Permanence des soins ambulatoires

Résumé français : Introduction : La permanence des soins ambulatoires (PDSA) correspond à la réponse apportée aux besoins de soins non programmés de la population aux heures de fermeture habituelle des cabinets libéraux et des centres de santé. Un état des lieux de la PDSA en Ille et Vilaine a été établi de 2009 à 2012 avec le cahier des charges de l’ARS Bretagne. Celui-ci soulevait plusieurs problèmes, notamment celui d’une démographie en hausse et vieillissante et d’une carence en médecin généraliste impliquant un développement des besoins et des inégalités en santé. L’objectif de ce travail était d’analyser les caractéristiques, sociodémographiques des usagers et leurs motifs de recours, et de la régulation. Puis dans un second temps voir si la décision du régulateur était influencée par celles-ci, afin de proposer des axes d’améliorations. Méthode : étude descriptive analytique, rétrospective et monocentrique, menée du 1 er septembre 2015 au 31 août 2016. La population de

A partir de 2001 se met en place de façon progressive un nouveau système d’accès aux soins non programmés. Nous passons d’un système « familial », organisé par les médecins généralistes avec un tour de garde, à une organisation au niveau de l’état, s’appuyant sur un réseau d’effecteurs inclus sur la base du volontariat. La Permanence de soins ambulatoires (PDSA) est aujourd’hui polymorphe, mais repose toujours essentiellement sur les médecins généralistes, quels que soient leurs modes d’exercice (libéral, associations de médecins, maisons médicales ou maisons médicales de garde, urgences hospitalières …). Ce nouveau système introduit la notion fondamentale de régulation médicale systématique pour tout acte non programmé, essentiellement par le biais du Centre de réception et de Régulation des Appels (CRRA) du Service d’Aide médicale Urgente (SAMU).

Suite à ce nouveau cahier des charges, le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM), dans son enquête sur l’état des lieux de la permanence des soins ambulatoires en médecine générale du 31 Décembre 2018 (3), émet ses craintes. En effet, 23 Conseils Départementaux de l’Ordre des Médecins (CDOM) ont déclaré que la PDSA fonctionnait mal au sein de leur département et 5 d’entre eux évoquent une réduction injustifiée du nombre de territoires. Cette décision conduit à des secteurs de garde qui ne sont plus à taille humaine, qui mettent à mal les médecins volontaires et compliquent l’accès aux soins pour les patients. Cela leur fait craindre l’apparition de « zones blanches », c’est-à-dire des territoires sans médecin de garde où les demandes de soins non-programmés sont adressées, par défaut, au SAMU ou au service des urgences.

43 78.8% des patients consultant de manière jugée inappropriée aux urgences du Puy-de-Dôme les soirs et week-end ignorent l’existence du médecin généraliste de garde (MGG). Sur l’ensemble des patients étudiés, la moitié l’aurait consulté en connaissant sa présence. Les patients ont eu connaissance de l’existence du médecin généraliste de garde par un appel au SAMU ou le bouche à oreille. La communication sur la permanence des soins ambulatoires (PDSA) fait défaut, les moyens de communication classiques semblent ne pas relayer efficacement l’information. La majorité des patients qui connaissent l’existence du médecin de garde savent comment le joindre. Une fois l’information donnée sur l’alternative du médecin généraliste de garde, 37.1% des patients ne l’auraient pas consulté. On relève un problème d’éducation du patient, sur la notion d’urgence et sur l’existence de la PDSA.

Introduction : La Permanence Des Soins Ambulatoires (PDSA) est une organisation mise en place par les professionnels de santé afin de répondre par des moyens structurés, adaptés et régulés aux demandes de soins non programmés en dehors des horaires d’ouverture des cabinets. La participation des médecins étant basée sur le volontariat, nous avons voulu évaluer s’ils en étaient satisfaits et s’ils estimaient que le système était pérenne. Méthodes : Un questionnaire anonyme a été envoyé aux 1567 omnipraticiens installés en Picardie entre septembre 2014 et janvier 2015. Ont été inclus tous les questionnaires reçus, à l’exception de ceux remplis par les médecins exerçant une autre spécialité, n’exerçant plus en libéral ou prenant leurs gardes dans d’autres régions. Résultats : 406 questionnaires ont été inclus. L’âge moyen était de 51 ans +/- 10,2. Le sexe ratio était de 2,08. A 70,4%, les médecins réalisaient eux-mêmes leurs gardes. Nous avons constaté un taux de satisfaction de 71,8%. Malgré cela, 58,4% des médecins jugeaient le système non pérenne et 70,2% estimaient qu’une évolution était souhaitable. L’élément de satisfaction majeur était la diminution des contraintes liées à la garde. Les éléments qui influençaient positivement la satisfaction des MG envers la PDSA étaient le jeune âge, le sexe féminin, l’exercice en zone urbaine et le fait d’exercer en Maison Médicale de Garde (MMG). Conclusion : Une majorité de médecins était satisfait permettant à la PDSA d’être opérationnelle. Mais le système paraissait fragile rendant le développement d’alternatives (développement des MMG, garde administrative, effecteurs mobiles) nécessaire à sa pérennisation.

