Université de Sherbrooke
Profils des grands utilisateurs gériatriques des services d’urgence atteints de conditions propices aux soins ambulatoires
Par Isabelle Dufour
Programme recherche en sciences de la santé
Thèse présentée à la Faculté de médecine et des sciences de la santé en vue de l’obtention du grade de philosophiae doctor (Ph.D.)
en sciences de la santé
Sherbrooke, Québec, Canada Juin 2020
Membres du jury d’évaluation
Catherine Hudon, MD, PhD, CMFC, Directrice de thèse, Département de médecine de famille et de médecine d’urgence, Université de Sherbrooke
Maud-Christine Chouinard, inf., PhD, Directrice de thèse, Département des sciences de la santé, Université du Québec à Chicoutimi
Nicole Dubuc, inf., PhD, Directrice de thèse, École des sciences infirmières, Université de Sherbrooke
Benoît Cossette, B. Pharm, PhD, Président du jury, Département des sciences de la santé communautaire, Université de Sherbrooke
Lyne Cloutier, inf, PhD, Évaluatrice externe, Département des sciences infirmières, Université du Québec à Trois-Rivières
Nathalie Veillette, PhD, Évaluatrice externe, École de réadaptation, Université de Montréal
RÉSUMÉ
Profils des grands utilisateurs gériatriques des services d’urgence atteints de conditions propices aux soins ambulatoires
Par Isabelle Dufour
Programmes recherche en sciences de la santé
Thèse présentée à la Faculté de médecine et des sciences de la santé en vue de l’obtention du diplôme de philosophiae doctor (Ph.D.) en sciences de la santé, Faculté de médecine et des sciences de la santé, Université de Sherbrooke, Sherbrooke, Québec, Canada, J1H 5N4
Problématique. De nombreux aînés considérés comme de grands utilisateurs (GU) des
services d’urgence (SU), sont atteints de conditions propices aux soins ambulatoires (CPSA), des affections prises en charge de façon optimale en soins de première ligne. Cette population est de caractère hétérogène, complexe, et à risque de conséquences indésirables sur la santé. Une connaissance approfondie de leurs caractéristiques, appuyée par le développement de profils distincts, permettrait leur identification adéquate et leur orientation vers des services adaptés en première ligne, comme la gestion de cas, afin d’optimiser leurs résultats de santé.
But et objectifs. Identifier les divers profils des GU gériatriques des SU atteints de CPSA.
Les objectifs sont de : 1) Déterminer les variables associées à la grande utilisation des SU chez les aînés atteints de CPSA; 2) Générer et valider une solution de classification des GU gériatriques des SU atteints de CPSA. Méthodologie. Ce projet est une analyse de données secondaires du projet démonstration de l’Unité SOUTIEN SRAP Québec, utilisant des données fournies par la Régie de l’assurance maladie du Québec. La population cible comprend tous les Québécois de plus de 65 ans, atteints de CPSA et ayant consulté en SU au moins une fois durant la période à l’étude (1er janvier 2012 au 31 décembre 2013). Objectif
1 : Pour identifier les variables associées à la grande utilisation des SU (≥ 4 visites/année), un modèle de régression logistique multivariée a été utilisé. Objectif 2 : Afin d’établir une classification des GU gériatriques des SU, des analyses de classes latentes basées sur leurs caractéristiques individuelles ont été menées. Résultats. Sur la cohorte totale de 264 473 personnes, 17 332 (6,6%) ont été considérées comme de GU, comptant pour 38% de l’utilisation des SU. Les principales variables associées à la GU des SU étaient : un diagnostic de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) ou de diabète, un indice élevé de comorbidité, des troubles mentaux courants, la polypharmacie et un nombre plus élevé de visites antérieures en SU ou auprès de spécialistes. Quatre groupes distincts de GU gériatriques des SU ont ensuite été identifiés : 1) les personnes avec une faible comorbidité; 2) les personnes atteintes de cancer; 3) les personnes avec des maladies pulmonaires ou cardiaques; 4) les personnes avec des troubles mentaux ou une démence. Conclusion. Cette étude propose les premiers profils des GU gériatriques des SU atteints de CPSA au Québec. Les résultats pourront entre autres alimenter les initiatives visant à identifier précocement cette population, ainsi que le développement d’interventions adaptées à leurs différentes caractéristiques.
Mots clés : Personnes âgées, grands utilisateurs, urgence, conditions propices aux soins
ambulatoires, données médico-administratives, maladies chroniques, classification, analyse de classes latentes.
SUMMARY
Profiles of frequent geriatric users of emergency department with ambulatory care sensitive conditions
By Isabelle Dufour
Health Sciences Research Program
A thesis presented to the Faculty of Medicine and Health Sciences in partial fulfillment of the requirements of the degree of Doctor of Philosophy in Health Sciences, Faculty of Medicine and Health Sciences, Université de Sherbrooke, Sherbrooke, Québec, Canada, J1H 5N4
Context: Older adults considered frequent users of emergency departments (EDs) frequently
present ambulatory care sensitive conditions (ACSCs), a range of chronic diseases considered to be optimally managed in primary health care (PHC). This population is heterogeneous, complex, and at risk for adverse health outcomes. An in-depth knowledge of their characteristics, supported by the development of distinct profiles, would allow their proper identification and referral to appropriate frontline services, such as case management, in order to optimize their health outcomes. Objectives: Identify the profiles of frequent geriatric ED users with ACSCs. The specific objectives are: 1) To determine the variables associated with frequent ED use among older adults with ACSCs; 2) To generate and validate a classification solution for frequent geriatric ED users with ACSCs. Methodology: This project is a secondary data analysis from the demonstration project of the Unité SOUTIEN SRAP Québec, using data provided by the provincial health-information board (Régie de l’assurance maladie du Québec: RAMQ). The study population includes all community-dwelling individuals aged 65 years or older residing in the Province of Quebec (Canada), who consulted in an ED at least once during an index period (January 1, 2012 to December 31, 2013) and diagnosed with at least one ACSC. Objective 1: a multivariate logistic regression model was used to identify the variables associated with frequent use (≥ 4 visits/year) of ED. Objective 2: latent class analyses were carried out in order to establish a classification of the frequent geriatric users of ED, according to their individual characteristics. Results: Out of the total cohort of 264 473 individuals, 17 332 (6.6%) were considered frequent users, accounting for 38% of ED use. The main variables associated with frequent geriatric ED use include: presence of chronic obstructive pulmonary disease or diabetes, higher comorbidity index, common mental-health disorders, polypharmacy and higher numbers of past ED and specialist visits. Four distinct profiles of frequent geriatric users of ED have been identified: 1) People with low comorbidity; 2) People with cancer; 3) People with pulmonary or cardiac diseases; 4) People with dementia or mental health disorders. Conclusion: The project is the first identification of frequent geriatric users of ED with ACSC in Quebec. The results will, among other things, feed into initiatives aimed at the early identification of this population, as well as the development of interventions adapted to their different characteristics.
