Addiction et principaux troubles psychiques

Un des problèmes posés par l'addiction réside dans ses rapports avec les autres troubles présents chez le sujet : l'addiction est-elle primaire, symptomatique d'une autre affection ou associée à une autre pathologie ? La plupart des auteurs pensent que l'addiction est un trouble primaire mais qui est fréquemment associé à certains troubles (comorbidité). Dans la nosologie, l'autonomie d'un trouble prévaut par rapport aux autres troubles mentaux, ce que la classification du DSM-IV spécifie par la formule « Non dû à ». Le trouble est une entité qui ne se réduit pas à une autre (critère de non redondance) et qui n'est pas la conséquence directe d'une autre (critères d'autonomie) d'où l'intérêt de sa définition. La plupart des addictions sont accompagnées de troubles de l'humeur (alcoolisme, toxicomanies, boulimie, jeu, tabagisme...).

Dans le tabagisme, les troubles de l'humeur associés à un arrêt brutal donnant lieu à un syndrome de manque sont essentiellement une humeur dysphorique ou dépressive ; une irritabilité ; un sentiment de frustration et de colère. On peut aussi voir des troubles anxieux chez les alcooliques et les fumeurs. Les fumeurs disent que la cigarette les soulage des manifestations d'anxiété qui ne sont pas assez importantes pour amener à consulter un spécialiste, et le DSM-IV décrit des troubles qui n'ont guère de rapport avec elles. Il ne parle que d'attaques de paniques, d'agoraphobie et de phobies diverses, en particulier les phobies sociales.

Les troubles psychiatriques les plus souvent associés aux addictions sont les pathologies dépressives, les troubles bipolaires, les pathologies anxieuses, la schizophrénie et certains troubles de la personnalité. Pour le Pr Jean Adès, qui s’appuie sur des études épidémiologiques récentes (notamment la grande étude Nesarc aux Etats-Unis), trois types de relations peuvent être envisagées entre addictions et pathologie mentale :

les troubles mentaux préexistants peuvent constituer des facteurs de vulnérabilité aux addictions, à travers notamment des conduites à visée d’automédication ;

les troubles secondaires aux prises de produits s’avèrent être plus des symptômes psychiatriques (anxiété, affect dépressif par exemple) que des pathologies mentales avérées ;

la co-occurence fortuite serait, elle, plus rare.

2.3.4.1. Alexithymie

Proche de la « pensée opératoire » des psychosomaticiens français, la notion d'alexithymie désigne un comportement caractérisé par des difficultés à verbaliser les émotions, une limitation de la vie imaginaire et fantasmatique, une tendance à recourir aux passages à l'acte pour résoudre les conflits, ainsi qu'un discours descriptif centré sur le factuel et les ressentis physiques. Initialement observé chez des patients atteints de pathologies psychosomatiques, ce fonctionnement peut se retrouver au décours de nombreux troubles, ainsi qu'au sein de la population indemne de pathologie.

L’alexithymie, terme proposé par le psychiatre américain P.E. Sifnéos en 1972, est un néologisme s’inspirant des racines grecques « a » (privatif), « lexi » (mot) et « thymie » (émotion). Ce terme désigne un ensemble de caractéristiques cognitives et affectives qui rendent compte du mode particulier de gestion de la vie émotionnelle de certains patients.

Il existe actuellement un consensus qui définit un ensemble de quatre dimensions caractérisant l’alexithymie :

une difficulté à identifier et à distinguer les états émotionnels ; une difficulté à verbaliser les états émotionnels à autrui ;

une vie fantasmatique réduite, et notamment une limitation de l’aptitude à la « rêverie diurne » ;

un mode de pensée tourné vers les aspects concrets de l’existence au détriment de ses aspects affectifs également appelé « pensée opératoire ».

