A mes très chers parents,
Feu Tamba COULIBALY et Nana TRAORE,
sans vous, rien de tout cela n’aurait été possible. C’est grâce à votre amour,
votre soutien indéfectible et votre confiance que j’ai pu en arriver là. Veuillez
trouver dans ce travail, le fruit de vos peines et de vos efforts. C’est de tout mon
cœur que je vous dédie cette Thèse.
A toute ma famille, mes chers ami(e)s, mes
collaborateurs, ma très chère patrie, le Mali, mon
pays d’accueil, le Maroc,
ainsi qu’à tous ce qui m’ont été d’une aide précieuse durant mes années de
formation et de séjour sur la terre sacrée du royaume chérifien.
Tout d’abord, je remercie le Très Miséricordieux qui m’a donné la
force nécessaire pour la réalisation de ce travail.
A Notre Maître et Président de Thèse
Monsieur Jaouad EL HARTI,
Professeur de Chimie Thérapeutique
à la faculté de médecine et pharmacie de Rabat,
Président du jury.
Un grand merci d’avoir accepté de prendre part à cette thèse. Trouvez ici
ma sincère reconnaissance et ma profonde considération.
A Notre Maître et Rapporteur de Thèse
Monsieur Moustapha BOUATIA
Professeur de Chimie Analytique
à la faculté de médecine et pharmacie de Rabat,
Mon encadrant de thèse pour sa grande disponibilité, ses précieux conseils,
son accompagnement et ses pertinentes remarques pour la bonne réalisation de ce
travail, ainsi que pour vos enseignements durant mon cursus d’études
pharmaceutiques.
A Notre Maître et Juge de Thèse
Monsieur Yassir BOUSLIMAN
Professeur de Toxicologie
à la faculté de médecine et pharmacie de Rabat,
Pour l’honneur que vous me faites en acceptant d’être membre de mon jury,
mais aussi pour vos enseignements tout au long de ces années d’études.
A Notre Maître et Juge de Thèse
Monsieur Amine CHEIKH,
Enseignant d’Economie de la santé
à la faculté de sciences de la santé- Université
Abdulcasis,
Pour avoir accepté de co-encadrer cette thèse, pour le temps et l’énergie que
vous avez consacrés à m’aider dans sa réalisation.
A l’ensemble du corps professoral ainsi
qu’administratif de la faculté de médecine et de
pharmacie de Rabat. Recevez ma profonde
Liste
Liste des abréviations
AAP : Antiagrégants Plaquettaires. ACO : Anticoagulants Oraux.
AMIP : Association Marocaine des Industries Pharmaceutiques. ANPF : Académie Nationale de la Pharmacie Française.
ANSM : Agence Nationale de la Sécurité du Médicament. BPD : Bonnes Pratiques de Distribution.
BPF : Bonnes Pratiques de Fabrication. BPO : Bonnes Pratiques Officinales. CA : Chiffre d’Affaire.
CIP : Code Identifiant de Présentation
CMP : Code du Médicament et de la Pharmacie. CNOP : Conseil National de l’Ordre des Pharmaciens.
CP : Comprimé.
DCI : Dénomination Commune Internationale. DMP : Direction du Médicament et de Pharmacie. DP : Dossier Pharmaceutique.
EP : Etablissements Pharmaceutiques.
EPI : Etablissements Pharmaceutiques Industriels.
EPGR : Etablissements Pharmaceutiques Grossistes-Répartiteurs. FDA : Food and Drug Administration.
ING : Injectable.
ISO : International Organization for Standarsization. LEEM : Les Entreprises du Médicament.
MAD : Dirham Marocain.
MITM : Médicaments à Intérêts Thérapeutiques Majeurs. MS : Ministère de la Santé.
ONMPS : Observatoire National du Médicament et des Produits de Santé. ONPF : Ordre National des Pharmaciens Français.
Liste
Liste des figures
Figure 1 : Evolution de la consommation en médicaments par habitant au Maroc (MAD) ...6 Figure 2: Evolution du marché pharmaceutique privé au Maroc en chiffre d’affaire ...8 Figure 3 : Evolution du nombre d'établissement grossiste répartiteur au Maroc ...9 Figure 4: Evolution du nombre d'officines de pharmacie au Maroc ... 10 Figure 5 : Organisation de la direction de médicament et de la pharmacie ... 12 Figure 6 : Organisation du centre national de pharmacovigilance au Maroc ... 13 Figure 7: Organisation du conseil national de l’ordre des pharmaciens... 14 Figure 8 : Principales étapes de fabrication d’un médicament ... 16 Figure 9 : Evolution du nombre d’unités de production ... 17 Figure 10 : Evolution du marché pharmaceutique privé marocain en volume ... 18 Figure 11 : Evolution des Importations et d’exportations pharmaceutiques entre 2010-2017 . 18 Figure 12 : Circuit de distribution de médicament au Maroc ... 19 Figure 13 : Sanctions en cas du non-respect du stock sécurité ... 23 Figure 14 : Causes de rupture de stock de médicaments au Maroc [ONMPS, statistiques décembre 2019] ... 25 Figure 15 : Nombre de CIP déclarés en rupture, DP-Ruptures ... 35 Figure 16 : Durées médianes de ruptures d'approvisionnement en officines, le DP-Ruptures . 35 Figure 17 : Répartition en pourcentage des causes de ruptures de médicaments ... 36 Figure 18: Les 10 classes thérapeutiques les plus touchées par les ruptures de stocks de médicaments, février 2019 ... 37 Figure 19 : Le mode de fonctionnement du DP-Rupture ... 39 Figure 20 : Nombre de médicaments en rupture entre 2011-2018, USA ... 41 Figure 21 : Nombre de prévention de médicaments en rupture entre 2011-2018, USA ... 41 Figure 22 : Répartition géographique des officines sondées ... 44 Figure 23 : Zones d’implantation des officines sondées ... 45 Figure 24 : Répartition des officines en fonction de leur ancienneté. ... 46 Figure 25 : Répartition des officines en fonction de la valeur de leur stock en médicaments . 46 Figure 26 : Répartition des pharmaciens d’officine de leur estimation du phénomène de ruptures de stock de médicaments. ... 47 Figure 27 : Notifications des industries pharmaceutiques aux officines avant la rupture d’un médicament ... 48 Figure 28 : Notifications des grossistes aux officines avant la rupture d’un médicament ... 48 Figure 29 : Notifications de la DMP aux officines avant la rupture d’un médicament... 49 Figure 30 : Source d’information de la rupture d’un médicament. ... 49 Figure 31 : Notifications sur un délai d’approvisionnent d’un médicament en rupture. ... 50 Figure 32 : Répartition des pharmaciens en fonction de leur visite sur le site de la DMP. ... 50 Figure 33 : Répartition des pharmaciens d'officine en fonction de leur estimation de la communication du phénomène de ruptures de stocks ... 51