Keywords: Aged, frequent use, emergency, chronic conditions, ambulatory care sensitive
TABLE DES MATIÈRES
INTRODUCTION ... 1
CHAPITRE 1 : PROBLÉMATIQUE... 3
1.1 Grande utilisation des services d’urgence par les aînés ... 3
1.2 Conditions propices aux soins ambulatoires (CPSA) ... 6
1.3 Identification des grands utilisateurs des services d’urgence atteints de CPSA... 10
CHAPITRE 2 : RECENSION DES ÉCRITS ... 12
2.1 Avant-propos de l’article 1: Factors associated with frequent use of emergency department services in a geriatric population: A systematic review ... 12
2.1.1 Résumé... 14 2.1.2 Abstract ... 15 2.1.3 Background ... 16 2.1.4 Methods... 17 2.1.5 Results ... 18 2.1.6 Discussion ... 26 2.1.7 Conclusion ... 30 2.1.7 References ... 31
2.1.8 Additional File 1. PRISMA checklist ... 36
2.1.9 Additional file 2. Search strategy ... 39
2.2 Modèle conceptuel ... 40
2.2.1 Caractéristiques de la population ... 41
2.2.2 Comportements de santé ... 42
2.2.3 Résultats ... 42
2.3 Classifications existantes des GU gériatriques des SU ... 43
2.3.1 Classification de Wolinsky et al. (2008) ... 44
2.3.2 Classification de Hastings et al. (2010) ... 46
2.3.3 Classification de Hastings et al. (2014) ... 48
2.3.4 Limites des études recensées en lien avec la problématique ... 49
2.4 Résumé de la pertinence ... 50
2.5 But de l’étude ... 51
2.6 Objectifs spécifiques de l’étude ... 51
3.1 Avant-propos de l’article 2: Frequent emergency-department use by older adults with
ambulatory care sensitive conditions: A population-based cohort study... 52
3.1.1. Résumé ... 54 3.1.2 Abstract ... 55 3.1.3 Introduction ... 56 3.1.4 Methods... 56 3.1.5 Results ... 60 3.1.6 Discussion ... 64 3.1.7 Conclusion ... 68 3.1.8 References ... 69
3.1.9 Supplementary Material 1. STROBE Checklist ... 72
3.2 Avant-propos de l’article 3: Profiles of frequent geriatric users of emergency departments: A latent class analysis ... 75
3.2.1 Résumé... 77 3.2.2 Abstract ... 78 3.2.3 Introduction ... 79 3.2.4 Methods... 80 3.2.5 Results ... 84 3.2.6 Discussion ... 90 3.2.7 Conclusion ... 93 3.2.7 References ... 95
CHAPITRE 4 : PRÉCISIONS MÉTHODOLOGIQUES... 99
4.1 Sources de données ... 99
4.2 Méthode de régression logistique descendante ... 101
4.3 Analyse de classes latentes ... 101
4.3.1 Choix du nombre de variables ... 102
4.3.2 Choix du nombre de classes ... 103
4.4 Qualité d’ajustement des modèles ... 107
4.4.1 Entropie ... 107
4.4.2 Maximums locaux ... 107
4.4.3 Hypothèse d’indépendance locale ... 108
4.5 Validation de la solution de classification ... 110
5.1 Discussion complémentaire sur les résultats de l’article 3 ... 111
5.1.1 Répartition du sexe dans le groupe Personnes atteintes de cancer ... 112
5.1.2 Répartition du sexe dans le groupe Personnes avec des troubles mentaux ou une démence ... 113
5.2 Forces et limites de la thèse ... 114
5.3 Retombées potentielles du projet et avenues futures de recherche ... 117
CONCLUSION ... 120
RÉFÉRENCES... 122
ANNEXES ... 133
ANNEXE 1 : Preuve de soumission de l’article 3 ... 134
ANNEXE 2 : Détails des banques de données de la RAMQ... 135
ANNEXE 4 : Valeurs des indicateurs mathématiques pour les ensembles fractionnés ... 136
LISTE DES TABLEAUX
Tableaux de la thèse
Tableau 1. Indicateurs statistiques pour les modèles avec un nombre croissant de classes ... 104 Tableau 2. Résidus bivariés pour le modèle final à quatre classes ……… 109
Tableaux de l’article 1: Factors associated with frequent use of emergency department services in a geriatric population: a systematic review
Table 1. Characteristics of included studies ... 20 Table 2. Variables associated with frequent ED use ... 23
Tableaux de l’article 2: Frequent emergency-department use by older adults with ambulatory care sensitive conditions: a population-based cohort study
Table 1. International Classification of Diseases for ACSC diagnoses used in
this study… ... 58 Table 2. Characteristics of the study cohort … ... 61 Table 3. Multivariate logistic regression results: factors associated with
frequent ED use among older adults with ACSCs … ... 63
Tableaux de l’article 3: Profiles of frequent geriatric users of emergency departments: a latent class analysis
Table 1. Statistical indicators for models with increasing numbers of latent
classes…… ... 85 Table 2. Adjusted latent class analysis class membership and probabilities for
the final model …... 85 Table 3. Clinical baseline characteristics of the overall sample and individuals
assigned to the 4 groups… ... 87 Table 4. Health services use and socioeconomic characteristics of the overall
LISTE DES FIGURES
Figures de la thèse
Figure 1. « Modèle comportemental de l’accès aux soins de santé » ... 40 Figure 2. Diagramme de flux PRISMA ... 44 Figure 3. Évolution des indicateurs, en fonction du nombre de classes ... 106
Figure de l’article: Factors associated with frequent use of emergency department services in a geriatric population: a systematic review
Figure 1. Prisma flow diagram of search results ... 19
Figure de l’article 2: Frequent emergency-department use by older adults with ambulatory care sensitive conditions: a population-based cohort study
Figure 1. Flowchart of cohort selection ... 58
Figure de l’article 3: Profiles of frequent geriatric users of emergency departments: latent class analysis
Figure 1. Probabilities of having the (categorical) patient characteristic, given class membership, for each class within the final 4-class model ... 86
LISTE DES ABRÉVIATIONS
ACL Analyse de classes latentes
AIC Critère d’information Akaike (Akaike Information Criterion) BIC Critère d’information Bayésien (Bayesian Information Criterion) CPSA Condition(s) propice(s) aux soins ambulatoires
CPT Code de procédures terminologiques (Current Procedural
Terminology)
G2 Rapport de vraisemblance maximum de la statistique du Khi-carré
(Likelihood ratio chi-square statistic)
GC Gestion de cas
GU Grand(s) utilisateur(s) HTA Hypertension artérielle
ICIS Institut canadien d’information sur la santé ISQ Institut de la statistique du Québec
INSPQ Institut national de la santé publique du Québec
LMR-LRT Test du rapport de vraisemblance de Lo-Mendell-Rubun (Likelihood ratio
test of Lo-Mendell-Rubin)
MPOC Maladie pulmonaire obstructive chronique MSSS Ministère de la Santé et des Services sociaux RAMQ Régie de l’assurance maladie du Québec RPAM Régime public d’assurance médicaments
SISMACQ Système intégré de surveillance des maladies chroniques du Québec SSPL Soins de santé de première ligne
REMERCIEMENTS
La complétion d’une thèse de doctorat est un parcours humain, rempli de défis, de réflexions, d’évolution et de liens tissés. La fin de ma thèse marque la fin d’une époque belle, riche et vivante de mon évolution comme personne et comme professionnelle.
La réalisation de cette thèse a été possible grâce à plusieurs personnes, à qui je souhaite témoigner toute ma gratitude. Impossible de commencer sans remercier chaleureusement mes directrices de thèse. Catherine, Maud-Christine, Nicole, merci pour votre encadrement, vos conseils, votre soutien, votre écoute. Vous êtes de véritables modèles pour moi, et je m'estime chanceuse d’avoir pu apprendre autant en votre compagnie. Un remerciement tout spécial à ma directrice principale, Catherine, pour sa générosité extraordinaire.
Je souhaite également remercier les membres du Groupe PRIMUS. Mon expérience au doctorat n’aurait pas été aussi positive et motivante sans vous… vous êtes comme une deuxième famille pour moi!
