TP ISOLEMENT / CONTENTION IFSI DIJON
Intervenants :
- Kevin SZCZOT - Philipe TAUPIN - Ivann KENDA
Objectifs :
- Mobiliser les connaissances des étudiants sur la législation en lien avec le recours aux isolement et aux contentions
- Expliquer les bonnes pratiques dans les chambres d’isolement et avec les contentions - Faire appel à l’esprit d’analyse des étudiants concernant le recours aux chambre d’isolement
et la contention mécanique avec pour support des situations concrètes - Manipulation / Savoir utiliser des contentions
Modalités :
- Jeudi 17 juin 2021 - De 8h à 12h
- 3 groupes, format 2h - Salle de travaux pratiques - 1 intervenant par groupe
Outils :
- 3 pack de contentions complètes
Plan :
I. Législation
II. Les bonnes pratiques
a. Fiche réflexes « chambre d’isolement »
b. Les risques liés aux mesure de contention / surveillances IDE III. Réflexion sur des situations
IV. Manipulation des contentions
I. Législation
Pourquoi revoir et modifier l’article qui existait déjà sur le sujet ?
Cette révision de l’article déjà existant a été demandée en juin 2020 par le Conseil constitutionnel (décision n°2020-844 QPC du 19 juin 2020). L’article qui était jusqu’alors en vigueur avait été jugé
« contraire à la Constitution » par le Conseil Constitutionnel.
En effet, le texte légal en vigueur jusque-là (pour rappel, l’article L3222-5-1 du CSP version 2016) restait très flou sur les durées légales des mesures d’isolements et contentions, sur leurs conditions de renouvellement et sur la façon dont elles étaient évaluées ou contrôlées par le juge des libertés.
L’encadrement légal était jugé insuffisant pour garantir une réelle protection des droits fondamentaux des personnes hospitalisées privées de leurs libertés. Il était par exemple précisé que les mesures d’isolement et de contentions devaient être mises en œuvre pour « une durée limitée », mais sans limite de durée précise.
Le Conseil Constitutionnel avait laissé au gouvernement jusqu’au 31 décembre 2020 pour proposer un nouveau texte qui soit donc plus encadrant et permettant de protéger au mieux les patients d’une violation de leurs droits fondamentaux et de leur dignité.
Qu’est-ce que cela change en pratique ?
– Sur la mise en œuvre des mesures d’isolement et de contention :
Le nouvel article précise que seuls sont concernés par l’isolement et la contention les patients en hospitalisation complète sans consentement. Avant, il n’y avait aucune précision sur les patients concernés ou non par ce type de mesures.
Dorénavant, le psychiatre doit préciser le motif ayant conduit à la décision d’une telle mesure. Autre nouveauté, il est précisé que la surveillance soignante effectuée doit être une surveillance somatique ET psychiatrique et elle doit être tracée dans le dossier du patient (ce qui n’était pas exigé
auparavant).
– Sur la durée de l’isolement et de la contention
Avant, l’article ne précisait pas les durées limites pour lesquelles les mesures d’isolement / contentions pouvaient être mises en œuvre. Désormais :
– Une mesure d’isolement est valable pour une durée maximale de 12 heures. Si l’état de santé du patient le nécessite, elle peut être renouvelée pour des périodes de 12h maximum, au plus 3 fois soit pour une durée totale de 48h.
– Une mesure de contention est valable pour une durée maximale de 6 heures. Si l’état de santé du patient le nécessite, elle peut être renouvelée pour des périodes de 6 heures maximum, au plus 4 fois soit pour une durée totale de 24 heures.
A titre exceptionnel, le psychiatre peut renouveler, au-delà de ces durées totales mais il devra dans ce cas en informer obligatoirement et immédiatement le juge des libertés et de la détention (JLD).
– Sur le contrôle des mesures
Le juge des libertés et de la détention doit être informé immédiatement par le médecin psychiatre en cas de renouvellement d’une mesure au-delà des durées totales fixées par le texte (si on dépasse 48h d’isolement ou bien 24h de contentions).
Le JLD peut alors se saisir lui-même ou être saisi par le patient ou son entourage ou le Procureur de la République, suite à quoi il doit statuer dans un délai de 24 heures.
