Bulletin des médecins suisses
Bollettino dei medici svizzeri Schweizerische Ärztezeitung
Editorial 43
Appliqués de manière adéquate, les guides pratiques renforcent la prise en charge du patient
FMH/DDQ Document de base 45
Recommandations pour la pratique clinique – identifier les critères de qualité
ReMed 54
Ces histoires «que tout le monde connaît»
Tribune 79
Finanzierung nach DRG: Einfluss auf die kardiovaskuläre und pulmonale Rehabilitation
Horizons 90
«Der Medicus» im Kino: ein medizinisches Märchen
«Et encore…» par Hans Stalder 92
Le quadruple défi des médecins dans l’assistance au suicide
3
15.1. 2014S O M M A I R E
FMH
Editorial
43 Appliqués de manière adéquate, les guides pratiques renforcent la prise en charge du patient
Christoph Bosshard
45 RPC – Identifier les critères de qualité DDQ Stefanie Hostettler, Esther Kraft,
Christoph Bosshard
Les RPC doivent permettre aux médecins de maintenir leurs connaissances et leurs procédures au niveau actuel sans perte de temps. Or la création continue de nou- velles RPC empêche de conserver une vue d’ensemble de l’offre. Le document de base de la FMH s’intéresse à l’utilité, aux limites et aux critères de qualité des RPC et permet d’y voir plus clair.
52 Recommandations pour la pratique clinique (RPC): conditions et application
Principaux points de la position de la FMH sur les RPC.
ReMed
54 Ces histoires «que tout le monde connaît»
Mirjam Tanner
Les abus commis sur des patients sont une réalité. Bien que le sujet reste largement tabou dans le milieu profes- sionnel, ReMed y est régulièrement confronté. Présenta- tion d’un témoignage, commenté par un membre du comité de direction de ReMed.
Droit
56 Nouvelle réglementation dans l’assurance-maladie Gabriela Lang, Susanne Christen
Le Service juridique de la FMH présente les dernières adaptations concernant la participation aux coûts en cas de maternité, les analyses de laboratoire lors de consulta- tions à domicile et l’obligation de s’assurer pour les en- seignants et les chercheurs étrangers.
Nécrologie
57 In memoriam Gaetano Benedetti Daniel Hell
58 Nouvelles du corps médical
Autres groupements et institutions Promotion Santé Suisse
59 Vers une promotion de la santé qui mobilise la tête, le cœur et les mains Mathis Brauchbar
Entretien avec Thomas Mattig, directeur de Promotion Santé Suisse, à l’occasion de la Conférence nationale sur la promotion de la santé.
Courrier / Communications
60 Courrier au BMS
62 Examens de spécialiste / Communications
FMH Services
64 Seminare/Séminaires/Seminari 2014 68 Plattform für Praxisanbieter und Praxis-
sucher
69 Hausrat- und Privathaftpflicht- versicherung
71 Emplois et cabinets médicaux
Tribune Thème
79 Finanzierung nach DRG:
Einfluss auf die kardiovaskuläre und pulmonale Rehabilitation Gilbert Büsching, Frans Hollander,
Christoph Schmidt, Martin Frey, Johann Steurer
Depuis l’introduction du système DRG, a-t-on tendance à transférer les patients trop tôt des hôpitaux de soins aigus vers les cliniques de réadaptation, au risque de rendre leur réadaptation plus difficile? Une étude a tenté de répondre à cette question en récoltant les informations de 127 patients avant et de 152 après l’introduction des DRG.
85 Spectrum
S O M M A I R E
Rédaction
Dr et lic. phil. Bruno Kesseli (Rédacteur en chef) Dr Werner Bauer Prof. Dr Samia Hurst Dr Jean Martin lic. oec. Anna Sax, MHA Dr Jürg Schlup (FMH) Prof. Dr Hans Stalder Dr Erhard Taverna
lic. phil. Jacqueline Wettstein (FMH) Rédaction Ethique
Dr théol. Christina Aus der Au, p.-d.
Prof. Dr Lazare Benaroyo Dr Rouven Porz Rédaction Histoire médicale Prof. Dr et lic. phil. Iris Ritzmann Dr ès sc. soc. Eberhard Wolff, p.-d.
Secrétariat de rédaction Elisa Jaun
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I M P R E S S U M
Horizons
Histoire de la médecine
86 Wie und wozu braucht es Medizin- geschichte?
Lina Gafner
L’Institut d’histoire de la médecine de l’Université de Berne a été fondé voilà 50 ans. L’occasion d’organiser une manifestation publique pour retracer son histoire mais aussi jeter un regard vers l’avenir, et de se pencher sur l’intérêt de cette discipline.
Sous un autre angle 88 Besorgtes Engagement
Jürg Kesselring
L’engagement de jeunes écoliers et étudiants à l’occasion d’une commémoration organisée en l’honneur d’Henry Dunant, fonda-
teur du mouve- ment de la Croix- Rouge, a fait forte impression à Jürg Kesselring.
En effet, ils n’ont pas hésité à éla- borer et à adop- ter une «résolu- tion pour une po- litique nucléaire suisse durable».
Horizons
Vitrine
90 «Der Medicus» im Kino:
ein medizinisches Märchen Eberhard Wolff
Et encore…
92 Le quadruple défi des médecins dans l’assistance au suicide Hans Stalder
Qu’ils le veuillent ou non, les médecins jouent un rôle essentiel dans l’assistance au suicide. En revanche, la question de savoir si cette dernière fait partie des tâches médicales est controversée. Selon Hans Stalder, qui pourrait fournir cette assistance, si ce n’est les médecins?
Anna
Henry Dunant à 1860.
E d i t o r i a l
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Les guides pratiques entrent également dans le domaine de compétence des médecins.
Alors que les exigences pu- bliées en 1999 par le Bulletin des médecins suisses sont pra- tiquement identiques à celles aujourd’hui en vigueur [1], notre tâche est de poursuivre ces travaux dans le respect des priorités médicales et déonto- logiques établies depuis long- temps déjà. Savoir si des recommandations pour la pratique clinique sont élaborées par une société de discipline ou re- prises de standards reconnus au niveau international ne re- présente finalement qu’une petite différence. En revanche, il faut être conscient que le travail et la responsabilité à assumer sont du ressort de la société de discipline concernée. Grâce notamment aux indispensables possibilités de travail en réseau que lui offre l’Académie suisse pour la qualité en médecine (ASQM) et au savoir-faire scientifique de sa division Données, démographie et qualité, la FMH est en mesure de présenter dans ce numéro un aperçu de ce que la littérature spécialisée énonce aujourd’hui à ce sujet. Par ailleurs, le Forum Qualité de l’ASQM, point de rencontre entre les responsables qualité des sociétés de discipline, des sociétés cantonales de médecine et des associations faîtières, garantit le transfert de connais-
sances. En effet, les organisations qui ont déjà approfondi une question particulière peuvent faire partager leur savoir et leurs expériences. L’étape suivante à franchir reste toutefois celle de la standardisation. Même si du point de vue de la mise en œuvre ou de l’indication, certaines mesures médicales peuvent être standardisées, l’appréciation du patient est bien
différente. Par deux fois, en 2008 et en 2012, les citoyennes et citoyens de ce pays ont plébiscité un modèle de prise en charge individuelle par le médecin de leur choix. Ce mandat politique rejoint notre expérience de médecin marquée par l’individualité du patient, notamment dans le cas de patients polymorbides qui peuvent subir les éventuelles contradic- tions de la standardisation et des guidelines. Notre pratique de la médecine nous amène à concevoir le patient comme un individu évoluant dans un environnement social donné et
cette approche reste essentielle. Cependant, une prise en charge individuelle n’exclut en aucun cas le recours à des guides pratiques, notamment dans des situations qui relèvent de la routine quotidienne. Ce que d’un côté nous gagnons en efficacité grâce aux guides pratiques, nous pouvons le «réin- vestir» en faveur des situations plus complexes de nos pa- tients atteints de polymorbidité.
