MISE AU POINT
Syndrome d’amnésie épileptique transitoire
Transient epileptic amnesia syndrome
F. Bartolomei*, O. Felician**, E. Tramoni**
* Inserm U1106, institut de neuro
sciences des systèmes, université d’AixMarseille, faculté de méde
cine, Marseille ; service de neuro
physiologie clinique, pôle de neuro sciences cliniques, CHU de la Timone, Marseille.
** Service de neurologie, CHU de la Timone, Marseille.
Il est connu depuis longtemps que les crises tempo- rales affectant la face interne du lobe temporal peuvent entraîner une amnésie aiguë (1). Depuis lors, de nombreuses descriptions ont été apportées et différentes terminologies utilisées, incluant les termes de “crises amnésiques pures” (2), d’“attaques épileptiques amnésiques” (3, 4) et, plus récemment, d’“amnésie épileptique transitoire” (Transient Epileptic Amnesia) [TEA]. Ce dernier terme a été proposé par N. Kapur (5) et a été ensuite utilisé pour décrire un tableau clinique plus complet associant des altérations ictales et interictales de la mémoire (6). Finalement, des critères diagnos- tiques de TEA ont été proposés :
➤ une histoire récurrente d’épisodes transitoires d’amnésie au cours desquels les autres fonctions cognitives semblent être préservées ;
➤ une origine épileptique suspectée devant des anomalies à l’EEG et/ou la présence d’autres éléments cliniques (comme un mâchonnement, des hallucinations olfactives, etc.) et/ou une réponse claire sous traitement antiépileptique (6).
Bien que de plus en plus étudié, ce syndrome a une individualisation discutée (7). Cela peut être lié aux difficultés du diagnostic et à la rareté de ces manifestations, dont il n’existe que peu de séries publiées dans la littérature. À ce jour, en effet, 3 séries seulement ont été rapportées, provenant d’Italie (30 cas) [4], de Grande-Bretagne (50 cas) [8]
et de France (30 cas) [9].
Aspects épidémiologiques
Les TEA sont de survenue le plus souvent tardive, étant considérées finalement comme l’un des rares syndromes épileptiques focaux à début tardif (4, 6).
Leur prévalence exacte n’est pas connue et leur pic de survenue est situé aux alentours de 60 ans, un âge partagé aussi avec les ictus amnésiques (Transient Global Amnesia) [TGA]. Une légère prédominance masculine a été soulignée dans 2 publications (8, 9).
Le délai diagnostique est assez important dans notre
expérience, en moyenne de 3 ans, mais pouvant aller jusqu’à plusieurs années (9).
Sémiologie des crises
Crises amnésiques pures
Ces crises − décrites dès la fin du XIXe siècle par J. Hughlings Jackson − ont été finalement assez peu étudiées et probablement souvent confon- dues avec les TGA. Ces crises amnésiques pures ne sont pas spécifiques du TEA, car elles peuvent s’ob- server dans toutes les formes d’épilepsie temporale interne, comme le montrent les enregistrements vidéo-EEG (2, 10). Les enregistrements par électrodes profondes ont corrélé l’atteinte de la mémoire à des décharges épileptiques affectant les structures temporales médianes de façon bilatérale (2). Les crises amnésiques sont souvent décrites compa- rativement aux TGA. Dans les 2 cas, une amnésie antérograde survient en pleine conscience avec peu ou pas de troubles comportementaux et un oubli de l’épisode. Le questionnement répétitif est un aspect classique des TGA (5), mais il peut être également retrouvé dans les TEA (30 à 50 % des cas) [8, 9]. La durée des crises amnésiques est variable mais en général plus courte que dans les TGA. Dans notre expérience, les accès sont décrits comme durant moins de 1 heure (9). La fréquence des crises dans les TEA est variable, en général mensuelle, mais là aussi avec une variabilité allant de crises isolées à des crises quotidiennes (8, 9). De façon générale, la répétition d’épisodes amnésiques aigus doit faire évoquer un TEA.