Selon les données épidémiologiques disponibles, il existerait une surreprésentation de la variable alexithymie chez les sujets souffrant de pathologies psychosomatiques. La répartition

de l’alexithymie dans la population générale serait de 10 à 20 % en fonction des études, alors qu’elle serait supérieure à 50 % chez les sujets souffrant de troubles psychosomatiques.³²

Le statut de l’alexithymie est l’objet de controverses et ce concept n’a pas, à l’heure actuelle, reçu la reconnaissance des classifications nosographiques internationales. L’alexithymie n’est mentionnée ni dans le CIM 10, ni dans le DSM IV, que ce soit comme entité isolée ou comme trait d’un type de personnalité. L’alexithymie n’est donc pas à ce jour reconnue comme une maladie ou comme un fonctionnement psychique pathologique, ni même un signe inclus dans un des tableaux actuellement décrits. Cependant, pour certains, l’alexithymie pourrait être une forme de personnalité pathologique correspondant ainsi à un ensemble de traits.

Ainsi une prévalence de la dimension alexithymique relativement élevée est retrouvée chez les sujets présentant des conduites d’addiction. Les patients présentant des troubles du comportement alimentaire ont les taux les plus élevés, entre 50 et 80 %. Ceux consommant des substances ont un taux de 40-50 %.

Les études confirment les impressions cliniques de l’association d’un fonctionnement alexithymique aux toxicomanies et la nécessité que ce résultat soit indexé à la dimension dépressive. Il n’existe malheureusement pas d’éléments discriminants pour dire si l’alexithymie est sous-jacente et préexistante sous forme de dimension psychopathologique au comportement addictif, favorisant son émergence, et/ou si l’alexithymie est une voie évolutive de la dépendance installée et chronicisée.

Sifneos (1990) explique la dépendance aux substances psychoactives par le fait que, vivant dans une société où tout le monde parle d’amour, de tristesse, de tendresse, les alexithymiques auraient recours aux drogues ou à l’alcool afin d’apaiser l’anxiété générée par la conscience de leur déficit affectif.

Le recours à l’action expliquerait la fréquence des conduites addictives chez les sujets alexithymiques, qui seraient le seul moyen de décharger cette angoisse liée à l’impuissance, à la frustration de ne pouvoir exprimer ses émotions. Ainsi, la notion d’alexithymie chez les sujets ayant des conduites addictives s’appuie, pour Sifneos, sur l’hypothèse d’une tentative d’automédication d’un déficit affectif par le recours aux substances psychoactives. Ainsi, bien que la majorité des auteurs estime que l’alexithymie pourrait être une condition prédisposant aux addictions et expliquerait la genèse du passage à l’acte. La prise de substances, la consommation d’alcool, les conduites boulimiques représentent alors des tentatives pour juguler l’apparition de phénomènes émotionnels non identifiés, non compris par l’individu.

La question de la stabilité de l’alexithymie reste discutée ; les rares études longitudinales sont récentes et surtout portent sur des périodes relativement courtes (de quelques semaines à quelques mois). La dépendance, comme l’anorexie, n’étant pas une question de mois mais

32 L. Mekaoui. « Place et évolution du concept d’alexithymie dans les troubles psychosomatiques ». La Lettre du Psychiatre. N° 6 Mai/Juin 2007 –

d’années, ces études nous semblent méthodologiquement insuffisantes de par la durée entre les deux évaluations.³³

2.3.4.2. Dépression

Addictions et dépressions se développent depuis les années 70. Dans son ouvrage « La fatigue d’être soi », A. Ehrenberg évoque nos sociétés occidentales développées, fondées sur la responsabilité et l’initiative, qui produisent un individu sommé de se dépasser où les maîtres mots sont concurrence et compétition.

Pour y parvenir tous les moyens sont bons, comme dans le sport, avec le dopage, dénoncé et décrié dans le discours officiel, qui devient pourtant une obligation pour nombre de pratiquants. Une prescription miracle pour qui veut se dépasser, et dépasser l’autre.

Parallèlement on voit augmenter de façon significative le nombre de dépressions et l’usage de psychotropes, souvent considérés comme des drogues dopantes, source de confusion entre drogues et médicaments (exemple du Prozac).

