Amplification en chaîne par polymérase (PCR) :

 Actuellement la technique de choix en raison de sa sensibilité et de la possibilité de quantification virale.

 Ce sont les techniques de PCR en temps réel qui sont essentiellement utilisées, rapides, reproductibles et présentant un risque extrêmement réduit de contamination.

 Elle permet de détecter l'ADN viral peut être effectuée sur le sang total, les globules blancs, le plasma, les biopsies tissulaires, l'urine, le liquide céphalorachidien (pour diagnostiquer l'encéphalite à cytomégalovirus ou la polyradiculopathie [74]), l’humeur aqueuse (utilisé pour confirmer un diagnostic clinique de rétinite à cytomégalovirus [73]) le liquide de lavage bronchoalvéolaire[60] dans la salive et le liquide amniotique[75], chez le nouveau-né et le fœtus, respectivement

 Elle est plus sensible que l’antigénémie pour détecter les basses charges virales.

 La quantification de l’ADN du CMV dans le sang par PCR est très utilisée pour la surveillance des sujets immunodéprimés.

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 La détection d’ARN messagers du CMV [76]

 Dans les échantillons cliniques pourrait avoir une valeur diagnostique intéressante mais elle reste peu utilisée en pratique courante, n’ayant pu s’imposer face aux techniques de quantification de l’ADN viral.

1.2- Dosage d'immunoabsorption par enzyme liée (ELISA)

 Permet la détection des anticorps de type immunoglobulines G et M (IgG et IgM) dirigés contre les antigènes majeurs du CMV est utilisé chez les patients âgés de 12 mois ou plus. Plus de 300 unités/mL est considéré comme une preuve d'infection récente [33].

 La présence d’IgM est un élément de présomption d’une primoinfection récente. Cependant, la positivité des IgM (+) ne permet pas à elle seule d’établir ce diagnostic. En effet, la persistance possible des IgM pendant plusieurs mois, la réapparition d’IgM au cours d’infections secondaires ou d’activations polyclonales, induites par d’autres infections ou un désordre immunitaire, ainsi que l’existence de faux positifs liés à la présence de facteur rhumatoïde ou de réactions croisées diminuent la spécificité de ce marqueur.

 La confirmation d’une primo-infection récente est souvent basée sur un résultat IgM positif (+) et un résultat IgG à faible avidité.

 La mesure d’indice d’avidité est basée sur l’utilisation, au cours d’une étape de lavage, d’une solution d’urée qui entraîne d’autant plus la

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dissociation des complexes antigène-anticorps que l’avidité des anticorps est basse.

 La mise en évidence d’anticorps de faible avidité (indice < 0,3) signe une primo-infection récente alors qu’une avidité élevée (indice > 0,8) permet d’exclure une primo-infection dans les 3 mois précédents [77,78].

 Le sérodiagnostic est le diagnostic de première intention d’une infection à CMV chez le sujet immunocompétent.

1.3- Essai d'antigénémie par anticorps monoclonal contre la protéine matricielle pp65 [79] :

 La détection directe d’antigène viral est une technique rapide. Elle peut être utilisée avec profit pour identifier la présence du virus dans le sang essentiellement dans les polynucléaires. Les leucocytes sont obtenus à partir du sang recueilli sur anticoagulant et sont déposés sur une lame par cytocentrifugation. L’immunofluorescence avec un anticorps monoclonal anti-pp65 permet de mettre en évidence la présence de l’antigène viral dans le noyau des polynucléaires (Figure 20).

 La positivité de la technique traduit une infection à CMV généralisée. C’est une technique quantitative par numération des cellules positives et le niveau de l’antigénémie est indicateur de la sévérité de l’infection.  C’est une technique surtout utilisée pour la surveillance des sujets

immunodéprimés et pour guider le traitement préventif de la maladie à cytomégalovirus chez les receveurs de transplantation d'organes solides.

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Figure 20: Antigénémie du cytomégalovirus (CMV). Observation, au faible (A)

et fort (B) grossissement, des noyaux de polynucléaires exprimant l’antigène pp65 du CMV en immunofluorescence [79]

1.4- Culture virale [79] :

 La technique classique de culture cellulaire, basée sur l’inoculation du prélèvement à des fibroblastes embryonnaires humains (cellules MRC5) avec observation du développement d’un effet cytopathogène, n’est plus utilisée en pratique courante en raison de sa sensibilité relativement faible et du délai beaucoup trop long d’obtention d’un résultat.

