SCLERODERMIA E
SCLEROSI SISTEMICA PROGRESSIVA
Gruppo di condizioni morbose caratterizzate da:
•
abnorme deposizione di collagene, ed altri componenti della matrice extra cellulare (ECM) come firbonectina e fibroblasti nel tessuto connettivo
•
alterazioni vascolari a carico del microcircolo
•
sviluppo di autoimmunità
EPIDEMIOLOGIA
•
Incidenza: 10-20 nuovi casi/anno/milione abitanti
•
F/M= 3/1 ---> 9/1
•
Età= 30-50 anni
•
Familiarità= non molto spiccata
•
Aumentata frequenza HLA-DR1, DR3, DR5; nella sindrome CREST: HLA-B8 e HLA-DR2
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FASI DI MALATTIA
FASE EDEMATOSA (cute)
/proliferazione endoteliale /infiammazione
FASE FIBROTICA FASE ATROFICA
FATTORE TEMPO
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FENOMENO DI RAYNAUD
Reazione vasomotoria trifasica:
• pallore da vasocostrizione
• cianosi
• iperemia e tumefazione (ritorno del flusso)
Interessa il 90-98% dei pazienti affetti da Sclerosi Sistemica
può anticipare di mesi o anni la comparsa delle manifestazioni cliniche conclamate di sclerodermia
Può essere sia cutaneo che viscerale
PRIMITIVO
Simmetrico
Assenza di necrosi tessutale Assenza di ulcere
ANA negativi VES nella norma Normale architettura
capillare
SECONDARIO
(frequentemente associato a connettiviti)
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SCLEROSI SISTEMICA LIMITATA (VARIANTE CREST) Impegno cutaneo acrale (mani, avambracci, volto, piedi)
- Morfea circoscritta: guttata, a placche, nodulare ; lineare: a "coup de sabre" con atrofia facciale con artrite e/o miosite
- Morfea generalizzata
Ipertensione polmonare tardiva
calcificazioni cutanee, teleangectasie ed interessamento gastro- intestinale
Alta incidenza di ACA (70-80%); a-Scl70 nel 10%
Megacapillari, generalmente senza aree avascolari alla capillaroscopia
MANI, PIEDI : calcificazioni sottocutanee (punta dita,
ginocchia, gomiti) a volte ulcerate
… Ulcere o necrosi …
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LESIONI CUTANEE:
Sclerosi
edema: dita a salsicciotto; no fovea
ispessimento cute, simmetrico, acrosclerosi
cute tesa e lucida, solchi e
contratture, perdita peli, capelli, ghiandole sudoripare
MANI: sclerodattilia, mani ad artiglio
ALTERAZIONI VISCERALI
A)
Ipotonia ingravescente disfagia prima per i solidi, poi per i liquidi
Incontinenza sfintere cardiale
Reflusso gastro-esofageo esofagite
B)
Atonia completa e dilatazione + stenosi serrata sfintere cardiale MEGAESOFAGO
ESOFAGO: 60 - 75% dei casi
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SCLEROSI SISTEMICA DIFFUSA Inizio delle alterazioni cutanee
Interessamento del tronco e degli arti Insorgenza precoce e frequente di
interessamento d’organoTendinite, miosite ed artrite
Capillari giganti ed aree avascolari alla capillaroscopia
Presenza di Scl70 (30%), rari ACA (>5%)
FACIES: amimica, microcheilia, microstomia
QUADRO CLINICO
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1. Capillari aumentati di dimensioni o
capillari giganti
2. Emorragie
3. Perdita di capillari
4. Disordini
dell’architettura capillare
5. Capillari ramificati
CAPILLAROSCOPIA
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ALTERAZIONI APPARATO LOCOMOTORE
Poliartralgie e rigidità articolare
ARTRITE SCLERODERMICA: 20-30% dei casi
mono / oligoartrite con sinovite (mani, polsi, ginocchia, caviglie)
ARTROPATIA SCLERODERMICA (mani):
progressivo irrigidimento in flessione delle dita (sclerosi cute, sottocutaneo, tendini)
LESIONI OSSEE:
fenomeni ischemici, osteolisi, riassorbimento falangi distali, estremità distale radio e ulna, acromion, ecc.