Les statistiques l’attestent, il existe une comorbidité fréquente de la dépression et de l’addiction : dans les troubles du comportement alimentaire, de l’alcoolisme et de la toxicomanie chez les jeunes, on trouve 30 à 50 % de dépressifs. Chez les adultes, la dépression sous-jacente est souvent en cause (80 %) et les tentatives de suicide avant la conduite toxicomaniaque sont présentes dans plus de 60 %.

Cet intérêt pour regrouper dépression et addiction n’est pas nouveau : Sandor Rato, dès 1933, décrit des personnes souffrant d’une « dépression anxieuse » et qui ont un besoin d’euphorisants pour maintenir de manière artificielle une auto-estime et un narcissisme. Otto Fénichel, en 1945, analyse les rapports entre dépression et toxicomanie et invente l’expression

« toxicomanie sans drogues » pour parler des nouvelles addictions que le déprimé utilise pour alimenter son narcissisme.³⁴

« L’addiction est un moyen de lutter contre la dépression ; elle abrase les conflits par un comportement compulsif… Les addictions incarnent l’impossibilité d’une prise complète de soi-à-soi : le drogué est l’esclave de lui-même… Si la dépression est l’histoire d’un introuvable sujet, l’addiction est la nostalgie d’un sujet perdu » (Ehrenberg, 1998).³⁵

« Une tendance dépressive est souvent sous-jacente à la conduite toxicomane : une carence de l’estime de soi, des failles dans l’organisation du narcissisme peuvent pousser certains sujets à

33 Farges Florent et Farges Servane. « Alexithymie et substances psychoactives : revue critique de la littérature ».

Psychotropes, 2002/2 Vol. 8, p. 47-74. DOI : 10.3917/psyt.082.0047

34 Van Damme Pierre. « Dépression et addiction ». Gestalt, 2006/2 no 31, p. 121-135.

35 EHRENBERG A. « La fatigue d’être soi, dépression et société ». Odile Jacob, Paris, 1998.

rechercher dans la drogue un moyen artificiel et rapide de restauration du moi, voire de triomphe mégalomaniaque » (Guelfi, 1987).³⁶

Si l’addiction peut être une manière de lutter contre la dépression, la dépression est un des risques majeurs de décompensation dans le sevrage brutal et rapide de certaines addictions comme l’alcool, la drogue ou la boulimie.

« Renoncer à la drogue se paie de cette nostalgie qui à tout moment peut basculer dans la mélancolie. Pour lui, il n’y a pas de temps à espérer, ni pire à redouter que tout ce qu’il a déjà vécu. » (Olievenstein).

Les manuels de psychopathologie et de psychiatrie décrivent une vulnérabilité dépressive chez la personnalité évitante, obsessionnelle, dépendante, narcissique ou limite. La personnalité évitante a tendance à fuir le contact et la réalité difficile ; la fuite dans les addictions est une réponse possible dans un ailleurs différent quand la réalité devient trop insupportable. La personnalité obsessionnelle compulsive est envahie d’idées obsédantes et lutte contre des agis compulsif envahissants, comme l’addiction à la sexualité ou l’alcoolisation, par des rituels d’ordre ou de propreté. La personnalité dépendante est sensible aux situations de solitude et d’abandon et, à défaut d’une dépendance à une personne, il peut devenir dépendant à un produit. La personnalité narcissique est décrite avec une idéalité d’elle-même ou d’un objet externe ; si cette idéalité s’effondre sous forme de chute dépressive et de désillusion, le sujet peut alors rechercher un rêve, un ailleurs dans l’addiction, qui, cette fois ci, ne le décevra pas.

La personnalité limite est sans doute celle qui est le plus sujet à l’instabilité de l’humeur et à des addictions multiples.

2.3.4.3. Schizophrénie

La co-occurrence de problématiques d'abus ou de dépendance aux substances psychotropes et d'un trouble psychique est fréquente.

Pour le sous-groupe des patients schizophrènes, la littérature suggère que 50% d'entre eux sont susceptibles de souffrir d'un trouble addictif associé à leur trouble psychique, au cours de leur vie. On sait aujourd'hui qu'ils utilisent préférentiellement l'alcool et le cannabis et que l'impact de la consommation de substances sur leur évolution est important : aggravation des symptômes positifs, des troubles cognitifs, survenue plus fréquente de troubles dépressifs, majoration des conduites suicidaires et des violences.