Figure 34 : Principales classes pharmaceutiques en rupture dans les pharmacies d’officine au Maroc, période Juillet-Septembre 2019 ... 53 Figure 35 : Principales spécialités pharmaceutiques en rupture dans les pharmacies au Maroc possédant ou pas d’alternatives thérapeutiques, période Juillet-Septembre 2019 ... 55 Figure 36 : Durées moyennes de la non-disponibilité d’un médicament en rupture. ... 56 Figure 37 : Marchés sur les médicaments qui tombent en rupture... 56 Figure 38 : Répartition des officines en fonction de la quantité commandée des médicaments en rupture et qui sont à nouveau disponible... 57 Figure 39 : Procédure à suivre selon les pharmaciens d’officine devant une situation de médicament en rupture. ... 58 Figure 40 : Impact de la baisse des prix sur la fréquence des médicaments en rupture de stock. ... 60 Figure 41 : Impact de l’augmentation du nombre des médicaments génériques sur la fréquence de rupture de stock de médicaments. ... 61 Figure 42 : Impact de la surconsommation des médicaments sur la fréquence des médicaments en rupture de stock... 61 Figure 43 : Impact de la rupture de stock sur la qualité de la prise en charge des patients. ... 62 Figure 44 : Impact de la rupture de médicaments sur le chiffre d’affaire de la pharmacie. ... 63 Figure 45 : L’estimation du phénomène des ruptures de stock de médicaments à l’officine en fonction de leur stock de médicaments. ... 63 Figure 46 : Impact des ruptures de stock de médicaments sur le CA de l’officine en fonction de leur stock de médicaments. ... 64 Figure 47 : Impact des ruptures de stock de médicaments sur le CA de l’officine en fonction de leur attitude à faire passer des marchés sur les médicaments tombant en rupture. ... 65
Liste des tableaux
Tableau 1 : Chiffres clés du marché pharmaceutique marocain en 2018 ...6 Tableau 2: Les dix classes thérapeutiques en valeur en 2015 ...7 Tableau 3 : Différence entre l’Ordre et l’appartenance à un syndicat ... 16 Tableau 4 : Quantité du stock de sécurité ... 23 Tableau 5 : Déclaration des ruptures par classe de médicaments, DP-Rupture ... 36 Tableau 6 : Les causes recensées par la FDA ... 40 Tableau 7 : Classes pharmaceutiques en rupture dans les pharmacies au Maroc. ... 52 Tableau 8 : Principales spécialités pharmaceutiques en rupture dans les pharmacies au Maroc. ... 54 Tableau 9 : Présentation du Lévothyrox® ... 68 Tableau 10: Présentation du Sintrom®... 70 Tableau 11 : Exemples de spécialités de contraceptifs oraux commercialisés au Maroc ... 71
Introduction Générale ...1 Partie I : Partie théorique ...4 A. Circuit du médicament : ...5 I. Généralités : ...5 II. Les principaux acteurs du circuit du médicament : ...7 1. Etablissements pharmaceutiques : ...7 1.1. Etablissement pharmaceutique industriel : ...7 1.2. Etablissement pharmaceutique grossiste répartiteur : ...8 1.3. Dérogations : ...9 2. Officines : ...9 3. Les réserves de médicaments dans les cliniques et les établissements assimilés: ... 11 4. Pharmacie hospitalière : ... 11 5. Direction des médicaments et de la pharmacie : ... 11 5.1. Organisation :... 11 5.2. Missions : ... 12 6. Centre National de Pharmacovigilance : ... 13 7. Conseil National de l’Ordre des Pharmaciens :... 14 7.1. Organisation :... 14 7.2. Missions : ... 15 7.3. Différence entre l’Ordre et l’appartenance à un syndicat : ... 15 III. Les principales étapes du circuit de médicaments : ... 16 1. Fabrication-Importation-Exportation : ... 16 1.1. Fabrication : ... 16 1.2. Importation-Exportation : ... 18 2. Distribution :... 19 3. Dispensation des médicaments : ... 20 B. Les ruptures de stock de médicaments : ... 20 I. Généralités : ... 20 II. Définitions : ... 22 III. Cadre règlementaire : ... 22 1. Notion de stock : ... 22 2. Sanctions : ... 23
2.1. Suspension ou retrait de l’AMM : ... 24 2.2. Pénalités : ... 24 IV. Causes de rupture de stock de médicament : ... 24 1. Les causes de ruptures de stocks de médicaments liées à un contexte économique : ... 26 2. Les causes de ruptures de stocks de médicaments liées à la chaine de production industrielle : ... 26 2.1. L’insuffisance de la quantité et/ou de la qualité de matière première (principes actifs, excipients) : ... 26 2.2. Défaut de qualité : ... 27 2.3. Production insuffisante : ... 27 2.4. Autres causes : ... 28 3. Les causes de ruptures de stock de médicaments liées à la chaine de distribution :... 28 4. Les causes de ruptures de stock de médicaments liées à un contexte règlementaire et administratif : ... 28 V. Impact des ruptures de stock de médicaments : ... 29 1. Impact de la rupture de stocks sur les patients : ... 30 2. Impact de la rupture de stocks sur les pharmacies d’officine : ... 31 3. Impact de la rupture de stocks sur les prescripteurs : ... 32 4. Impact de la rupture de stocks sur les établissements pharmaceutiques : ... 33 5. Impact de la rupture de stocks sur le marché pharmaceutique : ... 33 6. Impact de la rupture de stocks sur les autorités : ... 33 VI. Rupture de stocks de médicaments à l’international : ... 34 1. Rupture de stock de médicaments en France : ... 34 1.1. Etat de lieux : ... 34 1.2. Renforcement de la législation : Notion de MTIM ... 37 1.3. Dossier pharmaceutique-Rupture : ... 38 2. Rupture de stock de médicaments aux Etats-Unis : ... 39 Partie II : Partie pratique Enquête ... 42 I. Introduction : ... 43 II. Matériel et méthodes : ... 43 III. Résultats : ... 44 1. Description de l’étude :... 44 2. Analyse des officines ... 45
3. Les ruptures de stocks de médicaments à l’officine : ... 47 3.1. La communication en matière de rupture de stock de médicaments à l’officine : . 47 3.2. Les classes thérapeutiques et les spécialités pharmaceutiques en rupture de stock à l’officine : ... 51 3.3. Gestion de ruptures de stock de médicaments à l’officine : ... 56 3.4. Les causes de ruptures de stock de médicaments selon les pharmaciens d’officine :
... 58 3.5. Impacts : ... 59 a. Impacts sur la fréquence de ruptures de stocks de médicaments à l’officine : ... 59 b. Impacts des ruptures de stocks : ... 62 4. Analyse globale : ... 63 5. Discussions : ... 65 Partie III : Recommandations ... 73 I. Introduction : ... 74 II. Recommandation 1 : Autorités sanitaires. ... 74 III. Recommandation 2 : Etablissements pharmaceutiques : ... 76 IV. Recommandation 4 : Pharmacies d’officine ... 77 Conclusion ... 78 Résumés
Annexes Bibliographie
1
2
Les ruptures de stock de médicaments constituent une préoccupation majeure de santé publique [1]. Elles concernent les établissements de santé ainsi que les pharmacies d’officine ; et touchent tous les types de spécialité, aussi bien les nouveaux que les anciens médicaments. Ces ruptures sont régulièrement fréquentes touchant parfois des médicaments essentiels dont certains ne disposent pas d’équivalents thérapeutiques ni génériques sur le marché national. Elles peuvent être partielles ou transitoires lorsqu’elles touchent un fabricant ou un distributeur ; totales ou définitives lorsque le médicament est retiré du marché [2]. Cette indisponibilité peut être due à plusieurs facteurs : manque de matière, défaut d’articles de conditionnement, retrait d’un lot, retrait d’une spécialité à cause de sa faible rentabilité, une augmentation subite de vente. Par conséquent, cette indisponibilité est susceptible d’entrainer un problème de santé : inobservance voire l’abandon du traitement, mise en jeu du pronostic vital [1].
Ces dernières années, ces ruptures ont pris de l’ampleur. Ainsi au Maroc, on dénombre plusieurs spécialités en rupture. L’année 2019 a été marquée dans les officines par une rupture généralisée de certains médicaments tels que la « CARDIOASPIRINE® », un antiagrégant plaquettaire, de « LEVOTHYROX® », l’analogue synthétique de la thyroxine, du « KONAKION® », vitamine K synthétique.