Autres aspects sémiologiques
L’aspect le plus typique des TEA − d’où est tirée la description prototypique du syndrome − est la survenue d’épisodes amnésiques épileptiques aigus purs. Cet aspect est cependant retrouvé dans seule-
La Lettre du Neurologue • Vol. XX - n° 1-2 - janvier-février 2016 | 17 clinique et physiopathologique. Ce syndrome mérite d’être mieux connu car il débouche sur des options
thérapeutiques importantes, en particulier dans le cadre d’une consultation pour troubles mnésiques. Traitement antiépileptique Lobe temporal
Summary
Transient epileptic amnesia (TEA) is a recently individua
lized pharmacosensitive form of temporal lobe epilepsy with recurrent episodes of acute memory loss. It is also charac
terized by interictal memory disturbances involving auto
biographical and topographical memory impairment and long
term consolidation deficit. In this article, we review the main clinical and electrophysiolo gical characteristics of TEA and discuss its putative pathophy
siology. The concept of TEA has proven to be highly relevant in neurology practice, allowing the adequate categorization and management of some, epilepsyrelated, acute and longstanding memory deficits.
Keywords
Transient amnesia Partial epilepsy
Autobiographical amnesia Antiepileptic treatment Temporal lobe ment 17 % de nos cas (9), et jusqu’à 28 % des cas dans
la série anglaise (8). Toute une gamme de signes et de manifestations épileptiques peut être retrouvée lors de l’interrogatoire du patient et de son entourage.
Certaines auras ont été constatées avec une certaine fréquence (impression de “déjà-vu”, aura olfactive, sensation épigastrique), orientant vers une origine temporale (60 % des cas de la série anglaise) [8].
Des activités automatiques ou une altération de la conscience sont aussi souvent rapportées. Des crises secondairement généralisées sont possibles (4 à 10 %) [8, 9]. Les auteurs britanniques ont insisté sur la survenue des crises au réveil, mais cet aspect n’a pas été spécifiquement retrouvé dans notre série (8, 9).
Désordres mnésiques interictaux
En dehors des crises, les patients souffrant de TEA se plaignent souvent de troubles de la mémoire.
Typiquement, cette plainte porte sur les capacités à se remémorer en détails des événements de leur vie comme des mariages, des anniversaires, des voyages (mémoire épisodique autobiographique). Il existe aussi souvent des plaintes sur des difficultés à recon- naître des lieux familiers ou à se diriger dans l’espace.
La sévérité des plaintes fonctionnelles contraste en général avec la préservation des capacités cogni- tives plus générales, et avec l’adaptation familiale ou professionnelle. La plainte mnésique peut être le seul motif de consultation et peut précéder la survenue des crises de plusieurs années (4, 7, 11, 12). Cela est bien illustré par le fait que, dans notre expérience, les patients consultent pour un problème de “mémoire”
dans la moitié des cas et pour une épilepsie dans seulement 23 % des cas (9).
Évaluation neuropsychologique standard
Celle-ci ne révèle pas d’altérations importantes de la mémoire. Le fonctionnement cognitif global est préservé (6, 8, 9, 13). Des altérations modestes des fonctions exécutives sont possibles (9). Cela contraste avec la forte plainte mnésique subjec- tive, ce qui suggère que les tests standard ne sont
pas suffisamment sensibles pour le diagnostic des troubles mnésiques. De fait, des explorations neuropsychologiques plus spécifiques sont néces- saires pour mesurer la dimension autobiographique et la consolidation à long terme (c’est-à-dire la consolidation de mémoires acquises dans les jours ou semaines suivant l’évaluation).
Altération de la mémoire épisodique Les patients souffrant de TEA se plaignent souvent d’une perte fragmentaire de leurs souvenirs auto- biographiques, s’étendant bien avant le début clinique de l’épilepsie (6, 8, 9, 13). Ces troubles mnésiques sont rapportés dans 70 % des cas (8). Plusieurs tests standardisés ont été spécifiquement construits pour l’évaluation de la mémoire autobiographique. La plupart consistent en des entretiens semi-structurés évaluant des aspects soit sémantiques (faits généraux) soit épisodiques (événements personnels) survenant à différentes périodes de la vie (14). Des photographies familières peuvent aussi être utilisées (13, 15). Les différentes études ont souligné le fait que les souve- nirs épisodiques étaient altérés alors que les souvenirs sémantiques étaient préservés ou moins atteints (7).
Typiquement, les patients sont incapables de collecter des souvenirs précis sur des événements de leur vie.
