Etat fébrile avec glycosurie chez une enfant âgée de trois ans

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Médecine

& enfance

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manche. Cet instrument ne permet qu’une vision monocu- laire, donc rend plus difficile l’appréciation des reliefs, mais il est tout à fait suffisant en pratique courante.

Il est crucial d’avoir un éclaira- ge de bonne qualité, par piles (en général des piles

standards AA) ou batterie re- chargeable. Les piles doivent être changées et la batterie re- chargée régulièrement car le tympan apparaîtra faussement terne ou opaque si l’intensité lumineuse est faible.

Lors de l’achat, il faut s’assurer que l’otoscope s’adapte aux spéculums à usage unique standards et ne nécessite pas des spéculums spéciaux (plus onéreux). Il y a deux tailles de spéculums auriculaires : 2,5 et 4 mm de diamètre à l’extrémi- té. Il ne faut surtout pas utiliser de spéculums colorés, qui faus- sent l’appréciation de la cou- leur de la membrane tympanique : avec un spéculum rou- ge, vous trouverez tous les tympans congestifs !

Enfin, il est très utile d’avoir une loupe. En effet le tympan fait moins de 1 cm de dia- mètre. La plupart des otoscopes à manche ont une loupe incorporée de grossisse- mentx3. Cette loupe est fixe ou mobile. Une loupe mobile permet, en refoulant la loupe sur le côté, de nettoyer le conduit auditif externe avec un porte-coton filiforme sans changer la position du spécu- lum. En pratique, il est plus simple d’enlever l’otoscope, de nettoyer le conduit auditif externe avec une minicurette ou un porte-coton, puis de re- mettre l’otoscope. Le caractère mobile de la loupe n’est pas un critère important.

Signalons l’intérêt chez le nouveau-né et le jeune nourrisson ans. Ayant eu le même problè-

me, D. Cloarec a fait l’acquisi- tion d’un Littmann White Light. Il s’agit peut-être d’un problème de charge.

Il a paru utile de prendre l’avis du Dr M. François.

Bien examiner un tympan, les conseils du spécialiste M. François, service ORL, hôpital Robert-Debré, Paris Pour bien examiner un tympan, il faut un matériel adé- quat. L’instrument le plus utili- sé en pédiatrie est l’otoscope à

Otoscopes et otoscopie

Une discussion sur les otoscopes a été lancée par notre consœur N. Larrède-Marsault, qui éprouve des problèmes techniques avec un otoscope Welch Allyn qui ne s’allume plus : problème d’ampoule ? durée de vie des otoscopes fixée à l’avance pour une mort programmée ?

A. Werner conseille de contac- ter le revendeur Welch Allyn de France. Pour C. Rouyer, la batterie de lithium qui se trou- ve dans le manche aurait une durée de vie d’environ cinq

AUCOINDUWEB

Rédaction : G. Dutau Dessin : B. Heitz

◗Otoscopes et otoscopie

◗Vaccinations à prévoir avant un séjour de deux ans au Viêtnam

◗Scoliose sévère du nourrisson

◗Acrocyanose paroxystique

◗Etat fébrile avec glycosurie chez une enfant âgée de trois ans

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Médecine

& enfance

Notre consœur D. Cloarec sou- haite connaître les vaccins à faire et leur espacement chez une jeune femme ingénieur en agriculture âgée de vingt ans qui part au Viêtnam pour deux ans. Elle devrait lui administrer le vaccin contre l’encéphalite japonaise (à J0 et J28), celui contre la rage (J0, J7, J21 ou J28) et le vaccin contre le mé- ningocoque B (Bexsero^®, à J0 et J28). Peut-on faire les trois vaccins en même temps, puis le

deuxième vaccin antirabique à J10 (la jeune femme sera au Canada à J7), puis à nouveau les trois vaccins à J31 (pour garder le décalage des 3 jours) ? Par ailleurs, notre consœur s’étonne que le vaccin contre l’encéphalite japonaise (Ixiaro^®) soit en vente dans les pharmacies, pensant qu’il n’était effectué que dans les centres de vaccination.

