25. Un principe fondamental du droit de la sécurité sociale porte sur l'accès d'une population aux soins de santé, sans aucune discrimination. L'objectifvise l'octroi des soins nécessaires, selon les besoins de la personne et non pas en fonction de ses capaci-tés financières. Il faut dès lors concevoir un financement collectif; en effet, certains individus ne pourraient pas payer les soins dont ils auraient besoin, d'autres ne le pour-raient que partiellement.
26. Certains textes de droit international reconnaissent l'accès aux soins de san-té sur une base universelle, c'est-à-dire à toute personne :
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c'est le cas des textes de principes des Nations Unies : Déclaration universelle des droits de l'homme (art. 22 et 25), Pacte international relatif aux droits
éco-ORGANISATION INTERNATIONALE DU TRAVAIL. CONFÉRENCE INTERNA-TIONALE DU TRAVAIL (80e session-1993): Rapport du Directeur général (partie I):
Assurances sociales et protection sociale. Bureau international du Travail. Genève 1993, pp. 86 sv. (citation : p. 87).
Fritz SCHARPF : La mondialisation et 1 'Etat social. Contraintes, problèmes, vulnérabi-lité des systèmes. In: ASSOCIATION INTERNATIONALE DE LA SÉCURITÉ SO-CIALE : Conférence internationale de recherche en sécurité sociale « an 2000 », cité à la note 20, pp. 13 sv. (pp. 28 sv.).
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nomiques, sociaux et culturels (art. 9 et 12)42, Convention internationale relative aux droits de l'enfant (art. 24t3 ;
c'est le cas de la Constitution de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) (préambule)44. Pour essayer d'améliorer la situation des pays en développement, l'OMS s'est concentrée sur l'accès universel aux soins primaires; ceci
telle est enfin la direction indiquée par la Recommandation (86)5 sur la générali-sation des soins médicaux, du Conseil de l'Europe47.
27. Pour concrétiser l'accès aux soins de santé, le droit international admet aussi bien l'octroi direct, soit le service national de santé, que l'octroi indirect, soit l'assu-rance-maladie sociale48,49 mortinatalité et de la mortalité infantile ; amélioration de l'hygiène générale et profes-sionnelle ; prophylaxie et traitements ; « création de conditions propres à assurer à tous des services médicaux et une aide médicale en cas de maladie»).
L'art. 24, § 1, de la Convention dispose que: Les Etats parties reconnaissent le droit de l'enfant de jouir du meilleur état de santé possible et de bénéficier de services médicaux et de rééducation. Ils s'efforcent de garantir qu'aucun enfant ne soit privé du droit d'avoir accès à ces services». Le § 2 traite des mesures à prendre (réduction de la mor-talité parmi les nourrissons et les enfants ; assistance médicale et soins de santé ; ali-mentation ; soins aux mères ; information ; prévention, conseil, planification familiale).
Après avoir donné une définition ambitieuse et large de la santé ( « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une ab-sence de maladie ou d'infirmité.»), le préambule de la Constitution de l'OIT reconnaît que« la possession du meilleur état de santé qu'il est capable d'atteindre constitue l'un des droits fondamentaux de tout être humain, quelles que soient sa race, sa religion, ses opinions politiques, sa condition économique ou sociale».
Anne RILLIET HOW ALD : Les soins de santé en sécurité sociale. Quelques textes émanant de l'OIT, du Conseil de l'Europe et de l'OMS, cité à la note 12, pp. 45 sv.
Voir la note 7.
Voir ci-dessus le N° 10.
Marc DURIEZ/Diane LEQUET -SLAMA : Les systèmes de santé en Europe. Presses Universitaires de France. Paris 1998.-Milton ROEMER: L'organisation des soins mé-dicaux dans le cadre de la sécurité sociale. Bureau international du Travail. Genève
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posés à l'époque récente: les pays du Sud de l'Europe- Espagne, Italie, Portugal- ont passé de régimes d'assurance-maladie au service national de santé, alors que les pays d'Europe centrale et orientale, p. ex. Hongrie, Pologne, République tchèque, ont em-prunté le chemin inverse. Ces deux migrations inverses ont eu pour but d'améliorer la protection des populations concernées, ce qui montre qu'aucune solution n'est en soi idéale.