Les périodes de la vie ne semblent pas atteintes de façon homogène. Ainsi, un aspect en “U” de ce déficit de la mémoire autobiographique a été décrit (13, 15), couvrant une partie de la vie adulte mais préservant les souvenirs d’enfance ou de la vie adulte jeune, et les souvenirs les plus récents (semaines). À l’échelle individuelle, il existe toutefois une grande variabilité des périodes couvertes, dépendant aussi du type de test utilisé. Dans notre série (9), nous n’avions pas retrouvé de différences majeures au test de Kopelman (Autobiographical Memory Interview) [16], alors que le test du TEMpau (14), explorant des souvenirs plus récents, avait montré des différences.
Mémoire topographique
Une des plaintes les plus fréquentes réside dans les troubles de la mémoire topographique, comme des
Syndrome d’amnésie épileptique transitoire
MISE AU POINT
difficultés à se retrouver dans des environnements familiers (trajets, etc.). Ces troubles contrastent avec des capacités intactes pour reconnaître les repères familiers. Ils ont été notés dans 36 % des cas (8).
Oubli accéléré
L’oubli accéléré à long terme (Accelerated Long-term Forgetting) [ALF] est l’une des explications avan- cées dans les troubles de la mémoire épisodique des patients souffrant de TEA mais aussi plus géné- ralement d’épilepsie temporale. Il consiste en un apprentissage normal et en une restitution également normale des informations quand le sujet est testé dans des délais courts, mais il est caractérisé par un oubli ultérieur. L’oubli accéléré a été associé à des épilepsies temporales (17, 18). Il est observé chez environ 50 % des patients atteints de TEA (8, 9). Il a pu être mis en évidence avec des délais variables de quelques heures à quelques semaines. L’origine de l’oubli accéléré a été discutée. L’hypothèse la plus défendue est un déficit de consolidation, étape nécessaire à la mise en place de souvenirs à long terme (13). L’oubli à long terme peut être mis en évidence par des tests utilisant des stimuli verbaux ou non verbaux (histoires courtes, figures, paires de mots, etc.). Il est spécifique de la mémoire déclarative et semble aussi spécifique du matériel utilisé. Nous avons en effet montré que l’oubli accéléré portait sur des souvenirs contextualisés (mémoire épisodique et/ou spatiale) et préservait le matériel décontextua- lisé (sémantique) [9, 13]. Dans notre série, le niveau d’oubli accéléré était corrélé à l’atteinte métabolique temporale interne (9), alors qu’il n’était pas corrélé aux volumes hippocampiques chez les patients souf- frant de TEA. Les mécanismes exacts n’en sont pas connus. Il ne semble pas lié aux médicaments antiépi- leptiques, car ce phénomène survient avant le début du traitement et peut s’améliorer sous traitement antiépileptique (17, 18). L’origine la plus fréquem- ment suggérée est l’effet des activités épileptiques dans les structures hippocampiques, empêchant la formation et la stabilisation des souvenirs. Une interaction entre des perturbations du sommeil et l’oubli accéléré a également été avancée. Le sommeil a en effet un impact probable sur la consolidation de la mémoire en augmentant la résistance des traces mnésiques à l’interférence (19). Il est connu que les activités épileptiformes s’accentuent durant le sommeil, notamment les TEA, et des études chez l’animal montrent un effet délétère des activités épileptiformes sur les phénomènes mnésiques (20).
Investigations EEG
La recherche d’activités épileptiques à l’EEG est une étape cruciale pour le diagnostic de TEA. Un EEG standard normal est cependant fréquent (30 à 43 % des cas) [8, 9] et ne doit pas faire rejeter le diagnostic. Dans notre pratique, nous réalisons systé- matiquement un enregistrement de sommeil (sieste ou nuit complète), qui permet de poser le diagnostic chez la majorité des patients. Les anomalies les plus typiques sont de localisation temporale ou bitem- porale (53 % des cas), prenant des aspects variables de pointes, pointes-ondes ou ondes aiguës. Chez un patient de notre série, des crises avaient été enre- gistrées en vidéo-EEG, montrant des décharges temporales droites ou gauches (9).
Bilan étiologique
Les TEA sont liées à des altérations du système de la mémoire épisodique et principalement des régions temporo-mésiales (hippocampe et cortex rhinaux).