Pour F. Vié Le Sage, il faut faire tous ces vaccins et organiser le

calendrier des injections. Voici ses recommandations :

첸

les vaccins contre l’encépha- lite japonaise et la rage (surtout) se justifient uniquement en cas de séjour prolongé en milieu rural dans des conditions où la salubrité est problé- matique ;

첸

pour le vaccin contre le mé- ningocoque, les données pour l’Asie du Sud indiquent que les méningocoques dominants sont les B (50 %), W135 (35 %) et Y (9 %), ces chiffres étant extrapolés de Taïwan, pays le plus proche disposant de données épidémiologiques fiables(1): donc Bexsero^®cer- tainement, mais aussi Menveo^® (vaccin tétravalent conjugué contre les méningocoques des groupes A, C, W135 et Y) ;

첸

tous les vaccins peuvent être effectués le même jour ou avec n’importe quel délai, sauf les vaccins vivants viraux qui peuvent être faits le même jour ou avec un délai d’un mois, mais, dans ce cas, il n’y a pas de vaccins vivants ;

첸

Bexsero^®et Ixiaro^®étant très réactogènes, il est recom- mandé de les faire sous paracé- tamol. En pratique, il faut bien sélectionner les vaccins vrai- ment indispensables en fonc- tion des conditions de vie et de la durée du séjour dans ces conditions. Le mieux est de

prévoir la vaccination au moins deux mois avant le départ ;

첸

compte tenu du risque de ty- phoïde, il faut également pré- voir Thyphim Vi^®et donner à la personne qui part dans ce pays un traitement complet par azithromycine, à prendre en cas de diarrhée d’allure bacté- rienne ou de typhoïde (c’est l’antibiotique qui marche le mieux) ;

첸

enfin, il faut que cette patiente soit correctement immu- nisée contre l’hépatite A (vaccination complète en 3 doses).

C. Copin, qui avait posé, il y a quelques années, la question de la possibilité de faire ROR, hexavalent, Prevenar^®et Neis- vac^®en une seule séance, s’étonne qu’il lui ait été répon- du à l’époque qu’il n’y avait pas de données pour une telle re- commandation. Il pose deux autres questions : peut-on as- socier n’importe quels vaccins non viraux entre eux, quel que soit le nombre ; a-t-on montré que les « faire sous

paracétamol » pouvait dimi- nuer les effets secondaires liés au caractère très réactogène de ces vaccins ? La réponse au prochain numéro ? 왎 (1) Une recherche de F. Vié Le Sage indique des décès dus au méningocoque B en dé- cembre dernier à Hô Chi Minh Ville : http://lecourrier.vn/premiers-deces-de-la- meningite-a-meningocoques-a-ho-chi-minh- ville/307923.html.

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Vaccinations à prévoir avant

un séjour de deux ans au Viêtnam

Scoliose sévère du nourrisson

de l’otoscope pneumatique (figure 1). Il s’agit d’un otoscope à manche dont la tête a un ajutage latéral. En fermant la loupe, on peut insuffler de l’air dans le conduit auditif externe avec une poire adaptée à l’ajutage latéral. L’air refoule alors les poils et les menus débris, dis- pensant ainsi d’un nettoyage, mais aussi écarte les parois du conduit auditif externe, flac- cides chez le nouveau-né et le jeune nourrisson, ce qui amé- liore grandement la visibilité de la membrane tympanique.

Un plus à considérer : l’extinc- tion automatique de la lampe lorsque l’otoscope est mis dans la poche ou dans son étui. Cela évite de consommer inutilement les piles ou la batterie et de se retrouver sans lumière quand on a besoin de l’otoscope.

Ces otoscopes standards valent entre 25 et 100 euros. Il existe des otoscopes beaucoup plus onéreux car plus sophistiqués.

Par exemple les otoscopes Welch Allyn macroview, qui permettent une mise au point de l’image, un grossissement

un peu plus important et qui ont une excellente luminosité.