Un merci tout spécial à Josiane et Yohann, des amis précieux, qui m’ont aidée et soutenue tout au long des aléas de mon cheminement, et qui ont répondu sans relâche à mes innombrables questions. Merci de votre écoute, de nos discussions, de votre soutien en toute chose et de nos fondues au fromage. Je vous adore!
Je souhaite aussi exprimer ma reconnaissance envers ceux qui m’ont soutenue, moralement et intellectuellement, tout au long de ma démarche : Ariane, Justine, Jean-Daniel, Xavier. Je suis tellement choyée de vous compter parmi mes proches amis!
Finalement, un grand merci à ma famille, mon pilier. Merci à mes parents d’avoir toujours cru en moi, je vous aime tellement. Merci aussi à Jean-François et Marie-Pier et à mes filleules adorées, Madyson et Ellie. J’espère que marraine a pu vous démontrer par son cheminement qu’il est possible d’atteindre ses ambitions, en profitant du chemin parcouru pour s’enrichir soi-même. Vous êtes mes trésors.
INTRODUCTION
Avec l’accélération du vieillissement de la population, le Canada, ainsi que la province de Québec, sont appelés à vivre des changements démographiques importants (Institut de la statistique du Québec [ISQ], 2019). D’ailleurs, le vieillissement de la population canadienne devrait être plus rapide que dans la plupart des autres pays industrialisés, en raison de l’importance du baby-boom des années 1946 à 1965, et la baisse de fécondité qui s’en est suivi (Statistique Canada, 2016).
L’avancement en âge peut rendre les individus vulnérables au développement de maladies chroniques et d’incapacités. Ainsi, la gestion de leurs différents problèmes de santé nécessite le recours à davantage de services de santé, y compris les services d’urgence (SU), où ils sont d’ailleurs surreprésentés (ISQ, 2012; Statistique Canada, 2015).
Une certaine proportion d’aînés atteints de conditions propices aux soins ambulatoires (CPSA) sont également considérés comme de grands utilisateurs (GU) des SU. Les CPSA sont des affections chroniques dont l’évolution et les complications peuvent être contrôlées et prévenues par une prise en charge adéquate en services de santé de première ligne (SSPL), (Frick et al., 2017). La population des GU gériatriques des SU atteints de CPSA présente des facteurs de vulnérabilité les plaçant à risque élevé de conséquences indésirables sur la santé (Calder et al., 2015). L’ampleur et la variabilité de leurs besoins de santé justifient l’importance de mettre en place des interventions adaptées à leur condition, et ce, en milieux de soins appropriés. Toutefois, le caractère hétérogène de cette population entraîne des enjeux en ce qui concerne leur identification. En effet, l’utilisation de SU par les GU gériatriques est de nature variable, et un large éventail de variables y sont associées. À cet égard, le développement de profils permet d’identifier des sous-groupes distincts, chez des populations complexes dont les besoins de santé varient de façon importante (Hastings et al., 2014). En ce sens, le but de la thèse est d’identifier les divers profils des GU gériatriques des SU atteints de CPSA. Elle intègre trois articles scientifiques liés aux objectifs spécifiques de la thèse.
Le premier chapitre présente la problématique, axée sur les enjeux entourant la grande utilisation des SU par les aînés atteints de CPSA, ainsi que sur la pertinence de procéder à l’identification de cette population complexe à l’aide d’une méthode de classification. Le deuxième chapitre est consacré à la recension des écrits, divisée en quatre parties. La première partie présente une revue systématique publiée (article 1), visant à établir les variables associées à la grande utilisation des SU par les aînés. Les deuxième, troisième et quatrième parties recensent les études visant à classifier les GU gériatriques des SU, exposent le cadre conceptuel, un résumé de la pertinence ainsi que le but et les objectifs spécifiques de la thèse. Le troisième chapitre présente l’article 2, déjà publié, ayant permis de déterminer les variables associées à la grande utilisation des SU chez les aînés atteints de CPSA. Il comprend ensuite l’article 3 qui avait comme objectif de générer et valider une solution de classification des GU gériatriques des SU atteints de CPSA. Le quatrième chapitre aborde des précisions méthodologiques concernant les articles 2 et 3. Le cinquième chapitre discute de points complémentaires concernant les résultats de l’article 3, les forces, limites et retombées de la thèse. Finalement, la conclusion consiste en une synthèse des éléments essentiels de la thèse.
CHAPITRE 1 : PROBLÉMATIQUE
La problématique est présentée dans ce premier chapitre. D’abord, les principaux concepts relatifs à la grande utilisation des SU par les aînés atteints de CPSA sont abordés, ainsi que la pertinence de procéder à la description de cette population par le biais de méthodes de classification.
1.1 Grande utilisation des services d’urgence par les aînés
Chez les aînés, le processus de vieillissement peut s’accompagner du développement de diverses maladies chroniques et d’incapacités. La gestion des différents problèmes de santé susceptibles d’apparaître avec l’avancement en âge nécessite le recours à divers types de services de santé, dont les SU, où les aînés sont d’ailleurs surreprésentés en comparaison avec une population adulte (ISQ, 2012; Statistique Canada, 2015).
Au Québec, en 2013, les personnes de 65 ans et plus, qui représentaient 16 % de la population, ont effectué 23 % des visites en SU effectuées par l’ensemble de la population de 18 ans et plus (visites ambulatoires et sur civière) (Commissaire à la santé et au bien-être, 2014). Une certaine proportion des aînés qui ont consulté en SU se révèlent être de GU de ces services, décrits comme une faible proportion de personnes utilisant une large part des SU (Aminzadeh & Dalziel, 2002; Soril, 2016). Selon Castillo et al. (2019) les GU gériatriques des SU (individus ayant effectué ≥ 6 visites/année en SU) représenteraient environ 6% des utilisateurs âgés des SU, et monopoliseraient 20% des visites en SU effectuées par les aînés. Plus encore, les résultats de Street, Berry & Considine (2018) indiquent que les GU gériatriques des SU (individus ayant effectué ≥ 4 visites/année en SU), compteraient pour 5% des utilisateurs âgés, représentant 17% de toutes les visites en SU par les aînés. Au cours des dernières années, le phénomène de la grande utilisation des SU a connu un intérêt croissant. Les GU adultes et âgées ont un impact sur le flux des arrivées en SU, et contribuent significativement au phénomène de leur engorgement, engendrant entre autres une augmentation des coûts pour le système de santé (Acosta & Lima, 2015; Commissaire à la santé et au bien-être, 2014).
1 À l’intérieur de la thèse, le terme comorbidité a été utilisé à des fins de cohérence avec les références citées. Il réfère cependant au concept de multimorbidité, défini comme la présence simultanée de plusieurs maladies chroniques chez un individu (Nicholson & al., 2019).
Comparativement à une population générale d’aînés, les GU gériatriques des SU représentent une population ayant des besoins complexes, en lien avec les différentes conditions qu’ils présentent souvent simultanément, y compris : comorbidité1 (physique et/ou mentale),
polypharmacie (définie comme l'utilisation de plusieurs médicaments par un patient (Masnoon, Shakib, Kalisch-Ellett, & Caughey, 2017)) et facteurs de vulnérabilité socioéconomiques (Castillo et al., 2019; Kuluski, Ho, Hans, & Nelson, 2017). Dans le cadre de visites en SU, ces facteurs de complexité mettent les GU gériatriques particulièrement à risque de revisiter en SU, de déclin fonctionnel et de complications face aux traitements et procédures (Anderson et al., 2014; Calder et al., 2015; Carpenter et al., 2015). De plus, comparativement aux utilisateurs gériatriques dont l’utilisation des SU n’est pas considérée comme fréquente, ils sont plus à risque d’hospitalisations, d’avoir un séjour hospitalier plus long. Aussi, un taux de décès hospitaliers deux fois supérieur serait rapporté chez cette population (Street et al., 2018). La grande utilisation des SU par les aînés est donc un phénomène dont les conséquences s’étendent à l’ensemble du système de santé.
