Le cancer n’est pas une maladie comme les autres. En dépit des progrès réalisés en matière de diagnostic, de thérapeutique et de prévention, c’est toujours une maladie grave dont la survenue affecte tous les volets de la vie de l’individu et la dépasse pour atteindre son entourage proche et sa sphère sociale. Ce retentissement a plusieurs dimensions, outre la condition physique, il concerne aussi la santé psychologique et la vie socioéconomique.
C’est un des défis devant lequel l’humanité reste encore impuissante et qui met toujours en jeu le pronostic vital. Mais l'amélioration des taux de survie a été à l’origine d’un engouement vers une meilleure prise en charge de ces patients et la naissance de plusieurs disciplines dont la psycho-oncologie.
Le lendemain de la guerre du Vietnam et après la dépression économique des années cinquante, les campagnes électorales de John Franklin Kennedy et de ses adversaires voulaient faire rêver les citoyens américains. Le pays en quête d'exploits s'était fixé deux défis: la lune et le cancer.
L’intérêt croissant pour la qualité de vie et la santé mentale des patients cancéreux a motivé notre travail. Nous avons pensé réaliser une étude prospective pour évaluer le retentissement du cancer sur diverses composantes de la vie de nos patients à savoir: social, économique et psychologique.
Notre but également était de définir la prévalence des troubles psychiatriques en recherchant des facteurs prédictifs de leur survenue et évaluer le besoin de nos patients en soutien psychologique.
Traiter un cancer c’est traiter une personne atteinte de cancer avec toutes ses composantes.
A- Généralités sur le cancer :
Nicole Alby avait dit : « Le cancer reste ce qu’un médecin n’a pas envie de dire à un patient qui n’a pas envie de l’entendre » [1].
I. Etymologie :
Dérivé du terme grec « carcinos », le mot latin cancer désigne un crabe ou une écrevisse.
Une hypothèse suggère que c’est l’aspect de certaines lésions cancéreuses ressemblant à un crabe qui expliquerait l’origine du mot. En effet, la forme généralement arrondie de la tumeur, son adhérence aux tissus sous-jacents et sa vascularisation qui se ramifie comme des pinces en rongeant la chair rappelle singulièrement le crabe.
Dans les traités d’Hippocrate, le cancer désignait déjà une tumeur livide d’où partent des vaisseaux noirâtres prenant l’aspect d’un crabe [2]. Mais ce n’est qu’à la fin du XVe siècle qu’il prend en français le sens de tumeur maligne.
II. Historique :
Le cancer semble exister fort probablement depuis l’apparition des cellules soit depuis les origines de la vie. Les stigmates les plus anciens remontent à plus de 100 millions d’années comme ce dinosaure de l’ère secondaire (200 à 50 millions d’années avant notre ère) découvert avec une tumeur vertébrale [3]. Les témoignages humains sont nombreux au fil des ères et des siècles. La découverte au Kenya en 1935 d’une mâchoire d’hominidé, datant de prés de 1.8 millions
d’années, en est l’exemple le plus ancien. Cette mâchoire avait des lésions identifiées comme ostéosarcome [4].
III. Définition :
Le cancer est une maladie qui a pour mécanisme une prolifération cellulaire clonale anarchique incontrôlée et incessante. Ce terme recouvre un vaste ensemble de maladies cataloguées selon les cellules et les tissus à partir desquels les cancers se forment [5].
IV. Epidémiologie :
L’incidence du cancer ne cesse d’augmenter et les chiffres sont alarmants. 1. Situation au Maroc : [6]
Au Maroc, on recense entre 30.000 et 45.000 nouveaux cas de cancer par an. L’incidence est de 6.5 pour 100.000 habitants.
Le cancer est responsable de 9.3% des décès et occupe ainsi la 2ème place
des causes de mortalité après les maladies cardio-vasculaires. 2. Situation mondiale : [7,8]
Près de 24,6 millions de personnes vivent actuellement avec cette maladie et elles seront 30 millions en 2020.
Le nombre annuel de nouveaux cas va passer de 10,9 millions en 2002 à 16 millions en 2020.
B- Retentissement psychologique du cancer:
La recherche clinique dans le domaine de la psycho oncologie est un domaine passionnant qui étudie les possibles conséquences de la maladie néoplasique sur la psyché [9].
Cette rencontre avec le cancer induit une rupture dans la vie du sujet [10]. L’annonce du diagnostic est un choc, une « fracture existentielle » comme l’écrit P.Guex, Il est tout à fait légitime d’observer chez les patients des réactions intenses qui ne sont pas de l’ordre du pathologique et qui sont tout à fait adaptées à la situation [11]. Cette confrontation avec la maladie met ainsi en jeu les capacités d’adaptation de l’individu mais peut les dépasser suscitant ainsi des troubles voire des décompensations psychiatriques.
L’annonce du diagnostic est génératrice d’un bon nombre de question : Pourquoi moi ? Vais-je mourir ? Combien de temps me reste t-il à vivre ? [12].
Le fonctionnement psychique des patients peut être déstabilisé par la maladie en tant que telle (douleurs, mutilations, contrainte des traitements), mais également et parfois bien plus par ses représentations et l’imaginaire [1].
La détresse psychosociale chez les patients cancéreux se caractérise par un large éventail d’expériences émotionnelles désagréables, cognitives, sociales ou spirituelles allant de sentiments de vulnérabilité de tristesse et de peur à des manifestations plus sévères telles la dépression, les troubles anxieux, la panique, l’isolement social et la crise spirituelle [13].
Une récente revue de la littérature sur l’orientation des nouvelles études en psycho-oncologie objective un engouement vers le dépistage de la détresse psychologique et sa mesure. Différentes échelles et instruments sont utilisés pour rechercher cette morbidité. Les études actuelles en psycho oncologie s’intéressent aussi à de nouveaux horizons comme la psycho-neuro-immunologie [14].