Certains modèles permettent le transfert de l’image sur un or- dinateur (figure 2), ce qui donne la possibilité de montrer l’image du tympan agrandie aux parents… et à l’enfant, que cela fascine et qui de ce fait bouge moins ! 왎

Figure 1

Otoscope pneumatique Il faut rabattre la loupe avant d'insuffler de l'air avec la poire

Figure 2

C. Duhaut sollicite l’avis de ses collègues pour une patiente âgée de 2 ans et 3 mois qui souffre d’une scoliose très sévè- re traitée depuis le cinquième mois par corset et traction au CHU de Nantes. Il s’agit d’une forme familiale de scoliose

(sans plus de précision), et la sœur de cette patiente a aussi porté un corset. Le père a dû s’arrêter de travailler car la pri- se en charge mensuelle de cette scoliose, complexe, dure plusieurs jours (réalisation des plâtres et des tractions).

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Médecine

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conservé. L’examen clinique a montré un globe vésical. Sur les urines émises, la bandelette était positive à 2+ pour le glu- cose et 2+ pour les cétones. Il n’y avait pas d’hématurie, pas de leucocytes, ni de nitrites. Le lendemain matin, la glycémie à

jeun était à 0,65 g/l. Notre consœur se demande si on peut être rassuré par ce résultat, ajoutant que « la glycémie est plutôt basse à jeun ». Elle ajou- te que « le médecin du labora- toire d’analyses lui avait affir- mé qu’il suffisait de boire une boisson sucrée pour que la glycosurie devienne positive ! ».

Pour A.C. Mesbah, une glycosurie n’est pas synonyme de diabète insulinoprive, et la consommation de sucré ne devrait pas entraîner une telle glycosurie. D. Lemaitre indique qu’un stress physiologique ou pathologique comme un syndrome grippal peut entraîner une hyperglycémie transitoire et une glycosurie. Pour E. et F. Cachat, il n’y a pas de glycosurie postprandiale chez un enfant normal, il faut rechercher l’existence d’autres symptômes (polyurie et polydipsie en particulier). Ils ajoutent : si la gly- cémie est normale, le diabète peut être écarté ; si la glycémie postprandiale est anormale avec glycosurie, il faut rechercher un diabète ; en cas de glyco surie persistante avec gly- cémie normale, il faut rechercher une tubulopathie.

D. Lemaitre donne une préci- sion après la lecture du cha- pitre sur le diabète figurant dans Rudolph’s Pediatrics (22^eédition) (1): « Le stress in- duit par une affection, le plus souvent une exacerbation d’asthme ou une infection sévè- re, en particulier chez les nour- rissons et les petits enfants, peut être associé à une hyper- glycémie modérée à sévère avec cétose ». Dans tous les cas, il faut faire une recherche de diabète. 왎

(1) RUDOLPH C.D., RUDOLPH A.M., LISTER G.E. et al. : Rudolp’s Pediatrics,McGraw Hill, 22nd Edition, 2011 (en ligne à http://access pediatrics.mhmedical.com/book.aspx?

bookid=455).

Notre consœur P. Heijmans a vu en consultation pour la pre- mière fois une petite fille âgée de trois ans pour un syndrome fébrile évoluant depuis deux jours : rhinite, toux, tempéra- ture à 39 °C, douleurs abdomi- nales. Son état général est

mars 2017 page 50 L’enfant présente également un

retard pondéral important, puisqu’elle pèse 8,5 kg (environ – 3 DS), la taille étant normale pour l’âge. Elle ne présente pas de diarrhée chronique pouvant évoquer un syndrome de malabsorp tion. Le dosage des anticorps anti-transglutaminase est négatif. Elle présente un pe- tit visage triangulaire et pointu.

Elle n’a pas de taches café au lait (TCL) orientant vers une neurofibromatose de Recklin- ghausen. Elle ne présente pas d’anomalies vertébrales ; les hanches sont normales. Son dé- veloppement psychomoteur est également normal. Le père s’est proposé de la faire suivre par le Dr Demauroy (Lyon), inventeur d’un « corset révolutionnaire » (le ARTbrace (1)), option réfu- tée par les spécialistes nantais.

Notre consœur demande s’il peut exister un lien entre le re-

tard pondéral et la scoliose. El- le a demandé des examens complémentaires (NFS, bilan rénal et thyroïdien). Dans la mesure où les parents souhai- tent prendre un second avis, elle sollicite les noms de corres- pondants pointus dans le do- maine des scolioses graves du nourrisson.

