ANOMALIES CYTOGÉNÉTIQUE DANS LA LEUCÉMIE AIGUË MYÉLOÏDE:

IV. DISCUSSION :... 54

A. Rappel sur la physiologie et la leucémogenèse : ...54 B. Données É pidémiologiques : ...57 C. Apport de la cytogénétique dans le diagnostic des H MM :...59 D. Apport de la cytogénétique à l’évaluation pronostique des HMM : ...67 E. Apport de la cytogénétique dans le suivi des patients atteint de H MM : ...73

CONCLUSION : ... 79

RESUME : ... 80

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Introduction :

En onco-hématologie, la cytogénétique occupe et depuis plus de la moitié d’un siècle ; une place primordiale dans le diagnostic des hémopathies malignes. Découvert en 1960 par Nowell et Hungerford, le chromosome de Philadelphie (Ph) constitue la première anomalie chromosomique spécifique à un cancer humain. Ce n’est qu’en 1973 que Rowley a conclu que ce petit chromosome 22 résultait en fait d’une translocation réciproque entre les chromosomes 9 et 22, et non d’une délétion. En effet et grâce à l'introduction des colorations chromosomiques différentielles en 1970 ; la cytogénétique a connu un nouvel essor. Chaque chromosome pouvait être identifié avec précision sur la base d'un schéma alternant des bandes fluorescentes et non fluorescentes (bandes Q) ou claires et sombres (bandes G, bandes R).

La découverte des bandes chromosomiques a considérablement amélioré les potentialités d'analyse et a permis la reconnaissance plus aisée des anomalies chromosomiques de structure (délétions, translocations, inversions), la localisation de points de cassures, la caractérisation des centromères et de la nature hétérochromatique des certains segments chromosomiques qui n'étaient pas évidentes auparavant. L'application de ces techniques aux hémopathies malignes a mis en évidence de nombreuses anomalies récurrentes, certaines d'entre elles s'avérant spécifiques à un type tumoral particulier, telle que la translocation récurrente t(8;21) dans les leucémies aiguës myéloïdes découverte par Rowley 1972.

Les années 1980 vont connaitre le développement d’une nouvelle technologie, l’Hybridation In Situ Fluorescente (FISH) découverte par l’équipe de David Ward. Il s’agit d’une technique combinant la cytogénétique et la biologie moléculaire qui se base sur l’association spécifique d’une molécule d’ADN simple brin marquée (sonde) avec sa séquence complémentaire (cible). La FISH permet ainsi de détecter un hybride entre une séquence ayant préalablement incorporé un marqueur et sa séquence chromosomique complémentaire, permettant l’observation de loci sur des métaphases ou des noyaux. Ainsi la cytogénétique devient moléculaire et offre de nombreux avantages pour la détection d'anomalies chromosomiques et de remaniements génétiques en métaphase et en interphase.

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Le développement des méthodes d’hybridation in situ, par l’utilisation de plusieurs fluorochromes et de filtres microscopiques idoines ainsi que l’amélioration du système de numérisation des signaux fluorescents ont permis d’hybrider plusieurs sondes concomitantes, il est possible aujourd’hui d’étudier de façon simultanée plus de 20 loci sur des chromosomes.

Plus récemment, est apparue une technique permettant de réaliser une analyse sur puces à ADN (CGH-array) et la détection, sur l’ensemble du génome, de déséquilibres chromosomiques de très petites tailles et ceci sans avoir spécifiquement une clinique évocatrice. Il est ainsi possible d’effectuer une étude pangénomique à la recherche de pertes ou de gains de séquences d’ADN et caractériser des variations structurales submicroscopiques non décelées par les méthodologies habituelles avec une résolution de quelques milliers de bases (kb).

Grâce aux progrès de la génétique, le mécanisme physiopathologique des hémopathies est mieux élucidé et un grand nombre d’entre elles a pu être caractérisé sur le plan moléculaire.

