L. Herzig A. Chappuis J.-Y. Camain B. Burnand S. Jotterand
introduction
Face à la production gigantesque d’informations médicales (cha que année près de 800 000 articles indexés dans PubMed et plusieurs dizaines de milliers d’essais cliniques), il est in
dispensable pour les praticiens de disposer de résumés criti
ques, régulièrement mis à jour et décrivant les mérites et limites des interventions de soins. Des revues systématiques, notamment celles de la Collaboration Cochrane, sont réalisées et mettent à disposition des professionnels des soins, des pa
tients et des décideurs, des synthèses fiables des connais
sances scientifiques actuelles afin de proposer des soins effi
caces et efficients. Ainsi, selon la définition de l’Institut de médecine des Etats
Unis (www.iom.edu), les recommandations pour la pratique clinique (RPC) sont supposées constituer une aide pour le médecin et le patient face à une démarche médicale. Cependant, l’expertise professionnelle du médecin, les valeurs et pré
férences du patient et son contexte sont cruciaux pour la prise de décision finale.
Conceptuellement, les RPC ne sont pas des commandements, elles ne doivent pas être biaisées par des conflits d’intérêt et doivent être méthodologiquement solides.
Les RPC ont leurs partisans et leurs détracteurs et incarnent cette dualité forcée, caricaturale, souvent rencontrée en médecine, entre le scientifique et l’humain (entre le corps et l’esprit…), comme s’il fallait choisir… Si les médecins romands en formation se sont montrés favorables à utiliser des RPC,1 les méde
cins installés semblent plus réticents et peutêtre plus critiques.2 Nous soute
nons l’utilité potentielle des RPC, mais désirons rendre attentif à leurs limites et donner les moyens aux praticiens de les approcher dans un esprit de critique constructive. Nous prenons l’exemple de la démarche menée dans le cadre du Programme cantonal Diabète (PcD) (encadré 1) par un groupe multidisciplinaire d’experts qui illustre l’adaptation de RPC méthodologiquement solides au con
texte vaudois et nous montrons ensuite l’application de certaines RPC à une situa
tion clinique complexe.
Adaptation of Clinical practice guide- lines – the example of cantonal Diabetes Program
With the growing number of scientific publi
cations, practitioners can use scientific know
ledge synthesis, including Clinical Practice Guidelines (CPG). The practical use of a CPG implies considering the context, that is the local healthcare system and the patient. Thus, the CPG can never replace the expertise of the practitioner !
Diabetes is a wide public health issue and the canton of Vaud established the cantonal Diabetes Program (cDP), to optimize the care of diabetic patients. The cDP has many pro
jects including the adaptation of reliable CPG to local needs. We present the pros and cons of the CPG in the cDP and the methods to adapt it to the regional healthcare context, and also at an individual level.
Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 1049-53
Devant le nombre croissant de publications scientifiques, les praticiens utilisent de plus en plus des synthèses scientifiques, dont les Recommandations pour la pratique clinique (RPC).
L’application en pratique d’une RPC implique de tenir compte de deux contextes : celui du système sanitaire local et celui du patient. Les RPC ne pourront jamais remplacer l’expertise du médecin !
Le diabète représente un enjeu de santé publique et le canton de Vaud a mis sur pied le Programme cantonal Diabète (PcD), afin d’optimiser les soins aux patients diabétiques. Le PcD comporte de nombreux projets dont celui d’adapter des RPC de qualité aux besoins locaux. Nous présentons ici les avan- tages et limites des RPC dans le cadre du PcD ainsi que les méthodes d’adaptation tant au contexte sanitaire régional qu’à un individu donné.
Adaptations des recommandations pour la pratique clinique
L’exemple du Programme cantonal Diabète de Vaud
mise au point
utilitésetlimites desrecommandations pour lapratique clinique
Idéalement, les RPC, conçues comme une aide clinique, cherchent à mettre à disposition des praticiens des résumés scientifiques pertinents et actualisés de la meilleure dé
marche clinique pour orienter rapidement un diagnostic et une attitude thérapeutique. Mais entre l’idéal théorique et la réalité pratique, il peut y avoir des divergences… On peut se demander en effet, si les RPC sont vraiment néces
saires ? Et si leurs dissémination et implantation permet
tent réellement d’améliorer la qualité des soins ?
Comme nous le savons, les RPC sont multiples et de qualité très variable 4 et peuvent proposer des recomman
dations très diverses, voire contradictoires,5 ce qui rend difficile la réponse à nos questions et complique le choix de la meilleure RPC pour le praticien. Une revue systéma
tique indique que des améliorations des soins peuvent ré
sulter de leur utilisation, de l’ordre de 515%.4 Néanmoins, nous ne savons pas quelles modalités d’implantation fonc
tionneront vraiment dans un contexte donné.4 Des contra
dictions peuvent exister entre deux RPC distinctes, rendant leurs utilisations parfois difficiles.6,7
vignetteclinique
Patiente de 85 ans, souffrant d’un diabète de type 2 depuis de nombreuses années et suivie uniquement par son médecin de famille.
