 : International scoring system(IPPS) dans les SMD.41
Tableau 14: Score pronostique IPSS révisé(IPSS-R) des SMD.
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Dans notre série, le groupe pronostique « bon » est le plus fréquent : le nombre des patients avec un caryotype normal est de 45, seuls 18 ont apporté le résultat du myélogramme. Ce dernier est en faveur de SMD chez les 18 patients (tableau 16).
score
cytogénétique caryotype Nombre de cas
Bon 19 Délétion au niveau du 20p 1 Normale 18 Intermédiaire 1 Isochromosome 17 1 Mauvais 3 Monosomie du 7 3 Très bon 1
Délétion au niveau du chromosome 11 1
Très mauvais 1
Caryotype complexe avec + de 3 anomalies 1
Indéterminé 11
Tableau 16:Groupe pronostique
Chez 11 patients le résultats de caryotype ne figure dans aucun groupe pronostique. Parmi chez 11 patients, nous n’avons que 2 résultats du myélogramme qui sont en faveurs de SMD. A l’état actuel de nos connaissances, il s’agit d’anomalies jamais rapportées comme étant associés aux SMD et dont la valeur diagnostique reste à étudier.
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Figure 34: Récapitulatif des résultats cytogénétiques et de leurs valeurs pronostiques dans les SMD (75 patients).
75 cas de suspicion de SDM coligée au periode
de notre étude
caryotupe normale:48
cas faveur de SMD:18 casmyélogramme en SMD bon pronostic:18 cas
anomalie cytogenetique:22 cas
anomalies rapportés:9
pronostic trésbon:1 cas
de pronostic bon:1 cas
de pronostic intermidiaire:3 cas
pronostic mauvais:3 cas
pronostic trée mauvais:1 cas
anomalies non
raportés:11 faveurs de SMD:2 cas myélogramme en Echec de culture:5 cas
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Les principaux facteurs pronostiques des LAM clairement reconnus sont : l’âge, le taux de leucocytes, les antécédents de SMD ou de NMP et les caractéristiques cytogénétiques. Ces dernières sont parmi les éléments pronostiques les plus important. Elle permet de faire un choix thérapeutique initial ciblé et elle constitue un facteur prédictif de la réponse thérapeutique et du risque de rechute. Ainsi, on définit des sous-groupes de pronostic variable en fonction des anomalies chromosomiques clonales présentes ou non au diagnostic 43. Les anomalies sont classées en 3 catégories : pronostic favorable, pronostic intermédiaire et pronostic défavorable 44.(Tableau 17)
Les 2 classifications génétiques les plus utilisées actuellement chez l’adulte sont celle de l’ELN (European leukemia net) qui prend en compte les données de la biologie moléculaire dans les caryotypes normaux et celle du MRC (Medical research council) révisée en 2010.
Chez l’enfant, les classifications pronostiques les plus utilisées sont celles basées sur les résultats du protocole MRC et celles du groupe international BFM (Berlin-Frankfurt-Münster). La distribution des anomalies cytogénétiques varie en fonction de l’âge des patients, et chez les adultes de plus de 60 ans on observe moins d’anomalies de pronostic favorable et plus d’anomalies des groupes intermédiaires II et défavorable.
Pronostic Anomalie cytogénétique Commentaires
Favorable t(15;17)(q22;q21) t(8;21)(q22;q22)
inv(16)(p13q22)/t(16;16)(p13;q22)
Quelles que soient les anomalies additionnelles
Intermédiaire Entités non classées comme favorables
ou défavorables
t(9;11)(p22;q23); t(11;19)(q23;p13)
Défavorable abn(3q) [excluant
t(3;5)(q21∼25;q31∼35)], inv(3)(q21q26)/t(3;3)(q21;q26), add(5q), del(5q), -5, -7, add(7q)/del(7q), t(6;11)(q27;q23), t(10;11)(p11∼13;q23), t(11q23) [excluant t(9;11)(p21∼22;q23) & t(11;19)(q23;p13)] t(9;22)(q34;q11), -17/abn(17p), Complexe (>3 anomalies)
Excluant les anomalies de pronostic favorable
Tableau 17 : Classification cytogénétique du MRC
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Les anomalies cytogénétiques trouvée chez nos patients avec suspicion de LAM sont classée selon l’étude cytogénétique du MRC en:
- pronostic favorable chez 5 patients : 3 cas de translocation t(8;21) (15%), 1 cas d’inversion du chromosome 16 (16) et 1 cas de t(15;17)(q22;q21 ;
- pronostic défavorable : 2 cas avec caryotype complexe (10%).