Selon les statistiques de décembre 2019 de l’observatoire national des médicaments et de produits de santé, plus de sept milles spécialités sont enregistrées et environ quatre médicaments sont tombés en rupture de stock durant l’année 2019 dont plus de cinquante pour cent sont sous monopole, c’est-à-dire sans alternative thérapeutique disponible sur le marché pharmaceutique national.
Au Canada, entre 2004 à 2006, le nombre de médicaments en rupture a quadruplé [1]. En France également, entre 2008 et 2018, près de vingt fois plus de pénuries signalées [2]. Les ruptures sont quotidiennes avec très peu d’informations sur leurs causes ou sur un délai de réapprovisionnement. Les professionnels de santé se doivent de trouver des réponses à apporter au patient, en concertation avec les équipes médicales, afin d’assurer la prise en charge optimale du patient [3].
3
Les textes réglementaires au Maroc ne définissent pas la notion rupture de stocks, elles abordent plutôt la notion de « stocks de sécurité ». On parle de rupture d’approvisionnement de médicament, en France, lorsqu’une pharmacie d’officine ou une pharmacie à usage intérieur (PUI) est dans l’incapacité de dispenser un médicament à un patient dans un délai de 72 heures [4].
Primo, notre travail a consisté à une recherche bibliographique sur l’actualité, sur les causes, les législations en vigueur en matière des ruptures de stock de médicaments, et sur les impacts de ces ruptures de stock sur toutes les parties prenantes du circuit de médicaments : patients, pharmaciens d’officine, prescripteurs, les établissements pharmaceutiques industriels, les établissements pharmaceutiques grossistes-répartiteurs, les autorités sanitaires.
Secundo, nous avons mené une enquête de juillet à septembre 2019 auprès des officinaux pour analyser leur quotidien miné des ruptures d’approvisionnement, évalué la communication entre les officinaux et les autres acteurs intervenants dans le circuit du médicament, évalué aussi l’impact de ces ruptures sur la qualité de la prise en charge des patients et sur leurs CA, et enfin collecté des informations disponibles, leurs niveaux sur les éventuelles causes de ces ruptures et leurs recommandations pour une gestion optimale de ces ruptures.
Et tertio, Ce travail est assorti des recommandations pour prévenir et gérer les ruptures de stock de médicaments au Maroc.
4
Partie I :
5
A. Circuit du médicament :
I. Généralités :
Le circuit du médicament est complexe, comprend plusieurs étapes et intervenants allant de la production à la dispensation des médicaments. Ce circuit est soumis à plusieurs normes et règlementations nationales ainsi qu’internationales (ISO, BPF, BPD, BPO…) très strictes et rigoureuses afin de garantir aux patients l’accès à un produit efficace et de qualité [3]. La connaissance du circuit de médicament est primordiale pour comprendre les causes multiples des ruptures de stock de médicaments. Le secteur pharmaceutique privé est un secteur leader dans la production, l'importation et la distribution en gros ou individuelle des médicaments [5]; l'évolution du nombre d'officines, de grossistes et de laboratoires illustrent l'essor que connaît ce secteur dans la dynamique économique et sociale du Maroc [5].
Le médicament est défini, d’après la loi 17/04 portant code du médicament et de la pharmacie, comme toute substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l'égard des maladies humaines ou animales, ainsi que tout produit pouvant être administré à l'homme ou à l'animal en vue d'établir un diagnostic médical ou de restaurer, corriger ou modifier leurs fonctions organiques [6].
La spécialité pharmaceutique est tout médicament préparé à l'avance, présenté sous un conditionnement particulier et caractérisé par une dénomination spéciale [7]. Et on attend par spécialité générique, une spécialité de référence qui est considérée comme une spécialité qui a la même composition qualitative et quantitative en principes actifs et la même forme pharmaceutique que la spécialité de référence, et dont la bioéquivalence avec cette dernière a été démontrée par des études appropriées de biodisponibilité [7]. Un groupe de générique est constitué par la spécialité de référence et ses spécialités génériques. Le médicament constitue un élément majeur au sein du système de santé [8] qui a toujours préoccupé tant les décideurs que les usagers des services de soins [9].
Le circuit du médicament sur le marché national définit le contour du marché pharmaceutique national. Malgré les difficultés de ses dernières années, ce marché continue de s’agrandir avec environ une cinquantaine de laboratoires pharmaceutiques et une cinquantaine de grossiste-répartiteurs en 2018 au Maroc avec une consommation annuelle de quatre cent trente dirhams de médicaments par patient [10]. Le chiffre d’affaire du marché pharmaceutique national s’élevait à plus de 15,5 milliards MAD dont 10,1 milliards MAD
6
pour le marché pharmaceutique privé [10]. En 2018 plus de 430 millions d’unités produites dont 337,7 millions pour le marché pharmaceutique privé et 6000 spécialités enregistrées, la production locale couvre plus de 60% de besoins en médicaments [10]. Et 10% de cette production locale est exportée vers l’Europe, le Moyen Orient et l’Afrique.
Tableau 1 : Chiffres clés du marché pharmaceutique marocain en 2018 [10]
SYNTHESE CHIFFRES CLES 2018
Nombre de Laboratoires pharmaceutiques 49
Nombre de Grossistes-Répartiteurs 49
CA du marché pharmaceutique (Données IMS health)
Plus de 15.5 milliards MAD dont 10.1 milliards MAD pour le marché pharmaceutique privé
Nombre de présentations pharmaceutiques 6000 spécialités enregistrées au Ministère de la
santé, la direction du médicament et de la pharmacie
Emplois directs et indirects dans l’industrie pharmaceutique
Plus de 50 000 emplois dont 12000 directs
Nombre d’officines 11 000
Production locale 60 % de la demande
Exportations 10 % environ de la production locale
Nombre d’unités produites Plus de 430 millions d’unités environ (dont 337.7
millions pour le marché privé)
Consommation annuelle par habitant 430 MAD
Qualité Conforme aux normes Internationales et classés en
zone Europe en termes de qualité
Figure 1 : Evolution de la consommation en médicaments par habitant au Maroc (MAD) [10 ; 11] 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 1995 2001 2007 2016 2018
7
Tableau 2: Les dix classes thérapeutiques en valeur en 2015 [10] Chiffre d’affaires TTC en valeur (2015) % du Marché Pharmaceutique Privé en Valeur
Appareil Digestif et métabolisme 1 646 422 18,50%
Anti-infectieux par voie générale 1 364 919 15,30%
Système Nerveux 1 064 541 11,90% Appareil Cardio-vasculaire 897 315 10,10% Appareil Respiratoire 727 443 8,20% Appareil Locomoteur 691 897 7,80% Appareil Génito-urinaire et Hormones sexuelles 642 322 7,20% Dermatologie 404 822 4,50% Organes de sens 352 218 4,00%
Médicaments du sang et des
organes hématopoïétiques 264 582 3,00%
Divers 855 936 9,60%
Total : 8 912 417 100,00%
Avec 90,4 %, ces 10 classes représentent une très grande part de la consommation pharmaceutique annuelle privée [10].
II. Les principaux acteurs du circuit du médicament :
1. Etablissements pharmaceutiques :
Ils comprennent les établissements pharmaceutiques industriels (EPI) et les établissements pharmaceutiques grossiste-répartiteurs (EPGR). Le Maroc compte plus de 50 établissements pharmaceutiques industriels [10] et plus de 50 établissements pharmaceutiques grossiste-répartiteurs et fabrique localement une grande partie des besoins nationaux en médicament [10].