28. Le droit international adopté dans le cadre de l'Organisation internationale du Travail demande le respect du principe de l'égalité quant à l'accès aux soins (Recom-mandation OIT No 69, § 20). Il garantit, expressément ou indirectement, les principes classiques de la médecine : libre choix du médecin, autonomie large de décision pour le médecin, sauvegarde des intérêts des patients et des médecins (Recommandation OIT N° 69, §§ 46 sv.).
3.2 Des problèmes
29. Dans le domaine des soins de santé, les deux problèmes majeurs actuels sont certainement celui de la maîtrise des dépenses et de la répartition équitable du finance-ment, d'une part, et celui des exclus de la protection, d'autre part. Si ces derniers se si-tuent avant tout dans les pays en développement, les pays industrialisés ont aussi des problèmes de couverture.
30. Il faut porter un regard attentif sur l'évolution dans le domaine des soins, car certaines dérives peuvent menacer l'accès aux soins:
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une tendance à réduire la protection légale, au profit de protections complémen-taires- d'assurances privées- que seuls certains peuvent s'offrir;
une insistance sur les dépenses de santé occasionnées par les personnes âgées (nous les rejoindrons très probablement un jour!), avec l'idée lancée de cotisa-tions qui pourraient varier avec l'âge (la fin de la protection sociale !)50 (proposé, mais non retenu, en Suisse) ;
1969, pp. 33-34.- Michel VOIRIN: L'organisation administrative de la sécurité socia-le. Un enjeu social et politique. Bureau international du Travail. Genève 1991, p. 140.
Pour l'inclusion, dans l'analyse, de l'assurance-maladie privée, voir David DROR:
Réformer l'assurance maladie: une question de principes? Revue internationale de sé-curité sociale, 2/2000, pp. 85 sv. (p. 100: la Suisse est mal classée: les« régimes pri-vés » concernent les protections complémentaires ; la protection obligatoire est sociale, fondée sur du droit public, même si les caisses sont des entités de droit privé et sont « en concurrence»).
Le modèle bismarckien d'assurance sociale, né à la fin du XIXe siècle, a parmi ses ca-ractéristiques, le découplage cotisations - importance du risque : les cotisations ne sont pas fixées en fonction du risque, mais elles sont proportionnelles au salaire. Voir p. ex.
Jean-Jacques DUPEYROUX : Droit de la sécurité sociale. 13e édition par Rolande Ruellan. Dalloz. Paris 1998, p. 38.
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le risque - pour le moment théorique - de prendre en considération les décou-vertes de la génétique médicale dans les régimes des soins de santé51 : si l'on te-nait compte des prédispositions à des maladies pour 1' accès aux régimes, les prestations ou les cotisations, ce serait à nouveau la fin de la protection sociale : les plus exposés aux risques ne seraient pas protégés.
3.3 Des développements
31. Le droit international connaît des développements importants dans le domaine des soins de santé. Par exemple :
la Charte de Ljubljana (1996), adoptée par les Ministres de la santé des Etats eu-ropéens membres de l'Organisation mondiale de la santé dispose que: «La ré-forme des systèmes de santé doit être guidée par les valeurs fondamentales que sont la dignité humaine, l'équité, la solidarité et l'éthique professionnelle». (§
5.1). C'est s'opposer aux dérives potentielles évoquées ci-dessus. La Charte de Ljubljana demande aussi la prise en compte, de manière importante, des choix des citoyens relatifs à la conception et au fonctionnement des services de santé;
le Conseil de 1 'Europe a adopté plusieurs recommandations. Certaines ont une portée générale, visant 1' accès de toute personne aux soins, sans obstacles finan-ciers (Recommandation (86)5). D'autres visent des problèmes concrets, comme par exemple la question des listes d'attentes (à gérer indépendamment du finan-cement, d'après les besoins) (Recommandation (99)21).
4. LA GARANTIE DU NIVEAU DE VIE