Les dernières valeurs biologiques :
• Glycémie à jeun : 9,2 mmol/l
• HbA1c : 8,7%
• Créatinine : 132 mmol/l
• TA (tension artérielle) : 168/102 mmHg
De toute évidence, autant le diabète que la TA sont mal équilibrés – les RPC proposent en effet une HbA1c en dessous de 7% et une TA m 130/80.
Quel est le problème ?
Les RPC sont souvent considérées comme non adap
tées dans la prise en charge d’une situation clinique com
plexe, en particulier pour les patients avec pathologies multiples, comme c’est le cas en médecine de famille.8 La majorité des RPC sont en effet développées pour une pa
thologie donnée unique et il peut être difficile de les inté
grer dans des situations complexes.
En regardant la situation personnelle de cette patiente de plus près, nous constatons les raisons du mauvais équi
libre de ces deux pathologies.
Vignette clinique (suite)
Cette femme présente en plus du diabète et de l’hy
pertension artérielle : une arthrose, des sténoses vascu
laires multiples, une BPCO (bronchopneumopathie chro
nique obstructive) sur ancien tabagisme, un cancer du poumon opéré, une dépendance aux benzodiazépines et à l’alcool, une démence (MMS (Mini Mental State) 19/30) et un état dépressif dans le cadre d’un trouble de la personnalité (dépendante, infantile). Elle vit seule et ne veut pas d’aide en dehors du médecin traitant et d’une seule infirmière du centre médicosocial. Elle se met systématiquement en conflit avec les autres intervenants et ne veut pas de placement.*
Une proposition thérapeutique a été établie par l’hô
pital après une fracture du col fémoral : treize médica
ments différents à prendre à cinq moments différents de la journée – 21 comprimés par jour en tout ! Des in
teractions potentiellement dangereuses existent pour
tant entre plusieurs médicaments. De plus, n’oublions pas les interactions potentielles entre certains médica
ments et l’alimentation (jus de fruits, alcool).
La patiente refuse ce traitement ; elle a jeté son semai
nier en rentrant de l’hôpital arguant qu’il contenait trop de pilules et qu’elle préférerait ne rien prendre.
Comment s’en sortir ? Existetil des RPC adaptées à ce genre de situation ?
* Cette histoire clinique est basée sur un cas réel, bien que rendu anonyme !
La vignette clinique illustre les limites évidentes de l’application de RPC dans des situations complexes. Chez cette patiente, en raison de ses pathologies multiples, de sa dépendance et de son trouble grave de la personnalité, le médecin doit «jongler» entre les recommandations et ce qu’elle peut ou veut accepter. En effet, ne prendre aucun médicament risque de compromettre encore plus une santé déjà fragile. Il s’agit alors de négocier un consensus accep
table pour les «deux parties» et choisir le moindre mal.
pourquoietcommentadapterles rpc
?
Il existe de multiples recommandations sur un même thème. Le Guidelines International Network présente près de 300 recommandations concernant le diabète comme thème principal ou secondaire (www.gin.net). Cependant, développer et maintenir à jour des RPC méthodologique
ment solides requiert des expertises multidisciplinaires et des ressources importantes. En l’absence de telles capaci
tés, il est justifié d’adapter à un contexte régional des RPC de qualité, développées dans des populations différentes.
En réalité, les RPC nécessitent deux niveaux d’adapta
tion : une première, qui doit se faire au contexte local, au système de santé, aux ressources humaines et financières disponibles et une seconde, à la situation personnelle d’un patient donné.
Encadré 1. Programme cantonal Diabète Le Service de la santé publique de l’Etat de Vaud a lancé, en 2010, le Programme cantonal Diabète (PcD) visant à lutter contre l’augmentation de la prévalence du diabète et à diminuer les complications de cette maladie, dans le but de réduire durablement l’impact du diabète sur la population vaudoise.3 Pour atteindre cet objectif, le programme comporte de nom- breux projets, parmi lesquels l’adaptation et la diffusion de RPC auprès des professionnels de santé favorisant en même temps l’interdisciplinarité.
Adaptation au contexte local
L’organisation du système sanitaire d’un pays ou d’une région rend souvent nécessaire l’adaptation de recomman
dations, afin de répondre aux besoins et possibilités lo
caux et de faciliter leur implantation. La méthode ADAPTE 9 a été développée dans ce but par un groupe international d’experts des RPC10 et repose sur les principes fondamen
taux suivants :
• respect des meilleures preuves scientifiques actuelles et présence de preuves sousjacentes d’efficacité ;
• méthodes de recherche systématique de RPC sources et évaluation de leur qualité à l’aide d’outils ;
• approche participative impliquant les professionnels con
cernés par les RPC (interdisciplinarité) pour l’élaboration et la rédaction finale ;
• prise en compte du contexte de soin afin d’assurer la pertinence de la RPC pour la pratique locale ;
• transparence dans la rédaction ;
• propositions quant à l’implantation dans la pratique cli
nique ;
• évaluation de l’impact des RPC adaptées.
