Étude de cohorte prospective avec données administratives populationnelles (article 3)

L’article 3 analyse des données populationnelles issues des bases de données administratives de la CSST sur les travailleurs indemnisés à l’aide d’un devis d’étude observationnelle longitudinale prospective. La cohorte de 22 105 travailleurs québécois adultes indemnisés en incapacité à long terme (≥ 3 mois d’indemnités de remplacement du revenu) pour des troubles musculosquelettiques traumatiques ou non-traumatiques au dos/cou/membres supérieurs a été suivie pendant 3 ans au travers des registres de la CSST.

3.3.2.1 Variables dépendantes

La variable dépendante principale est la durée d’indemnisation calculée comme la différence entre la date de la blessure et la date du dernier paiement d’indemnisation jusqu’à un maximum de trois ans. Cet indicateur est beaucoup utilisé dans la littérature. Il offre l’avantage d’être extrait et calculé relativement aisément à partir des bases de données d’indemnisation, d’être collecté de façon complète et fiable pour l’ensemble de la cohorte indemnisée et de permettre d’évaluer le fardeau financier lié aux incapacités de travail indemnisées.

Les coûts d’indemnisation sur trois ans ont également été extraits de la base de donnée de la CSST et incluent les indemnités de remplacement du revenu, les coûts médicaux, les indemnités forfaitaires lorsqu’une incapacité physique permanente est établie, les coûts de réadaptation au travail et d’autres coûts afférents (remplacement des vêtements endommagés ou lunettes brisées durant l’accident, frais de traduction, etc.). Contrairement à d’autres

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juridictions, notamment aux États-Unis, les frais médicaux couverts par la CSST n’incluent pas les frais remboursés par l’assurance-santé universelle du Canada, soit les consultations, les actes diagnostiques et les actes thérapeutiques médicalement nécessaires offerts par les médecins omnipraticiens ou spécialistes, incluant la chirurgie, la radiologie, l’anesthésie, et les traitements psychiatriques.

3.3.2.2 Population à l’étude, définition des troubles musculosquelettiques et extraction des données

La population source inclut la cohorte complète de travailleurs indemnisés à long terme (≥ 3 mois d’indemnités de remplacement du revenu) par la CSST pour des troubles musculosquelettiques au cou/dos/membres supérieurs et dont l’incapacité au travail a débuté entre 2001 et 2003. Contrairement à la cohorte analysée dans l’article 2, cette cohorte comprend l’ensemble des travailleurs atteints de troubles musculosquelettiques que ces dernières soient d’origine traumatique (chute, agression, accident de voiture, choc avec un objet, écrasement, etc.) ou attribuées à des circonstances non-traumatiques (mauvaise posture, travail répétitif, exposition au froid, vibrations, maladies dégénératives, etc.).

La population a été identifiée en deux étapes. D'abord, 25 307 dossiers indemnisés ont été extraits des bases de données CSST sur base des critères d’inclusion suivants: dossier ouvert entre le premier janvier 2001 et le 31 décembre 2003; indemnité de remplacement du revenu pour au moins 90 jours; évènement codé par la CSST comme un nouvel évènement (pas une rechute); avec un site de lésion au dos/cou/membres supérieurs; parmi les travailleurs de moins de 65 ans. Les données ont été extraites en juin 2008, permettant un délai de maturité d’au moins 4,6 ans post-recrutement. Cela minimise le risque de données manquantes dues à

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des détails administratifs ou médicaux non réglés ou non fixés dans les dossiers (diagnostic pas encore établis avec certitude, taux d’incapacité permanente pas encore fixés, données de coûts incomplètes, etc.).

Ensuite, 22 961 dossiers ont été identifiés comme des troubles musculosquelettiques traumatiques et non-traumatiques selon une définition et un algorithme précis (détaillés au point 6.2.3, p.176), 1457 dossiers ont été classés comme des lésions non musculosquelettiques et donc écartés, et 889 dossiers n’ont pu être classés à cause de données manquantes sur la « nature de lésion » et/ou « l’agent causal la lésion ». Après avoir retiré les dossiers contenant des données manquantes (3,7%), un total de 22 105 dossiers ont été analysés (9032 femmes et 13 073 hommes).