1.1. Etablissement pharmaceutique industriel :
Il est défini comme tout établissement disposant d'un site de fabrication et effectuant les opérations de fabrication, d'importation, d'exportation et de vente en gros des médicaments et la distribution en gros [12].
Les établissements pharmaceutiques industriels au Maroc sont regroupés en trois catégories suivantes :
8
Les filiales de multinationales : ne disposant pas de site de production sur place [13] ;
Les entreprises mixtes : représentant des filiales de multinationales tout en fabriquant leurs propres médicaments [13] ;
Les entreprises marocaines : fabriquant leur propre palette de médicaments génériques [13].
L’industrie pharmaceutique marocaine est née dans les années soixante avec seulement huit unités industrielles et le Maroc importait la quasi-totalité de ses besoins en médicaments. Avec environ 50 unités industrielles [10], l’industrie pharmaceutique marocaine occupe la 2è place en Afrique derrière l’Afrique du Sud.
Figure 2: Evolution du marché pharmaceutique privé au Maroc en chiffre d’affaire [10] 1.2. Etablissement pharmaceutique grossiste répartiteur :
L’établissement pharmaceutique grossiste-répartiteur, se situant entre les laboratoires pharmaceutiques et les pharmacies, est tout établissement exerçant les activités liées à l'achat, à la détention et à la distribution en gros des médicaments aux officines de pharmacie et aux réserves de médicaments dans les cliniques [12]. Les EPGR assurent quotidiennement l’approvisionnement des pharmacies en médicament par des livraisons.
0,8 3,5 4,09 4,9 7,9 8,9 10,1 0 2 4 6 8 10 12 CA (en milliards de Dhs) 1985 1995 2000 2005 2010 2015 2018
9
Figure 3 : Evolution du nombre d'établissement grossiste répartiteur au Maroc [15] 1.3. Dérogations :
Deux dérogations concernent l'Institut Pasteur du Maroc et le Centre National de l'Energie, des Sciences et des Techniques Nucléaires. Et les deux sont soumises aux dispositions de la loi sur les établissements pharmaceutiques industriels.
L'Institut Pasteur du Maroc : effectue les opérations de fabrication, d'importation et de commercialisation des médicaments d'origine biologique ainsi que les médicaments immunologiques.
Le Centre National de l'Energie, des Sciences et des Techniques Nucléaires : effectue les opérations de fabrication, d'importation et de commercialisation des médicaments radio pharmaceutiques.
2. Officines :
En 2018, environ 11 000 pharmacies d’officines couvrent l’ensemble du territoire marocain [10]. L’officine est définie d’après la loi 17/04 portant code du médicament, comme étant l’établissement de santé affecté [14] :
- A titre exclusif : à la préparation des médicaments (préparation magistrale, préparation officinale, médicament spécialisé de l’officine), et à la détention en vue de leur dispensation
4 36 49 0 10 20 30 40 50 60 1997 2002 2019
10
au public des médicaments, des objets de pansements, des produits et articles à usage médical (figurant à la pharmacopée, présentés sous une forme stérile), …. [14].
-A titre accessoire : les pharmaciens d'officine peuvent détenir toute drogue, tout produit chimique ou préparation pharmaceutique (autres que ceux qui figurent à la ou (les) pharmacopée (s) en vigueur), les réactifs et les huiles essentielles, les produits destinés à l'entretien ou à l'application des lentilles oculaires de contact, … [14].
La conséquence immédiate est l’aménagement spécial de l’officine destinée, essentiellement, à favoriser la dispensation du médicament [16]. Les médicaments, qu’ils soient remboursables ou non, ne doivent pas être laissés à la portée du public afin d’éviter leur utilisation irrationnelle ou mésusage [16]. Les médicaments sont donc regroupés dans la partie de l’établissement réservée aux pharmaciens et à leurs employés ; l’officine ne doit pas être considérée comme un commerce classique puisqu’elle est aussi un lieu d’exercice d’une profession libérale [16].
Le pharmacien titulaire d’officine doit exercer personnellement sa profession. Et les officines sont soumises aux règles suivantes : le respect de distance minimale devant séparer les officines (300 m), le respect des normes d’ouverture de l’entrée principale, le local abritant l’officine doit être conforme aux normes techniques d'installation, de salubrité et de surface.
Figure 4: Evolution du nombre d'officines de pharmacie au Maroc [15]
29 606 5691 9001 12000 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 1961 1981 2001 2006 2019
11
3. Les réserves de médicaments dans les cliniques et les établissements assimilés: Les cliniques et établissements assimilés définis dans l’article 21 de la loi 10-94 relative à l'exercice de la médecine peuvent disposer d'une réserve de médicaments pour satisfaire leurs besoins internes spécifiques [17]. La réserve de médicaments doit être placée sous la responsabilité d'un pharmacien autorisé à exercer sa profession [18].
Il leur est interdit pour des soins en dehors de la clinique ou de l'établissement assimilé de dispenser les médicaments ou produits pharmaceutiques non médicamenteux à titre gratuit [19].
4. Pharmacie hospitalière :
La pharmacie hospitalière est gérée par un pharmacien, et elle est placée administrativement sous l’autorité directe du directeur de l’hôpital [20]. La pharmacie de l’hôpital est un service médico-technique, elle a pour mission d’assurer la préparation, le contrôle, la détention, la distribution et la dispensation des médicaments et des dispositifs médicaux et de veiller à la préservation de leur qualité [20].
5. Direction des médicaments et de la pharmacie : 5.1. Organisation :
La DMP, crée en 1994, est un élément clé de la politique pharmaceutique nationale, veille sur la sécurité sanitaire et régule le secteur des médicaments et produits de la santé [21].
La direction des médicaments et la pharmacie comprend 2 principales divisions [21] : Division du laboratoire national du contrôle des médicaments :
- Service de physico-chimie ; - Service des essais biologiques ; - Service de l’assurance qualité. Division de la pharmacie :
- Service de visas, homologation, et autorisation ; - Service des stupéfiants ;
- Service du suivi du secteur ;
12
Figure 5 : Organisation de la direction de médicament et de la pharmacie [21] 5.2. Missions :
- La DMP a pour missions :
- D’établir et de veiller à l’application des normes de BPF, de conditionnement, de circulation, de vente et de stockage des médicaments, produits pharmaceutiques et parapharmaceutiques [21] ;
- De fixer le cadre des prix des médicaments et des spécialités pharmaceutiques, conformément à la réglementation des prix en vigueur [21] ;
- D’assurer le contrôle technique et de qualité des produits de santé dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur [21] ;
- D’établir et mettre à jour la liste des médicaments essentiels et en assurer leur disponibilité sur le marché [21] ;
- D’effectuer les spécifications analytiques et les essais que nécessitent le contrôle des médicaments, les spécialités pharmaceutiques, objets de pansement et tous autres articles destinés à l'usage de la médecine humaine et vétérinaire, ainsi que les produits parapharmaceutiques [21] ;
13
- D’effectuer l'inspection des officines, grossisteries et laboratoires de fabrication ; - -De délivrer les certificats de BPF pour les laboratoires industriels.
- De délivrer les visas sanitaires et les autorisations de mise sur le marché [21] ; - De gérer une banque de données techniques et économiques des médicaments et
produits de santé pour usage humain [21]. 6. Centre National de Pharmacovigilance :
La pharmacovigilance est définie par l'OMS comme étant la science et les activités relatives à la détection, l'évaluation, la compréhension et la prévention des effets indésirables et de tout autre problème lié à l'utilisation du médicament [22]. La pharmacovigilance concerne également d'autres produits de santé, à savoir, les vaccins, les dispositifs médicaux, les produits diététiques, les additifs alimentaires, les plantes, les produits de la pharmacopée traditionnelle, les produits homéopathiques et les cosmétiques [22].