L’accumulation de ces nouvelles données émanant des études cliniques et scientifiques a imposé la révision continue des critères définissant les classifications des hémopathies, depuis la première version établie au début des années 1970 sous l’égide de l’OMS. Désormais, les classifications se sont succédées pour aboutir à une classification internationale consensuelle publiée en 2000, et mise à jour en 2008 puis en 2016. Cette révision tient compte du tissu d’origine de la prolifération lymphoïde ou myéloïde puis des éléments cliniques et biologiques (cytologiques, histopathologiques, immunophénotypiques, cytogénétiques et moléculaires) pour définir chaque entité.

Les hémopathies malignes myéloïdes sont des néoplasies hématopoïétiques qui se développent à partir des cellules souches précurseurs touchant au moins l’une des trois lignées myéloïdes (granuleuse, érythrocytaire ou mégacaryocytaire). Elles se traduisent par l’augmentation de la prolifération, une résistance au phénomène de mort programmée et des anomalies de la différenciation pouvant aller jusqu’au blocage complet. On distingue quatre grandes catégories de proliférations myéloïdes : - les néoplasies myéloprolifératives (NMP) avec une prolifération d’une ou plusieurs lignées myéloïdes sans blocage de différenciation.

- les syndromes myélodysplasiques (SMD) caractérisés par une augmentation de la prolifération cellulaire avec une anomalies de différenciation et un avortement intramédullaire des cellules. - les entités intermédiaires dénommée « SMD/NMP »

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- les leucémies aiguës myéloïdes (LAM) caractérisées par un blocage complet de la différenciation accompagné d’une augmentation de la prolifération cellulaire.

Notre travail est une étude rétrospective descriptive qui porte sur 473 dossiers de patients (379 cas de néoplasies myéloprolifératives, 75 cas de Syndrome Myélodysplasique et 19 cas de Leucémies Aigues Myéloïdes), suivis au Département de Génétique Médicale à l’Institut National d’Hygiène de Rabat (INH). Ces patients ont été adressés au laboratoire de la cytogénétique pour hémopathie maligne myéloïde soit au stade de diagnostic ou pour le suivi de la maladie résiduelle. Ce travail porte ainsi sur l’apport de la cytogénétique dans l’étude des hémopathies malignes myéloïdes à travers l’expérience du laboratoire d’onco-hématologie du département génétique médicale à l’INH de Rabat.

Le présent rapport comporte quatre parties. La première donne une vue globale sur les patients inclus dans le travail, leurs caractéristiques sociodémographiques et leurs résultats d’hémogramme et du myélogramme lorsqu’ils sont disponibles.

La seconde partie est consacrée à la présentation des différentes techniques d’examens cytogénétiques utilisées dans notre étude, notamment les techniques de la cytogénétique conventionnelle (caryotype) et de la cytogénétique moléculaire (FISH).

Dans la troisième partie, nous exposons les résultats de l’étude cytogénétique des différentes classes des hémopathies malignes myéloïdes.

Enfin, la quatrième partie, est consacrée à un rappel physiopathologique, et une discussion de la place de la cytogénétique dans la prise en charge des principales hémopathies malignes myéloïdes.

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I. Patients :

Cette étude est de type rétrospectif descriptif menée au niveau du département de génétique médicale (DGM) à l’Institut National d’Hygiène de Rabat. Elle porte sur 473 cas de suspicion d’hémopathies malignes myéloïdes colligés durant la période du 15 Mai 2001 au 8 Mai 2018. Ces patients en provenance de différentes régions du Maroc, ont été adressés pour une étude cytogénétique par des hématologues ou des internistes exerçant dans des hôpitaux publics (CHU ou CHP) ou dans des établissements privés.

Le travail est basé sur l’étude et l’exploration des dossiers cliniques des patients vus au laboratoire d’onco-hématologie du DGM, pendant la période d’étude.

Les paramètres sur lesquels notre étude a porté sont :

 L’âge, le sexe, le secteur d’activité du médecin référent, le motif d’admission dans le service et la date de consultation de génétique au laboratoire d’onco-hématologie du département génétique médicale.

 Les résultats d’hémogramme et du myélogramme lorsqu’ils sont disponibles.

Ces données ont été directement recueillies à partir des dossiers des malades archivés et saisies dans une base de données Microsoft Excel 2016.

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