Les moyens financiers à disposition, la pénurie de prati- ciens mais aussi le vieillissement de notre société devraient nous inciter à réfléchir davantage à la question des guidelines.
Nous devons également nous épauler mutuellement afin de pouvoir répartir la charge de travail qui en résultera. Les guides pratiques n’ouvrent-ils pas la voie à des trajectoires de patients pluridisciplinaires entre les secteurs ambulatoire et hospita- lier? Je nous souhaite, à nous toutes et tous, la créativité néces- saire pour relever les défis à venir.
Dr Christoph Bosshard, membre du Comité central de la FMH, responsable du département Données, démographie et qualité
1 FMH. Directives pour les guides de pratique médicale. Bull Méd Suisses. 1999;80(19):581–3.
Appliqués d’une manière adéquate, les guides pratiques renforcent la prise en charge du patient
Les guides pratiques contribuent à améliorer la prise en charge des patients.
L’ASQM encourage et coordonne
les échanges et le travail concernant
la qualité.
D D Q
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Document de base de la DDQ
RPC – Identifier les critères de qualité
«Ce qu’on sait, savoir qu’on le sait; ce qu’on ne sait pas, savoir qu’on ne le sait pas: c’est savoir véritablement.»
(Confucius) Contexte
Au quotidien, les médecins prennent un grand nombre de décisions et assument de grandes respon- sabilités vis-à-vis de leurs patients. Dans ce contexte, les RPC sont des propositions développées métho- diquement pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des cir- constances cliniques données; elles reposent sur les preuves d’un domaine diagnostique/thérapeutique précis et visent à optimiser les traitements. Les pre- miers guides pratiques (par ex. Redbook of Infectious Diseases de l’American Academy of Pediatrics) sont ap- parus dans la première moitié du 19e siècle et les Etats-Unis ont joué un rôle de pionnier dans leur développement [1]. Avec l’évolution rapide des mé- thodes de recherche et de la médecine fondée sur les preuves dans les années 90, les RPC ont permis aux médecins de maintenir et d’adapter leur niveau de connaissances à celui des progrès de la médecine. Les RPC sont ainsi devenues des instruments suscep- tibles de garantir la qualité des traitements, et ainsi de réduire certaines incertitudes, d’éviter les fautes, d’améliorer l’efficacité des processus, etc. [1].
Les sociétés de discipline médicale, les organisa- tions faîtières ainsi que d’autres associations médi- cales ont participé au développement des RPC, mais elles ont également contribué dans une large mesure à la coordination et à la promotion des guidelines [2]. Aujourd’hui, les RPC appartiennent irrémédia- blement au quotidien médical, et des études dé- montrent que des RPC de haute qualité améliorent aussi bien les processus et les résultats que la qualité des traitements [3–7]. Cependant, la création conti- nue de nouvelles RPC ne permet pas de conserver une vue d’ensemble de l’offre, et des RPC de mau- vaise qualité peuvent même avoir un impact négatif sur la qualité du traitement [8]. Les «risques poten- tiels et les effets indésirables» des RPC sont multiples et suscitent le débat, pour certaines depuis long- temps. L’indépendance et les conflits d’intérêts fi- Stefanie Hostettler,
Esther Kraft, Christoph Bosshard
Correspondance:
FMH/département DDQ Elfenstrasse 18 CH-3000 Berne 15 Tél. 031 359 11 11
Le département Données, démographie et qualité (DDQ) publie dans le Bulletin des médecins suisses les documents de base qu’il établit sur différents thèmes relevant du domaine de la qualité. La FMH s’appuie sur ces réflexions pour déterminer son point de vue et le rendre officiellement public dans le document «Position de la FMH». Nous vous présentons ici le document de base ainsi que la prise de position de la FMH sur le thème «RPC – Identifier les critères de qualité».
Résumé
Les recommandations pour la pratique clinique (RPC), appelées aussi guidelines ou guides pra- tiques, sont des propositions médicales fondées sur les preuves d’un domaine diagnostique/thérapeu- tique dans le but d’optimiser le traitement des patients. Grâce à elles, les médecins sont en mesure de maintenir leurs connaissances et leurs procédures au niveau actuel sans perte de temps. Mais la créa- tion continue de nouvelles RPC empêche de conser- ver une vue d’ensemble de l’offre alors que des RPC de mauvaise qualité peuvent avoir un impact négatif sur la qualité des traitements. Lorsqu’on utilise des RPC, il est donc primordial de connaître leur prove- nance et de savoir si elles ont été validées. Pour les évaluer, il faut d’une part observer les problèmes potentiels (par ex. preuves insuffisantes et/ou contradictoires, distorsions liées à des conflits d’in- térêts) et identifier les critères de qualité (disponibi- lité d’informations de fond, actualisation perma- nente, évaluation externe, etc.). Le présent rapport a pour objectif de permettre de mieux analyser les guidelines en abordant les avantages, les limites et les critères de qualité des RPC. Par ailleurs, le pré- sent rapport se penche également sur l’importance des RPC dans d’autres domaines tels que la recherche sur la fourniture de soins, les trajectoires de patient ou la médecine personnalisée.
2011, l’Institut de médecine américain (IOM) et les National Academies ont défini des critères en vue d’évaluer la qualité des RPC précisant, entre autres points, ce qu’il faut observer en matière de conflits d’intérêts lors de la constitution d’organes de rédac- tion (le président ne doit présenter aucun conflit
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ne doivent représenter qu’une minorité, etc.). Sur la base de ces critères, l’Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) a été chargée de remanier le National Guideline Clearinghouse (NGC), recueil des RPC accessibles en ligne, et de veiller à ce que cette plateforme ne publie que des guidelines répondant à ces critères. En Suisse, le Comité central de la FMH a publié en 1999 des recommandations pour les guides de pratique médicale comportant des critères d’éla- boration et d’appréciation des RPC [10]. Par ailleurs, diverses interventions visent depuis des années à affirmer et consolider l’indépendance du corps mé- dical, dont les directives sur la «coopération entre le corps médical et l’industrie» [11] élaborées par l’Aca- démie suisse des sciences médicales (ASSM) avec la participation active de la FMH. Celles-ci viennent compléter les dispositions légales concernant les relations entre le corps médical et les fournisseurs du marché de la santé.