Le Centre National de Pharmacovigilance (CNPV) a pour mission de mettre en place les procédures techniques de fonctionnement du Système National de Pharmacovigilance et de gestion des notifications et des risques liés aux effets indésirables et d'assurer la promotion et l'encadrement des structures régionales de pharmacovigilance [23]. Il veille au respect des procédures de Bonnes Pratiques de Pharmacovigilance.
14
7. Conseil National de l’Ordre des Pharmaciens : 7.1. Organisation :
L’Ordre des pharmaciens a été créé par dahir portant loi n° 1-75-453 du 25 hija 1396 (17 décembre 1976). Il groupe obligatoirement tous les pharmaciens autorisés à exercer, à titre privé, au Maroc dans les conditions prévues par la législation règlementant l'exercice de la profession (officine, industrie, répartition, biologie) :
Soit comme pharmaciens d'officine [25] ;
Soit comme pharmaciens propriétaires, administrateurs responsables, gérants d'établissements, dépôts, entrepôts, affectés à la fabrication, à la détention, à la vente en gros aux officines de détail de produits, compositions ou préparations, spécialisées ou non, pour l'usage de la médecine humaine ou vétérinaire ou encore comme directeurs techniques ou commerciaux dans ces établissements ou comme pharmaciens assistants [25] ;
Soit comme pharmaciens biologistes [25].
L'ordre des pharmaciens a un double rôle, scientifique et disciplinaire. Pour assurer le fonctionnement de l'ordre, des cotisations sont versées par ses ressortissants. Le paiement des cotisations est obligatoire sous peine de sanctions disciplinaires.
Figure 7: Organisation du conseil national de l’ordre des pharmaciens [25]
Conseil
National de
l’Ordre des
pharmaciens
CRPON COPFR CPB CRPOS15 7.2. Missions :
Le Conseil National de l’Ordre des Pharmaciens a pour missions :
- D'inciter et de coordonner la participation de ses membres au développement des sciences pharmaceutiques [26] ;
- De veiller au respect, par tous ses membres, des lois et règlements qui régissent la profession ainsi que des devoirs professionnels et des règles dictés par le code de déontologie préparé par le CNOP [26] ;
- De sauvegarder les traditions d'honneur et de probité de la profession ; - De faire respecter par tous ses membres la discipline dans son sein [26] ; - De défendre les intérêts moraux de ses ressortissants [26] ;
- D'assurer la gestion des biens de l'ordre et la défense de ses intérêts matériels ainsi que la création, l'organisation et la gestion de toute œuvre d'entraide, d'assistance et de retraite, telles que définies dans le décret pris pour l'application du présent dahir [26] ;
- De formuler son avis sur les projets de lois et règlements relatifs à la pharmacie et à la profession pharmaceutique [26] ;
- De donner son avis sur les demandes d'autorisation d'exercice de la profession sur lesquelles il est consulté par le secrétaire général du gouvernement [26].
7.3. Différence entre l’Ordre et l’appartenance à un syndicat :
L’Ordre est unique. Il faut s’inscrire à l’Ordre pour exercer sa profession. Les sanctions prononcées ont force de loi et naturellement, l’Ordre représente la profession tout entière auprès des autorités administratives et judiciaires [16]. L’Ordre doit informer et renseigner sur la législation. Au contraire, les syndicats sont multiples, l’inscription à un syndicat est facultative et les sanctions sont quasiment sans force car il ne représente que les adhérents qui défendent leurs intérêts matériels [16].
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Tableau 3 : Différence entre l’Ordre et l’appartenance à un syndicat [16]
Ordre Syndicats
Unique Multiples
Inscription obligatoire Inscription facultative
Représente toute la profession Ne représentent que les adhérents Sanctions prononcées ont force de loi Sanctions sont quasiment sans force
III. Les principales étapes du circuit de médicaments :
1. Fabrication-Importation-Exportation :
Les EPI assurent : la fabrication, l’exportation et l’importation des médicaments. Les EPI titulaires d’autorisation de mise sur le marché, peuvent autoriser EPGR à exporter les médicaments.
1.1. Fabrication :
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D’après l’article 18 de la loi 17/04 portant code du médicament et de la pharmacie, la fabrication est l’ensemble des opérations concernant l’achat des matières premières et des articles de conditionnement, la production, le contrôle de la qualité, la libération des lots et le stockage des médicaments [29]. Tout acte pharmaceutique doit être effectué sous la surveillance effective et stricte d'un pharmacien [29].
Par conséquent, le fabricant est tout pharmacien ou toute société pharmaceutique propriétaire d’une EPI se livrant en vue de la vente en gros, à la fabrication des médicaments.
Avec une cinquantaine d’établissements pharmaceutiques industriels de droit marocain, un chiffre d’affaire de plus de 15,5 milliards MAD en 2018 [10] ; et une production de 430 millions d’unités environ dont 337.7 millions pour le marché pharmaceutique privé, la production locale couvre plus de 60 % de la demande nationale en médicaments [10].
Figure 9 : Evolution du nombre d’unités de production [10]
8 20 23 22 35 32 33 49 0 10 20 30 40 50 60 1965 1985 1995 2000 2005 2010 2015 2018 Nombre d’unités
18
Figure 10 : Evolution du marché pharmaceutique privé marocain en volume [10] 1.2. Importation-Exportation :
Le Maroc importe moins de quarante pour cent de sa demande nationale en médicaments et exporte environ dix pour cent de sa production locale vers l’Afrique, la région MENA et aussi vers l’Europe selon l’Office des changes en 2008 [30], le marché d’importation pharmaceutique a réalisé un chiffre d’affaire de plus 1,7 milliards MAD en 2017 qui s’accroît beaucoup plus rapidement que le marché d’exportation pharmaceutique avec 1 milliard MAD pour la même année 2017 [30].
Figure 11 : Evolution des Importations et d’exportations pharmaceutiques entre 2010-2017 [30, 31] 0 50 100 150 200 250 300 350 400 1985 1995 2000 2005 2010 2015 2018 V O LU M E AN N U EL (M IL LI O N S D E B O IT ES) ANNÉE 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 4234 4589 4442,8 4735,1 4885 5043,2 5458,3 5734,6 526,8 484,4 741,7 925,1 884,3 953,2 996,3 1009,6
Source : office des changes, 2018
19 2. Distribution :
Elle comporte : la vente en gros et la distribution en gros.
La vente en gros est définie par la vente des médicaments par les établissements pharmaceutiques industriels aux établissements pharmaceutiques grossiste-répartiteurs [29]. La distribution en gros est la vente des médicaments aux pharmaciens d’officine.
La distribution en gros des médicaments est effectuée par les établissements pharmaceutiques grossiste-répartiteurs aux officines. Par conséquent, le circuit laboratoires/grossistes/pharmacies reste la voie de distribution la plus dominante [32]. Toutefois, les EPI peuvent assurer la distribution des médicaments aux officines et aux réserves de médicaments dans les cliniques.
20 3. Dispensation des médicaments :
Par définition, la dispensation est l’acte pharmaceutique qui consiste en :
La délivrance d'un médicament ou d'un produit pharmaceutique non médicamenteux associée à l'analyse de l'ordonnance ou de la commande les concernant [33] ;
La mise à disposition du public des informations nécessaires au bon usage des médicaments et des produits pharmaceutiques ainsi que les actes liés aux conseils préventifs et à l'éducation pour la santé [33] ;
Le conseil lié à l'utilisation d'un médicament dont la dispensation n'est pas légalement soumise à la nécessité de fournir une ordonnance médicale [33]. Le médecin prescrit et le pharmacien analyse la prescription figurant sur l’ordonnance. L’ordonnance peut être rédigée non seulement par un médecin mais également aussi par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme ou un vétérinaire dans la limite de leur droit de prescription [16] mais une proportion importante de médicaments est achetée sans ordonnance, ces médicaments sont appelés en langage courant ‘’produits conseils’’ [16].