Plusieurs confrères émettent des avis. Pour T. Ouashine, on pourrait évoquer un syndrome de Silver-Russell (2): « C’est une forme de nanisme qui concerne beaucoup plus le poids que la taille, avec des asymétries de l’hémicorps, surtout au niveau des membres ». Certains confrères ont pensé à une maladie de Recklinghausen, mais le tableau est différent et surtout la scoliose est plus tardive. C’est aussi le cas le plus souvent pour le syndrome de Marfan, où les anomalies squelettiques sont souvent inaugurales, mais les symptômes sont beaucoup plus nombreux, cardio-vasculaires, oculaires, pulmonaires, etc.

Pour C. Copin, cette enfant est suivie dans un service compé- tent de CHU, mais souhaiter un second avis est compréhensible.

Il se demande s’il est judicieux de demander en ville des examens complémentaires qui se- condairement pourraient se ré- véler inutiles ?

Contacté par G. Niedergang, A. Dimeglio « meilleur orthopé- diste de France », écrit : « Cette affaire est simple, très simple : la scoliose est grave, mais la seule équipe capable de traiter cette enfant est l’équipe de Nantes […]. Je recommande fortement à la famille de rester à Nantes ».

Finalement, C. Duhaut va prendre un second avis. Com- me toujours dans ces cas diffi- ciles (qui dépassent largement le cadre de la pédiatrie généra- le ou ambulatoire), il serait utile de savoir quelle fut la suite de cette observation. Deux conseils de lecture (parmi d’autres) sont donnés pour les scolioses congénitales (3). 왎 (1) www.demauroy.net/nouveau_corset_

lyonnais.htm.

(2) Retard de croissance surtout pondéral qui débute pendant la période néonatale, très rare puisque son incidence est de 1 p. 30000 à 1 p. 100000 (400 cas rapportés dans la littéra- ture). Le volume normal du crâne contraste avec l’hypotrophie, donnant un aspect de pseudo- hydrocéphalie avec un visage et un menton pointus. Une clinodactylie des cinquièmes doigts (courts) est fréquente. La maladie, d’ori- gine chromosomique (portant surtout sur le chromosome 7) est sporadique, ce qui ne cadre pas avec le caractère apparemment familial de cette scoliose. Voir www.orpha.net/consor/

cgi-bin/OC_Exp.php?Lng=FR&Expert=813.

(3) Deux présentations accessibles sur le site du Collège national hospitalier et universitaire de chirurgie pédiatrique : http://www.college- chirped.fr/College_National_Hospitalier_et_

Universitaire_de_Chirurgie_Pediatrique/Cours _Themes___Orthopedie.html: « Scolioses mal- formatives : présentation, évolution, traitement », par Y. Lefèvre, et « Scolioses congénitales », par G. Bollini.

Etat fébrile avec glycosurie

chez une enfant âgée de trois ans

Acrocyanose paroxystique

Notre confrère F. Lainé demande si un collègue a déjà observé des phénomènes d’acrocyanose paroxystique chez un nourrisson (quinze mois). Si oui, que faut-il rechercher ? C. Philippe renvoie à deux articles de B. Bader-Meunier et al.(1, 2). Ces auteurs indiquent :

« Les acrosyndromes paroxystiques de l’enfant comportent le phénomène de Raynaud, l’éry- thermalgie(3), les engelures et les acroparesthésies ». Ils donnent les caractéristiques de chacun et fournissent un excellent arbre diagnostique. A consulter !

(1) http://www.realites-cardiologiques.

com/wp-content/uploads/2012/01/

Bader_Meunier.pdf.

(2) http://pap-pediatrie.fr/maladie- chronique/acrosyndromes-paroxystiques- de-lenfant.

(3) Acrosyndrome rare, déclenché par la cha- leur et amélioré par le froid. Voir Bader-Meu- nier B. : « Phénomène de Raynaud et autres acrosyndromes de l’enfant », Méd. Enf.,2016 ; 36 :142-6.

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