Sur d’autres sujets tels que l’opportunité des RPC pour les maladies rares, les patients polymor- bides et/ou les patients atteints de maladies chro- niques, les connaissances demeurent lacunaires et hésitantes. Bénéficier des avantages des RPC place devant quel ques défis: choisir les plus appropriées parmi une large palette de guidelines, en évaluer les fondements avec soin et veiller à ce que les progrès à venir soient pris en compte. En se penchant no- tamment sur les avantages, les limites et les critères de qualité des RPC, le présent rapport permet aux utilisateurs de mieux s’orienter dans l’offre de guidelines. Il aborde également d’autres thèmes comme l’obligation d’appliquer les RPC, la méde- cine personnalisée ou la recherche sur la fourniture
de soins, et met en évidence les éventuelles mesures à prendre.
Importance des RPC / Terminologie
En français, les RPC sont également appelées guide- lines, guides pratiques ou guides de pratique médi- cale. La littérature spécialisée propose une multitude de définitions qui se rejoignent sur le point suivant:
il s’agit de recommandations basées sur des preuves, c’est-à-dire dont l’efficacité a été prouvée de manière empirique dans le but d’optimiser le traitement des patients. En 2011, l’IOM a publié une définition selon laquelle les RPC sont des propositions compre- nant des recommandations pour optimiser le traite- ment des patients; dans le même temps, elles doivent permettre d’identifier les avantages et les inconvénients des méthodes de traitement alterna- tives.
Les RPC se réfèrent à un sujet clairement défini et identifié. Il peut s’agir d’un symptôme, d’une patho- logie, d’une structure, d’un processus, d’une théra- pie ou d’une application médico-technique. Le degré de recommandation dépend du niveau d’évidence scientifique, par ex. de A (méta-analyse ou révision systématique) à D (avis d’expert), en fonction des bases scientifiques sur lesquelles reposent les preuves, ou du système de classification utilisé. Les tableaux 1 et 2 indiquent les degrés d’évidence, et les recommandations qui en résultent. Ce sont les stan- dards utilisés par la Société allemande de cardiologie [12]. Les travaux de Graham et al. de 2011 [1] pro- posent un récapitulatif d’autres systèmes de classifi- cation, qui ne diffèrent pas fondamentalement sur le fond: seules la terminologie et la graduation varient.
Tableau 1
Exemple d’un système de classification du degré d’évidence.
Degrés d’évidence
A Données de plusieurs études cliniques randomisées ou méta-analyses.
B Données d’une étude randomisée ou de plusieurs études de grande ampleur non randomisées.
C Avis consensuel d’experts et/ou de petites études, d’études rétrospectives ou de registres.
Tableau 2
Exemple d’un système de classification du degré de recommandation.
Degré de recommandation
I Evidence scientifique et/ou accord général sur l’efficacité, l’utilité ou l’aspect salutaire d’une méthode thérapeutique ou d’une mesure diagnostique.
II Evidence contradictoire et/ou avis divergents sur l’utilité/l’efficacité d’une méthode thérapeutique ou d’une mesure diagnostique.
– IIa Les évidences/avis favorisent l’utilité ou l’efficacité d’une mesure.
– IIb L’utilité ou l’efficacité d’une mesure est moins probante sur la base d’évidences/avis.
III Evidence scientifique et/ou accord général sur l’inefficacité, l’inutilité ou l’aspect non salutaire, voire nocif dans certains cas, d’une méthode thérapeutique ou d’une mesure diagnostique.
Source: www.dgk.org
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Avantages et utilisation des RPC
Les RPC peuvent offrir une multitude d’avantages (tabl. 3) dans le but final d’améliorer la qualité du traitement des patients. Elles peuvent garantir un standard médical et représentent un important ins- trument en matière de qualité en médecine. Leur élaboration peut mettre en évidence des interfaces et permettre d’anticiper des interférences potentielles.
Une fois publiées, elles créent le lien entre les progrès de la recherche et la pratique clinique. Grâce aux RPC, les médecins maintiennent leur niveau de connaissances à celui de la recherche et bénéficient d’une aide à la réflexion et à la prise de décision.
Les RPC ont pour objectif d’uniformiser les trai- tements et de réduire les variations dans la pratique médicale afin que tous les patients bénéficient des mêmes possibilités de traitement. Bien que l’aspect économique des guidelines ne soit pas primordial, il se peut que le respect des RPC améliore l’efficacité des processus, induisant ainsi des économies de coûts, par exemple par la diminution des séjours hospitaliers, des opérations ou des prescriptions de médicaments [13].
Les RPC sont également utilisées pour le dévelop- pement de systèmes d’aide à la prise de décision cli- nique (clinical decision supporting systems) ainsi que de programmes de formation.
UpToDate est un exemple de système informa- tique qui fournit des réponses fondées sur des preuves à des questions de traitement et qui s’avère efficace dans plusieurs domaines.
Enfin, les RPC jouent un rôle important en poli- tique. Elles permettent de disposer de données médi- cales fondées sur les preuves pour les décisions de politique de la santé, lorsqu’il s’agit d’émettre des recommandations (par ex. de vaccination) ou d’ap- prouver le financement de prestations (par ex. mam- mographie).
Limites des RPC
Les utilisateurs qui agissent selon les instructions d’un guideline ne prescrivent pas en soi un traite- ment de meilleure qualité, la qualité des actes médi- caux découlant de la pose du diagnostic et de l’indi-
qu’elles sont erronées pour l’ensemble ou pour une partie des patients [13]. Cela se produit notamment si les études sur lesquelles elles reposent ne bénéfi- cient pas d’une validité suffisante, si l’utilité n’est pas prouvée scientifiquement ou si des conflits d’intérêts interviennent. Les conséquences de telles distor- sions se retrouvent dans des divergences entre les RPC, ce qui risque de susciter la confusion, voire une frustration ou un rejet général des RPC [13] par les utilisateurs concernés (corps médical, patients, etc.) et, le cas échéant, de déboucher sur un traitement inadapté des patients.
Les divergences dans les RPC proviennent entre autres des progrès de la médecine et des nouvelles avancées ou bien d’une évaluation différente de l’utilité, des risques et des coûts; à connaissances égales, toutes les sociétés de discipline médicale n’optent pas pour la même médecine.
L’élaboration ou le remaniement de guidelines est en général un processus intensif en termes de temps et de coûts. Le développement des RPC peut durer de un à trois ans, les coûts pouvant atteindre jusqu’à 200 000 $ [14]. Compte tenu de cette longue durée de développement, il se peut théoriquement qu’un gui- deline ne prenne pas en compte les dernières avan- cées scientifiques au moment de sa publication.