Le système de santé doit composer avec des défis importants afin d’être en mesure d’offrir des services axés sur des stratégies de prévention du déclin fonctionnel iatrogène adaptées aux caractéristiques des aînés, et ce, dans des contextes incluant les SU (Ministère de la Santé et des Services sociaux [MSSS], 2011). L’environnement des SU, comprenant les politiques et leurs orientations en matière de soins et d’évaluation gériatriques, les procédures et la conception physique des lieux, comporte des risques accrus d’effets indésirables pour les aînés (Ellis, Marshall, & Ritchie, 2014). Ces risques sont d’autant plus augmentés par les séjours prolongés en SU, plus élevés chez les populations gériatriques, en raison de leurs problèmes de santé complexes et des multiples maladies chroniques qui les affectent (Commissaire à la santé et au bien-être, 2014). En contexte de SU, les facteurs pouvant contribuer au développement de complications ayant des répercussions fonctionnelles et cognitives néfastes incluent : p. ex. alitement, réactions indésirables à la médication, utilisation prématurée des contentions, routine rigide et non familière, environnement physique mésadapté et absence de ressources spécialisées en dehors de certains départements comme l’unité de courte durée gériatrique (MSSS, 2011).
Différents facteurs associés à une grande utilisation des SU chez les aînés ont été mentionnés dans les écrits scientifiques. Au Québec, les travaux de McCusker et al. (2003; 2010; 2012) ont permis d’en recenser plusieurs. Le statut de santé évalué et perçu, l’utilisation antérieure des services de santé tels que les hospitalisations et les visites en SU, un état de santé moindre ainsi que certains diagnostics de maladies physiques et mentales ont notamment été soulevés. Ces mêmes facteurs ont également été rapportés dans des études internationales (Castillo et al., 2019; Street et al., 2018). Street et al. (2018) mentionnent aussi une association entre la grande utilisation des SU chez les aînés et l’utilisation du transport ambulancier, le fait d’habiter en résidence pour aînés autonomes ou semi-autonomes et des diagnostics de maladies pulmonaires ou cardiaques. D’autres auteurs ont mentionné que les visites en SU par les GU gériatriques étaient associées à des traumatismes, à des diagnostics de douleur, ainsi qu’à un indice de comorbidité élevé (Castillo et al., 2019). Si les facteurs mentionnés précédemment semblent plus clairement définis, certains se révèlent sous-étudiés. Effectivement, la proximité des SU, la polypharmacie et le rôle des professionnels en SSPL (p. ex. ne pas être affilié à un médecin de famille et un plus grand nombre de visites en SSPL) sont des facteurs identifiés comme prédisant une grande utilisation des SU par les aînés, mais encore peu abordés dans les écrits scientifiques (Horney et al., 2012; Palmer, Leblanc-Duchin, Murray, & Atkinson, 2014). Principalement aux États-Unis et au Canada, d’autres auteurs ont également soulevé un lien entre la démence et l’augmentation de l’utilisation des services de santé, incluant les SU et les hospitalisations, attribuables aux besoins plus complexes en matière de soins médicaux (Bynum et al., 2004; Daras, Feng, Wiener, & Kaganova, 2017). Les aînés atteints de démence auraient également un taux de consultations en SU et d’hospitalisations évitables supérieur aux aînés cognitivement intacts, suggérant ainsi des déficiences dans leur prise en charge ambulatoire ou au niveau des services de soutien à domicile (Bynum et al., 2004). Il est à noter que les facteurs associés à la GU gériatriques des SU ainsi que les lacunes soulevées dans les écrits seront approfondis dans les chapitres subséquents.
L’absence de définition uniforme de la grande utilisation des SU représente un frein à l’obtention d’une compréhension claire de la population des GU. Bien qu’il n’existe aucun consensus, les GU sont souvent définis comme des individus utilisant les SU au minimum
quatre fois, sur une période d’une année (Legramante et al., 2016; Pines, 2011). Une grande variabilité est rapportée dans le choix du seuil de grande utilisation à travers les écrits, allant de trois à plus de 20 visites sur une période d’une année (Legramante et al., 2016; Pines, 2011). Selon Pines et al. (2012), cela peut être lié au fait que l’utilisation des SU sur une période donnée a tendance à suivre une distribution de Poisson, qui informe sur le nombre d’évènements (p. ex. nombre de visites en SU) selon une unité de temps. Cela empêche l’identification d’un point de rupture clair entre une utilisation normale des SU et une grande utilisation, alors que le chercheur doit définir la période de temps ainsi que le seuil de grande utilisation (Legramante et al., 2016; Pines, 2011).
1.2 Conditions propices aux soins ambulatoires (CPSA)
Devant les enjeux soulevés par la grande utilisation des SU par les aînés, plusieurs auteurs ont tenté de statuer sur le caractère évitable des visites qu’ils effectuent. Les consultations en SU effectuées par les aînés revêtent, en comparaison avec une population adulte, un niveau d’urgence plus élevé, en lien avec des problèmes de santé et un risque de détérioration plus importants (Axon et al., 2015; Institut canadien d'information sur la santé [ICIS], 2015). Cependant, si toutes les consultations effectuées par les GU gériatriques des SU ne sont pas de nature évitable, une certaine proportion pourrait l’être (Axon et al., 2015; ICIS, 2015).
C’est particulièrement le cas pour les visites en SU effectuées pour des motifs de CPSA, touchant un grand nombre de GU gériatriques des SU (Soril, 2016). Les CPSA sont considérées comme étant des problèmes de santé pris en charge de façon optimale en SSPL (Frick et al., 2017). En effet, il est documenté que leur progression peut aboutir en problèmes complexes de comorbidité, et ce, particulièrement chez les aînés (Gibson, Segal, & McDermott, 2013; Hsieh, Hsieh, Chiang, Chien, & Hsieh, 2019). Une prise en charge adéquate, en services appropriés et en temps opportun, est considérée comme pouvant contrôler l’évolution des CPSA, contribuer à prévenir les complications, ainsi qu’une certaine proportion de visites en SU et d’hospitalisations (Carter, Datti, & Winters, 2006; Gibson et al., 2013). Plus précisément, une revue de littérature par Gruneir, Silver, and Rochon (2011), visant à examiner le recours aux SU par les aînés et la mesure dans laquelle l’accès aux SSPL influence son utilisation, souligne que si les aînés utilisent le plus souvent
les SU pour des problèmes urgents, un lien est établi entre l’accès aux SSPL et un taux plus faible de visites en SU. Un cadre de référence émis par le MSSS (2012) fait d’ailleurs état des gains apportés par la pratique de l’interdisciplinarité en SSPL, sur la gestion des maladies chroniques, y compris les CPSA, et la réponse à l’ensemble des besoins de santé des individus. L’interdisciplinarité, basée entre autres sur le partage de l’information, de l’expertise et de la prise de décision influence positivement, par synergie, l’efficacité des soins prodigués au patient (MSSS, 2012, p.9). Elle permet d’agir sur la prévention des facteurs de risques de maladies chroniques et sur l’autogestion de ses conditions (MSSS, 2012, p.9). À cet égard, les infirmières des SSPL ont un rôle central sur le plan du suivi auprès des personnes atteintes de maladies chroniques. Leur rôle a d’ailleurs été déployé en SSPL afin d’en améliorer l’accessibilité (Poitras, Chouinard, Fortin, Girard, & Gallagher, 2016). Elles sont souvent « […] responsables d’évaluer les besoins de la personne atteinte ou à risque de maladies chroniques, de suivre son cheminement clinique, de coordonner les activités, de soutenir et d’accompagner la personne et ses proches » (MSSS, 2012, p.19). Elles jouent un rôle majeur à l’intérieur de l’équipe interdisciplinaire, en y assurant diverses activités centrales, inscrites dans le cadre d’un suivi systématique, et pouvant être regroupées en quatre domaines majeurs : 1) évaluation globale s; 2) gestion des soins; 3) promotion de la santé et ; 4) collaboration auprès des personnes ayant des maladies chroniques, notamment les aînés (Poitras et al., 2016).