L’IRM cérébrale pratiquée systématiquement ne révèle pas d’anomalies spécifiques (8, 9). Une étude a montré une légère diminution des volumes hippo- campiques dans une population de patients souffrant de TEA, mais à l’échelle du groupe et en volumé- trie quantitative (21). La TEP-FDG peut révéler un hypométabolisme temporal interne uni- ou bilatéral (figure) [9]. L’étiologie des TEA reste inconnue. Des facteurs auto-immuns pourraient être impliqués car des stigmates d’auto-immunité sont fréquemment retrouvés dans notre expérience (30 %) [9]. Dans la même cohorte, une dépression ou un événe- ment de vie stressant ont pu être observés dans les mois précédant le début des troubles (50 %).
Ces 2 facteurs jouent possiblement un rôle dans la genèse des troubles. La dépression est en effet un facteur de risque indépendant d’épilepsie (22), et le stress a été impliqué dans l’épileptogenèse de certaines formes d’épilepsie temporale (23).
Traitement
La plupart des patients souffrant de TEA ont une réponse satisfaisante aux traitements antiépilep- tiques (3, 4, 6, 8, 9, 24). Les schémas thérapeutiques préconisés sont ceux des crises partielles, avec une adaptation selon le terrain et l’âge des patients.
Une amélioration de la plainte mnésique a pu être rapportée après l’instauration du traitement (8),
La Lettre du Neurologue • Vol. XX - n° 1-2 - janvier-février 2016 | 19
Figure. Patiente âgée de 58 ans avec un syndrome TEA. A. Aspects EEG interictaux montrant des pointes temporales gauches. B. TEP-FDG montrant un hypométabolisme temporal interne gauche (fl èche).
mais cette amélioration subjective reste incons- tante. Peu d’études ont analysé de façon objective l’effet du traitement. Dans une publication récente rapportant 3 cas de TEA, une persistance de troubles de la mémoire autobiographique avait été notée malgré la résolution des crises (25) . Certains patients de notre série ont bénéfi cié de bilans mnésiques avant et après le traitement antiépileptique. Les tests standard de mémoire n’ont pas montré de modi- fi cations. Une amélioration de la mémoire auto- biographique récente a cependant été observée 1 an après l’instauration du traitement, ce qui suggère un effet favorable sur l’oubli accéléré (9) . Une évolution semblable a été rapportée sur un cas unique (26).
Diagnostic différentiel
En dehors de l’épilepsie, des épisodes amnésiques aigus peuvent être dus à d’autres causes, notam- ment l’amnésie globale transitoire (TGA, ictus amnésique), les traumatismes crâniens fermés, l’am- nésie fonctionnelle (ou psychogène), les accidents ischémiques transitoires et l’usage de drogues (7) . Le TGA est caractérisé par un épisode d’apparition aiguë, une amnésie antérograde intense, souvent déclenchée par un stress, généralement d’une durée de 4 à 10 heures. La majorité des attaques
se produit entre 50 et 80 ans, avec une moyenne d’âge autour de 60 ans (27, 28) , une tranche d’âge similaire donc à celle des TEA. Deux caractéristiques principales ont été identifi ées comme plaidant pour une origine épileptique. Tout d’abord, la répétition relativement fréquente de l’attaque (7) . Malgré des différences entre les études, le taux annuel de récidive du TGA est faible, estimé à environ 6 % dans une méta-analyse (28) . Cette estimation est cependant contestable, car il est possible que certaines attaques amnésiques qualifi ées de TGA aient en fait eu une base épileptique. La courte durée de l’attaque est un autre élément clé à l’appui de la TEA, qui dure moins de 1 heure, en moyenne de 30 à 60 minutes (8) . Cependant, les attaques sont parfois plus longues ou en tout cas plus longue- ment rapportées par les patients ou leur entourage, probablement en raison d’un état post-critique prolongé (9) . Lors de l’attaque, le questionnement répétitif est traditionnellement considéré comme hautement suggestif de TGA (5) . Toutefois, ce signe clinique a également été observé chez 30 à 50 % des patients atteints de TEA (8, 9) . D’autres caractéris- tiques cliniques peuvent être en faveur d’une origine épileptique, comme la survenue d’épisodes amné- siques après le réveil d’une période de sommeil (bien que cette caractéristique n’ait pas été trouvée dans notre série) et le caractère moins marqué de