Souvent, aucun guideline n’existe pour les pa- thologies floues ou rares, notamment par manque de données. Des lacunes similaires existent égale- ment pour le traitement des patients polymorbides.
De par nature, les RPC sont liées à une pathologie et ne tiennent pas assez compte de l’impact des recom- mandations sur d’autres maladies existantes et sur leur traitement.
Situation en Suisse
En Suisse, le corps médical tient généralement compte des guidelines en vigueur au plan internatio- nal. Ces RPC sont élaborées par des regroupements de scientifiques et d’experts de renommée interna- tionale dans leur discipline. Des sociétés/associa- tions médicales importantes (par ex. European Society of Cardiology, European Respiratory Society/American Thoracic Society) soutiennent la coordination des or- ganes et la publication des guidelines. Les sociétés de discipline médicale et d’autres institutions médicales jouent un rôle primordial pour diffuser, faire accep- ter et implémenter en Suisse des recommandations reconnues dans le monde entier. Quelques sociétés de discipline remanient les directives originales pour les adapter aux conditions helvétiques. Revues, sites internet, congrès, sessions de formation postgraduée et continue, etc. servent de plateforme pour infor- mer de l’existence des RPC et pour les diffuser auprès des médecins.
Exemples de RCP utilisées en Suisse
Voici quelques exemples concernant les différentes Tableau 3
Avantages et inconvénients des RPC.
Avantages Inconvénients
Réduire les incertitudes Gestion des situations cliniques floues Eviter des fautes Longue durée de développement Transmettre des connaissances Implémentation insuffisante Améliorer les processus Accueil limité
Diminuer les coûts Evidence divergente/insuffisante Réduire les variations thérapeutiques Caractère onéreux
etc. etc.
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d’une stratégie de vaccination, l’Office fédéral de la santé publique a publié en 2003 des recommanda- tions générales à l’intention des médecins. Ce pro- gramme de vaccination a pour but de protéger la population de certaines maladies infectieuses poten- tiellement dangereuses grâce à des vaccins efficaces, sûrs et avantageux. Les différentes vaccinations ainsi que l’âge idéal et la fréquence de vaccination sont récapitulés sous forme d’un plan de vaccination.
Un des recueils les plus complets de procédures fondées sur les preuves, le manuel «EbM-Guide- lines», existe en version imprimée ou électronique et résume de manière claire les connaissances actuelles sur des questions de médecine générale. Dans le cadre d’un programme d’accès à la littérature scienti- fique, les médecins peuvent, par l’intermédiaire de l’Académie suisse des sciences médicales, s’abonner à des conditions préférentielles à ces guidelines ainsi qu’à d’autres portails tels qu’UpToDate, Cochrane Library et Revue Médicale Suisse [15].
mediXSuisse, un regroupement de réseaux de médecins, a élaboré plus de 70 RPC pour le domaine de la médecine de premier recours en collaboration avec des experts et des cercles qualité. Les guidelines mediX qui se basent sur la littérature scientifique actuelle comportent des prises de position perti- nentes étroitement liées à la pratique. Accessible au public, le recueil de guidelines (www.medix.ch) est continuellement actualisé et complété.
Le Swiss Medical Board analyse et évalue les pro- cédures diagnostiques et les interventions thérapeu- tiques, par ex. la thérapie chirurgicale des métastases hépatiques en cas de cancer colorectal ou l’impor- tance du taux de PSA dans le dépistage précoce du cancer de la prostate. Cette évaluation intègre à la fois des aspects médicaux et des aspects écono- miques, éthiques et juridiques. C’est sur cette base que peuvent être formulées des recommandations destinées aux fournisseurs de prestations et aux dé- cideurs politiques. Ces rapports peuvent avoir une répercussion sur la prise en charge des coûts dans l’assurance obligatoire des soins, par ex. en ce qui concerne le traitement percutané, basé sur un cathé- ter, de l’insuffisance sévère de la valve mitrale chez les patients inopérables, et/ou les méthodes de traite- ment des médecins.
Obligation légale des RPC*
De manière générale, les RPC ne revêtent en Suisse aucun caractère juridiquement contraignant. C’est en revanche le cas lorsque les RPC sont reprises dans le droit public comme par ex. le renvoi dans l’ordon- nance relative à la loi sur la transplantation aux directives de l’ASSM «Diagnostic de la mort dans le contexte de la transplantation d’organes» [16]. Le législateur prescrit ainsi de quelle manière le décès doit être constaté conformément aux progrès de la médecine. L’ASSM publie en outre des recommanda-
tions sur des questions d’éthique qui sont générale- ment reprises dans le Code de déontologie de la FMH et qui revêtent donc pour les membres de la FMH un caractère contraignant (par ex. mesures de médecine intensive, collaboration entre le corps médical et l’industrie). Les RPC visent la règle générale et jouent donc, par nature, un rôle plus important dans le droit des assurances sociales que dans le droit de la responsabilité civile. En effet, l’égalité de droit est un principe essentiel des assurances sociales tandis que le droit de la responsabilité civile s’interroge sur le traitement adéquat ou raisonnable pour un patient concret. Dans le cadre de l’appréciation des preuves d’une expertise, les guidelines peuvent néanmoins jouer un rôle dans des cas de responsabilité civile lorsqu’elles sont présentées comme libre apprécia- tion des preuves. Dans ce cas, l’expert examinera si, de manière générale, les RPC mises en cause sont acceptées en Suisse et s’il fallait les appliquer dans le cas d’un traitement concret, en évaluant par ex. dans quelle mesure le traitement moyen décrit par les RPC est comparable au traitement d’un patient concret. Il est ici primordial que le médecin puisse justifier ses prises de décision médicale.
Discussion
Plusieurs études réalisées à l’étranger ont démontré que près d’un tiers des patients font l’objet de traite- ments non fondés sur des preuves et qu’un quart des patients subissent des traitements médicaux poten- tiellement nocifs [7, 17, 18]. Sur ce point, les RPC seraient susceptibles d’apporter une amélioration et d’accroître la qualité de traitement – à condition qu’elles soient fiables. Plusieurs instruments existent pour évaluer la qualité des RPC. A la demande du gouvernement américain, l’IOM a développé huit cri- tères de qualité pour déterminer la fiabilité des guide- lines. Ces standards comprennent entre autres des recommandations en matière de transparence, de conflits d’intérêts et de formulation (cf. tabl. 4).
AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation) [19] est un instrument supplémentaire d’évaluation de la qualité, de renommée internatio- nale. En Angleterre, NICE (National Institute of Health and Care Excellence) et NHS (National Health Service) certifient les organisations qui respectent les proces- sus de développement des RPC en se référant à AGREE et à une procédure d’évaluation, et qui en- couragent ainsi des standards et des processus uni- formes.