Les CPSA ont été définies pour la première fois aux États-Unis, dans les années 1970. À ce jour, aucun ensemble de CPSA n’a été accepté universellement par les auteurs, certains en ciblant jusqu’à 22 (Caminal, Starfield, Sánchez, Casanova, & Morales, 2004; Purdy, Griffin, Salisbury, & Sharp, 2009). Au Canada, et selon l’ICIS, ces affections englobent l’asthme, la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), le diabète, l’épilepsie, l’hypertension artérielle (HTA), l’insuffisance cardiaque et la maladie cardiaque athéro-sclérotique (ICIS, n.d., Walker et al., 2013).
Les CPSA sont considérées comme un indicateur de l’accessibilité et de la continuité des SSPL dans différents pays, notamment le Canada (Gibson et al., 2013). En effet, mesurer les visites en SU et les hospitalisations évitables grâce aux soins de SSPL est un indicateur de la
performance de ces derniers (Figueroa, Burke, Zheng, Orav, & Jha, 2019; Gibson et al., 2013). L’accessibilité se « rapporte à la facilité d’utiliser les services par les personnes, comprenant les barrières géographiques, organisationnelles, économiques ou culturelles à l’utilisation » (Agence de santé et de services sociaux de Montréal, 2008, p. 8). La continuité englobe plusieurs aspects, y compris la cohérence des soins obtenus auprès des professionnels de la santé et la qualité des relations entre les professionnels et les patients (Amjad et al., 2016; Barker, Steventon, & Deeny, 2017). Elle est associée à la satisfaction des patients ainsi qu’à leur qualité de vie à long terme. Chez une population générale d’aînés atteints de CPSA, le lien entre l’accès, la continuité et l’utilisation de certains services est établi par plusieurs écrits scientifiques. À titre d’exemple, Barker et al. (2017) ont soulevé qu’une plus grande continuité de soins était associée à une diminution des admissions pour des motifs liés à des CPSA. Une prise en charge inadéquate de ces maladies en services appropriés peut donc conduire à des visites en SU et des hospitalisations de nature évitable.
Une large étude américaine rapporte que jusqu’à 21 % des visites en SU effectuées par les GU gériatriques sont dues à des CPSA (Chukmaitov, Tang, Carretta, Menachemi, & Brooks, 2012). Les aînés qui utilisent fréquemment les SU pour répondre à des besoins de santé liés aux CPSA sont à risque de suivis sous-optimaux, de fragmentation ou de duplication des soins et d’instructions contradictoires des différents professionnels qu’ils consultent (Walker et al., 2013). Ils sont également plus à risque de subir de la détresse psychologique (Castner, Wu, Mehrok, Gadre, & Hewner, 2015; Hastings, Whitson, Purser, Sloane, & Johnson, 2009; Sun, Burstin, & Brennan, 2003).
Les GU gériatriques des SU, incluant ceux atteints de CPSA, présentent des besoins complexes en matière de santé, ce qui démontre l’importance d’intervenir auprès d’eux. En effet, cette clientèle est à risque de changements souvent imprévisibles au niveau de la santé, nécessitant un processus continu de réévaluation et d’adaptation (MSSS, 2012). Au-delà de la seule pratique de l’interdisciplinarité, de nombreuses initiatives visant à prévenir et réduire l’utilisation des SU par les aînés, notamment par les GU, ont été développées. Les différentes approches mentionnées par les auteurs sont multiples. Par exemple, on retrouve : l’identification et l’évaluation gériatrique complète dans différents milieux, y compris les
SU; le recours à une équipe multidisciplinaire détenant une expertise gériatrique; le développement de plans de soins individualisés; la mise en place de modalités de suivis réguliers ou encore; les activités relatives à la planification du congé hospitalier ou des SU (Althaus et al., 2011; Fan, Lukin, Zhao, Sun, & Hou, 2015; McCusker & Verdon, 2006; Morgan, Chang, Alqatari, & Pines, 2013). Parmi les interventions rapportées, la « gestion de cas » (GC) se révèle l’une des plus décrites. Cette approche collaborative d’évaluation, de planification et de facilitation vise à répondre aux besoins de santé des personnes (Althaus et al., 2011). La littérature fait état de plusieurs modèles de GC, distingués entre autres par le degré de prestation des services, la participation des patients et l’implication de gestionnaire de cas (Case management society of America, 2010; Scholz, Andermatt, Tobler, & Spinnler, 2016). Selon une revue systématique par Althaus et al. (2011), recensant le type et l’efficacité des interventions visant à réduire le nombre de visites en SU par les GU, la GC est à même de réduire les coûts liés aux SU, et à promouvoir des résultats de santé positifs. La GC est souvent instaurée en SSPL, premier point de contact de la population avec le système de santé, qui est au cœur d’un continuum de services. Si les SSPL doivent compter sur une collaboration interdisciplinaire, l’infirmière occupe une place privilégiée pour agir à titre de gestionnaire de cas auprès des patients présentant des maladies chroniques. En lien direct avec l’équipe médicale, l’infirmière est habilitée à évaluer la condition de santé physique et mentale des personnes, ainsi qu’à procéder à de l’enseignement et au soutien à l’autogestion des maladies (Hudon, Chouinard, Diadiou, Lambert, & Bouliane, 2015).
L’ensemble des interventions dont il est question dans les écrits rapportent cependant une efficacité mitigée, en lien avec les différents enjeux qui les entourent, notamment leur localisation (milieux hospitaliers versus communauté) et leurs objectifs (suivi versus prévention) (Fan et al., 2015; Hudon, Chouinard, Lambert, Dufour, & Krieg, 2016; McCusker & Verdon, 2006; Morgan et al., 2013). Certains éléments clés seraient cependant communs aux interventions ayant démontré des résultats positifs, tels que le recours aux équipes interdisciplinaires et à une GC de nature plus intensive (Fan et al., 2015; Hudon et al., 2019). De plus, des interventions de nature générale pourraient ne pas convenir à une population hétérogène, mais devraient plutôt être adaptées aux caractéristiques de ses sous-populations. Une revue systématique effectuée par Hudon et al. (2019) souligne la nécessité
d’identifier les patients susceptibles de tirer profit des interventions de GC, afin que ces dernières produisent des résultats positifs. Les études utilisant une méthode claire pour identifier des patients à risque auraient rapporté plus fréquemment de meilleurs résultats (Karam, Radden, Berall, Cheng, & Gruneir, 2015). À cet égard, une description claire et rigoureuse de la population des GU gériatriques des SU atteints de CPSA permettrait aux acteurs du système de santé de mettre en œuvre des interventions adaptées à leurs caractéristiques (Althaus et al., 2011).