5.3 Les démarches de la prise de rendez-vous La difficulté et les démarches jugées laborieuses de la prise de rendez-vous sont un des aspects négatifs ressortant le plus souvent des entretiens. Cette particularité de prise de rendez-vous avec une multiplication des intermédiaires (appel au centre 15 régulé par un assistant de régulation médicale (ARM) vers un médecin généraliste régulateur puis vers une secrétaire de la MMG) est un des pivots du fonctionnement de la MMG. L’accès à la MMG est défini par l’article R6315-3 du CSP (20) indiquant que « l'accès au médecin de la permanence des soins ambulatoires fait l'objet d'une régulation médicale téléphonique préalable ». De fait, ce passage obligé par le 15 n’est pas une variable pouvant être modifiée afin d’améliorer la PDSA.

15 I. INTRODUCTION Après six années d’études de médecine, j’ignorais encore, l’existence de la Permanence Des Soins Ambulatoires (PDSA), jusqu’à mon internat et la réalisation de mon premier stage ambulatoire en médecine générale. J’ai découvert, par le biais d’échanges entre mes maîtres de stage, cette organisation mise en place par les médecins généralistes libéraux, afin d’assurer la continuité des soins, aux heures de fermeture des cabinets médicaux. J’ai eu le sentiment que chaque médecin, participant ou non, avait quelque chose à dire, sur le « système PDSA ». Ayant fait ce constat, j’ai eu le souhait de m’intéresser à cette organisation, source de débats, et faisant émerger des opinions divergentes entre confrères.

Résumé/Aline BERTHE RESUME Introduction : La demande de consultations non programmées (CNP) de médecine générale en France tend à augmenter depuis plusieurs années. Or, le nombre de médecins généralistes (MG) diminue et leurs conditions d’exercice évoluent. L’objectif principal de notre étude était de recenser l’organisation des CNP de médecine générale en dehors des horaires de la permanence des soins ambulatoires (PDSA) dans les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) de la région Hauts-de-France afin d’observer si cette forme de coordination permet cette organisation.

Certains praticiens en accord avec l’article 47 du code de déontologie médicale (4) : « Quelles que soient les circonstances, la continuité des soins aux malades doit être assurée. [..].S'il se dégage de sa mission, il doit alors en avertir le patient et transmettre au médecin désigné par celui-ci les informations utiles à la poursuite des soins. » prennent en charge eux- mêmes la suite de soins de leur propre patientèle restant joignables 7j/7 et 24h/24 ; d’autres regroupés en secteurs sous l’égide du Conseil Départemental de l’Ordre constituent des tableaux de garde chaque mois afin de proposer un service de permanence de soins la nuit, le dimanche et les jours fériés conformément à l’article 77 du code de déontologie médicale (5) : « la permanence des soins est un devoir de tout médecin de participer aux service de garde de jour et de nuit. Le conseil départemental de l’Ordre des médecins peut néanmoins accorder des exemptions, compte tenu de l’âge du médecin, de son état de santé, et, éventuellement de ses conditions d’exercice ».

Pour ce qui est des critiques portant sur les centres de régulations des associations de PDSA, il ne faut pas omettre que SOS Médecins est une association qui gère aussi la continuité des soins. Même si un médecin régulateur est présent dans chaque centre d’appels, le nombre de consultations engendrées, en cabinet ou visite à domicile, sera forcément plus élevée que si le 15 était appelé. Le 15 réoriente une partie importante des consultations au lendemain en demandant aux usagers de voir leur médecin traitant ou un autre médecin généraliste. Les usagers appellent justement ces associations car ils n’arrivent pas à voir leur médecin traitant dans la journée pour une urgence, soit parce qu’ils n’ont pas de médecins traitant et soit parce que les médecins du secteur n’acceptent plus de nouveaux patients. En Essonne, les MMG sont fermées la semaine. Pour ces patients, les solutions sont peu nombreuses. Ils peuvent s’adresser à une association comme SOS Médecins, par son centre de consultations ou par des visites à domicile, mais qui est vite débordée. Certains centres de consultations sont organisés pour recevoir les patients pour des soins de premiers recours, mais ils sont encore rares. La dernière option est de consulter aux urgences.