Identifier les RPC de haute qualité revêt égale- ment une importance capitale pour déterminer les trajectoires de patient. Celles-ci décrivent l’enchaî- nement des interventions diagnostiques/thérapeu- tiques effectuées par les disciplines impliquées dans la prise en charge d’un patient au cours du traite- ment d’une maladie précise. Sur la base de RPC (re- connues), il est ensuite possible de définir des stan-
* Le chapitre «Obligation légale des RPC» a été rédigé en concertation avec le Service juridique de la FMH.
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dards thérapeutiques (nationaux). Mais une collabo- ration interdisciplinaire est cruciale notamment dans les disciplines médicales telles que l’oncologie;
c’est pourquoi la Stratégie nationale contre le cancer accorde une place prépondérante aux trajectoires de patient dans la coordination/coopération, les soins intégrés et la qualité/l’égalité des chances, et encou- rage leur développement.
Implémentation des RPC
L’implémentation des RPC représente un véritable défi, et leur seule publication ne suffit pas à leur ap- plication [20]. Les méthodes assimilées sont difficiles à changer, et l’attitude face aux RPC dépend de la position personnelle du médecin [6, 21]. Une formu- lation précise est susceptible de faciliter l’implémen- tation des RPC. Des études ont montré que les for- mulations vagues telles que if necessary ou if clinically appropriate ne sont respectées que par un tiers des lecteurs contrairement aux formulations claires et sans équivoque telles que must qui sont suivies par 67 % d’entre eux [22, 23]. Les RPC doivent être faciles à utiliser, par ex. sous forme de résumé, de fiche d’in- formation ou de diagramme, de sorte que les recom- mandations effectives restent concises et claires, et que les informations détaillées fassent l’objet d’un document séparé plus complet.
Les opinion leaders ou les personnes dans des fonctions de direction [24] peuvent exercer une forte influence sur l’acceptation des RPC en prônant acti- vement les guidelines et la culture de l’apprentissage, et en associant les RPC dans les débats spécialisés.
Une analyse de l’Observatoire suisse de la santé (OB- SAN) concernant le développement et l’importance
praticiens sont extrêmement favorables aux RPC spécifiques à leur réseau [25]. Pour eux, le bénéfice des RPC réside dans la réflexion suscitée par les gui- delines et dans l’accès aux connaissances favorisé par le cadre institutionnel.
Une autre étude a démontré que l’organisation de séances régulières pour s’assurer du respect des RPC prenait beaucoup de temps, mais qu’à long terme, cela permettait d’avoir des répercussions durables sur le taux de réhospitalisation et la durée du séjour hos- pitalier [4]. L’efficacité des audits, évaluations, pro- grammes d’apprentissage pour l’implémentation, etc. des RPC n’est pas clarifiée de manière univoque.
Mais il est probable qu’en associant plusieurs canaux et groupes d’intérêts, il soit possible de contribuer favorablement à l’acceptation des RPC [26].
Médecine personnalisée, registres et recherche sur la fourniture de soins
Les RPC fournissent des instructions générales. Elles ne constituent en aucun cas un guide pratique adapté à chaque cas particulier [10]. Il est capital que le médecin analyse la situation individuelle du pa- tient [27] et qu’il évalue si celle-ci est compatible avec la situation générale décrite dans les RPC. Si, malgré les similitudes avec la règle générale, il ne suit pas les recommandations dont l’évidence scienti- fique est élevée, il doit justifier son choix de manière transparente en considérant plusieurs facteurs qui tiennent compte des différents souhaits/besoins, de l’environnement social/économique ou d’autres influences. Par ailleurs, il doit examiner avec soin si l’âge, le sexe, la présence d’autres pathologies, etc.
pourraient être en conflit avec les recommandations, et s’il existe des alternatives. Il est essentiel que ces choix se fassent de manière transparente. Un plan en vue de justifier les choix thérapeutiques permet par exemple de comprendre, selon la situation concrète du patient, pourquoi une mesure proposée par les RPC n’est pas jugée judicieuse d’un point de vue médical.
L’applicabilité des RPC peut être remise en ques- tion car l’échantillon de population utilisé dans l’étude sur laquelle se basent les RPC ne représente généralement pas de manière adéquate les patients concernés (âge, comorbidités, etc.) [28].
Les registres médicaux qui reflètent la réalité dans la pratique et qui fournissent ainsi des informations importantes pour le développement et/ou la vérifica- tion des RPC constituent une alternative aux études scientifiques [29]. En réunissant des informations concernant des actes médicaux, il est possible de contribuer à un traitement plus conforme aux RPC, comme le montre par exemple la prise en charge des patients diabétiques en Angleterre, où les incitatifs financiers en matière de documentation ont eu un impact considérable sur cette amélioration [30].
La recherche sur la fourniture de soins analyse Tableau 4
Standards de développement de RPC IOM 2011 (représentation et contenus simplifiés).
Standards IOM
Transparence. Les informations concernant le financement, le développement, etc.
sont accessibles au public.
Conflits d’intérêts. Les conflits d’intérêts des membres du groupe de rédaction doivent être notifiés par écrit. Les personnes présentant un conflit d’intérêt sont en minorité.
Composition du groupe. Le groupe de développement des RPC est pluridisciplinaire et équilibré (experts, cliniciens, patients, etc.).
Révisions systématiques. Le groupe de développement des RPC ne tient compte que des révisions systématiques qui respectent les standards IOM pour les révisions.
Evidence scientifique et degré de recommandation. Chaque recommandation doit présenter au moins les indications suivantes: description de l’utilité/du dommage potentiel, preuve de l’évidence/lacunes, degré de recommandation et avis divergents.
Formulation des recommandations. Les recommandations sont formulées de manière précise et uniforme. Elles décrivent des actes médicaux précis et indiquent le cadre et les conditions dans lesquels ceux-ci doivent être exécutés.
Révision externe. Des observateurs externes issus de différents domaines rédigent un rapport d’évaluation accessible au public.
Actualisation. Les données pour une actualisation/révision des recommandations sont indiquées par écrit. Les progrès de la recherche font l’objet d’une évaluation continue et, le cas échéant, les recommandations sont adaptées en conséquence.
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utilité. Les connaissances acquises grâce à elle, par exemple, savoir si les traitements proposés par les RPC conduisent à un renchérissement ou à une amé- lioration de la médecine, livrent des informations importantes sur l’impact des RPC sur la pratique médicale.
Perspectives
Il est essentiel de remanier et d’adapter périodique- ment les RPC pour en améliorer la qualité, ce qui demande aussi d’importantes ressources. C’est le but poursuivi par ADAPTE, un regroupement d’experts spécialisés dans les guidelines, qui a développé une méthode permettant d’adapter les RPC à différents cadres culturels et structurels [31]. Si le contenu des RPC diverge de la réalité, il est important de voir si celles-ci ont été actualisées et de les examiner du point de vue de l’évidence scientifique et de la qua- lité. Dans ce contexte, il est opportun de chercher le soutien des sociétés de discipline médicale concer- nées. L’Académie suisse pour la qualité en médecine (ASQM) peut également fournir des informations concernant les RPC. Cette dernière coordonne et encourage les démarches qualité des médecins, elle en assure la visibilité et offre un soutien technique.