I. Les mécanismes de défense :
Face à l’angoisse de la mort et la perte du sentiment d’invulnérabilité, une réorganisation psychique est nécessaire pour intégrer cette réalité nouvelle.
Le patient va mettre en place une série de mécanismes de défense psychique afin, comme le souligne P.Guex : « de lutter pour maintenir un équilibre émotionnel raisonnable, une image de soi satisfaisante, en gardant le plus possible une bonne intégration sociale et professionnelle » [11]
Ces mécanismes d’adaptation sont importants à reconnaître et à respecter tant qu’ils restent fonctionnels :
- Le déni : consiste à exclure de sa pensée une situation intolérable. Mécanisme inconscient et donc involontaire utilisé face à une menace future ou à un traumatisme. Il tend à minimiser ou à annuler une partie ou la totalité de la réalité ou de ses significations.
- L’ignorance sélective: le fait d’opérer délibérément un choix d’éléments positifs à l’intérieur de circonstances pénibles permettant de garder un certain espoir.
- La rationalisation: a pour but de définir une cause et de donner un sens à la maladie. C’est souvent une réponse à la question « pourquoi moi ? » Trouver une réponse dans une causalité évènementielle permet de reprendre une certaine maîtrise de son existence bouleversée par la survenue du cancer.
Les travaux de Kubler-Ross (1969-1970) ont décrit cinq phases réactionnelles au cours de la maladie cancéreuse :
- Déni et isolement par rapport aux autres dans un premier temps. - Colère envie et ressentiment par rapport aux autres.
- Marchandage : tentatives de repousser la mort en cherchant une récompense par de bons comportements.
- Dépression quand la mort parait inévitable : tristesse, pleurs. - Acceptation quand la lutte est finie et qu’il est temps de mourir.
A ce schéma rigide, d’autres auteurs préfèrent considérer que les patients adoptent un certain type de réponses émotionnelles qu’ils maintiendront jusqu’à la mort. Ainsi certains utiliseront le déni tout au long de la maladie alors que d’autres deviendront anxieux et dépressifs.
Ces mécanismes d’adaptation peuvent être débordés ponctuellement ou durablement pour donner lieu à différentes manifestations de détresse émotionnelle [2]
Les valeurs religieuses et les croyances des individus ont une participation importante dans le choix de la réponse face au cancer. La place de l’imaginaire et du mythe peut également influencer l’adhésion aux traitements selon Lipowski (1971). le fait d’avoir des pensées sombres est plutôt positif. Il en est de même pour les termes « challenge » ou « ennemi » ceci favorise un coping positif. Une forte conviction religieuse serait associée à un plus haut niveau de contrôle et de bien-être selon Blazer (1976) et Yates (1981).
II. Principaux troubles psychiatriques :
La dépression et l’anxiété représentent les deux principales anomalies retrouvées. Le syndrome de stress post traumatique a aussi été diagnostiqué comme co-morbidité surajoutée chez les patients atteints de cancer. [15]
Cette co-morbidité psychiatrique est importante à dépister et à prendre en charge de part sa fréquence et son impact. En effet, elle a des effets négatifs sur: [16, 17]
- la morbidité somatique et la mortalité. - la chronicisation.
Un large choix de méthodes standardisées est disponible pour l’évaluation psychologique des patients en cancérologie.
III. Prévalence des troubles psychiatriques :
Il y a une forte prévalence des troubles psychiatriques, particulièrement de la dépression et de l'anxiété, chez les patients atteints d'un cancer [18].
L’étude de Derogatis, une des premières études de prévalence de la pathologie psychiatrique en cancérologie, retrouve chez 47 % des patients un diagnostic psychiatrique, soit une prévalence deux fois supérieure à celle d’une population clinique de malades et trois fois à celle de la population générale. Les épisodes dépressifs majeurs représentent une faible prévalence (6 %), mais si l’on considère l’ensemble des diagnostics où la symptomatologie dépressive a une place prépondérante, on atteint une prévalence de 66 % [10]. Nous détaillerons les résultats d’autres séries dans le chapitre de la discussion.
C- Retentissement social du cancer :
Le cancer est synonyme de mort sociale. Avant la mort biologique, il détruit l’ensemble des rôles familiaux et socioprofessionnels de l’individu. Sur le plan de l’imaginaire collectif, il entraîne une « mauvaise mort » : lente, inéluctable, dégradante, mutilante, invalidante, douloureuse et solitaire [1, 19].
Les patients doivent faire face à de nombreuses difficultés à l’origine de détresse psychologique et sociale : [16,17]
- Des difficultés familiales liées à l’incertitude sur la place et le rôle social ou encore la séparation avec le conjoint et les enfants.
- Des difficultés sociales professionnelles et financières en rapport avec de nouvelles dépendances et des responsabilités liées aux fonctions sociales et professionnelles.
- Des difficultés dans la prise en charge médicale liées au manque de temps et d’intimité, au jargon médical et à l’anonymat.
I. Impact sur les relations familiales :
La survenue d’un cancer est à l’origine de modification dans la structure et l’équilibre du système familial.
Diverses perturbations peuvent naître tel un changement des rôles et des responsabilités, un gain en pouvoir pour certains membres ou encore une
Dans son ensemble, la littérature témoigne de l’intérêt croissant vers une meilleure compréhension de la complexité de la structure du soutien social [20].
1. Le couple face au cancer :
Une enquête sur la sexualité et le cancer a été menée à l’institut national d’oncologie de Rabat dont les résultats préliminaires avaient retrouvés chez 85% des patients en couple des perturbations de leur vie sexuelle [21].
2. Les enfants : [22]
La communication est étroitement liée à l’age, au degré de maturité des enfants et à la façon avec laquelle ils perçoivent la maladie des parents.