1.3 Identification des grands utilisateurs des services d’urgence atteints de CPSA
Les GU gériatriques des SU sont définis par de multiples caractéristiques et forment une population hétérogène. L’utilisation de SU par les GU gériatriques présente une grande variabilité, et une large gamme de variables y sont associées, telles que des facteurs personnels (p. ex. âge, sexe, maladies chroniques), contextuels (p. ex. localisation géographique du lieu de résidence) et liés aux services de santé (p. ex. affiliation à un médecin de famille) (Castillo et al., 2019; McCusker et al., 2003). Ces variables se regroupent de différentes façons au sein d’une population, permettant de dégager plusieurs profils différents (Pines, 2011). L’identification de ces sous-groupes est possible par l’utilisation d’approches novatrices, telles que les méthodes de classification (aussi appelées méthodes de partition de données) (Birmingham, Cheruvu, Frey, Stiffler et VanGeest, 2019). Dans le domaine de la santé, le concept de développement de profils permet entre autres d’organiser et de planifier les politiques de santé, en permettant d’identifier les patients nécessitant les mêmes ressources de santé, et ceux particulièrement à risque d’effets indésirables (Hastings et al., 2010; Yan, Kwan, Tan, Thumboo, & Low, 2018).
Des approches de classification visant à identifier des sous-groupes d’individus chez une population gériatrique existent dans les écrits scientifiques (Dong, Wressle, & Marcusson, 2013; Hastings et al., 2010; Hastings et al., 2014; Huang, Weng, Lai, & Hu, 2008). Par exemple, Hastings et al. (2010; 2014) ont cherché à classifier une population d’aînés selon leurs modèles d’utilisation de différents services de santé. Cependant, ces études ne ciblent pas les GU gériatriques des SU, et n’ont pas été développées dans un contexte québécois ou canadien, caractérisé par un système de santé de type public. Les études dont elles sont tirées
présentent également certaines lacunes méthodologiques (p. ex. absence de validation et échantillon de petite taille). De plus, elles n’ont considéré que très peu de caractéristiques individuelles dans la composition de leurs profils, alors que regrouper une population en fonction de ses caractéristiques biopsychosociales est une stratégie pouvant aider à mettre en évidence le contexte menant à une grande utilisation des SU (Andersen, Rice, & Kominski, 2001).
CHAPITRE 2 : RECENSION DES ÉCRITS
Ce deuxième chapitre est composé de quatre sections. La première est présentée sous forme d’un article scientifique publié, une revue systématique dont l’objectif est d’identifier les variables associées à la grande utilisation des SU par les aînés. La seconde section présente le cadre conceptuel sur lequel repose le développement de cette thèse, le « Modèle comportemental de l’accès aux soins de santé » d’Andersen (1995). La troisième section fait
état d’une recension des études visant à classifier les GU gériatriques des SU. Ce chapitre se conclut par un résumé de la pertinence, ainsi que la présentation du but et des objectifs spécifiques.
2.1 Avant-propos de l’article 1: Factors associated with frequent use of emergency department services in a geriatric population: A systematic review
Auteurs de l’article:
Isabelle DUFOUR, inf. MSc, candidate au doctorat recherche en sciences de la santé, Faculté de médecine et des sciences de la santé, Université de Sherbrooke, Sherbrooke, Canada. Maud-Christine CHOUINARD, inf. PhD, professeure au Département de sciences de la santé, Université du Québec à Chicoutimi, Saguenay, Canada.
Nicole DUBUC, inf. PhD, professeure à l’École des sciences infirmières, Faculté de médecine et des sciences de la santé, Université de Sherbrooke, Sherbrooke, Canada. Jérémie BEAUDIN, inf. MSc, étudiant au doctorat en recherche en sciences de la santé, Faculté de médecine et des sciences de la santé, Université de Sherbrooke, Sherbrooke, Canada.
Sarah Lafontaine, inf. MSc, candidate au doctorat en recherche en sciences de la santé, Faculté de médecine et des sciences de la santé, Université de Sherbrooke, Sherbrooke, Canada.
Catherine HUDON, MD, PhD, professeure au Département de médecine de famille et de médecine d’urgence, Faculté de médecine et des sciences de la santé, Université de Sherbrooke, Sherbrooke, Canada.
Cet article présente une revue systématique de la littérature visant à déterminer les variables associées à la grande utilisation des SU par une population gériatrique.
Statut de l’article : Publié dans le journal BMC Geriatrics en juillet 2019 :
Dufour, I., Chouinard, M.C., Dubuc, N. et al. Factors associated with frequent use of emergency-department services in a geriatric population: a systematic review. BMC
Geriatrics 19, 185 (2019). https://doi.org/10.1186/s12877-019-1197-9
Il s'agit d'un article en libre accès selon les termes de la Creative Common Attribution License, qui autorise l'utilisation, la distribution et la reproduction sur tout support, à condition que l'œuvre originale soit correctement citée.
Contribution de la doctorante :
L’article a été rédigé par la doctorante sous la supervision de ses directrices de thèse. Plus spécifiquement, la doctorante a été responsable de : 1) développer la stratégie de recherche; 2) sélectionner les études et extraire les données; 3) évaluer la qualité des articles retenus; 4) analyser et interpréter les données. Les coauteurs ont collaboré aux différentes étapes et ont soumis des commentaires et des révisions afin d’obtenir une version finale. Tous les auteurs ont approuvé la version finale de l’article.
2.1.1 Résumé
Contexte. Les GU gériatriques des SU constituent un petit groupe de personnes, effectuant
un nombre disproportionné de visites en SU. En plus de contribuer à l’engorgement des services, la grande utilisation des SU peut constituer une réponse inappropriée aux besoins de santé de certains aînés, en plus d’entrainer des impacts négatifs sur leur santé. Dans ce contexte, la connaissance des variables associées à la grande utilisation des SU par les aînés est une étape importante, préalable à la mise en œuvre d’interventions adaptées à leurs besoins de santé. Objectif. Cette revue systématique vise à déterminer les variables associées à la grande utilisation des SU par une population gériatrique. Méthode. Les bases de données suivantes ont été explorées : Medline, CINAHL, Healthstar et PsyINFO (avant juin 2018). Les articles anglais ou français et répondant aux critères d’inclusion suivants ont été inclus : cibler une population âgée de 65 ans ou plus; porter sur la GU des SU; utiliser un devis d’étude observationnel et des modèles de régression multivariée. Des évaluateurs indépendants ont identifié les articles à inclure, procédé à l’extraction des données et évalué la qualité des articles inclus. Une synthèse narrative a été réalisée pour combiner les résultats de l'étude. Une analyse de sensibilité a été menée pour évaluer l'effet de la suppression des études ne répondant pas aux critères de qualité. Résultats. Sur 5 096 références, huit répondaient aux critères d'inclusion. Un nombre antérieur d’hospitalisations et de visites en SU élevé, le fait d’habiter en zone rurale, un faible revenu, un nombre élevé de médicaments ainsi que des antécédents de maladie cardiaque étaient associés à la grande utilisation des SU par les aînés. De plus, le fait d'avoir un médecin de famille et de vivre dans une région rurale éloignée était associé à moins de visites en SU. Certaines variables reconnues dans la littérature ont reçu peu d’attention, comme la comorbidité, la démence et certaines variables associées aux SSPL. Conclusion. De nouvelles études devraient contribuer à présenter un portrait plus global et à combler la lacune dans la compréhension du phénomène de la grande utilisation des SU chez les aînés, en considérant les variables peu étudiées jusqu’à ce jour, dont la démence et le statut socioéconomique.