Par ailleurs, elle sert de plaque tournante entre les intervenants et les experts de la qualité médicale. La recherche en matière de RPC devrait à l’avenir élargir son champ d’action, toucher davantage les spéciali- sations médicales et permettre le développement des RPC dans les domaines où il en existe peu. Réaliser des études sur l’efficacité, l’applicabilité, le caractère économique, etc. des RPC pour les pathologies de personnes âgées atteintes de polymorbidité ou de maladies chroniques [32], en intégrant des observa- tions à long terme [33], devient une nécessité, tout comme augmenter le nombre d’études sur les straté- gies visant à faciliter la diffusion des guidelines et sur l’indépendance des RPC.
La discussion doit aussi avoir lieu au niveau poli- tique pour que les intérêts du corps médical soient pris en compte. Il est par exemple hors de question que les procédures d’économicité servent à détermi- ner que des traitements qui ne sont pas mentionnés dans les RPC soient considérés comme non écono- miques [34].
Conclusion
Les RPC doivent être des recommandations en phase avec le niveau actuel des connaissances, elles doivent contribuer à ce que le même tableau clinique ne soit pas traité de manière différente d’un pays à l’autre ou d’un hôpital à l’autre (à moins que les divergences résultent d’un choix de société ou dépendent des coûts de traitement). Les RPC ne doivent pas limiter la médecine personnalisée, mais offrir un soutien et compléter les connaissances actuelles. Pour qu’un traitement soit optimal, il faut peser le pour et le contre pour chaque patient et examiner régulière-
ment si l’objectif thérapeutique poursuivi peut être atteint ou s’il est encore approprié. Il est donc pri- mordial de jeter un regard critique sur la qualité des RPC et de les considérer selon des critères prouvés scientifiquement pour qu’elles puissent être utilisées de manière ciblée et efficace.
Références
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The National Academies Press. 2011.
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12 Société allemande de cardiologie. www.dkg.org.
13 Woolf SH, Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J.
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Faciliter l’accès aux publications médicales: l’ASSM s’engage. Bulletin des médecins suisses 2013;94:1027.
16 Directives de l’Académie suisse des sciences médicales (ASSM). Diagnostic de la mort dans le contexte de la transplantation d’organes. www.samw.ch. 2011.
17 Schuster MA, McGlynn EA, Brook RH. How good is the quality of health care in the United States? 1998.
Milbank Q. 2005;83:843–95.
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18 Grol R. Successes and failures in the implementation of evidence–based guidelines for clinical practice. Med Care. 2001;39:II46–54.
19 The AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) Instrument. 2010.
20 Grimshaw J, Freemantle N, Wallace S, Russell I, Hurwitz B, Watt I, Long A, Sheldon T. Developing and implementing clinical practice guidelines. Qual Health Care. 1995;4:55–64.
21 Cabana MD, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, Abboud PA, Rubin HR. Why don’t physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improve- ment. Jama. 1999;282:1458–65.
22 Grol R, Zwaard A, Mokkink H, Dalhuijsen J, Casparie A. Dissemination of guidelines: which sources do physicians use in order to be informed? Int J Qual Health Care. 1998;10:135–40.
23 Lomotan EA, Michel G, Lin Z, Shiffman RN. How
«should» we write guideline recommendations?
Interpretation of deontic terminology in clinical practice guidelines: survey of the health services community. Qual Saf Health Care. 2013;19:509–13.
24 Bohmer RM. Leading clinicians and clinicians leading.
N Engl J Med. 2013;368:1468–70.
25 Berchthold P, Schmitz C, Maier J. Guides de pratique médicale dans les réseaux suisses de médecins – Evolu- tion et importance (rapport Obsan 51, en allemand avec résumé en français). Observatoire suisse de la santé; 2012.
26 Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, Fraser C, Ramsay CR, Vale L, Whitty P, Eccles MP, Matowe L,
Shirran L, Wensing M, Dijkstra R, Donaldson C.
Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technol Assess.
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27 Erdmann E. Die personalisierte Medizin – ein Alltagsproblem. Gesundh ökon Qual manag 2013;18:90.
28 Goldberger JJ, Buxton AE. Personalized medicine vs guideline–based medicine. Jama. 2013;309:2559–60.
29 Parkin DM. The role of cancer registries in cancer control. Int J Clin Oncol. 2008;13:102–11.
30 Kontopantelis E, Reeves D, Valderas JM, Campbell S, Doran T. Recorded quality of primary care for patients with diabetes in England before and after the introduction of a financial incentive scheme: a longitudinal observational study. BMJ Qual Saf.
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31 The ADAPTE Collaboration. The ADAPTE Process:
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32 McMurdo ME, Witham MD, Gillespie ND. Including older people in clinical research. Bmj. 2005;331:
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33 Tinetti ME, Bogardus ST, Jr., Agostini JV. Potential pitfalls of disease–specific guidelines for patients with multiple conditions. N Engl J Med. 2004;351:2870–4.
34 Nadig J, Gähler E. Guidelines taugen nicht für Wirtschaftlichkeitsverfahren. Bull Méd Suisses.
2011;92(43):1660–2.
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Position de la FMH
Recommandations pour la pratique
clinique (RPC): conditions et application
Contexte
Les recommandations pour la pratique clinique (RPC) sont des propositions développées méthodi- quement pour aider le praticien à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cli- niques données, dans le but d’optimiser le traite- ment. Elément à part entière de la médecine ac- tuelle, les RPC offrent par exemple des points de repère importants au moment de choisir entre diffé- rentes possibilités de traitement, elles contribuent à la propagation du savoir et diminuent la variabilité des mesures thérapeutiques dans la pratique. Si de nombreuses RPC existent déjà, de nouvelles viennent continuellement s’ajouter à l’offre actuelle, qui devient ainsi pléthorique et difficile à cerner. Dès lors, l’utilité et l’application de RPC controversées peuvent susciter des incertitudes. Dans ce contexte, il est opportun d’en vérifier la teneur et les informa- tions de fond sur la base de critères de qualité avant de les utiliser et de les recommander. Cette réflexion qualitative permet d’identifier les RPC d’excellente qualité et sensibilise à la question de la qualité en médecine.
Position de la FMH
Disposer de RPC de haute qualité revêt une impor- tance capitale pour garantir la qualité des traite-
ments. En matière de guidelines, il convient de veiller particulièrement aux aspects présentés ci-dessous.