Syndrome d’amnésie épileptique transitoire
MISE AU POINT
l’amnésie pendant l’épisode. La présence de troubles de la mémoire en dehors de l’épisode, avec une amnésie rétrograde bien au-delà de la durée de l’amnésie antérograde, est également en faveur d’une TEA. Enfin, le diagnostic de TEA est fondé sur des anomalies EEG intercritiques et sur la cessation des épisodes amnésiques après l’instauration du traitement. L’amnésie rétrograde a également été décrite dans le cadre de l’amnésie fonctionnelle (AF), une maladie rare dans laquelle les patients présentent une énorme lacune rétrograde et une mémoire antérograde normale ou quasi normale, en l’absence de lésions cérébrales structurelles impor- tantes (29, 30). L’AF peut être déclenchée par des facteurs physiques (par exemple, légère blessure traumatique), un traumatisme psychologique ou une combinaison des 2 (31). L’AF est généralement caractérisée par :
➤ la sélectivité de la lacune rétrograde, les épisodes de la vie étant mémorisés de manière adéquate après le début ;
➤ la gravité de cette lacune, couvrant parfois la totalité de la durée de vie avant l’apparition des troubles, avec une perte massive de la mémoire épisodique touchant aussi les aspects sémantiques et d’identité personnelle ;
➤ un émoussement affectif des patients et une absence de préoccupation vis-à-vis de leur état (32).
Les troubles de la mémoire autobiographique sont également observables dans les maladies neuro- dégénératives affectant les lobes temporaux et/ou frontaux (33). Dans les cas de MCI (Mild Cognitive Impairment) dus à une maladie d’Alzheimer, le déficit mnésique est en général objectivable sur les tests neuropsychologiques standard, contrairement à la majorité des TEA. Des situations difficiles peuvent se rencontrer, en particulier dans les TEA moins typiques ou avec des troubles plus marqués sur le plan cognitif.
Par ailleurs, des tableaux proches des TEA ont été exceptionnellement décrits dans le cadre de maladies d’Alzheimer débutantes (34). En cas de doute, une étude des biomarqueurs de la maladie d’Alzheimer peut être utile, car ils sont négatifs dans les TEA (7).
Conclusion
Le syndrome TEA est de description relativement récente. Peu de larges séries sont disponibles dans la littérature, mais un corpus central de manifesta- tions peut être décrit, constituant les formes les plus typiques, centrées sur des épisodes amnésiques aigus et des troubles chroniques de la mémoire épisodique.
L’évolution à long terme et, en particulier, la réponse aux traitements antiépileptiques doivent être préci- sées par des études prospectives. ■
1. Hughlings-Jackson J. On a particular variety of epilepsy (intellectual aura), one case with symptoms of organic brain disease. Brain 1889;11:179-207.
2. Palmini AL, Gloor P, Jones-Gotman M. Pure amnestic seizures in temporal lobe epilepsy. Definition, clinical symp- tomatology and functional anatomical considerations. Brain 1992;115(Pt 3):749-69.
3. Pritchard PB, Holmstrom VL, Roitzsch JC et al. Epileptic amnesic attacks: benefit from antiepileptic drugs. Neurology 1985;35(8):1188-9.
4. Gallassi R. Epileptic amnesic syndrome: an update and further considerations. Epilepsia 2006;47(Suppl. 2):103-5.
5. Kapur N. Transient epileptic amnesia--a clinical update and a reformulation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993;
56(11):1184-90.
6. Zeman AZ, Boniface SJ, Hodges JR. Transient epileptic amnesia: a description of the clinical and neuropsychological features in 10 cases and a review of the literature. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;64(4):435-43.
7. Felician O, Tramoni E, Bartolomei F. Transient epileptic amnesia: update on a slowly emerging epileptic syndrome.
Rev Neurol (Paris) 2015;171(3):289-97.
8. Butler CR, Graham KS, Hodges JR et al. The syndrome of transient epileptic amnesia. Ann Neurol 2007;61(6):587-98.
9. Mosbah A, Tramoni E, Guedj E et al. Clinical, neuropsycho- logical, and metabolic characteristics of transient epileptic amnesia syndrome. Epilepsia 2014;55(5):699-706.
