Améliorer la formation initiale

Il semble que la formation initiale ne soit pas suffisamment adaptée aux spécificités de la médecine générale malgré tous les efforts entrepris en ce sens par les Départements de Médecine Générale (DMG). Il faut rappeler que sur 9 ans d’études, seuls 8 mois sont

56 obligatoires en stage de médecine générale et que tout le reste du cursus universitaire est effectué en milieu hospitalo-universitaire.

Certains médecins de notre étude n’étaient pas destinés à la médecine générale. Les stages en ambulatoire leur ont fait découvrir la spécialité et l’adopter. Il y a nécessité de développer une formation initiale plus proche du terrain et le plus tôt possible dans le cursus des études médicales.

4.2.1. Généralisation du stage en médecine générale ambulatoire durant l’externat

Le stage en médecine générale durant le deuxième cycle des études médicales est obligatoire depuis l’arrêté du 4 mars 1997 (27). Il permet aux étudiants de découvrir et de se former à la médecine générale quel que soit leur projet professionnel.

Actuellement l’ensemble des facultés propose ce stage. Malheureusement, il n’est pas encore possible de permettre à tous les étudiants de le réaliser au cours de leur cursus.

Les stages en médecine générale réalisés durant l’année universitaire 2014-2015 ont été comptabilisés et rapprochés aux données comparables de l’année précédente. Pour le deuxième cycle, 5511 postes (+6%) ont été pourvus. Au total, 66,9% des étudiants en deuxième cycle ont pu bénéficier d’un stage en médecine générale ambulatoire (28).

Même si chaque année le nombre d’étudiants pouvant bénéficier de ce stage augmente, les 100% sont loin d’être atteints. Un effort doit être réalisé par l’ensemble des facultés pour que tous les futurs praticiens aient eu un aperçu de la médecine générale avant le choix aux ECN. Pour être choisie à l’internat notre discipline doit être connue. Néanmoins, à la faculté d’Amiens, 100% des externes bénéficient d’un stage de 2 mois à temps plein en médecine générale.

Les étudiants orientent leurs choix en fonction de ce qu’ils connaissent. Puisque leur formation ne les amène que rarement au contact de la pratique de la médecine générale, ils ne se dirigent pas spontanément vers cette discipline. Ils préfèrent s’orienter vers les spécialités hospitalières pour lesquelles ils connaissent les avantages et les inconvénients.

57 4.2.2. Augmentation des stages ambulatoires durant le Diplôme d’Etudes Spécialisées

(DES) de médecine générale

Le DES de médecine générale a été institué en 2004. Sa durée est actuellement de 3 ans. Il s’agit d’un diplôme professionnalisant qui permet au futur médecin généraliste d’acquérir un niveau de compétence suffisant pour exercer en autonomie la médecine générale en ambulatoire.

- La moitié de l’internat dédiée à la médecine ambulatoire

La maquette du DES de médecine générale doit être modifiée pour former des médecins généralistes expérimentés et prêts à exercer.

La réforme du troisième cycle des études médicales, à l’étude depuis plusieurs années, vient d’être finalisée pour entrer en vigueur en novembre 2017. L’intérêt du passage du DES de médecine générale à 4 ans ainsi que la modification de la maquette ont longuement été discutés.

Selon une étude publiée dans la revue « Exercer » en mars 2017 (29), les étudiants désiraient la modification du DES en augmentant la formation en médecine générale ambulatoire et en généralisant les stages en pédiatrie et en gynécologie. Ils ne souhaitaient pas l’augmentation de la durée à 4 ans. L’absence d’un nombre suffisant de maître de stage semblait compliquer la mise en œuvre de ces propositions.

Ainsi, l’arrêté du 21 avril 2017 (30) modifie la maquette du DES de médecine générale. La durée du DES reste de 3 ans. Les capacités pédagogiques ne permettent pas pour l’instant la mise en place d’une quatrième année. En effet, le ratio enseignants/étudiants est jusqu’à dix fois plus faible que pour les autres spécialités. Il existe également une insuffisance de terrains de stage en ambulatoire.

La première phase du DES sera une phase socle constituée de 2 semestres (avec un premier stage en médecine générale dès la première année d’internat). La deuxième phase dite phase d’approfondissement sera composée de 4 semestres (en essayant au maximum de réaliser les stages « Santé de la femme » et « Santé de l’enfant » en ambulatoire). Il faudra vraisemblablement quelques années avant que cette réforme soit réellement applicable. C’est

58 pour cela qu’une maquette de transition a été proposée. Les différentes maquettes sont disponibles en annexe 3 (31).

- Généralisation du Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée (SASPAS)

Le SASPAS est un stage réalisé par l’interne de médecine générale lors de sa dernière année de formation. L’interne va travailler seul, en lieu et place des ses maîtres d’apprentissages. C’est un stage de formation car il a un contenu et des modalités pédagogiques clairement définies : supervision indirecte, évaluation formative, rétroaction pédagogique.

Selon une étude publiée dans la revue « Exercer » en 2011 (15), le SASPAS diminue le délai de passage de la thèse et le désir d’installation. Il oriente les jeunes praticiens vers le secteur ambulatoire. Il a un effet bénéfique sur la confiance et la sérénité en début d’exercice.

Il devrait donc être proposé, voire obligatoire, pour tous les internes de médecine générale. L’arrêté du 21 avril 2017 (30) confirme cette généralisation du SASPAS en le rendant obligatoire au cours d’un des deux derniers semestres de l’internat de médecine générale.

Les conséquences de cette amélioration de la formation initiale pourraient être multiples. Un contact plus précoce et plus important avec le milieu libéral susciterait sûrement plus de vocations à exercer en tant que médecin généraliste. La période de remplacement pourrait aussi être raccourcie car l’expérience en ambulatoire serait plus grande.