Les hypothèses étio-pathogéniques vont dans le sens d'une combinaison complexe de facteurs psychologiques, sociaux et biologiques.

36 GUELFI J. D. « Psychiatrie ». PUF fondamental, Paris, 1987.

Le problème soulevé par les soins à offrir à cette population est non négligeable : la littérature relève qu'il faudrait associer traitements psychiatrique et addictologique, mais que les filières de soins sont trop cloisonnées, se renvoyant ces patients mutuellement. Il est établi qu'au sein des structures de soins des addictions, la schizophrénie est sous-diagnostiquée et qu'au sein des équipes de soins psychiatriques, les professionnels, quand ils identifient le problème addictologique, peinent à se sentir compétents pour aborder les problèmes d'abus de substances.

Ces patients comorbides souffrent aussi d'une grande vulnérabilité au stress, ils sont ainsi particulièrement exposés à la rechute dans les abus de substances, même après des rémissions prolongées. On a montré que des stratégies de prévention de la rechute étaient efficaces et devaient être associées au traitement au long cours prodigué à ces patients.³⁷

2.3.4.4. Troubles bipolaires

Les troubles bipolaires constituent une maladie à part entière, caractérisée par la survenue cyclique de troubles de l’humeur dont l’intensité peut être variable. Cette maladie était aussi appelée autrefois psychose maniaco-dépressive ou maladie maniaco-dépressive. Cette maladie chronique évolue au cours du temps avec l’alternance de survenue d’épisodes aigus, tantôt dépressifs (tristesse, abattement, perte de l’estime de soi, sentiment de culpabilité, etc.), tantôt maniaques (état de surexcitation et d’euphorie, impulsivité inhabituelle, troubles du sommeil et conduites à risque, etc.). Entre ces épisodes, les personnes retrouvent une humeur normale ou quasi normale.

Les résultats de différentes enquêtes montrent que les patients atteints de maladie bipolaire souffrent aussi parfois d’autres troubles, comme des troubles obsessionnels, une addiction, notamment à l’alcool, ou une anxiété importante.

Les addictions comme la consommation abusive d’alcool ou d’autres drogues sont fréquemment observées chez les personnes souffrant de maladie bipolaire et doivent aussi faire, au-delà du traitement de fond de la maladie bipolaire, l’objet d’une prise en charge spécifique. C’est la raison pour laquelle il est fortement déconseillé aux patients atteints de troubles bipolaires de consommer de l’alcool, même en petites quantités.

Entre la dépression que l'on va désespérément tenter de calmer en prenant de l'alcool ou de la cocaïne, l'anxiété et les pensées assourdissantes que l'on va étouffer dans le cannabis, et de l'autre côté les phases d'excitation qui vont être provoquées ou maintenues elles aussi par des prises de toxiques, les patients bipolaires et cyclothymiques sont extrêmement concernés par les toxicomanies.

37 J. Besson J. Grivel M. Rihs-Middel I. Gothuey O. Simon A. Abudureheman A. Luongo A. Pelet. « Dépendance ».

Revue Médicale Suisse. Numéro : 3185

Le fait que l'abus de drogues précède souvent le trouble bipolaire a conduit à s'interroger sur son influence éventuelle sur l'âge de début des troubles affectifs. La plupart des études menées dans ce cadre ont concerné l'alcool. Elles ont en règle conclue que les premières manifestations du trouble bipolaire sont plus précoces chez les patients non alcooliques que chez les patients alcooliques.³⁸

Une explication possible est que les troubles bipolaires les plus précoces sont aussi ceux dont l'évolution est la plus sévère, avec notamment le développement d'un alcoolisme ; inversement les troubles bipolaires de début plus tardif seraient moins sévères et il faudrait un facteur surajouté, tel l'alcoolisme, pour qu'ils se manifestent.³⁹

2.3.4.5. Troubles obsessionnels compulsifs (TOC)

Les personnes atteintes de troubles obsessionnels-compulsifs sont constamment troublées par des pensées récurrentes ou des sentiments qui leur viennent à l’esprit involontairement (obsessions) et qui les incitent à effectuer des gestes répétitifs et ritualisés (compulsions). Les patients considèrent ces pensées comme insensées et parfois désagréables, mais ils ne réussissent pas à les oublier ou à leur résister. Environ un sixième de la population présente des symptômes obsessionnels mineurs. Les troubles obsessionnels-compulsifs débutent généralement à l’adolescence et leur évolution est intermittente.