Dans une approche relative au cancer, on note que la plupart des enfants éprouvent des sentiments d’abandon, de perte, de colère et de ressentiment face à des parents qui, pris par la maladie, n’ont plus la même disponibilité. Cependant ces réactions sont très souvent minimisées par les parents et sont inconnues par le corps médical. Certaines études ne portant malheureusement que sur un faible nombre de cas montrent que 25% à 33% des enfants de parents cancéreux présentent des troubles du comportement.
Une revue de la littérature portant sur 13 études et cherchant à définir les facteurs influençant la réaction psychosociale des enfants et adolescents a suggéré que ces derniers ne présentaient généralement pas des troubles sévères en comparaison avec les groupes témoins mais avaient un risque plus élevé de développer des problèmes d’internalisation et de somatisation. Les filles en période d’adolescence semblaient les plus affectées [49].
enfants peuvent ainsi être perturbés par un changement de l’image du père et de la mère et par d’éventuelles crises au sein du couple parental. Ils peuvent aussi subir un retentissement sur leurs besoins soit en soins et en attention soit financiers. Ceci peut déteindre sur leur scolarisation.
3. L’entourage :
Le rôle du soutien social comme élément favorisant l’adaptation a inspiré plusieurs travaux. Parmi ces études, celle de Thoits (1986) qui définit les modalités d’intervention des facteurs sociaux dans les stratégies adaptatives. Ainsi les ressources sociales dont disposent les patients interviennent directement sur le stress engendré par le cancer grâce aux possibilités d’informations et de discussions portant sur le problème. L’entourage social a également une importance considérable dans l’aide physique, matérielle et dans le soutien psychologique.
II. Impact sur la vie professionnelle et l’activité physique :
les traitements proposés sont souvent lourds, la chirurgie peut être mutilante, et la chimiothérapie en plus des effets secondaires qu’elle occasionne est contraignante par la répétition des séances à dates imposées avec des déplacements réguliers vers l’hôpital. Le cancer est ainsi à l’origine de perturbations importantes dans l’activité professionnelle de l’individu et entraîne le plus souvent un arrêt maladie voire une perte de l’emploi.
D- Retentissement économique du cancer :
L’évaluation du coût du cancer se révèle être un exercice délicat. En effet, il s’agit d’un groupe de maladies assez hétérogènes nécessitant des traitements et des prises en charge variables. La survenue d’un cancer est à l’origine de charges financières importantes aussi bien pour le malade que pour la société.
De part sa nature chronique et évolutive, il nécessite des traitements lourds et coûteux et peut induire rapidement à une précarisation avec une diminution des revenus voire à une perte de l’emploi. L’accès aux soins, faute de moyens, n’est ainsi pas généralisé.
Les dépenses peuvent être subdivisées comme suit : I. Coûts directs :
Le coût direct totalise l’ensemble des dépenses liées à la prise en charge médicale et paramédicale des patients. Il comporte les frais de consultations, d’hospitalisations, des prestations médicales, des bilans biologiques, des explorations radiologiques et des moyens thérapeutiques. A ces dépenses se surajoutent celles relatives aux frais de déplacement, aux médecines parallèles et aux adaptations réalisées à domicile.
A titre d’exemples :
1. Actes médicaux :[23-24-25] :
ACTES MEDICAUX Tarifs en DH
Consultation spécialiste 60,00
Consultation professeur 100,00
Ponction d’ascite ou pleurale 180,00
2. Coût de la chimiothérapie :[25]
Le coût en 2008 d’une séance de chimiothérapie a été fixé à 1000 DH. Une étude faite au service d’oncologie médicale de Rabat pour évaluer les coûts de la chimiothérapie dans les localisations les plus fréquentes dans les 4 structures universitaires anticancéreuses marocaines a retrouvé les résultats suivants : [26].
Localisation Situation Nb cas Coût annuel
SEIN Adjuvante 1700 27 MDH
Poumon Adjuvant et concomitant 700 11
Col uterin Concomitant 800 0,3
Ovaires Adjuvant et induction 300 13
Cavum néo adjuvant 300 0,6
colorectal Adjuvant 350 15
lymphomes Curatif 350 3
Total 70 millions de dirhams
3. Coût de la radiothérapie : [25]
En se basant sur la Convention Nationale entre les organismes gestionnaires et les médecins et établissements de soins du secteur libéral, la
Forfaits de radiothérapie par type de localisation
Organe J Tarifs en DH
Prostate (non conformationnelle) 26 150
Prostate (conformationnelle) 30 600 Sein-conservateur 25 200 Sein-postopératoire 20 000 ORL 21 600 Orbite 14 800 Cavum 27 500 Tumeur cérébrale/leucémie 19 480 Métastases 13 500 Testicule (loc) 32 000 RT sous diaphragme 32 000 RT sus diaphragme 32 000 Poumon-œsophage 24 000 Abdomen-pelvis 22 770 Vulve-canal anal 24 180 Nevrax 30 230 Tumeur cutanée 12 200 castration 6 730
Os- parties molles 25 000
Le forfait de la curiethérapie à bas débit par cure est de 12.000 DH quelque soit l’organe. Quand au forfait de l’irathérapie, il est de 27.000 DH par séance.
Cependant, le développement de la radiothérapie de conformation et des autres innovations technologiques s‘accompagne de surcoûts en hommes et en matériels. La moyenne européenne par traitement est estimé actuellement à 3 800 € soit 44.450 DH [27].
II. Coûts indirects :
Les coûts indirects reprennent les coûts de la morbidité associée au cancer ainsi que ceux liés à la baisse voire la perte prématurée de la productivité à cause du décès. Cette détermination est complexe, il est difficile de savoir ce qu’une personne aurait gagné en l’absence d’une maladie.
L’impact du cancer sur le travail est le paramètres le plus important dans le retentissement socio-économique, il est automatiquement à l’origine d’importantes pertes financières et de difficultés sociales.