Application des RPC
Les RPC ne se substituent pas au médecin et ne lui ôtent pas la responsabilité de son acte médical. Elles sont des propositions générales qui ne répondent pas à tous les cas particuliers. C’est en fonction de la situation individuelle du patient (polymorbidité éventuelle) et de la complexité de la maladie ainsi que sur la base de son expérience clinique que le médecin décide s’il faut appliquer une RPC à un cas particulier. Cependant, les divergences susceptibles d’intervenir entre l’acte médical et les propositions d’une RPC doivent pouvoir se justifier. Par consé- quent, il faut tenir compte du laps de temps inévi- table de un à trois ans entre la connaissance et la pu- blication de résultats d’études pertinents et l’élabora- tion des RPC, confirmant ainsi l’extrême importance de procéder à la mise à jour rapide et permanente des RPC. Par ailleurs, les progrès de la médecine peuvent, dans certains cas, impliquer un retrait immédiat d’une partie ou de l’intégralité de guidelines.
Importance des sociétés de discipline médicale Selon la FMH, il est primordial qu’au sein d’une seule et même spécialisation, les traitements s’appuient
Correspondance:
FMH/division DDQ Elfenstrasse 18 CH-3000 Berne 15 Tél. 031 359 11 11 ddq[at]fmh.ch www.fmh.ch
– Les recommandations pour la pratique clinique (RPC) ou guidelines fournissent des instructions géné- rales. Elles ne constituent en aucun cas un guide pratique adapté à chaque cas particulier. C’est au méde- cin de décider en fonction de la situation individuelle du patient (polymorbidité éventuelle) et de la com- plexité de la maladie s’il applique des RPC particulières. En revanche, il doit être en mesure de justifier les divergences entre l’acte médical pratiqué et les recommandations d’un guideline.
– Les RPC favorisent également le transfert de connaissances; les sociétés de discipline médicale assumant un rôle important dans la recommandation et l’implémentation de RPC internationalement reconnues.
– Porter un regard critique sur les RPC revêt une importance primordiale. Pour cela, il est nécessaire de dis- poser de critères qualité internationalement reconnus concernant l’évidence scientifique, les conflits d’in- térêts, la méthodologie, l’actualité, etc.
– En cas de polymorbidité, l’application des RPC qui ne concernent que les aspects particuliers d’une mala- die relève du défi dans la pratique médicale et devrait donc faire l’objet de discussions et d’études à l’avenir.
– Les discussions sur les avantages / les risques et les compétences (développement, vérification de la qua- lité, etc.) en matière de RPC doivent également être menées au niveau politique.
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sur des RPC uniformes, internationalement recon- nues. Les échanges et la collaboration entre les so- ciétés de discipline médicale en matière de guide- lines sont essentiels, particulièrement pour les traite- ments interdisciplinaires et le transfert de connaissances.
Identifier la qualité des RPC
Lors du développement et de l’utilisation de RPC, il est important de veiller au respect de critères de qua- lité déterminés. Plusieurs instruments existent pour juger de la qualité des guidelines (manuels, publica- tions, listes de contrôle, etc.). Accessible au public, AGREE (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation) est par exemple un instrument permet-
tant l’évaluation des RPC. En 2011, l’Institut de mé- decine américain (IOM) a publié des critères compa- rables indiquant des recommandations relatives à la transparence, aux conflits d’intérêts, à la formu- lation des guidelines, à l’indication de l’évidence, à l’actualisation, etc. à remplir pour que les RPC puissent être qualifiées de fiables. En outre, toutes les indications concernant l’utilité attendue des RPC ainsi que la preuve scientifique de cette utilité sont un critère de qualité important. Il faudrait examiner si l’affectation des compétences en vue de vérifier ces critères de qualité (par ex. aux sociétés de discipline ou à l’institution spécialement créée à cet effet) est utile et efficace.
Nécessité d’agir
Les effets des traitements conformes aux RPC de- vraient être examinés sur la base de registres médi- caux. Ces derniers reflètent la pratique médicale de manière plus réaliste que les études scientifiques, parfois menées auprès d’une population choisie, en partie plus jeune et en meilleure santé que les patients dépendant d’une prise en charge médicale au quotidien. Des recherches s’imposent par ailleurs sur des sujets tels que l’application des RPC aux patients polymorbides et/ou atteints de maladies chroniques.
Les RPC revêtent également de l’importance dans de nombreux autres domaines (recherche sur la fourniture de soins, trajectoire du patient, etc.). Il est donc capital qu’elles répondent aux exigences de qualité reconnues au plan international. L’Académie suisse pour la qualité en médecine (ASQM) entend s’engager dans ce sens pour répondre à la nécessité d’agir et aussi pour rechercher des solutions au ni- veau politique. Elle coordonne, encourage et com- munique les démarches qualité des médecins, et apporte son soutien pour mettre en lien les inter- venants sur les questions de qualité médicale.
Plusieurs instruments existent pour juger de la qualité des guidelines, aussi en ligne comme AGREE (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation).
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ReMed: trouver de l’aide lorsque nous transgressons nos limites
Ces histoires «que tout le monde connaît»
Les abus commis sur des patients sont une réalité. Bien que le sujet reste largement tabou dans le milieu professionnel, ReMed y est régulièrement confronté. Dans ces situations, le réseau de soutien pour les médecins peut fournir des conseils et gérer efficacement le silence, comme vous l’apprendrez dans le rapport de Mirjam Tanner, membre du comité de direction de ReMed, et dans le témoignage ci-après.
Nous connaissons tous des histoires d’hommes in- fluents en situation de pouvoir qui profitent de la confiance d’une relation de dépendance profession- nelle pour obtenir des faveurs sexuelles, générale- ment de la part de femmes – patientes, partenaires, stagiaires. Pour Peter Rutter, psychiatre, psychothé- rapeute et auteur, ces histoires «que tout le monde connaît» relèvent du «sexe abusif» [1]. Nous pouvons tous citer des exemples de politiciens, d’économistes ou d’hommes religieux de haut rang ayant fait la une des médias. Ces histoires existent aussi chez les méde- cins, mais en général, les histoires connues du public concernent des confrères qui ne qualifient pas eux- mêmes leur comportement sexuel d’abusif. Ils s’es- timent plutôt investis du rôle de sauveur ou de libé- rateur de la femme et vont parfois jusqu’à justifier leur attitude destructrice en prétendant qu’elle fait partie du traitement. Ils semblent ne se poser aucune question ni ressentir d’inquiétude concernant le tort qu’ils causent à leurs patientes et à eux-mêmes.
1000 récits d’«abus»
Dans son ouvrage «Le sexe abusif», P. Rutter décrit tout d’abord, avec une grande franchise, sa «presque relation» avec une patiente avant d’aborder les désil- lusions qu’il a connues en apprenant que son mentor entretenait des relations sexuelles avec des patientes.
Ces deux événements l’ont notamment amené à réa- liser une étude sur le «sexe abusif» et à réunir plus de 1000 témoignages à ce sujet, parvenant ainsi à «bri- ser de manière constructive le silence habituellement entretenu autour de ce thème sensible»[1]. P. Rutter a été soulagé d’apprendre que d’autres s’étaient déjà penchés sur ce sujet avant lui. C’est dans cet esprit que nous avons décidé de l’aborder à notre tour afin de contribuer à trouver, dans notre profession, les mots pour en parler, dans le but de mieux nous pro- téger et d’être mieux armés. Lors des intervisions or- ganisées par ReMed, nous sommes régulièrement confrontés à la stupeur qui entoure ces histoires.