Mots clés : Revue systématique; urgence; grands utilisateurs; utilisation de services; sujet
2.1.2 Abstract
Background. Frequent geriatric users of emergency departments (EDs) constitute a small
group of individuals accounting for a disproportionately high number of ED visits. In addition to overcrowding, this situation might result in a less appropriate response to health needs and negative health impacts. Geriatric patients turn to EDs for a variety of reasons. A better understanding of the variables associated with frequent ED use will help implement interventions best suited for their needs. Objective. This review aimed at identifying variables associated with frequent ED use by older adults. Methods. For this systematic review, we searched Medline, CINAHL, Healthstar, and PsyINFO (before June 2018). Articles written in English or French meeting these criteria were included: targeting a population aged 65 years or older, reporting on frequent ED use, using an observational study design and multivariate regression analysis. The search was supplemented by manually examining the reference lists of relevant studies. Independent reviewers identified articles for inclusion, extracted data, and assessed quality with the JBI Critical Appraisal Checklist for
Studies Reporting Prevalence. A narrative synthesis was done to combine the study results.
A sensitivity analysis was performed to evaluate the effect of removing the studies not meeting the quality criteria. Results. Out of 5,096 references, 8 met our inclusion criteria. A high number of past hospital and ED admissions, living in a rural area adjacent to an urban center, low income, a high number of prescribed drugs, and a history of heart disease were associated with frequent ED use among older adults. In addition, having a principal-care physician and living in a remote rural area were associated with fewer ED visits. Some variables recognized in the literature as influencing ED use among older adults received scant consideration, such as comorbidity, dementia, and considerations related to primary-care and community settings. Conclusion. Further studies should bridge the gap in understanding and give a more global portrait by adding important personal variables such as dementia, organizational variables such as use of community and primary care, and contextual variables such as social and economic frailty.
Keywords: Review (MeSH); emergency service; hospital (MeSH); frequent use; aged
2.1.3 Background
Population aging significantly impacts the use of healthcare services, notably emergency departments (EDs). A certain proportion of seniors are considered frequent ED users [1], which are a minority of patients using a major proportion of ED services over a given period [2]. Frequent users aged 65 years or older represent as little as 6 % of all ED patients but can account for up to 28 % of its accesses [3, 4]. Frequent ED use increases the risk of adverse effects such as hospitalizations, functional decline, complications related to treatment and procedures, and suboptimal follow-up [5, 6]. Older adults visiting EDs are more prone to experience misalignment between their medical needs and their use of health care. Unmet medical needs can lead older adults to use these services instead of more adequate ones [7].
Currently, there is a lack of consensus regarding the definition of frequent ED users. Definitions generally range from patients with two to 12 and more ED visits per year [3,8]. However, the most common definition for ED frequent use is four or more visits within a year period [2, 9]. Many reasons have been raised to explain seniors’ frequent ED use, including avoidable visits for nonurgent problems [10, 11]. Nevertheless, seniors present more vulnerability factors, as well as more chronic conditions and complex medical needs [5]. The ED is at the core of healthcare for acutely ill seniors, who tend to present a higher priority score than younger adults [12].
Frequent geriatric ED users are far from being a homogeneous population. Identifying their numerous individual characteristics could improve our understanding of how their medical and social needs, as well as their healthcare use, might be best managed and assisted. Even if many studies, including scoping and systematic reviews, have examined frequent ED use among the adult population, few seem to focus on older adults [1, 13]. McCusker et al. (2003) aimed at identifying determinants of ED use among older people. Their main results report that need factors figure among the main determinants of older adults’ ED use. These factors include perceived health status, specific diagnoses (heart disease, diabetes, psychiatric disorders), and composite measures of comorbidity [14]. No recent review has specifically examined frequent ED use among older adults. This systematic review aimed at identifying variables associated with frequent ED use by older adults.
2.1.4 Methods
A systematic review was conducted in accordance with the Joanna Briggs Institute (JBI) guidelines [15]. Reporting was made in accordance with the Preferred Reporting Items for
Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) Checklist, presented in Additional file 1
[16].
2.1.4.1 Eligibility Criteria
English- and French-language studies were included if they: (1) targeted a population aged 65 years or older; (2) reported frequent ED use; (3) used an observational study design–which included prospective and retrospective cohort studies, case-control studies, cross-sectional studies, case series, and case reports; and (4) used multivariate regression analysis to reveal variables associated with frequent ED use.
2.1.4.2 Information sources and search strategy
A science librarian helped with a bibliographic search of studies published before June 2018 in the following online databases: Medical Literature Analysis and Retrieval System (MEDLINE), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Healthstar, and Psychological Information (PsyInfo).
The search strategy used medical-subject-heading (MeSH) terms and keywords related to a geriatric population (aged, aged 80 and over, older, elder, geriatrics, senior, Limitation: 65 + years), to frequent users (frequent users, frequent attend*, frequent consult*, frequent use*, high utiliz*, high consult*, high attend*, high use*, repeat use*, repeat, recidivist*, revolving door, misuse, hyperuse, super use*), and to ED use (emergenc*). The terms were also matched with Boolean operators (AND, OR) within the database. The search strategy can be found in the Additional file 2. To enhance the search strategy and examine additional sources, we included hand searching through reference lists in pertinent studies.
2.1.4.3 Study Selection and Data Extraction
First, all screened literature was imported into Endnote (Thomson Reuters, Philadelphia, PA, USA) to facilitate organization and removal of duplicates. After duplicates were removed, two reviewers independently screened titles and abstracts (ID and SL), then full texts (ID,
CH or MCC) for eligibility. One reviewer (ID) examined reference lists in pertinent studies to identify additional relevant studies. Two reviewers (ID and JB) used the JBI Data
Extraction Form for Prevalence and Incidence Studies [15] to extract data from eligible
studies, to which was added the following information: definition of frequent ED users, sample size, inclusion/exclusion criteria, and variables associated with frequent ED use. During the whole process, uncertainties were resolved through team discussions and consensus.
2.1.4.4 Quality Appraisal and Data Synthesis
Two reviewers (ID and JB) independently assessed the risk of bias using the JBI Critical
Appraisal Checklist for Studies Reporting Prevalence Data [15]. Any discordance was
resolved by a third party. The Prevalence Critical Appraisal Tool’s purpose is “to determine the extent to which a study has addressed the possibility of bias in its design, conduct and analysis” (Munn et al., 2017; p.2). The tool includes nine questions; the overall appraisal results were Include, Exclude, or Seek further info. The decision to include a study was based on authors judgment and consensus. The tool considered information such as sample frame and size, coverage, and appropriateness of the conducted analysis. A narrative synthesis was used to combine the results of the studies [17]. A sensitivity analysis was performed to evaluate the impact on the study’s conclusions of removing the studies that failed to meet the quality criteria of the Prevalence Critical Appraisal Tool [18, 19].
2.1.5 Results
2.1.5.1 Study Selection
Search results. The search yielded 5,096 articles. After removal of duplicates, 4,054
articles remained; their titles and abstracts were examined. Of these articles, 75 were screened by full text and eight met the eligibility criteria. Figure 1 provides the PRISMA flow diagram of the search results.
Figure 1. Prisma flow diagram of search results
2.1.5.2 Study Characteristics
Included studies. Table 1 gives the characteristics of the included articles. The
publication year of the eight articles ranged from 1987 to 2016. Two studies took place in the United States, three in Canada, two in Italy, and one in Ireland. Studies were presented as an observational cohort study [20], retrospective and prospective cohort studies [21-24], and cross-sectional studies [25]. The design was not clearly mentioned in two of the studies [26, 27] but was identified as observational by three of the authors (ID, CH, and MCC).