III. 1. Quelques exemples : 1. En France : [28]
Le traitement est évalué à 10 milliards d’euros pour 75.000 vies sauvées annuellement [28]. En 2002, le coût global du cancer pour le système de santé français a été estimé à 15 milliards d’euros. En 2004 :
2. Aux Etats-Unis d’Amérique :
The national institutes of health of the united-states a estimé l’ensemble des dépenses liées au cancer aux Etats-Unis en 2004 à 189.8 billions de dollars [29] :
69.4 billions pour les frais médicaux.
16.9 billions pour les coûts indirects liés à la baisse de la productivité. 103.5 billions comme coût indirect de la mortalité prématurée.
E- Profil socio-économique du Maroc :
Un rappel des caractéristiques socio-économiques de notre pays s’impose pour une meilleure appréciation de l’impact socio-économique du cancer :
I. Indicateurs démographiques et sociaux : [29, 30, 31]
Le Maroc est un pays de 710.850 kilomètres carrés pour une population de 32.069.000 habitants dont 50.1% de femmes. La tranche des 15-65 ans représente 62,7% de la population.
Le taux d’accroissement annuel est de 1,8%. L’indice de fécondité est de 2,6.
La population urbaine représente 55% de la population.
L’espérance de vie à la naissance est estimée à 70.3 ans : 68.2 ans pour les hommes et 72.4 ans pour les femmes.
Le taux d’alphabétisation des plus de 15 ans est estimé à 70.6%.
Le taux de chômage est de 10.8%.
II. Indicateurs économiques : [29, 31, 32]
Notre produit intérieur brut national est de 44 millions de dollars U.S, soit 2362 dollars U.S par habitant. Le taux de croissance de ce produit est fluctuant, il a été de 7% en 2006 mais n’a été que de 1,7% au deuxième trimestre 2007.
Le salaire minimum interprofessionnel garanti (SMIG) est de 2009 Dirhams pas mois pour 208 heures mensuelles.
19% des marocains vivent en dessous du seuil national de la pauvreté avec un marocain pauvre sur quatre dans les zones rurales contre un sur dix dans les zones urbaines. Les campagnes abritent 66% des pauvres [36]. La pauvreté absolue est définie par une dépense annuelle inférieure à 2659 DH en ville et 2543 DH à la compagne.
III. La santé en chiffres au Maroc : [29, 33, 34]
Le budget de la santé a plus que doublé en moins d’une décennie, il est passé de 2.979.820.000 dirhams en 1997 à 5.189.160.000 dirhams en 2003.
Budget global du Ministère de la Santé est de 1.06% du PIB en 2007. Les dépenses de santé représentent 5,1% du P.I.B au Maroc et elle n’était que de 1.2% en 1997.
Le total des dépenses de santé par habitant est estimé à 59 dollars U.S alors que les dépenses publiques de santé par habitant ne sont que de 23 dollars U.S.
La population ayant accès à l’eau potable est estimé à 71%. La population ayant accès aux structures sanitaires est de 76%.
IV. Le Maroc et la communauté internationale :
Le Maroc occupe la 123ème position sur un total de 177 pays dans le classement du Programme des Nations unies pour le développement (PNUD) pour l’année 2006.
Il avait occupé la 124ème place en 2005 et la 125ème place en 2004.
Ce classement tient compte d’un certain nombre de facteurs dont la santé, l’éducation, les revenus des pays, l’espérance de vie à la naissance, le taux d’alphabétisation des adultes, le taux brut de scolarisation et le produit intérieur brut par habitant. L’indice de développement humain (IDH) du Maroc le situe parmi les « pays à développement humain faible ».
V. La société marocaine :
Notre société est le reflet d’un riche métissage arabo-berbère où la religion musulmane est omniprésente. Elle est ancrée dans un système ancestral de valeurs profondes dont la famille est le noyau.
Une enquête nationale sur la famille a été menée pour dégager les signes distinctifs qui caractérisent les ménages marocains. [35]
Les transferts financiers représentent 31,2% de l’ensemble des services échangés régulièrement par les membres de la famille. Les travaux ménagers viennent en deuxième position avec 15,6%, suivis de l’hébergement (11,7%), des dons en produits alimentaires (9,4%) et des prêts financiers (7,8%).
D’autres formes d’entraide existent tel l’hébergement, la garde des enfants ou encore les activités professionnelles.
Ainsi, la famille est souvent assimilée à un filet de sécurité, à un refuge qui permet à ses membres de dépasser des situations de crise, tant sur le plan social qu’économique.
Ceci est une étude transversale de prévalence portant sur des patients ayant consulté au service d’oncologie médicale de l’institut national d’oncologie de Rabat sur une période de 3 mois allant de Avril à Juin 2008.
150 fiches ont été distribuées mais seules 100 étaient exploitables. Critères d’inclusion :
- Age supérieur à 18 ans.
- Consentement éclairé des patients qui ont été informés du but du travail.
- Cancer confirmé histologiquement quel que soit le stade. - En cours de traitement.
Critères d’exclusion :
- Antécédent de troubles psychiatriques. - Présence de métastases cérébrales.
Outils :
Un questionnaire comprenant 4 parties : (Annexe 1)
1. Premier volet: a recueilli les données démographiques et socio-économiques
- Age. - Sexe.
- Situation matrimoniale. - Niveau d’instruction. - Profession.
- Couverture sociale.
- Revenu mensuel familial. - Durée de suivi.
- Nature de la maladie. - Stade de la maladie.
2. Deuxième volet: a apprécié le retentissement social. - Impact du cancer sur la vie conjugale.
- Impact du cancer sur les enfants. - Réaction de l’entourage.
3. Troisième volet: s’est intéressé aux conséquences économiques du cancer.
Nous avons demandé aux patients d’évaluer la somme des dépenses relatives à la maladie portant sur les frais de consultations, des explorations radiologiques, des bilans biologiques, des actes chirurgicaux, des traitements médicaux ainsi que les frais de transport et de déplacement.