B. Les ruptures de stock de médicaments :
I. Généralités :
Les ruptures de stocks de médicaments augmentent année par année, constituent un problème de santé à la vue de leurs impacts sur la qualité de prise en charge des patients et aussi sur le quotidien de tous les acteurs intervenants dans le circuit du médicament. Les premiers écrits portant sur les ruptures de stock de médicaments ont été publiés dans les années soixante-dix [34]. Si ces ruptures font partie des préoccupations des pharmaciens depuis plusieurs décennies, elles sont devenues une préoccupation quotidienne et ont dépassé les frontières de la littérature pharmaceutique [35]. Au Maroc, d’après la direction du médicament et de la pharmacie, sur les 7.002 médicaments présents sur le marché national, la rupture n'en concerne que 1 ou 2% [36]. Quant aux industriels, les distributeurs, les pharmaciens, tous affirment que le phénomène de rupture de stock de médicaments prend de plus en plus de l’ampleur depuis 2014, l’année de promulgation du décret relatif à la fixation de prix de médicaments [37].
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Mais le phénomène de rupture est mondial et touche tous les pays ainsi que les classes thérapeutiques. La FDA a dénombré 250 médicaments en rupture en 2011, soit une hausse de plus de 40 % par rapport à l’année 2010 [38]. En plus du nombre de ruptures qui augmente, c’est la durée des ruptures qui devient inquiétante pour les professionnels de santé et les patients outre-Atlantique. La FDA estime à 105 jours, soit plus de 3 mois, la durée moyenne des ruptures résolues pour les médicaments jugés essentiels [38]. Selon le rapport d’activité 2014 de l’ANSM, 44 médicaments d’intérêt thérapeutique majeurs (MITM) étaient concernés en 2008, contre 89 en 2010, 173 en 2012 et 438 en 2014 [39]. Les MITM sont définis comme étant des médicaments ou classes de médicaments pour lesquels une interruption de traitement est susceptible de mettre en jeu le pronostic vital des patients à court ou moyen terme [40], ou représente une perte de chance importante pour les patients au regard du potentiel évolutif de la maladie ou pour lesquels il n'existe pas d'alternatives thérapeutiques appropriées et disponibles en quantité suffisante [40].
Dans les officines au Maroc, l’année 2019 a été particulièrement marquée par plusieurs ruptures qui étaient transitoires ou prolongées voire définitives sur le marché suite au l’arrêt de commercialisation de certains médicaments par les distributeurs ou les industriels. Selon les statistiques de décembre 2019 de l’observatoire nationale des médicaments et de produits de santé, plus de sept milles spécialités sont enregistrées et environ quatre médicaments sont tombés en rupture de stock durant l’année 2019 ; dont plus de cinquante pour cent sont sous monopole, c’est-à-dire sans alternatives thérapeutiques disponibles sur le marché pharmaceutique national. Les plus concernés étaient les anti-infectieux (antibiotiques, antiparasitaires, vaccins) avec trente-huit pour cent, suivi des médicaments en cancérologie avec vingt pour cent altérant ainsi grandement la chaine des soins.
L’absence dans la règlementation nationale obligeant les industriels et, ou les grossistes de la notification en avance de risques de rupture de stock ou d’un délai de réapprovisionnement d’un médicament en rupture, laisse dans un flou total les prescripteurs, les pharmaciens ainsi que les patients. Surtout pour les médicaments en rupture ne possédant pas de génériques, ni d’équivalents thérapeutiques, les patients se voient obligés de se les procurer dans un autre pays avec le risque de développement d’un circuit informel de ventes de médicaments.
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II. Définitions :
Un médicament est dit, en langage courant, en rupture lorsqu’il n’est pas disponible dans les pharmacies [32].
On parle :
- d’une rupture de stock, une rupture de disponibilité chez le fabricant [41]. La rupture de stock est une rupture d’amont sur la chaîne de fabrication du médicament due à un arrêt production du médicament, ou le médicament est fabriqué, mais ses contrôles ne sont pas totalement conformes aux normes et aux règlementations de qualité exigées ; donc le médicament ne sera pas disponible dans le circuit de distribution [41].
- d’une rupture d’approvisionnement, une rupture dans la chaîne d’approvisionnement rendant momentanément impossible la délivrance du médicament au patient par son pharmacien [41].
Dans les deux cas, la conséquence pour le patient reste la même : le médicament prescrit, étant pas disponible en pharmacie, ne peut pas lui être immédiatement délivré.
- Et La pénurie de médicament, terme du langage courant utilisé pour désigner le manque provisoire d’un médicament, est la résultante des ruptures de stock d’amont et des ruptures d’approvisionnement d’aval de la chaine de distribution [32].
III. Cadre règlementaire :
1. Notion de stock :
Les textes réglementaires au Maroc ne définissent pas la rupture de stocks, elles abordent plutôt la notion de « stocks de sécurité ».
Les établissements pharmaceutiques assurant la fabrication et l'importation des spécialités pharmaceutiques sont tenus de constituer et de conserver en permanence un stock de sécurité représentant lesdites spécialités pour assurer l'approvisionnement normal du marché [42]. Le stock de sécurité doit, en quantité, être égal au 1/4 du total des ventes de leurs spécialités pharmaceutiques au cours de l'année précédente [42]. En ce qui concerne les établissements assurant exclusivement le dépôt et la répartition des spécialités
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pharmaceutiques fabriquées à l'avance, ils doivent détenir un stock égal au 1/12 du total de leurs ventes au cours de l'année précédente, constitué d'au moins 80% de l'ensemble des spécialités agréées au Maroc [42].
Tableau 4 : Quantité du stock de sécurité [42]
EPI EPGR
Stock de sécurité
= 1/4 du total des ventes de leurs spécialités pharmaceutiques au cours de l'année précédente
= 1/12 du total de leurs ventes au cours de l'année précédente Et constitué d'au moins 80% de l'ensemble des spécialités agréent au Maroc
Les établissements pharmaceutiques ne peuvent entamer les stocks de sécurité qu'en cas de force majeure dûment justifiée et après autorisation du ministère de la santé, la direction du médicament et de la pharmacie [43]. Et aussi ils doivent adresser au plus tard le cinq (5) de chaque mois, à la direction du médicament et de la pharmacie, une déclaration rédigée en quatre exemplaires, selon le modèle à retirer auprès de ladite direction [43]. Cette déclaration indique notamment les quantités détenues au titre des stocks de sécurité le dernier jour de mois précédent, leurs listes ainsi que leurs emplacements autorisés [44].
2. Sanctions :
En cas de non-respect du stock de sécurité par les établissements pharmaceutiques constaté lors des contrôles par les inspecteurs de la pharmacie, ces EPI peuvent être exposés à diverses sanctions.
Figure 13 : Sanctions en cas du non-respect du stock sécurité [45 ;46] Non respect du stock de sécurité Retrait ou suspension d’AMM Pénalités : -Emprisonnement de 2 mois à 2 ans -Amende de 200 à 500 000 MAD
24 2.1. Suspension ou retrait de l’AMM :
L’autorisation de mise sur le marché est retirée ou suspendue par l’administration, selon les modalités prévues par voie réglementaire, lorsqu’il est établi :
- Que le titulaire de l'autorisation de mise sur le marché n'assure plus l'approvisionnement normal du marché pendant une durée continue de 6 mois ou ne respecte pas les dispositions législatives et réglementaires en vigueur en matière de stocks de sécurité [45] ;
- Que le titulaire de l'autorisation n'a pas procédé à la commercialisation du produit dans un délai de 12 mois à partir de la date d’obtention de l’autorisation [45]. Ce délai peut être prorogé exceptionnellement par l’administration sur justificatifs.