Records identified through database searching
(n =5096)
Additional records identified through other sources (n =24)
Records after duplicates removed
(n = 4054) Records screened (n =306) Records excluded (n =3748) Full-text articles assessed for eligibility
(n = 75)
Full-text articles excluded (n = 66)
Absence of regression model (n=17)
Not related to variables associated with frequent ED use (n=12) Not related to geriatric population (n=31)
Not related to frequent users (n=4)
Not in English or in French (n=1) Studies included (n =8) Included Eligibility Screening Identification
Table 1. Characteristics of included studies
References Authors Year of
Publication Country Study Design Population Sample Size Data Source Definition of Frequent ED Use [27] Franchi et al. 2016 Italy NM
Observational Community-dwelling subjects aged 65 years or older managed by general practitioners
1 949 020 Administrative
database 4 or more ED visits within a year
[23] Lishner et al. 2000 USA Retrospective
study Washington State residents aged 65 years or older who were Medicare beneficiaries in 1994 and did not belong to a capitated health plan
354 782 Administrative
database Patients with 5 or more ED outpatient visits
[20] McCusker et
al. 2000 Canada Cohort study Patients aged 65 years or older who visited the EDs in one of Montreal’s four hospitals.
1 122 Administrative
database 1) 3 or more episodes of ED care during a 6-month period
[21] McCusker et al.
1997 Canada Cohort study Patients aged 75 or older who visited an ED in a Montreal hospital and those whose first visit was during the index period, and who were aged 65 or older Assessment sample 113 Retrospective survey 4 466 Questionnaire Administrative database
Repeat visits within 90 days
[26] Naughton et
al. 2010 Ireland NM Observational Elderly patients from EDs at Dublin’s two teaching hospitals
306 Questionnaire One or more ED visits within a 6-month period
Table 1. Characteristics of included studies
[25] Parboosing et
al. 1987 Canada Cross-sectional Elderly patients of the ED of a Calgary hospital 75 Questionnaire Number of ED visits within a 6-month period [24] Rosenblatt et
al. 2000 USA Retrospective study Washington State residents aged 65 years or older who were Medicare beneficiaries and did not belong to a capitated healthcare plan
354 782 Administrative
database 5 or more outpatient ED visits within a 12-month period
[22] Sona et al. 2012 Italy Prospective
study Patients aged 65 years or older from an ED in a Turin hospital
1 632 Questionnaire 2 or more ED visits within a 12-month period
2.1.5.3 Quality Assessment
Overall, the quality of the included studies was adequate. Only one was rated as having inadequate quality because of the convenience sample and the lack of statistical power, limiting the conduction of meaningful analysis [21]. The sensitivity analysis, however, indicated that its removal did not alter the results.
2.1.5.4 Study Description
Population, sample size, and data sources. Most of the studies included a
population aged 65 years or older, except one [21], which recruited a population aged 75 years or older. All the studies focused on the population’s general characteristics. Sample size varied from 75 to 1,949,020 people. Data sources for the measures of associated variables also differed: four studies used administrative databases [20, 23, 24, 27], three used questionnaires [22, 25, 26], and one a combination of both methods [21]. Two studies used the same administrative database [23, 24].
Definition of frequent users. The outcome variables had to target a measure of
frequent ED use. There was no consensus on the definition of frequent users: seven different definitions were given in the eight articles. Studies considered the number of ED visits within periods ranging from 3 months to a year [21-27].
Associated variables. Multinomial logistic regression models with a 0.05
significance level were used in all the studies. Table 2 provides the variables associated with frequent ED visits among elderly users.
Table 2. Variables associated with frequent ED visits
Variables Details Number of Studies
Using this Variable
Number of Studies in Which the Variable Was Significant References for Significant Studies Healthcare-services use Hospital admission Past hospital admission 8 6 [20, 23-27] Emergency department Past ED visit 4 2 [20, 27] Level of general practitioner’s workload Low N of managed patients 1 1 [27] Low or moderate % of elderly managed 1 1 [27] Other Attitude towards health-service use 1 1 [25]
More than one source of healthcare
1 1 [25]
Demographic
Age Older age 8 3 [23, 24, 27]
Sex/gender Being male 8 2 [21, 27]
Location Rural
residence adjacent to an urban center
ED within 10 km from place of residence
1 1 [27]
Socioeconomic
Social support Lack of support
4 2 [20, 26]
Housing status Living alone 5 1 [21]
Family status Married
Widowed 3 1 [20]
Income Medicaid
coverage
3 2 [23, 24]
Health status
Prescribed drugs Number of drugs prescribed
3 2 [22,27]
Mental illness Depression 3 1 [20]
Alcohol consumption
Less than daily 1 1 [20]
Physical diseases Heart disease 2 2 [20, 22]
History of diabetes 1 1 [20] Respiratory disorder 1 1 [20] Pulmonary neoplasm 2 1 [22] Number of conditions Number of functional problems 2 1 [21] Number of active diseases 2 1 [22]
Measure of comorbidity Case mix 2 2 [23, 24] ED-discharge diagnosis Digestive 3 1 [20] Questionnaire
score Physical ability Per unit increase 1 1 [26] Anxiety Per unit increase 1 1 [26] Condition of partial or complete dependence (Activities of daily living) 2 1 [22] Score on the Identification of Seniors at Risk screening tool (ISAR) 1 1 [20]
Healthcare-services use. A higher number of past hospital admissions was a
significant variable in six out of the eight studies that included this variable [20, 23-27]. A higher number of past ED visits was another variable significantly associated with frequent ED use by seniors. Indeed, this variable was significant in two of the four studies that included it [20, 27]. In contrast, having a principal care physician (generalist or specialist) was considered a protective factor and was significant in the two studies that included this variable [23, 24].
Demographic variables. Older age was significantly associated with frequent ED
visits in only three studies, while all the articles considered this variable [23, 24, 27]. In addition, all the studies included sex, with being male a significant variable in only two [21, 27]. Three studies considered location and suggested that living within 10 km of an ED [27] or in a rural residence adjacent to an urban center [23, 24] was associated with frequent ED
use. In contrast, two studies considered that older adults living in remote rural residences were less likely to be identified as frequent ED users [23, 24].
Socioeconomic variable. Variables related to lack of social support were included in
four studies and significant in two of them [20, 26]. Income-related variables (Medicaid beneficiary) were considered in four studies and significant in two of them [23, 24].
Variables related to health status. A greater number of prescribed drugs was included
in three studies and significant in two of them [22, 27]. Moreover, studies reported that some physical and mental disorders were associated with higher rates of ED use by older adults [20, 22, 27]. More importantly, having a heart disease [20, 22] was significant in the two studies that took this variable into account.
2.1.6 Discussion
This systematic review identified factors most often associated with frequent ED use by older adults: a high number of previous hospital and ED admissions, living in a rural area adjacent to an urban center, low income (Medicaid beneficiary), high number of prescribed drugs, and history of heart disease. Variables associated with a lack of social support yielded mitigated results, while others—such as comorbidity, dementia, and primary-care-related variables— returned few results or were not accounted for.
First, the results emphasize the impact of past ED visits and hospitalizations. Directly related to seniors’ health, they were among the most cited risk factors [14, 28]. As an example, Andersen’s Behavioral Model of Health Services Use is commonly used to account for the use of healthcare services among the older population. It indicates that need factors— including past use of healthcare services—are the most important variables influencing healthcare use [14, 29]. Notions related to the length of stay in hospital EDs, while known as having deleterious effects, were not, however, considered in the included studies [30]. As an example, older adults with frailty or severe health conditions are more prone to longer hospital stays. This puts them at greater risk of functional decline, associated with ED returns and rehospitalizations [31].
