Para além dos fatores referidos anteriormente, o estado nutricional do doente assume ser deveras importante no desenvolvimento deste tipo de feridas. A nutrição desempenha um papel crucial na prevenção, tratamento e cicatrização de feridas[59].
Se o aporte nutricional e energético não for suficiente, as proteínas presentes no músculo passam a ser requeridas para fonte energética, agravando ainda mais o estado desnutrido do doente. Sabe-se que a perda de 15% da massa magra (tecido muscular) provoca alterações no processo cicatricial de uma ferida, uma vez que a ferida entra em competição pelos nutrientes com o tecido muscular, atrasando este processo. Com perda de 30% ou mais, a reconstrução do músculo passa a ser prioridade, podendo levar ao aparecimento espontâneo de feridas[59].
É de acrescentar que as feridas que também apresentam danos mais extensos na pele ou feridas exsudativas aumentam o risco de desnutrição, visto que estas aumentam a perda de proteínas[74]. As úlceras de pressão, por exemplo, podem perder aproximadamente 30 gramas de proteínas por dia[44].
A má nutrição é, portanto, uma problemática com efeitos adversos no organismo: debilita o sistema imunitário, prolonga a fase inflamatória da cicatrização[67], interfere negativamente na proliferação de fibroblastos e na síntese de colagénio, reduz a angiogénese, a concentração de albumina no sangue (que tem que ser superior a 3.5g/dL para ocorrer a cicatrização) e a força de tensão da pele. Estas alterações no sistema imunitário tornam o individuo mais preponderante ao aparecimento de feridas
36 crónicas, prolongam o tempo de cicatrização das mesmas e aumentam o risco de infeção[74].
4.1 Vitaminas e micronutrientes essenciais à cicatrização
Muitas vitaminas e micronutrientes são considerados essenciais no processo de cicatrização das feridas. São exemplos:
A vitamina A aumenta a resposta inflamatória da ferida, com o aumento do influxo de macrófagos e monócitos, acelera o processo de epitelização, aumenta a velocidade de síntese de colagénio e aumenta a força tênsil da ferida, mantendo a integridade da pele.[] A suplementação com vitamina A parece também melhorar a cicatrização em pacientes com comorbilidades, nomeadamente diabéticos, doentes tumorais ou doentes submetidos a radiação[74].
O efeito da vitamina E na cicatrização de feridas é muito contestado. Por um lado, esta vitamina é conhecida por ser o antioxidante mais importante da membrana celular, tendo um o papel fundamental na proteção contra os efeitos das espécies reativas de oxigénio e outros radicais livres produzidos pelas feridas crónicas e tecidos em necrose e[75].Por outro lado, esta vitamina possui propriedades anticoagulantes e antiplaquetárias, que favorecem a hemorragia[76], e propriedades anti-inflamatórias, que acabam por atrasar o processo cicatrizante e por reverter os efeitos na ferida produzidos pela vitamina A, caso esta tenha sido administrada primeiro[77].
A vitamina K possui um papel importante na coagulação sanguínea, pois é essencial para a carboxilação de resíduos de ácido glutâmico em proteínas, dando origem a resíduos do carboxiglutamato (GLA)[75] Posto isto, foram identificadas quatro proteínas GLA coagulantes de plasma, estando entre elas a trombina, proteína necessária à conversão de fibrinogénio em fibrina, envolvida na cascata da coagulação, etapa importante no que toca à cicatrização de feridas[75].
A vitamina D, vitamina da produzida em maior quantidade com a exposição solar, assume uma função importante na cicatrização de feridas, ao desempenhar um papel de regulação do crescimento, diferenciação e proliferação celular, diminuindo também o risco de infeção[75], [78].
A vitamina C, ou Ácido Ascórbico, para além da sua ação antioxidante que previne danos oxidativos, está envolvida em várias reações redox, nomeadamente na reação de síntese de colagénio, ao promover a hidroxilação da prolina e da lisina em colagénio[75], [79]. Esta vitamina também atua de forma a diminuir a infeção, envolvendo-se na atividade imunológica do organismo com a ativação dos leucócitos e macrófagos na ferida e com a migração dos monócitos na mesma [67][].
37 O magnésio apresenta-se como um co-fator de enzimas necessárias à síntese de proteínas, colagénio e muitos outros produtos metabólicos, estabilizando a estrutura do ATP nas respetivas reações enzimáticas[74], [75] [] .