2.2. Pénalités :
Les infractions aux dispositions de loi relative aux stocks de sécurité et des textes pris pour son application, sont punies d'un emprisonnement de 2 mois à 2 ans et d'une amende de 500 à 200 000 dirhams ou de l'une de ces deux peines seulement [46].
IV. Causes de rupture de stock de médicament :
Le circuit du médicament est très complexe et très régulé. Chaque étape de la production à la distribution du médicament peut être touchée par un ou plusieurs dysfonctionnements pouvant causer une rupture de stock.
Les ruptures de stock de médicaments sont de nature très variée, d’origine multifactorielle due à la complexité du circuit de médicament. Elles peuvent être transitoires, prolongées ou définitives [32]. Il existe une multitude des causes de rupture qui nécessite que de nombreux acteurs coordonnent entre eux pour résoudre cette situation [47], au risque, si rien n’est fait de façon volontaire, de voir se dégrader encore davantage cette situation dans les prochaines années [47].
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Selon les statistiques de décembre 2019 de l’observatoire national des médicaments et de produits de santé, les causes de rupture étaient principalement :
- Un manque de matière première avec 38% ; - Une augmentation de la demande avec 26%,
- Une capacité de production industrielle insuffisante, une mauvaise maitrise préalable des matières premières et/ou des articles de conditionnement ;
- -Un problème lié à la qualité avec 17% surtout la qualité des matières premières qui sont principalement d’origine asiatique ;
- -Une baisse de prix avec 12%, le retrait de certaines spécialités du marché par manque de rentabilité, pas de retour sur investissement pour les établissements pharmaceutiques industriels ;
- -Divers avec 7% : technique, analyse, rétrocontrôle à l’importation.
Figure 14 : Causes de rupture de stock de médicaments au Maroc [ONMPS, statistiques décembre 2019]
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1. Les causes de rupture de stocks de médicaments liées à un contexte économique :
Dans le cas où les stocks sont faibles à tous les niveaux de la chaîne de production et de distribution et ne permettant pas de couvrir les ruptures majeures pour les pays les moins attractifs [47], le différentiel de prix devient un handicap pour ces pays par rapport au grand marché pharmaceutique comme l’Europe et les USA [47].
Ainsi la baisse de prix affectant plusieurs spécialités commercialisées au Maroc est l’une des principales causes de rupture d’approvisionnement par retrait définitif de certaines spécialités par manque de rentabilité ou délocalisation de leur site de production dans un autre pays [33].
2. Les causes de ruptures de stocks de médicaments liées à la chaine de production industrielle :
Elles sont nombreuses et ont des grands impacts sur la disponibilité des médicaments sur le marché.
2.1. L’insuffisance de la quantité et/ou de la qualité de matière première (principes actifs, excipients) :
Pour de nombreuses molécules, il existe seulement 2 ou 3 fournisseurs dans le monde [48]. Parfois, un même fournisseur de matières premières approvisionne plusieurs fabricants, d’où une impossibilité de recourir à une source différente en cas de défaillance de ce fournisseur [47]. De plus, certains principes actifs ne sont fabriqués que sur un seul et unique site de production au monde. Sur le marché mondial, La Chine et l’Inde restent les principaux fournisseurs en principes actifs.
En outre, l’approvisionnement est mis en péril par le fait que certains fabricants de matières premières ne rencontrent pas toujours les exigences de conformité aux bonnes pratiques de fabrication [47]. En octobre 2017, la Chine a fermé jusqu’à 40 % de ses usines dans une lutte sans précédent contre la pollution [49]. Ces usines ont été temporairement fermées par des inspecteurs de sécurité. Plus de 80 000 usines sont concernées par un dépassement des limites d’émission [49]. Les conséquences en ont été presque immédiates pour l’industrie du médicament, c’est ainsi qu’on a observé une pénurie mondiale d’amoxicilline et d’acide clavulanique, principes actifs d’Augmentin® (association d’amoxicilline et d’acide clavulanique) et de ses génériques [49].
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En résumé, la matière première est parfois difficile à trouver, pour diverses raisons: La production est momentanément défaillante [41] ;
La matière disponible ne répond pas aux exigences de qualité et normes internationales ;
Les principaux pays producteurs, la Chine et l’Inde, connaissent des difficultés politiques, climatiques, économiques, sanitaires (épidémie de coronavirus en Chine, décembre 2019) permettant pas d’assurer le volume de production nécessaire dans les délais prévus [41] ;
Une augmentation subite et imprévue des commandes. 2.2. Défaut de qualité :
Arrêt de production et/ou rappels de lots pour non-conformité des processus de fabrication.
En janvier 2019, suite à l’apparition des impuretés nitrosamines dans certains médicaments contenant du losartan fabriqué par la société Zhejiang Huawai Pharmaceutical Co- Chine, la direction du médicament et de la pharmacie du ministère de la santé a ordonné le retrait de tous les lots médicaments suivants à base de losartan fourni, par le fabriquant, Zheejiang Huawai Pharmaceutical Co- Chine [50] :
- LOSARTAN GT 50 mg, comprimés- boite de 30 [50] ; - LOSARTAN GT 100 mg, comprimés- boite de 30 [50] ;
- LOSARTAN HYDROCHLOROTHIAZIDE GT 50 mg/12,5 mg, comprimés- boite de 30 [50].
2.3. Production insuffisante :
Mauvaise prévision de la production par rapport aux ventes : rupture de stock de médicaments à la suite d’une augmentation subite et imprévue des ventes, la production devient insuffisante pour satisfaire le besoin en médicaments durant cette période, pas de maitrise préalable des matières premières, des articles de conditionnement [48].
28 2.4. Autres causes :
- Manque d’articles de conditionnement ou problème technique au niveau de la logistique [1] ;
- Modification de procédés de fabrication d’un médicament [32] ;
- Mauvaise gestion de stock, non-respect de stock de sécurité par les industriels [32] ;
- Suspension d’activité à la suite d’une inspection des autorités compétentes [1] ; - La fusion de fabricants créant de puissants oligopoles et concentrant les parts de
marché [1].
3. Les causes de ruptures de stock de médicaments liées à la chaine de distribution :
- Mauvaise gestion de stock, non-respect de stock de sécurité par établissements pharmaceutiques ;
- Augmentation subite et imprévue des ventes ; - Problème de logistique et technique ;
- Manque de couverture des zones à accès difficiles et éloignées des grandes villes ; - Rupture de stock chez les industriels de médicaments et produits de santé
importés ; et souvent aussi rupture de stocks des médicaments fabriqués localement.
4. Les causes de ruptures de stock de médicaments liées à un contexte règlementaire et administratif :
- De nouvelles recommandations des normes et réglementations nationales et internationales de qualité, d’hygiène, de sécurité, d’environnement plus strictes, et toute modification au niveau des normes réglementaires ou au niveau des procédures administratives peuvent avoir des conséquences plus ou moins graves sur la disponibilité des médicaments sur le marché ;
- Absence de législation en matière de rupture d’approvisionnement : les établissements pharmaceutiques industriels, les établissements pharmaceutiques grossiste-répartiteurs et aussi les autorités compétentes, donnent très rarement des informations avant la rupture d’un médicament, sur les causes éventuelles de cette
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rupture, ou sur le délai de réapprovisionnement d’un médicament en rupture ; - Non-surveillance des stocks de sécurité les établissements pharmaceutiques
industriels, les établissements pharmaceutiques grossiste-répartiteurs par la direction des médicaments et de la pharmacie, le ministère de la santé ;
- Manque de rigueur dans l’application des sanctions relatives au non-respect du stock de sécurité ;
- Lourde procédure douanière pour les médicaments importés.