4. Quatrième volet : a recherché la symptomatologie dépressive et anxieuse par l’échelle HAD (hospital anxiety and depression scale) qui est un auto-questionnaire structuré de 14 items développé en Angleterre par Zigmond et Snaith en 1983. Elle a été conçue pour dépister et faciliter la reconnaissance des manifestations les plus communes des troubles névrotiques à savoir l’anxiété et la dépression. (Annexe 2).
Une fois remplie, il faut faire le total du versant anxiété et dépression : 21 points maximum pour chacun :
- Entre 8 et 10 : état anxieux ou dépressif douteux. - Au-delà de 10 : état anxieux ou dépressif certain.
En cas d’analphabétisme ou de mauvaise vision, le libellé des questions et des réponses possibles peuvent être lues aux malades. [36]
Analyse statistique :
Nous avons commencé par une description de notre population avec des résultats exprimés en médianes et quartiles pour les variables quantitatives à distribution normal, en moyenne pour ceux à distribution non gaussienne et en pourcentage pour les variables qualitatives.
Par la suite, nous avons comparé la prévalence des troubles anxieux et dépressifs chez différents patients en fonction de : l’age, niveau socio-économique, niveau d’instruction, situation conjugale, durée du suivi, réaction entourage.
Nous avons appliqué le test de khi 2 pour comparer ces variables qualitatifs, le test T de Student pour les variables quantitatifs à distribution
gaussienne et le Mann et Whitney pour les variables quantitatifs dont la distribution n’est pas normale.
Les logiciels Excel 2003 et SPSS 10.0 (The statistical package for social sciences) ont été utilisés pour effectuer les tests statistiques.
I. Etude descriptive :
1. Caractéristiques sociodémographiques des patients : - L’age :
Entre 18 et 96 ans avec une moyenne de 47.85 +/- 14.5 ans. - Le sexe :
67% étaient de sexe féminin contre 33% de sexe masculin. Soit un sex-ratio de 2.
- La provenance :
53% étaient de milieu urbain et 47 % d’origine rurale.
La médiane d’éloignement par rapport à l’institut était de 180 Km
86% de nos malades devaient effectuer un trajet inter ville de plus
d’une heure.
- La situation matrimoniale :
55% étaient mariés avant la survenue de la maladie.
27 % étaient célibataires. 2% étaient divorcés. 16% étaient veufs. Sujets veufs (16) Sujets divorcés (2)
- Le niveau d’instruction :
61% n’ont eu aucune scolarisation.
4% ont été à l’école coranique.
12% ont été au primaire.
11% sont allés au collège.
9% ont atteint le lycée.
3% ont fait des études universitaires.
Université (3) Lycée (9) Collège (11) Ecole Primaire (12) Ecole coranique (4) Aucune scolarisation (61) - L’assurance maladie :
82 % des patients n’avaient pas de couverture médicale.
- Le degré d’information :
84 % des patients savaient qu’ils étaient suivis pour un cancer.
2. Caractéristiques de la pathologie cancéreuse : - La nature de la tumeur :
37 % étaient suivis pour un cancer du sein.
15 % étaient suivis pour un cancer digestif.
14 % avaient une hémopathie maligne.
9 % avaient un cancer du cavum.
9 % avaient un cancer pulmonaire
58% correspondaient à un stade métastatique.
La durée médiane de suivi était de 8 mois avec le premier quartile à 5 mois et le troisième à 18.
3. Caractéristiques économiques des patients: - Activité professionnelle :
72 % étaient initialement inactifs au chômage. Parmi ces patients, 44% étaient des femmes au foyer.
25 % avaient un travail stable avant la maladie.
3% étaient des retraités. - Le revenu mensuel :
Fluctuait entre des patients indigents sans aucune ressource financière et ceux dont le revenu atteignait 8700 dirhams avec une médiane de 1200 DH.
4. Retentissement économique du cancer : - Coûts directs :
91% de nos patients ont pu estimer leurs dépenses globales relatives
au cancer.
Les dépenses oscillaient entre 1500 et 80000 dirhams avec une
médiane de 15000 dirhams. Ceci représente 12.5 mois de revenus mensuels du foyer.
La médiane des dépenses mensuelles était de 1875 Dirhams.
- Membres responsables des dépenses :
11 % des patients étaient autonomes.
Le traitement de 68 % a été pris en charge financièrement par la famille: dont 28 % par le conjoint, 8 % par la fratrie, 8% par les enfants.
Les donateurs et bienfaiteurs ont permis à 21 % des patients de recevoir leur traitement.
Bienfaiteur (21) Reste de la famille (24) Enfant (8) Fraterie (8) Conjoint (28) Autonome (11)
- Coûts indirects :
Soit l’impact du cancer sur l’activité professionnelle : Au sein des 25 % qui avaient initialement un travail :
48 % (12) ont perdu leur travail.
32 % (8) ont gardé leur travail mais avec une diminution des
horaires.
20 % (5) étaient des travailleurs déclarés en règle mis en arrêt maladie. 72 25 3 0 84 8 3 5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Sans travail Avec un travail Retraités Arret maladie
5. Retentissement social :
- Impact du cancer sur la vie conjugale :
0 10 20 30 40 50 60
Mariés Célibataire Divorcé Veuf Avant Après
- Impact du cancer sur les enfants :
Concernant les patients ayant des enfants : 54 % éprouvaient un sentiment de culpabilité vis-à-vis de leur enfants et estimaient que leurs enfants étaient lésés et négligés suite à leur maladie.
- Réaction de l’entourage :
Positive dans 83 % des cas avec toujours un soutien moral et un soutien financier dans 68 % des cas.
6. Prévalence des troubles psychiatriques :
Selon l’échelle de la HADS, 41% des cas avaient une symptomatologie soit dépressive soit anxieuse. 32% des patients présentaient un trouble dépressif et 35% un trouble anxieux. Ces dysfonctionnements étaient le plus souvent associés.
Cette échelle étant un outil de dépistage, la sévérité des troubles n’a pas été recherchée.