Le JLD statue sans audience selon une procédure écrite. Mais le patient ou le demandeur (entourage par exemple) peut demander à être entendu par le JLD, auquel cas cette audition est de droit et toute demande peut être présentée oralement.
L’audition du patient ou du demandeur peut être réalisée par tout moyen de télécommunication audiovisuelle ou, en cas d’impossibilité avérée, par communication téléphonique, à condition qu’il y ait expressément consenti. L’audition du patient ne peut être réalisée grâce à ce procédé que si un avis médical atteste que son état mental n’y fait pas obstacle.
En ce qui concerne l’infirmier, au regard du code de la santé publique, il est de son rôle propre (article R4311-5) d’observer et surveiller les troubles du comportement afin de rechercher des signes de complications liés à la contention, d’installer le patient dans une position adéquate au regard de l’évaluation clinique réalisée et d’accompagner psychologiquement le patient et son entourage.
L’objectif de l’infirmier étant de protéger le patient comme le rappelle l’article R4311-2. En santé mentale (article R4311-6), l’infirmier est en charge de la surveillance du patient hospitalisé en chambre d’isolement.
L’infirmier par son rôle prescrit (article R4311-7) est en charge de la mise en œuvre de l’ensemble des prescriptions de mise en place de mesure de contention. En cas d’urgence au regard de l’article R4311-9, l’infirmier peut mettre en place, en fonction de son évaluation clinique si possible partagée en équipe, une mesure de contention si la situation l’impose. Dans ce cas, l’infirmier prendra le soin de faire valider au plus tôt cette pratique par un médecin et une prescription en l’argumentant.
La mise en place de contention est permise à la lecture de plusieurs textes législatifs à partir du moment où les mesures sont proportionnelles avec la situation (code pénal), le comportement du patient met en jeu l’ordre public ou le bien-être général (déclaration universelle des droits de l’homme) en respectant les méthodes officiellement approuvées (Organisation des Nations Unies ONU) et si, et seulement si, la mise en place de mesures de contention a pour objectif la protection du patient ou de son environnement.
II. Les bonnes pratiques
a. Fiche reflexes « chambre d’isolement » :
Toute entrée dans la chambre d’isolement se fait au minimum à 2 soignants (voire + en fonction de la prescription du médecin).
Toujours vérifier l’intégrité de la chambre et de la cour, la fermeture des accès et l’absence d’objets dangereux.
Le SAS:
Doit être le moins encombré possible et sous contrôle exclusif des soignants.
La chambre :
La tenue fournie par le service est obligatoire. Les bijoux et autres objets personnels seront retirés.
Hors accord médical, aucun objet n’y est autorisé.
La chambre d’isolement doit toujours être équipée de contentions installées.
La salle de bain :
La salle de bain est par principe toujours vide et ouverte sauf si consigne médicale contraire.
Toute affaire de toilette dispensée doit être récupérée une fois celle-ci finie. Penser à vérifier l’intégrité du matériel récupéré.
Le tuyau de douche amovible ne doit pas être donné au patient.
La cour :
L’accès à la cour est autorisé seulement en présence de soignants et si l’état clinique du patient le permet.
Les repas :
Le patient prendra son repas sur la tablette, assis sur le siège sécurisé.
Si le patient est contenu : le repas est servi sur un adaptable au lit qui pourra être redressé avec le matériel prévu à cet effet.
Seule une cuillère sécurisée en plastique souple est autorisée. Les contenants seront en plastique le plus souple possible.
Le plateau est impérativement retiré.
La salle de bain doit être fermée à clé sur le temps du repas s’il y a prise de médicaments.
Autres :
La télévision est autorisée par principe en isolement, sauf si l’état clinique du patient ne le permet pas.
Ne pas donner la télécommande.
La lecture, l’écriture, les communications, le port des lunettes doit être validé par le médecin. Tout matériel donné au patient suite à une autorisation médicale doit être le plus sécure possible et récupéré une fois l’activité terminée.