V. Impact des ruptures de stock de médicaments :
Les ruptures de stock de médicaments sont de plus en plus nombreuses, de durées variables souvent longues, et associées parfois à des médicaments vitaux, les effets générés en sont aujourd’hui décuplés [51]. Et concernant leurs impacts, la littérature est limitée dans ce cas.
Selon les statistiques de l’observatoire nationale de médicaments et de produits de la santé, en décembre 2019, plus de 7000 spécialités sont enregistrées au Maroc et environ 400 spécialités en rupture dont 50 % sont sous monopoles, c’est à dire ces médicaments sont sans équivalents thérapeutiques (ONMPS, statistiques décembre 2019). En fonction de leur durée transitoire ou prolongée, ces phénomènes de rupture de grande ampleur ont des impacts plus ou moins graves sur les patients en première ligne, sur les officines, sur les prescripteurs, sur les établissements pharmaceutiques industriels que grossistes et aussi sur les autorités sanitaires. Les ruptures ne concernent pas que le secteur pharmaceutique privé, elles touchent aussi le secteur public.
Ainsi le marché pharmaceutique entier se trouve touché avec des répercussions souvent très importantes sur la qualité de prise en charge des patients pouvant altérer grièvement leur état de santé.
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1. Impact de la rupture de stocks sur les patients :
Les patients sont les plus exposés et subissent directement les conséquences de la rupture de stocks de médicaments. Que cette rupture soit juste occasionnelle ou prolongée, voire pénurie ou retrait d’un médicament sur le marché pharmaceutique national, ses conséquences peuvent aller d’une rechute de la maladie à la mise en jeu du pronostic vital du patient [32] et sont dues généralement à un manque d’observance du traitement, ou à un arrêt du traitement par faute d’indisponibilité des médicaments [47]. Les domaines les plus fréquemment touchés sont la cancérologie, les pathologies cardiovasculaires, l’anesthésie-réanimation, la pédiatrie et les maladies infectieuses [52].
En cas de rupture transitoire, les patients doivent faire le tour des pharmacies (en moyenne 3 pharmacies d’officine) pour acheter le ou les médicaments concernés. Et en cas de pénurie ou de rupture prolongée d’un médicament vital sans équivalents thérapeutiques, ils doivent s’acquérir du médicament dans un autre pays nécessitant une mobilisation financière et leur exposant à un grand risque d’aggravation de leur pathologie.
Un article de McLaughlin et al (2013) [52] présente une enquête menée pendant une période de 3 semaines en 2012 aux États-Unis auprès de 1516 pharmacies hospitalières a étudié l’impact de ces ruptures [52]. Durant cette période, quarante pour cent (40 %) des répondants ont identifié entre un à cinq effets indésirables probablement liés à la rupture de leur traitement [52]. Et aussi ces ruptures sont responsables de l’augmentation des erreurs médicamenteuses avec entre un à dix signalements chez la majorité des répondants. Elles avaient pour causes, une absence de prise du médicament de substitution, l’administration du médicament de substitution à la mauvaise dose ou l’administration du mauvais médicament [47].
Les impacts des ruptures de stocks sur les patients sont multiples. Ces impacts sont très peu documentés dans la littérature. Ils vont dépendre:
- du caractère plus ou moins indispensable du médicament, de la gravité de la pathologie ou des pathologies sus-jacentes [47], des caractéristiques propres au patient : par exemple phénotype d’élimination, profil individuel de tolérance, traitements associés [47] ;
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- de la durée de l’indisponibilité et de son caractère de récurrence, des conséquences potentielles de la prise en charge de substitution : efficacité et tolérance incluant les risques d’erreurs et de violation des protocoles [47].
D’après un sondage mené par l’ISMP (Institute for Safe Medication Practices) des Etats-Unis recense des décès survenus et plusieurs autres impacts des ruptures. Les impacts suivants ont été recensés :
- des décès et des rechutes [53] ;
- des hospitalisations ou des durées de séjour plus longues que prévues en établissement de santé [53] ;
- des progressions de la maladie ou développement de nouveaux problèmes de santé associés soit à l’arrêt du médicament en rupture, soit à l’efficacité moindre des traitements de substitution [53] ;
- des infections associées à des problèmes de stérilité des médicaments de substitution lorsqu’ils sont préparés en pharmacie ou sur les unités de soins, dans des conditions qui ne correspondent pas aux normes et réglementations les plus élevées en matière de préparation [53] ;
- de perte de contrôle des symptômes par l’utilisation d’un traitement pharmacologique moins efficace [53] ;
- des effets secondaires associés à un traitement pharmacologique de substitutions moins bien tolérés par le patient [53].
2. Impact de la rupture de stocks sur les pharmacies d’officine :
Le quotidien des pharmaciens d’officine rime avec les ruptures de stock de médicaments, chaque jour apporte son lot de médicaments en rupture. Les ruptures peuvent toucher toutes les classes thérapeutiques et aussi toutes les formes pharmaceutiques. L’impact de rupture de stocks sur leur activité officinale devient de plus en plus important de jour en jour.
Les conséquences de rupture de stocks sur les pharmacies d’officine sont entre autres : - Une difficulté de gestion de rupture de stock de médicaments : les pharmaciens ont très peu d’informations sur les causes de rupture de stock d’un médicament ou sur un délai de réapprovisionnement d’un médicament en rupture. Les établissements pharmaceutiques
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industriels, les établissements pharmaceutiques grossiste-répartiteurs et aussi les autorités sanitaires communiquent très peu à ce sujet. Les pharmaciens apprennent généralement la rupture de stock d’un médicament en passant leur commande journalière chez leurs différents grossistes. Les relations pharmacien-prescripteur, pharmacien-patient semblent être la solution la plus efficace, le pharmacien appelle le prescripteur pour l’informer de la rupture et propose une alternative. En cas de rupture d’un médicament sous monopole et sans alternative thérapeutique, le pharmacien ne peut que constater sa limite d’action. Et les pharmaciens emploient un temps à fou à contacter les grossistes ou les confrères pour trouver une autre source d’approvisionnement et aussi à contacter les prescripteurs qui sont difficilement joignable ;
- Les pharmaciens d’officine exécutent quotidiennement environ 70-80 % des ordonnances en entier et la qualité de la prise en charge des patients au niveau des officines se trouve grandement impactée. L’initiative des pharmaciens est de diminuer le temps consacré à trouver une autre source d’approvisionnement ou une alternative thérapeutique pour consacrer ce temps aux conseils officinaux et à l’indication thérapeutique des patients ;
- Les ruptures de stock de médicaments sont quotidiennes et fréquentes, impactent les chiffres d’affaires des pharmacies, car le manque à gagner est important surtout pour les officines rurales et aussi pour les officines à faible chiffre d’affaire.
3. Impact de la rupture de stocks sur les prescripteurs :
En absence de notifications des autorités sanitaires, des établissements pharmaceutiques avant la rupture d’un médicament, le prescripteur se trouve dans un flou total. La situation devient plus difficile quand il s’agit d’un médicament vital sous monopole, sans équivalent thérapeutique.
Les prescripteurs doivent faire le choix en priorisant les patients dont les traitements ont déjà débuté au détriment des nouveaux patients, se trouvent aussi souvent dans l’impossibilité de traiter tous les patients.