 La seule utilité actuelle de la culture est l’isolement de la souche sur laquelle pourront être réalisés des tests de sensibilité aux antiviraux pour l'évaluation de la résistance.

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1.5- Histopathologie en conjonction avec l'immunohistochimie Sur des échantillons de biopsie [60]

 La biopsie d'excision, la biopsie incisionnelle et la biopsie à l'aiguille peuvent être faite

 Utilisé pour confirmer la présence d'une maladie à cytomégalovirus envahissante pour les tissus.

 Des échantillons de biopsie peuvent être obtenus pendant l'endoscopie pour diagnostiquer une œsophagite à cytomégalovirus et une colite.  Les biopsies cérébrales peuvent être utilisées pour diagnostiquer une

encéphalite à cytomégalovirus

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Un échantillon de biopsie pulmonaire a été prélevé, taché d'hématoxyline et d'éosine et agrandi 250 fois. L'encadré montre une CMV

Aspect en « Œil de hibou »

1.6- Autre examen biologique non spécifique à l'infection par le cytomégalovirus :

 Hémogramme ou Numération de la Formule Sanguine (NFS) :

 La mononucléose est caractérisée par une lymphocytose relative (plus de 50%) et la présence de lymphocytes atypiques [74] Peut aussi détecter une thrombocytopénie [33].

 Bilan hépatique : Des valeurs élevées suggèrent une lésion hépatique ou une hépatite [33].

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Tableau VII: Comparaison des techniques de diagnostic d’une infection à CMV

[60]

 Le délai d’apparition et l’importance (nombre de foyers) de l’effet cytopathogène, ainsi que l’abondance de cellules exprimant des antigènes viraux permettent d’apprécier grossièrement l’intensité de l’infection virale.

70

2- Examens complémentaires

2.1- Échographie cérébrale et tomodensitométrie

 En cas de suspicion d’infection congénital.

 Peut présenter une calcification, des défauts de migration neuronale et des anomalies de myélinisation, qui sont des complications courantes de la maladie à cytomégalovirus [80].

 Les figures ci-dessous sont des images échographiques montrant des anomalies du Système Nerveux Centrale. Réaliser chez des femmes avec un âge gestationnel allant de 16 à 36 et qui présentent une primo-infection à CMV et leurs nouveau-nés présentent des symptômes de CMV [81,82].

71

Figure 23: (B) Leucomalacie périventriculaire (entregraticules) [72]

72

Figure 25: (D) Halo périventriculaire (flèche) [72]

Figure 26: (E) Calcifications cérébelleuses et hypoplasie

73

2.2- L'imagerie par résonance magnétique (IRM)

 Des anomalies non spécifiques de la substance blanche peuvent être présentes dans l'encéphalite à cytomégalovirus. Comme le montre la figure ci-dessous réaliser chez une femme qui présente une primo-infection a cmv au cours de ca grossesse [83].

74

2.3- Radiographie thoracique :

 Les infiltrats interstitiels ou de verre moulu sont caractéristiques de la pneumonite à cytomégalovirus [84,85]

2.4- Autre examens en fonction de la clinique :

a) Essai Otoémissions acoustiques : pour évaluer la fonction périphérique [80].

b) Test de réponse du tronc cérébral auditif pour évaluer le nerf auditif et le tronc cérébral.

c) Ponction lombaire : pour analyser le liquide céphalorachidien

d) Coloscopie : L'ulcération et l'érosion sont des constatations courantes dans la colite à cytomégalovirus [73]

Les biopsies des zones anormales peuvent être utilisées pour :

 ELISA pour détecter les antigènes viraux et les anticorps spécifiques.  Histopathologie pour détecter les corps d'inclusion caractéristiques.  Réaction en chaîne par polymérase (PCR) pour détecter l'ADN viral. e) Œsophagoscopie [73] :

 Trouve des ulcères simples ou multiples, généralement dans l'œsophage distal, dans l'œsophagite à cytomégalovirus. Rarement, des ulcères géants (plus de 2 cm) ont été observés.

75

 ELISA pour détecter les antigènes viraux et les anticorps spécifiques.  Histopathologie pour détecter les corps d'inclusion caractéristiques.  Réaction en chaîne par polymérase (PCR) pour détecter l'ADN viral.

f) L'examen ophtalmoscopique direct pour rechercher une anomalie rétinienne [86].