II. Etude analytique
La recherche de facteurs prédictifs de survenue de troubles anxieux ou dépressifs s’est faite en deux étapes :
1. En analyse uni variée : Facteurs liés au malade :
Age (p= 0.4) Sexe (p= 0.76)
Niveau d’instruction (p= 0.32) Provenance (p=0.1)
Difficulté pour arriver à l’hôpital (p= 0.31) Pauvreté (p=0.4)
Dépendance financière (p=0.65) Situation matrimoniale (p=0.001) Sécurité sociale (p=0.59)
Retentissement travail (p=0.46)
Réaction de l’entourage familial (p= 0.005) Culpabilité vis-à-vis des enfants (p= 0.05) Facteurs liés à la maladie :
Stade de la maladie (p=0.34)
La comparaison des taux de survenue de la symptomatologie anxieuse et dépressive entre différents groupes de malades a montré une différence statistiquement significative pour les paramètres suivants :
La situation matrimoniale (p=0.001)
La réaction de l’entourage familial (p= 0.005) La culpabilité vis-à-vis des enfants (p= 0.05)
2. En analyse multi variée :
On a inclut les paramètres ayant atteint un niveau de signification supérieur à 0.25. On a identifié deux facteurs de risque indépendants :
- La vie en couple : elle correspond à un facteur protecteur qui réduit le risque de survenue de troubles psychiatriques de * 0.16.
- La culpabilité vis-à-vis des enfants : ce facteur multiplie le risque d’apparition de la dépression ou de l’anxiété par 3.2.
L’objectif de notre étude était d’identifier dans un premier temps les différents points d’impact du cancer sur la vie de nos patients. Puis, dans un second temps, de reconnaître face à ce retentissement multidimensionnel, les facteurs de risque de survenue des troubles de l’adaptation et des dysfonctionnements psychiatriques.
La démarche analytique a eu pour but de rechercher les sous populations où ces complications prévalent le plus.
Notre souci, en tant que thérapeute, était de conduire à une prise en charge médicale globale intégrant le poids d’une telle pathologie sur le quotidien des patients.
La finalité était d’établir une stratégie d’aide aux malades afin non seulement de leur permettre de suivre au mieux leur traitement et d’optimiser leurs chances de rémission et de survie, mais également de leur offrir une qualité de vie aussi saine que possible.
De larges études ont déjà été menées au sein du service d’oncologie médicale de l’institut national d’oncologie de Rabat pour dresser un tableau descriptif des caractéristiques socioéconomiques de nos patients [37-38].
Notre étude est pionnière au Maroc dans le filon du dépistage des troubles psychiatriques et de l’analyse de leur lien avec les divers paramètres démographiques, sociaux et économiques déjà décrits.
Nous n’avons pas sélectionné une population spécifique mais nous avons cherché à évaluer une population générale de sujets cancéreux suivis pour différentes pathologies.
Ainsi, les caractéristiques épidémiologiques de notre série, ont montré une prédominance du sexe féminin (67%) avec un âge moyen de 47.8 ans.
Le taux d’alphabétisation de nos patients était plus faible que celui de la population marocaine. Seul 23% étaient capables de lire eux-mêmes l’auto questionnaire, le reste était aidé soit par un accompagnant soit par un praticien. Concernant les données démographiques, nos patients provenaient aussi bien de milieu urbain (53%) que de milieu rural (47%). L’éloignement du centre de traitement était important, avec une médiane de 180 Km. Quatre vingt six pour cent des patients devaient donc effectuer un trajet inter ville de plus d’une heure, ce qui était à l’origine de difficultés et de dépenses supplémentaires.
Il est difficile de trouver dans la littérature des éléments de comparaison pour ces caractéristiques car la majorité des études publiées ont été réalisées dans des pays développés où les contraintes de distance sont minimes, et où le taux d’instruction est significativement différent.
La comparaison avec la première série du service qui avait comporté 1000 malades concorde concernant l’âge, le sexe, l’alphabétisation, les revenus mensuels, l’éloignement de l’institut ainsi que la solidarité sociale. Les
Le fait que l’age, le sexe et le niveau d’instruction n’aient pas été retrouvés comme prédictifs des troubles psychiatriques nous semble un résultat à vérifier sur une série plus importante avec un nombre de patients par tranche d’âge plus significatif statistiquement.
Cancer et situation économique :
On s'est intéressé aux répercussions du cancer sur le budget des familles. On a procédé au décompte des coûts générés par la maladie et comprenant les frais médicaux à la charge des patients ainsi que les frais de déplacement qui ont été nécessaires à la poursuite du traitement.
Ainsi, la survenue du cancer a été à l’origine de charges financières importantes dont la médiane était de 15.000 dirhams pour l’ensemble du suivi avec une médiane mensuelle de 1875 DH ce qui dépassait la médiane des
revenus familiaux mensuels qui était de 1200 DH. Schématiquement, la
survenue d’un cancer chez un individu coûtait à tout le foyer familial l’équivalent de toute une année de revenus (12.5 mois).
Nous avons également tenu compte de la perte des revenus due à l’arrêt du travail retrouvé chez 50 % des patients initialement actifs.
Face à cette situation, 82% des patients étaient sans aucune couverture médicale. Ceci devrait changer par la mise en place du régime du RAMED actuellement en phase de test dans la région de Beni Mellal.
Parmi nos patients, 68% ont pu recevoir leur traitement grâce à la solidarité familiale et 21% grâce à des bienfaiteurs.
Seuls 11% des patients étaient autonomes et assumaient financièrement les charges de leur maladie.
Les difficultés financières étaient omniprésentes et rapportées constamment par tous nos patients quel que soit leur régime sanitaire et le niveau de leurs revenus.
En d’autres termes, le cancer plonge les patients dans l’indigence et les fait basculer vers la précarité en monopolisant les gains de tout le foyer familial.
Les études rapportées par la littérature s’intéressent essentiellement au coût du cancer pour les différents systèmes de santé. Très rares sont celles qui se sont penchées sur le coût individuel supporté par le patient.