Certains troubles ont en commun avec le TOC, l’intrusion, la répétition, l’absurdité, l’absence de plaisir, la lutte, les sentiments de honte et le besoin de dissimulation. C’est le cas pour l’anorexie mentale, la dysmorphophobie (obsession de l’apparence), l’hypocondrie, la kleptomanie, les achats compulsifs pathologiques, la trichotillomanie, le syndrome de Gilles de la Tourette (tics complexes), la boulimie, le workaholisme (addiction au travail), le jeu pathologique, la pyromanie, les paraphilies ou conduites sexuelles compulsives (exhibitionnisme, fétichisme, frotteurisme, pédophilie, voyeurisme, transvestisme fétichiste…) et la personnalité borderline (état limite).

Classiquement, on approchait les addictions comme des équivalents dépressifs. Tout processus de régulation de l’estime de soi induit un phénomène addictif (compulsions sexuelles, jeu pathologique, dépenses excessives, exercices physiques…). Dans les addictions physiologiques, on retrouve la dimension du plaisir, tandis que dans la dépression, les addictions pathologiques représentent une lutte permanente contre la douleur psychique et la tristesse, une sorte de besoin obsédant de se déconnecter du vécu dépressif douloureux. Dans ce sens, les addictions se caractérisent plutôt par un aspect obsédant et une contrainte compulsive. Ainsi dans la définition moderne de l’addiction, on s’intéresse aux aspects psychologiques, notamment le « craving » ou désir compulsif et incontrôlable d’une substance ou d’un comportement. Donc, les

38 Strakowski S.M., Sax K.W., McElroy S.L. et coll. « Psychiatric and substance abuse syndrome co-occurrence in bipolar disorder following a first psychiatric hospitalization ». J Clin Psychiatry 1998 ; 59 : 465-471.

39 Winokur G., Coryell W., Akiskal H.S. et coll. « Alcoholism in manic-depressive (bipolar) illness : familial illness, course of illness, and the primary-secondary distinction». Am J Psychiatry 1995 ; 152 : 365-372.

dimensions de contrainte, du besoin irrésistible et compulsif et de perte de contrôle (impulsivité) sont à la base de l’addiction. Ces dimensions persistent même dans les phases d’abstinence prolongée et sont désignés comme un facteur principal de vulnérabilité aux rechutes.

Les phénomènes d’attirance vers une substance ou un comportement sont souvent couplés alternativement ou simultanément à des phénomènes de répulsion et d’évitement compulsifs.

Ainsi, beaucoup de sujets victimes des addictions vont être en abstinence « apparente » chronique mais avec un état dysphorique persistant avec un niveau élevé de résistance et de lutte anxieuse contre la rechute. Là se pose un piège : considérer le « craving » comme un TOC ou une dysphorie chronique sans rechercher une connexion bipolaire associée aux addictions.

En effet, le mélange de contrainte et d’impulsivité évoque la cyclothymie et les dépressions mixtes. Des études récentes consacrées aux addictions chimiques et « sans drogue » suggèrent leur appartenance au spectre bipolaire. Cette nouvelle approche des addictions est importante, car elle transforme radicalement les critères de jugement des traitements des addictions.

Certaines addictions comportementales (sans drogue), comme le jeu pathologique, la boulimie, la trichotillomanie, la kleptomanie, les achats compulsifs, montrent des similitudes avec les phénomènes obsessionnels compulsifs (contrainte compulsive) et bipolaires (colère impulsive et prise de risque). Parmi ces addictions, la boulimie est sans doute la plus connue.