Figure 28: La rétinite à cytomégalovirus vue par l’examen

76

3- Diagnostic positif

3.1- Diagnostic chez le sujet immunocompétent 3.1.1- Sérodiagnostic

 Le diagnostic d’une infection à CMV repose en première intention sur le sérodiagnostic. La détection d’IgM spécifiques du CMV au cours d’un tableau clinique évocateur constitue un élément de forte présomption d’une primo-infection à CMV [87].

Figure 29: Interprétation de la sérologie cytomégalovirus chez le sujet

77

3.1.2- Diagnostic virologique

 En cas de primoinfection, la phase de virémie est habituellement transitoire et peu intense et les techniques basées sur la culture virale à partir du sang ou sur la détection d’une antigénémie (antigène pp65 dans les leucocytes) peuvent rester négatives.

 Le test le plus sensible dans cette situation est la recherche d’ADN viral dans la fraction leucocytaire ou le sang total par PCR on peut aussi envisager la recherche d’excrétion urinaire ou salivaire du CMV, par des techniques de culture rapide ou de PCR [60,75].

3.2- Diagnostic chez le sujet immunodéprimé

 Le sérodiagnostic est souvent pris en défaut. Au cours de la primo-infection, la séroconversion intervient le plus souvent de manière retardée par rapport à la détection du virus dans le sang. Au cours des réactivations ou réinfections, la réponse sérologique est également souvent retardée et l’absence d’IgM spécifiques est fréquente. De plus, la sérologie n’a aucune valeur pronostique sur la gravité de l’infection.

 C’est la raison pour laquelle le diagnostic des infections à CMV chez les immunodéprimés repose sur la détection du virus, dans le sang principalement.

 L’utilisation de techniques quantitatives permet d’apprécier la sévérité de l’infection et de suivre l’efficacité du traitement antiviral.

78

 Au cours des maladies à CMV avec atteintes viscérales, la recherche du virus dans les biopsies, le LBA ou le LCR par des techniques basées sur la culture virale rapide (shell vial assay), la détection d’antigènes viraux ou d’ADN viral permettent d’établir le diagnostic [79].

 Dans le cas des biopsies coliques, la mise en évidence de cellules à inclusion à l’examen anatomopathologique est un argument fort en faveur du rôle du CMV.

 En cas d’échec du traitement antiviral, il est possible de déterminer in vitro la sensibilité des souches de CMV isolées (test phénotypique) ou de rechercher par séquençage des gènes UL97 (phosphotransférase) et UL54 (ADN polymérase virale) la présence de mutations conférant une résistance aux antiviraux (test génotypique).

3.3- Diagnostic dans le contexte de la grossesse 3.3.1- Diagnostic chez la femme enceinte

 La démarche diagnostique chez la femme enceinte est la même que chez le sujet immunocompétent avec un diagnostic basé en première intention sur le sérodiagnostic.

 Chez une femme enceinte, il est crucial de différencier la primo-infection d’une primo-infection secondaire et de dater cette primo-primo-infection par rapport au début de la grossesse. Le recours au test d’avidité des IgG s’impose donc dans ce contexte [77,78].

79

3.3.2- Diagnostic prénatal

 Il est réalisé en cas de signes d’appel échographiques ou si le diagnostic d’une infection à CMV en cours de grossesse a été confirmé.

 Le diagnostic prénatal repose sur la mise en évidence d’ADN viral par PCR dans le liquide amniotique [75] :

 La culture rapide associée à la PCR peut augmenter la spécificité.

 Il est important de réaliser l’amniocentèse à distance de l’infection maternelle

- Après 21 semaines d’aménorrhée et au moins 7 semaines après la séroconversion maternelle afin d’éviter les faux négatifs

- Après négativation de la virémie maternelle afin d’éviter la contamination par le virus d’un fœtus indemne.

3.3.3- Diagnostic chez le nouveau-né

- Chez un nouveau-né présentant à la naissance des signes pouvant évoquer une cytomégalie congénitale ou lorsqu’une infection a été détectée chez la mère pendant la grossesse.

- Le nouveau-né infecté in utero excrète abondamment le CMV dans les urines ainsi le diagnostic est basé sur la mise en évidence d’une virurie, par PCR ou par culture rapide [75].

- La mise en évidence d’IgM spécifiques dans le sang du cordon ou du nouveau-né est également le signe d’une infection in utero mais ce test reste beaucoup moins sensible que la virurie.

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