D’où vient-elle? Comment aborder les peurs, la honte et l’inquiétude qui bloquent souvent l’échange autre-
ment qu’en faisant preuve de courage et en instau- rant un dialogue ouvert et sincère?
Rompre le silence
En publiant le témoignage ci-après, nous souhaitons montrer que c’est précisément dans ce genre de situa- tions délicates où l’on transgresse ses limites, comme lors d’abus sexuels, que ReMed peut s’avérer être un interlocuteur précieux. Nous souhaitons ouvrir le dialogue et offrir un soutien professionnel à des col- lègues ouverts et sensibilisés pour les aider à gérer ces histoires «que tout le monde connaît» en étant conscients de leurs responsabilités. Pour préserver l’anonymat de la personne qui témoigne, nous nous sommes permis de nous éloigner de l’histoire originale en nous inspirant de la propre histoire de P. Rutter.
Témoignage: une aventure évitée de justesse Lorsque j’ai débuté mon activité de médecin de fa- mille il y a vingt ans en ouvrant mon propre cabinet, j’étais encore naïf et totalement convaincu que la Mirjam Tanner
Spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, comité de direction de ReMed
Correspondance:
Dr Mirjam Tanner mirjam.tanner[at]hin.ch
Lorsque l’on transgresse ses limites en consultation, ReMed peut s’avérer être un interlocuteur précieux.
(Hellfirez/photocase.com)
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question des relations sexuelles avec les patientes ne se poserait jamais. Même si je remarquais que je sus- citais souvent une réaction très positive auprès des femmes, j’étais, jusqu’à ma rencontre avec Patricia, très sûr de moi dans mes relations avec mes patientes.
Je considérais que les sentiments érotiques qui pou- vaient surgir en leur présence étaient sans impor- tance. Je pensais gérer ces situations de manière très responsable afin de ne pas mettre en danger la rela- tion médecin-patient.
Patricia est venue me consulter pour la première fois trois ans avant notre «presque» aventure. Der- rière son comportement dynamique et fougueux, cette femme séduisante, grande, alors âgée de 25 ans, dissimulait une nature dépressive et désespérée. Hor- mis des privations et des déceptions, la vie ne lui avait rien apporté de beau jusqu’ici. Ses parents étaient alcooliques et ne s’étaient pas vraiment occu- pés d’elle. A part quelques vagues souvenirs de harcè- lement sexuel [1] de la part de son père, plus rien ne la reliait à sa famille. Adolescente, elle a vécu un temps dans la rue, où elle est entrée en contact avec le milieu de la drogue. Lorsque je l’ai rencontrée, elle avait arrêté la drogue et travaillait comme réception- niste chez un avocat renommé [1]. Ensemble, nous avons identifié certains schémas comportementaux qui la conduisaient notamment à devenir beaucoup trop rapidement intime avec les hommes et à être vite déçue. J’ai ainsi pu l’aider à prendre un peu mieux sa vie en main. Elle n’a jamais cherché à me séduire [1].
Du moins jusqu’à ce fameux vendredi après- midi, lorsque je l’ai revue pour la première fois après trois ans. Soudain, de manière totalement inatten- due, toute sa sexualité s’est révélée à moi avec une in- tensité que je n’avais jamais éprouvée, même de loin, durant toute ma carrière. J’ai senti toutes mes bar- rières sexuelles, d’ordinaire infranchissables, tomber une à une tandis que son pouvoir de séduction s’em- parait de moi. Au moment de prendre congé, elle m’a tout simplement embrassé. Mais le fait est que je ne l’ai pas seulement laissée m’embrasser, je lui ai
également rendu son baiser sans lui montrer à aucun moment que la situation était inappropriée. J’étais complètement tiraillé entre l’excitation et l’idée de vouloir lui prouver qu’elle n’oserait pas déboutonner mon pantalon. Mais je ne parvenais pas à me défaire d’un sentiment diffus de doute et de confusion et c’est ce qui m’a finalement retenu d’aller plus loin.
J’ai alors brusquement compris que le sexe avec les patientes n’était pas une chose totalement impos- sible [1].
A travers cette expérience, j’ai perdu ma naïveté et mes certitudes infondées concernant mon com- portement sexuel. J’ai réalisé que dans ces moments critiques, j’étais le seul à pouvoir montrer le bon exemple [1]. J’aurais aimé clarifier la situation avec Patricia, mais je n’ai pas eu d’autre choix que de me retirer avec respect et de la référer à une collègue. A cause de mon incapacité à poser des limites, j’ai pro- bablement détruit quelque chose de précieux. Cette pensée ne me lâche pas et me tourmente. Au- jourd’hui, je parviens enfin à parler de cette expé- rience, qui aura été décisive pour ma carrière, et à ad- mettre que j’ai moi-même transgressé les limites. J’en ai tiré les conséquences et désormais, je réfère systé- matiquement à ma collègue ou à d’autres médecins les patientes qui tentent de me séduire.
Références
1 Rutter, Peter: «Le sexe abusif. Lorsque les hommes en situation de pouvoir abusent des femmes». Titre anglais de l’édition originale: «Sex in the forbidden zone». Citations: trad. FMH.
Groupes d’intervision: dates à retenir En 2009, à la demande de collègues, ReMed a mis sur pied des intervisions entre pairs. Depuis, le réseau de soutien organise régulièrement des groupes de pairs (6–10 participants, 2–3 fois par an). Lors de ces rencontres, les participants se penchent ensemble sur leurs questions de cas concernant le mentorat, le coaching, le conseil, le traitement et d’autres aspects d’accompagne- ment entre pairs (aspects juridiques, droit des assurances, etc.). Si vous souhaitez également participer à une de ces séances, n’hésitez pas à prendre contact avec nous et apprenez à connaître notre travail. Contact: Peter Birchler, tél. 044 342 09 10 ou peter.birchler[at]hin.ch Dates pour 2014: 20 mars 2014 à Baden;
6 novembre 2014 à Berne; environ cinq autres dates sont en discussion, principalement dans la région de Zurich.
ReMed vous soutient
Transgresser les limites en pensée, en réalité – un thème qui nous concerne tous. Etes-vous, ou une personne de votre entourage, confronté à cette situa- tion? Parlez-en à ReMed. Le réseau de soutien pour les médecins respecte le secret médical, et peut vous conseiller avec compétence. Pour toute crise d’ordre professionnel ou privé, ReMed est là pour vous. Les personnes de l’entourage d’un médecin peuvent également s’adresser à ReMed 24 heures sur 24; notre équipe de conseillers vous répond dans un délai de 72 heures:
www.swiss-remed.ch, help[at]swiss-remed.ch, 0800 073 633.