- la régulation et l’orientation des patients souhaitant recourir à la PDSA rencontrent certaines contradictions. Un des grands principes est de favoriser le déplacement du patient vers le médecin (3), mais cela exclu les personnes âgées ou peu autonomes, ainsi que les personnes ayant plusieurs enfants à charge. Un autre est de réduire le nombre de territoires pour limiter le nombre de médecins de garde (3). Cela augmente les distances et les temps d’intervention. Ou encore la fermeture des services de PDSA après minuit, qui transfère tous les patients vers les services d’urgence déjà engorgés et qui ne prend pas en compte un certain nombre d’actes indispensables qui nécessitent un avis médical non reportable sans pour autant relever de soins hospitaliers (4). Limiter les recours inappropriés aux services d’urgences est un enjeu majeur (5).

Au sein de l’association SOS Médecins Caen, les actes en rapport avec la Covid-19 ont représenté 15,2% de l’activité totale sur la période du confinement général de la population. Le pic journalier du codage « suspicion Covid » fut atteint le 28 mars 2020. Les constatations statistiques indiquent que les données quotidiennes de veille sanitaire ambulatoire de l’association SOS Médecins Caen et plus largement SOS Médecins France anticipent les données d’hospitalisations. De surcroit, ces données ambulatoires sont complémentaires des données du réseau des urgences hospitalières OSCOUR. En effet, ces dispositifs de veille coordonnée ville-hôpital du dispositif SurSaUD ont un rôle essentiel dans l‘anticipation de cette crise sanitaire. Leurs bases de données rapidement exploitables de façon fiable fournissent une somme considérable et inédite d’informations en matière de surveillance épidémiologique en France. La quantification des cas suspects de Covid-19, l’identification des typologies de patients et l’analyse de leurs caractéristiques permettent de mieux cerner les besoins en soins médicaux de la population et influencent l’orientation des politiques de santé publique tant au niveau local que national.

45 de se présenter à l’heure proposée. Cependant, ce système pourrait être remis en question dans l’avenir si le nombre de patients devenait trop important par rapport à la durée d’une garde. 3/ La MMG de Compiègne contribuerait à limiter le recours systématique aux SAU de l’hôpital, même si elle est implantée à proximité même. En effet, 69% des patients interrogés (n=124/186) ont répondu qu’ils se seraient rendus aux urgences s’il n’y avait pas eu la MMG assurant la permanence de soins (15). Pour connaitre le retentissement réel de l’ouverture de la MMG sur les SAU, il aurait fallu étudier en parallèle l’activité des SAU pédiatriques et adultes de l’hôpital de Compiègne, concernant les patients classés CCMU1. Mais ce n’était pas l’objet de mon étude.

I.1.3.A Le médecin effecteur Le médecin effecteur doit donc répondre à la sollicitation de toutes les régulations reconnues fonctionnant en liaison avec le CRRA du département. (6) L'article R. 6315-3 du CSP circulaire DHOS du 12 décembre 2003 en précise les conditions : « Le médecin inscrit au tableau de permanence doit s’engager à répondre aux sollicitations des médecins régulateurs durant toute la durée de la permanence. Il doit être joignable et, sauf organisation particulière définie par le cahier des charges, prendre en charge le patient dans les meilleurs délais, en cabinet, en maison médicale, au domicile du patient le cas échéant ou dans tout autre lieu de son choix. Il doit tenir informé le centre de régulation médicale du devenir du patient selon des modalités définies dans le cahier des charges ». Son role est d’assurer un bilan clinique approfondi mais avec des moyens ambulatoires. Il devra confirmer qu’il n’y ait pas d’urgence vitale pour le patient. Si le risque vital est présent, le médecin effecteur rappelle le centre de régulation pour une intervention du SMUR, SAMU, ASSU ou ambulance privée.

M. A est en admiration pour les figures héroïques semblant être un signifiant masculin pour lui. Lors des exercices en binôme avec des femmes, il fait très attention à la personne qu’il est amené à diriger, à mobiliser. Il adopte une stature sécurisante pour l’autre et s’implique tant bien que mal dans l’accordage tonico- émotionnel. Il gagne en valorisation en recevant des compliments de la part des femmes, « que tu es fort », « que tu es grand », « tu es très musclé ». M. A ne reste pas sans émoi face à ces remarques. « Un exercice, tout simple, de toucher par deux permet de faire venir d’étranges verbalisations qui illustrent la relativité de la permanence de la frontière corporelle » (E. PIREYRE, Clinique de l’image du corps, p. 75).