O zinco é um micronutriente que está envolvido em todas as fases do processo de cicatrização participando tanto na angiogénese, como na re-epitlilização, na coagulação, na inflamação e na formação da cicatriz [80]. Em adição, este mineral participa em várias reações de síntese dos hidratos de carbono, lípidos, proteínas e ácidos nucleicos[75], [80]. Para além disso, este mineral é necessário na regulação da transcrição e da replicação, na reparação do DNA e na regulação da matriz extra- celular[80]. Apesar de todos estes efeitos benéficos, é necessária uma maior evidência científica acerca do modo de intervenção do zinco no processo de cicatrização[80].
O cobre é o cofactor de muitas enzimas, como a citocromo oxidase, intervindo na produção de energia e desempenhando um papel de proteção contra o stress oxidativo[81]. O cobre é essencial nas ligações cruzadas do colagénio, elastina e proteínas do tecido conjuntivo, fortalecendo a cicatrização[75]. Adicionalmente, participa da indução do factor de crescimento vascular endotelial, promovendo a angiogénese e acelerando assim a contração e o fecho da ferida[82].
O ferro é também cofator da prolina e lisina, importantes na síntese de colagénio. Este elemento faz parte da hemoglobina, pelo que assume um papel crucial no que diz respeito ao transporte de oxigénio, atuando desta forma na regeneração tecidular, pelo que a sua depleção pode afetar negativamente a cicatrização[67].
Por fim, o selénio, mineral maioritariamente encontrado no músculo, é essencial ao funcionamento da glutationa peroxidase, uma enzima antioxidante. É também responsável pela gestão da inflamação induzida pelo stress oxidativo. Aquando um trauma, a concentração de selénio no organismo diminui, comprometendo o processo cicatrizante[67].
4.2 Aminoácidos na cicatrização de feridas
No nosso organismo o aminoácido mais abundante é a glutamina[83]. Este aminoácido essencial vê as suas concentrações baixarem rapidamente em situações de trauma ou stress metabólico.
Este aminoácido é usado na gluconeogénese como uma importante fonte de energia para as células de rápida divisão. Assim, tanto as células inflamatórias como os fibroblastos, os linfócitos e os macrófagos utilizam este aminoácido como fonte energética para realizarem as suas funções, em prol da eficácia e rapidez da
38 cicatrização[64]. Para além disso, é um importante antioxidante, envolvido em vários processos metabólicos do organismo, incluindo a síntese de glutationa[84].
A arginina, à semelhança da glutamina, é um aminoácido essencial. Este aminoácido está envolvido em várias etapas da cicatrização das feridas, é percursor da prolina na síntese do colagénio, é estimulante do sistema imunitário e é capaz de induzir várias hormonas que promovem o crescimento celular. Estudos comprovam ainda que a suplementação nutricional com arginina aumenta a produção de óxido nítrico, um vasodilatador potente com importância na resposta inflamatória, na angiogénese e com ação antibacteriana[83].
4.3 Proteínas na cicatrização de feridas
As proteínas são utilizadas como substratos ou como mediadores inflamatórios, desempenhando, assim, um papel fundamental em todos os processos bioquímicos inerentes à cicatrização. O aporte proteico deve ser a primeira preocupação, aquando do tratamento de feridas em doentes desnutridos, principalmente quando se tratam de úlceras de pressão, queimaduras ou feridas resultantes de grandes traumas, devido à perda proteica que ocorre nestas situações[59]. No entanto, com um aporte proteico excessivo advêm complicações a nível renal e hepático, problema ainda mais agravado nos idosos. É, portanto, necessário efetuar uma prévia avaliação da função renal e hepática do doente, assim como o seu grau de nutrição [44].
A depleção proteica interfere na fase inflamatória da cicatrização, prolongando- a, inibindo a proliferação dos fibroblastos, a remodelação da ferida, a angiogénese, diminuindo a velocidade de síntese e a deposição de colagénio, a força de tensão da ferida, a facocitose e comprometendo o sistema imunitário, aumentando o risco de infeção[44], [83], [85], [86].
4.4 Hidratos de Carbono na cicatrização de feridas
A cicatrização da ferida é um processo que requer muita energia, dado o estado de hipercatabolismo que se gera para ocorrer a síntese proteica, a proliferação celular e a estimulação do sistema imunitário, entre outros[85]. A glucose apresenta-se, então, como a principal fonte energética deste processo. Caso o aporte de glucose não seja o adequado, o organismo poderá ter que recorrer à degradação do tecido muscular e adiposo, ocorrendo falhas na cicatrização. Por outro lado, o excesso de glucose no organismo aumenta a suscetibilidade a infeções, pois leva à inibição da fagocitose, da função dos leucócitos e da quimiotaxia[77].
39 4.5 Ácidos Gordos na cicatrização de feridas