10. Tassinari CA, Ciarmatori C, Alesi C et al. Transient global amnesia as a postictal state from recurrent partial seizures.
Epilepsia 1991;32(6):882-5.
11. Felician O, Tramoni E, Barbeau E et al. Isolated autobio- graphical amnesia: a neurological basis? Rev Neurol (Paris)
epileptic amnesia. J Clin Neurosci 2010;17(10):1319-21.
13. Tramoni E, Felician O, Barbeau EJ et al. Long-term conso- lidation of declarative memory: insight from temporal lobe epilepsy. Brain 2011;134(Pt 3):816-31.
14. Piolino P, Desgranges B, Eustache F. La mémoire auto- biographique: théorie et pratique. Marseille: Solal 2000.
15. Manes F, Hodges JR, Graham KS et al. Focal autobio- graphical amnesia in association with transient epileptic amnesia. Brain 2001;124(Pt 3):499-509.
16. Kopelman MD. Remote and autobiographical memory, temporal context memory and frontal atrophy in Korsakoff and Alzheimer patients. Neuropsychologia 1989;27(4):437- 60.
17. Blake RV, Wroe SJ, Breen EK et al. Accelerated forget- ting in patients with epilepsy: evidence for an impairment in memory consolidation. Brain 2000;123(Pt 3):472-83.
18. O’Connor M, Sieggreen MA, Ahern G et al. Accelerated forgetting in association with temporal lobe epilepsy and paraneoplastic encephalitis. Brain Cogn 1997;35(1):71-84.
19. Vorster AP, Born J. Sleep and memory in mammals, birds and invertebrates. Neurosci Biobehav Rev 2015;50:103-19.
20. Chauviere L, Rafrafi N, Thinus-Blanc C et al. Early defi- cits in spatial memory and theta rhythm in experimental temporal lobe epilepsy. J Neurosci 2009;29(17):5402-10.
21. Butler CR, Bhaduri A, Acosta-Cabronero J et al. Transient epileptic amnesia: regional brain atrophy and its relationship to memory deficits. Brain 2009;132(Pt 2):357-68.
22. Hesdorffer DC, Hauser WA, Olafsson E et al. Depression and suicide attempt as risk factors for incident unprovoked seizures. Ann Neurol 2006;59(1):35-41.
23. Lanteaume L, Guedj E, Bastien-Toniazzo M et al. Cogni-
24. Razavi M, Barrash J, Paradiso S. A longitudinal study of tran- sient epileptic amnesia. Cogn Behav Neurol 2010;23(2):142-5.
25. Ioannidis P, Balamoutsos G, Karabela O et al. Transient epileptic amnesia in a memory clinic setting: a report of three cases. Epilepsy Behav 2011;20(2):414-7.
26. Midorikawa A, Kawamura M. Recovery of long-term anterograde amnesia, but not retrograde amnesia, after initiation of an anti-epileptic drug in a case of transient epileptic amnesia. Neurocase 2007;13(5):385-9.
27. Hodges JR, Warlow CP. Syndromes of transient amnesia:
towards a classification. A study of 153 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990;53(10):834-43.
28. Quinette P, Guillery-Girard B, Dayan J et al. What does tran- sient global amnesia really mean? Review of the literature and thorough study of 142 cases. Brain 2006;129(Pt 7):1640-58.
29. Tramoni E, Aubert-Khalfa S, Guye M et al. Hypo-retrieval and hyper-suppression mechanisms in functional amnesia.
Neuropsychologia 2009;47(3):611-24.
30. Thomas-Anterion C, Guedj E, Decousus M et al. Can we see personal identity loss? A functional imaging study of typical hysterical amnesia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81(4):468-9.
31. Markowitsch HJ, Kessler J, Russ MO et al. Mnestic block syndrome. Cortex 1999;35(2):219-30.
32. Tramoni E, Khalfa S, Felician O et al. Undifferentiation of somatic responses to emotions in a case of functional amnesia. Behav Neurol 2008;19(1-2):13-8.
33. Piolino P, Desgranges B, Belliard S et al. Autobiogra- phical memory and autonoetic consciousness: triple disso- ciation in neurodegenerative diseases. Brain 2003;126(Pt 10):2203-19.
Références bibliographiques
F. Bartolomei déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