Le Tabac :
Par principe, le tabac est interdit sauf en cas d’autorisation médicale et en fonction de l’état clinique du patient à raison d’une cigarette après chaque repas. Un substitut pourra lui être proposé sur
prescription également.
b. Les risques liés aux mesure de contention / surveillances IDE
Pour le patient les principaux risques sont :
Syndromes d’immobilisation : contracture, escarre, fausse route, déconditionnement musculaire, incontinence, diminution de la capacité fonctionnelle et de la masse osseuse et musculaire ;
Infectieux : apparition d’infection notamment pulmonaire par stase bronchique favorisée par le décubitus prolongé mais également lié à un risque d’inhalation, de fausse route… Infection également urinaire liée au risque de rétention d’urine ;
Digestifs : constipation liée à l’entrave à la mobilité qui est un facteur influant le transit mais également incontinence ;
Urologiques : incontinence ou au contraire rétention urinaire ;
Locomoteurs : le manque de mobilité peut entraîner une rétraction musculaire, dans les cas extrêmes, une perte d’autonomie ;
Traumatiques : augmentation du nombre de chutes graves et des blessures graves ;
Neurologiques : risque de compression nerveuse (contention physique), troubles de l’équilibre à la reprise de la marche ;
Atteintes dermatologiques : escarre, macération, érythème… ;
Cardiovasculaire : troubles de la circulation et complications thromboemboliques, œdème, hypotension orthostatique… ;
Physiologique : troubles de l’alimentation, de l’hydratation ;
Psychique : apparition ou aggravation d’une confusion ou d’une agitation, d’une agressivité, augmentation des délires, isolement, diminution de l’estime de soi, anxiété, troubles du sommeil ;
Pour la contention chimique : somnolence, troubles de la marche avec augmentation du risque de chute, risques liés aux effets secondaires...
Plusieurs études ont mis en avant que les risques d’infection nosocomiale, d’escarre, de chutes graves et de mortalité sont potentialisés par la mise en place de mesure de contention.
Pour l’entourage il est mis en avant un sentiment d’impuissance et de tristesse face à la situation, une désolation de par l’image renvoyée par la contention. Dans certains cas, un véritable processus de deuil va se mettre en place, principalement en milieu gériatrique, lié à une évolution négative du comportement et de l’état clinique du proche qui peut être favorisé par la contention.
Même si les soignants ne verbalisent pas forcément leurs émotions et affects face à une situation de contention, il apparaît parfois un sentiment d’insatisfaction voyant cette méthode thérapeutique comme un échec de la prise en charge. Cette insatisfaction est associée à un fort sentiment de culpabilité. Il est également mis en avant la surcharge de travail qu’entraîne la mise en place de mesures de contention. En effet, ces méthodes ont tendance à demander plus de temps de présence auprès du patient.
III. Réflexion sur des situations cliniques
a. Situation 1 :
Valérie T., 28 ans, hospitalisée librement depuis une semaine pour décompensation de troubles bipolaires en phase maniaque.
Traitement en cours : Theralithe LP 400mg 0-0-1
Tercian gouttes 20-10-20-20 + 20 x2 en si besoin
Ce jour, présente un état d’agitation avec troubles du comportement : agitation psychomotrice, cris, dégradation du mobilier.
b. Situation 2 :
Tony M. , 44 ans, hospitalisé en Soins à la Demande d’un Tiers depuis un mois pour crise clastique au domicile et hallucinations sur consommation de toxiques, chez un patient schizophrène.
Mesure d’isolement stricte en cours depuis la veille suite à un passage à l’acte hétéroagressif sur un autre patient.
Traitement en cours :
Xeplion (première injection il y a trois jours) Risperdal 4 mg 1-0-1
Loxapac gouttes 50-50-50 + 50 x2 en si besoin
Ce jour, refuse son traitement, manifestations délirantes, à type de persécution ayant pour cible le personnel soignant et hallucinatoires. Se tape la tête dans les murs, et menaces de passage à l’acte hétéroagressif.
c. Situation 3 :
Bertrand C. , 63 ans, hospitalisé en Soins en Péril Imminent depuis deux mois pour tableau démentiel, errance, incurie et difficultés de maintien à domicile chez un patient aux antécédents d’éthylisme chronique et vivant seul.
Depuis plusieurs semaines, difficultés à la marche et chutes à répétition ayant entrainé une fracture du coude droit, désorientation temporo spatiale et agressivité.
Traitement en cours : Aspegic 175 mg 1-0-0 Nébivolol 5 mg 1-0-0 Princi B 2-2-2 Seresta 10 mg 1-1-1 Tiapridal en mg 100-50-100 Nozinan en mg 5-5-5-5