Une étude française faite au centre René Huguenin sur 5 ans a retrouvé un coût moyen de 10.072 euros par patiente soit 118.850 DH [39].
Dans notre série, le bas niveau socio-économique n’était pas corrélé à une survenue plus importante de troubles dépressifs (P=0.4) contrairement à ce que rapporte certaines séries [40]. Ceci peut s’expliquer par le déséquilibre entre les sous populations du au fait que nos patients étaient majoritairement indigents.
Cancer et vie sociale :
Sous nos cieux, le cocon familial représente la principale source de soutien auprès de laquelle se réfugie nos patients.
En effet, chez les 83% des patients ayant bénéficié du support moral de leur entourage, la prévalence des dysfonctionnements psychiatriques était plus faible de façon statistiquement significative (p=0.005).
Plus que l’entourage, le couple joue un véritable effet tampon qui permet à l’individu de mieux gérer tous les changements et les difficultés imposés par la maladie cancéreuse.
Le soutien conjugal a été objectivé chez 72,7% des patients mariés. Dans 20% des cas, la cancer a généré des conflits au sein du couple et a été à l’origine du divorce dans 7,3%.
Nous avons identifié l’effet protecteur de la vie en couple. En effet, les sujets célibataires, divorcés ou veufs ont présenté 3.2 fois plus de symptômes dépressifs et anxieux. Les sujets mariés semblaient bénéficier du soutien moral et émotionnel de leur partenaire qui leur permettait de mieux s’adapter aux nouvelles réalités [41].
Une étude de cohorte danoise et une autre canadienne retrouvent les mêmes taux de divorce au sein de la population des sujets cancéreux que dans la population générale [42-43].
Une revue de la littérature, regroupant le peu d’études faites depuis 1988, objective qu’il n’y a aucune donnée pour conforter les croyances répandues selon lesquelles les patientes cancéreuses étaient plus abandonnées par leur conjoint. L’évidence apparaît que la majorité des couples demeure stable après le cancer et que les ruptures sont souvent liées à des difficultés préexistantes [44].
Une large étude norvégienne, présentée à l’European Cancer Organisation en 2007 auprès de 215.000 survivants du cancer a démontré que seuls les cancers du col de l'utérus et ceux des testicules entraînaient un pic de divorces. Les autres types de cancer n'avaient aucune influence, notamment le cancer du
sein ou les cancers avancés.
Il parait donc intéressant pour le praticien de jauger la qualité du relationnel dans le couple dans le cadre de l’évaluation initiale. En effet, c’est un facteur prédictif de la réaction du couple lors de la survenue de la maladie et se révèle être un facteur protecteur contre la survenue de troubles psychiatriques.
Cancer et troubles psychiatriques :
La dépression et l’anxiété représentent les deux principales anomalies décrites chez les patients cancéreux [64-65]. Nous avons donc essayé de dépister ces troubles chez nos malades.
Nous avons objectivé dans 41% des cas des troubles de l’adaptation qui se sont manifestés soit par une symptomatologie dépressive ou anxieuse. Ceci concorde avec les résultats de nombreuses séries dont foisonnent la littérature.
La première grande étude qui s’est intéressée à la prévalence des troubles psychiatriques chez les patients cancéreux a été menée en 1983 par le Psychosocial Collaborative Oncology Group. Cette étude avait inclus 200 patients dont 47% avait des symptômes patents et un diagnostic psychiatrique,
Statistical Manual (DSM III) et qui avait retrouvé dans 54% des cas des troubles de l’adaptation.
Sur les dix études menées entre 1988 et 1998 sur le dépistage et la prévalence de la dépression, six avaient utilisé la HADS. Depuis, l’utilisation de cette échelle est largement répandue en psycho-oncologie [6].
Dans notre échantillon, 32% des patients présentaient un état dépressif et 35% un état anxieux.
Nous avons comparé nos résultats avec ceux de séries utilisant le même instrument de dépistage des troubles anxieux et dépressifs.
Nos données concordent avec ceux de certains centres et ceci malgré les différences culturelles et socio-économiques.
En effet, une récente étude française avait retrouvé des taux de prévalence de 32 % pour la dépression et de 30 % pour les troubles anxieux [45]. Une étude turque incluant 150 patients avait retrouvé chez 28.7 % des patients des troubles dépressifs ou anxieux [46]
Une étude australienne a objectivé chez 35.7% des patients de troubles anxieux ou dépressifs ou associés [47].
Cependant, une vision plus globale des différentes séries nous suggère une prévalence plus importante de la morbidité psychiatrique au sein de notre population. Ceci peut être liés aux caractéristiques et spécificités propres à nos malades qui doivent faire face non seulement à la maladie mais à d’innombrables difficultés.
Auteur Pays Effectif Prévalence des troubles psychiatriques Pedrrzet et al [45] France 32% de dépression ; 30% d’anxiété Atesci et al [46] Turquie 150 28,7% de dépression ou d’anxiété
Grabsh et al [47] Australie 139 35,7% de dépression ou d’anxiété
Mytakidou et al [48] Grèce 120 34 % de dépression ou d’anxiété
Miklavcic et al [49] Slovénie 202 36% de dépression ; 27% d’anxiété Iconomou et al [50] Grèce 265 19,6% de dépression ; 27,2% d’anxiété. Moncayo et al [51] Espagne 90 24% de dépression ; 34 % d’anxiété Osborne et al [52] Angleterre 73 15% de dépression
Hopwood et al [53] Angleterre 214 18% de dépression Akechi et al [54] Japon 148 23% de dépression Shim et al [55] Singapour 108 23% de dépression Schou et al [56] Danemark 165 12%.de dépression Tavoli et al [57] Iran 142 9.2% de dépression Kissane et al [58] U.S.A 303 36,7% de dépression Pinder KL [59] Angleterre 86 25%.de dépression Sarenmalm et al [60] Suède 56 21% de dépression
Cette symptomatologie et co-morbidité psychiatrique est importante à rechercher et à évaluer car la dépression et l’anxiété ont un impact sur le pronostic du cancer. En effet, elles compromettent la compliance et l’observance aux différents traitements diminuant ainsi les chances de survie [61, 62]
Quand ces troubles sont sous-diagnostiqués et ne sont pas pris en charge, ils altèrent également la qualité de vie des patients [42, 63, 65]
Il est donc essentiel de traiter ces troubles. Mais la prescription d’antidépresseurs n’est pas anodine. Pour éviter une rechute, la poursuite du traitement devra durer entre six mois et un an. C’est la raison pour laquelle, si l’état dépressif est dit « léger », il ne faut pas hésiter à avoir recours aux
méthodes « douces » : psychothérapies, relaxation, art-thérapie ou
musicothérapie, largement utilisées dans les centres anticancéreux [68].