3.3.2.3 Résumé de la stratégie d’analyse statistique et complément d’information

Les analyses ont été conduites et présentées selon les recommandations STROBE (STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology) pour les études de cohortes [43]. Ces recommandations, présentées à l’Annexe IV, proviennent d’une initiative internationale collaborative d’épidémiologistes, de méthodologistes, de statisticiens, de chercheurs et d’éditeurs de journaux scientifiques impliqués dans la conduite et la dissémination d’études observationnelles visant à améliorer la façon dont les études observationnelles sont rapportées.

Le modèle multivarié a été développé dans une optique de prédiction de la durée d’indemnisation. L’approche analytique choisie est l’analyse de survie par régressions multiples semi-paramétriques des risques proportionnels de Cox avec prédicteurs

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chronologiques [34]. Cette stratégie analytique permet une utilisation optimale de la variable dépendante de durée d’indemnisation et prend en compte les censures. Tout comme dans l’article 2, l’effet dépendant du temps des prédicteurs a été testé et toutes les analyses ont été menées séparément pour les hommes et pour les femmes pour investiguer les différences de genre.

Le suivi a duré de 3 mois à 3 ans après la blessure, l’évènement à l’étude étant la fin de l’indemnisation. Les dossiers encore ouverts 3 ans après la blessure ont été considérés censurés à droite.

Les recommandations de Harrel Jr. [41] et Hosmer and Lemeshow [44] ont été suivies pour développer les modèles multivariés. Étant donné la taille de la population à l’étude, la puissance statistique estimée à l’aide de la formule de Smith [42] dans les modèles dépasse 99% (Annexe III). Toutes les analyses ont été réalisées avec le logiciel SPSS 19.0.

Les fonctions de survie de Kaplan-Meier décrivant la proportion de travailleurs indemnisés à long terme en relation avec le temps ont été estimées et comparées à l’aide d’un test du log- rank. Des analyses bivariées ont été menées pour comparer les distributions des hommes et des femmes en incapacité à long terme, en fonction de leurs caractéristiques sociodémographiques, des caractéristiques de la lésion et des caractéristiques liées à l’incapacité au travail (tests du Chi-carré).

Les variables sociodémographiques, liées à la blessure et liées à l’incapacité au travail ont été testées comme prédicteurs de la durée d’indemnisation. Les variables ont d’abord été testées dans des modèles univariés de façon à établir leur contribution indépendante au modèle. Les

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variables associées à la durée d’indemnisation à un seuil de signification inférieur ou égal à 0.25 ont été évaluées dans les analyses multivariées subséquentes.

La prémisse de censure non-informative (non-informative censoring) a été évaluée pour les hommes et les femmes. La proportionnalité des taux de risque a elle aussi été évaluée pour chacun des deux modèles (hommes et femmes) de façon graphique (graphes log-minus-log) et avec des fonctions de temps Heaviside (points de coupure à 1 et 2 ans). Comme certaines variables ne respectaient pas la prémisse de proportionnalité des taux de risque, des modèles de Cox étendus avec des fonctions de temps Heaviside ont été utilisés.

Les prédicteurs ont été testés uns par uns dans les modèles multivariés. Trois interactions ont ensuite été évaluées séparément (âge X siège de lésion, âge X type de TMS et type de TMS X présence d’atteintes permanentes) et, le cas échéant, la proportionnalité des taux de risque de ces variables a été réévaluée.

Les variables continues qui ne respectaient pas la prémisse de linéarité (vérifiée graphiquement et par des tests statistiques) ont été catégorisées. Les ratios de taux de risques HR) ont été estimées avec des intervalles de confiance à 95% (IC). Les qualités d’ajustement des modèles ont été évaluées graphiquement en projetant les dfbêtas pour détecter les valeurs extrêmes, aberrantes et les valeurs très influentes.

Les coûts ont fait l’objet d’analyses descriptives. Les relations entre les coûts et la durée de l’indemnisation à long-terme, ainsi qu’entre la durée d’indemnisation et la distribution du type d’indemnisation reçue ont été décrites. D’autres indicateurs ont été calculés et décrits tels que

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les coûts médians par dossier, les coûts totaux et le ratio hommes-femmes des coûts totaux en fonction de différentes caractéristiques sociodémographiques et liées à la blessure.