ALTERAZIONI VISCERALI
Fibrosi interstiziale : progressiva insufficienza respiratoria di tipo restrittivo
Pleurite
Polmonite ab ingestis
Vasculopatia obliterante: ipertensione polmonare , cuore polmonare cronico, scompenso congestizio
Associazione significativa con carcinoma a cellule alveolari
POLMONI: 70- 80% dei casi
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ALTERAZIONI VISCERALI INTESTINO: riduzione peristalsi e dilatazione anse
Distensione, dolori, stipsi, subocclusione Abnorme proliferazione flora batterica:
fenomeni di malassorbimento ed alvo diarroico Atrofia muscolaris mucosae: pneumatosi
intestinale
ALTERAZIONI VISCERALI CUORE: 50% dei casi
Miocardiopatia di tipo restrittivo Blocchi conduzione, aritmie
Coronaropatia: fenomeni ischemici parcellari
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La nefropatia è una delle principali cause di morte : è causata da lesioni vascolari proliferative con obliterazione dei piccoli vasi con fibrosi ed atrofia secondaria
• Insufficienza renale di grado lieve
• Ipertensione arteriosa maligna
• Insufficienza renale rapidamente progressiva
RENE: 50% dei casi
La compromissione vascolare può essere distinta in due fasi:
• funzionale, caratterizzata dal fenomeno di Raynaud;
• organica, con lesioni a carico delle piccole arterie rappresentate da iperplasia dell'intima + necrosi fibrinoide è fibrosi della media ed occlusione del lume del vaso.
• Una delle localizzazioni più gravi della malattia é rappresentata infatti dalle lesioni vascolari renali che condizionano la prognosi della malattia
• Microscopicamente: iperplasia dell'intima e necrosi fibrinoide delle arterie interlobulari e di quelle di minor calibro, con quadri indistinguibili dalla nefrosclerosi maligna.
IPERTENSIONE
IPERTENSIONE ARTERIOSA
MALIGNA
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
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DEFINIZIONE DI CRISI RENALE SCLERODERMICA
Scleroderma renal crisis (SRC) è definita dalla comparsa di pressione diastolica di 110 mmHg o ancora maggiore + due o più dei seguenti criteri :
- Retinopatia ipertensiva di grado III or IV;
- Comparsa di equivalenti epilettici/encefalopatia;
- Anemia emolitica micorangiopatica;
- Elevazione dei valori di azotemia e creatinina.
Nei pazienti con valori normali di pressione diastolica si parla di crisi renale sclerodermica solo dopo aver accuratamente escluso altre cause.
CRITERI DI CLASSIFICAZIONE SSc (A.C.R. 1987)
CRITERIO MAGGIORE
Sclerodermia prossimale alle dita
CRITERIO MINORE
Sclerodattilia
Ulcere necrotiche dita
Fibrosi bilaterale basi polmonari (Rx)
DEVONO ESSERE SODDISFATTI IL CRITERIO MAGGIORE O ALMENO DUE CRITERI MINORI
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ESAMI DI LABORATORIO
Ipergammaglobulinemia
FR: 20 - 30%
ANA: 40 - 90%
Anticorpi specifici:
Anticentromero = 60 -70% variante CREST
Anti Scl70 (anti-topoisomerasi I)= 40% SSP, correlato con l’impegno polmonare, cardiaco, ecc.
Antinucleolari = 40 -75%; non apparenti associazioni
con l’espressività clinica
TERAPIA
La terapia della SSc è classicamente distinta in 2 parti:
1) terapia “di fondo” : farmaci modificanti il decorso della malattia, in grado di prolungare la vita del paziente. (ACE i per crisi renale)
2) farmaci o misure di supporto per le singole manifestazioni
Il miglioramento della prognosi negli ultimi 15 anni può essere ascritto, in parte, ai progressi nell’approccio terapeutico alle singole manifestazioni della malattia
(terapia di base fondata sulla associazione fra PPI, ac. acetilsalicilico e calcio-antagonisti.)
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SCLERODERMIA SECONDARIA
a) farmaci e agenti chimici: isoniazide, idantoina,
pentazocina, bleomicina, silicone, olio denaturato b) reazioni immunologiche: in corso di graft versus
host disease c) Neoplasie
d) Sclerodemria secondaria a terapia radiante
VARIANTI
Scleredema
fascite eosinofila