Le diagnostic précoce de la dépression et l’anxiété, la compréhension des circonstances de leur survenue et leur traitement constituent un élément essentiel pour réussir la prise en charge de nos patients.
La complexité de la réaction psychologique requiert la présence d’un psycho-oncologue à tous les stades du traitement anti-cancéreux.
Limites méthodologiques :
Notre étude présente certaines limites :
- La taille de l’échantillon. Mais étant la première étude cherchant à dépister les troubles anxieux et dépressifs chez les patients cancéreux réalisée au Maroc, elle permet un abord initial du sujet afin de servir de base de réflexion et donner naissance à des études à plus grand effectif ou ciblant des populations spécifiques.
Conclusion et
La survenue du cancer est à l’origine d’un choc qui va chambouler toute la vie de l’individu au-delà du simple retentissement physique.
Notre objectif était de décrire l’état des lieux et de cerner l’impact du cancer sur l’insertion sociale, la situation économique et la santé mentale; Soit le patient dans son ensemble.
Le principal apport de notre série était d’explorer le versant psychologique de nos malades et de préciser la prévalence de la symptomatologie dépressive et anxieuse.
Au vu de nos résultats, il parait difficile de décrire le retentissement
psychologique du cancer sans parler des caractéristiques socio-économiques. En effet, les spécificités propres à notre société modulent la réaction du sujet et ses capacités d’adaptation.
L’intervention et le soutien psychologique sont essentiels dés l’annonce du diagnostic et tout au long du suivi.
A partir de ce travail, des études épidémiologiques à plus large échelle de type cohorte devront être menées pour affiner nos résultats et vérifier ceux qui sont discordants avec la littérature.
En définissant ainsi les populations fragilisées, et en évaluant les besoins spécifiques de nos malades, des dispositifs d’accompagnement et de soutien
L’ouverture de nouveaux centres d’oncologie dans un avenir proche et la mobilisation de la société civile dans la lutte contre le cancer devraient contribuer dans un premier temps à améliorer le quotidien de nos patients. Mais beaucoup reste à faire …
Résumé:
En dépit des progrès réalisés, le cancer est toujours une maladie grave qui affecte diverses dimensions de la vie de l’individu.
Notre but était de cerner l’impact du cancer sur la vie socio-économique et la santé mentale de nos patients. Nous avons donc mené une étude transversale de prévalence d’Avril à Juin 2008 en utilisant un questionnaire explorant différents items et incluant l’échelle de la HADS.
Sur les 100 patients inclus, 67% étaient de sexe féminin avec une médiane d’âge de 47.8 ans. 65% étaient analphabètes et 82% n’avaient pas de couverture sanitaire.
La médiane des revenus mensuels était de 1200 DH alors que la médiane des dépenses mensuelles liées au cancer représentait 1875 DH. Les patients étaient le plus souvent pris en charge financièrement par leur famille dans 68% des cas. La perte de travail a été retrouvée chez 12% des patients. 55% étaient mariés avant la survenue du cancer avec 4 cas de divorces dus à la maladie. La réaction de l’entourage familial était généralement positive dans 83% des cas et permettait un soutien moral qui tamponnait les difficultés auxquelles devaient faire face nos patients. Un stress supplémentaire était généré par la culpabilité ressentie par 54% des patients ayant des enfants.
Les troubles psychiatriques à type de dépression et d’anxiété ont été retrouvées chez 41% des patients. L’analyse analytique a démontré un rôle protecteur du couple vis-à-vis de la survenue de l’anxiété et de la dépression. A l’opposé, la culpabilité ressentie vis-à-vis des enfants se révèle être un facteur de risque.
Nous avons essayé d’évaluer les retentissements du cancer autre que biologique et physique ainsi que d’identifier les populations les plus fragilisés afin de guider la mise en place de structure de soutien et de dispositifs d’accompagnement.
ABSTRACT:
Despite important achievements, cancer is still a serious disease that affects various dimensions of life.
We aimed to identify the impact of cancer on socio-economic components and mental health of our patients. For this, we conducted a cross-sectional study of prevalence from April to June 2008 using a questionnaire that explores various items and witch includes the Hospital and Anxiety Depression Scale (HADS).
One hundred patients with the diagnosis of cancer who were treated in the department of medical oncology of the national institute of Morocco were included.
67% were female with a median age of 47.8 years. 65% were illiterate and 82% had no medical insurance.
The median monthly income was 1200 DH while the median expenditure related to cancer was 1875 DH. Patients were most often supported financially by their families in 68% of cases. 12% of patients lost their work because of the disease. 55% were married before the onset of cancer and we noticed 4 cases of divorces related to cancer. The reaction of the family was generally positive in 83% of cases and allowed moral support. The psychiatric disorders were assessed and 41% of patients had depression or anxiety. The analytical analysis demonstrated a protective factor of the couple and the positive family support against the occurrence of anxiety and depression. In contrast, patients who felt guilty towards their child had a greater risk factor to develop psychiatric disorders.
B
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Annexe
N° :1
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