Méthode : Une étude quantitative descriptive par questionnaire a été réalisée. Nous avons créé le Questionnaire de Pré-Consultation (QPC), destiné à recueillir les informations pertinentes d’un interrogatoire standard, que nous avons testé dans des centres de permanence médicale. L’objectif principal de l’étude était d’évaluer le ressenti d’un groupe de médecins généralistes exerçant dans ces centres sur l’optimisation de leur consultation en s’aidant du QPC rempli par le patient dans la salle d’attente. Les médecins inclus ont travaillé une journée avec le QPC puis un formulaire de satisfaction leur a été adressé. Le critère de jugement principal était des scores visant à quantifier le ressenti sur l’optimisation de la consultation. Un score de satisfaction globale et un score spécifique par items, notés sur 5, ont été établis sur la base d’un recueil de 14 réponses graduées sur une échelle de Likert allant de 0 (non, absolument pas d’accord) à 5 (oui,absolument d’accord).

Il est nécessaire de bien identifier les patients pouvant tirer profit des interventions afin que celles-ci présentent les résultats escomptés. Dans cette optique, les profils pourraient servir d’indicateurs pour l’orientation des patients vers différents services supplémentaires ou alternatifs, tels que des programmes de GC, une ressource facilitante également susceptible d’améliorer les comportements de santé, ainsi que les résultats de santé (par une diminution des risques de conséquences indésirables associés au fait de consulter en SU, notamment en prévenant les visites jugées évitables) (Hudon et al., 2019). Malgré des résultats mitigés dans les écrits, la GC se veut une approche prisée auprès des GU des SU, permettant de répondre aux besoins individuels des patients et d’optimiser l’allocation de services (Bodenmann et al., 2017). Il serait également possible d’élaborer, pour chaque type de profil, des recommandations cliniques concernant les soins et services spécifiques pouvant mieux répondre à leurs besoins distincts. Pour ce qui est du système de santé, et selon les concepts énoncés par le « Modèle comportemental de l’accès aux soins » d’Andersen (1995) , la connaissance des profils ainsi que leur évolution au fil du temps pourraient aider à la planification et à la répartition des ressources et des interventions ainsi qu’à promouvoir la justice sociale relative à l’accès aux soins (Andersen, Rice, & Kominski, 2001).

notamment au niveau de l’accueil téléphonique des patients semble être une solution efficace pour trier et prioriser les urgences dentaires. En Ecosse, un système a été mis en place depuis 2001 qui permet d’aider à la décision clinique de coordination et de gestion des urgences bucco-dentaires en dehors des heures d’ouverture des cabinets [52]. Ce service national dit Service Dentaire d’Urgence Ecossais (SEDS) intègre un numéro d’appel unique depuis tout le territoire. Le système est basé sur le triage et l’orientation des patients et est assuré par des infirmiers dentaire spécialisés qui évaluent et classent la demande de prise en charge selon des protocoles en 3 classes : Soins d’extrême urgence, soins urgents et soins de routine ou conseils. En fonction de ce classement, le patient reçoit des soins dans l’heure qui suit, dans les 24 heures ou dans la semaine qui suit. Le patient est orienté vers la structure la plus proche de son domicile et la plus adaptée à son problème. Ce système s’avère très efficace puisque les patients sont pris en charge par téléphone dans les 30 minutes à toute heure de la nuit ou le week-end pour des conseils ou bénéficient d’une prise en charge immédiate en cas d’urgence extrême ou le lendemain.

1.3 L'INFORMATION, FACTEUR DÉTERMINANT D'UNE ANALYSE STRATÉGIQUE. 13.1 LA CONCURRENCE IMPARFAITE REFORMULÉE : ASYMÉTRIE D'INFORMATION ET DÉSÉQUILIBRE. 13.2 QUELLE RÉGULATION? THÉORIE D[r]

Profils et évolutions à six mois des patients d’un centre de soins ambulatoires en addictologie Comprendre le changement : une histoire de trajectoire(s) et de temps Wagner, Vincent 1,2,* , Ph.D., Acier, Didier 1 , Ph.D., et Dietlin, Jean-Eric 1,2 , M.D. 1 Équipe de recherche « Bien-être et processus de subjectivation » - Laboratoire de Psychologie des Pays de la Loire - Faculté de Psychologie - Université de Nantes - France