Cette démarche a été appliquée dans le cadre du PcD.
Sous le pilotage de méthodologistes, un groupe de travail interdisciplinaire a été créé. Il comprend des médecins de famille, des diabétologues, des infirmières en diabétolo
gie et des soins à domicile, et des pharmaciens. D’autres experts sont intervenus en fonction du thème des recom
mandations (néphrologue, neurologue, podologue, etc.). Le groupe de pilotage a a sélectionné les RPC adéquates pour une adaptation au contexte vaudois par une recherche de littérature sur les sites internet spécialisés, des organismes produisant des RPC et des associations spécialisées dans le diabète, y compris en Suisse (Société suisse d’endocri
nologie et diabétologie, Policlinique médicale universitaire de Lausanne). Plus de 160 RPC ont ainsi été listées. Celles qui avaient moins de quatre ans, qui étaient publiées en anglais ou en français et réalisées de novo, ont été rete
nues. La qualité des RPC a été évaluée grâce à l’outil AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research and Evalua
tion),11 qui comprend vingttrois critères répartis en six do
maines : la clarté du champ et des objectifs de la RPC, la participation des groupes concernés, la rigueur d’élabora
tion, la clarté et la présentation des documents, l’applica
bilité des recommandations et l’indépendance éditoriale.
Le groupe de pilotage a ainsi préparé une matrice pour chaque thème comportant les RPC sélectionnées et une synthèse. Ensuite, cette matrice a été débattue au sein du groupe multidisciplinaire pour aboutir à un consensus qui permettra de finaliser les RPC adaptées en 2012 avant de les diffuser largement. Dans le but de recourir à une large adhésion des professionnels, le groupe de travail du PcD s’efforce de créer des RPC conviviales, aisément disponi
bles et offrant la flexibilité nécessaire à une adaptation in
dividuelle.
Parallèlement, les responsables d’adaptations ont établi une stratégie de mise en œuvre des RPC en collaboration
a Trois méthodologistes, une médecin de famille, un diabétologue, une infirmière en soins diabétiques.
avec les responsables du PcD, pour informer le plus grand nombre de personnes concernées : médecins de famille, diabétologues, pharmaciens, infirmières spécialisées ou non, podologues et patients notamment. Dans la suite du projet, il est prévu que ces personnes soient informées lors de congrès, colloques, réunions d’associations profession
nelles et forums régionaux du PcD. Un site internet permet
tra d’y accéder facilement. Idéalement, une étude d’impact devrait encore être menée afin de compléter la démarche.
Adaptation individuelle
Une des limites des RPC est de ne pas prendre en compte suffisamment la coexistence très fréquente de plu
sieurs problèmes de santé, particulièrement chez les per
sonnes très âgées, présentant très souvent plusieurs pro
blèmes de santé. Cependant, rappelons qu’il n’y aura jamais de RPC adaptée à chaque situation individuelle ! Ainsi, on retrouve ici le postulat de base des RPC : ce sont le médecin et son patient qui, avec l’appui éventuel de spécialistes et/ou d’autres professionnels de soins, doivent considérer la situation dans son ensemble, la confronter aux RPC, afin de pouvoir décider des priorités et des cibles thérapeutiques à atteindre.
La complexité illustrée dans la vignette montre bien le besoin d’adapter les recommandations à chaque situation.
Nous proposons de comparer la réalité «possible» de notre patiente à une situation idéale, où tous les éléments cliniques recommandés seraient respectés avec des va
leurs cibles atteintes (tableau 1).
Vignette clinique (suite)
Une hiérarchie des problèmes a été établie conjointe
ment par la patiente et son médecin en essayant de coordonner et de respecter au mieux les deux agendas et en tenant compte du mauvais pronostic (espérance de vie estimée inférieure à cinq ans) :
1. qualité de vie : absence de douleurs, limitation de l’utilisation des benzodiazépines à quatre comprimés de Temesta 1 mg par jour, et limitation contrôlée de la consommation d’alcool.
2. Respiration : traitement de l’insuffisance respiratoire, de la dyspnée et de la toux.
3. Limitation des hyper et hypoglycémies (valeurs cibles larges avec HbA1c l 8% – la valeur de 8,7% n’en est pas trop éloignée !).
4. Cardiovasculaire : TA dans des valeurs cibles m 160/
90 mmHg mesurée sur le bras gauche.
5. Limitation du risque de chute.
conclusion
Les RPC, omniprésentes en médecine, sont un outil au service des professionnels pour optimiser la qualité des soins. Elles sont usuellement développées dans un con
texte donné (national ou international) par des agences, des sociétés médicales ou des organisations de soins, sou
vent (mais pas toujours !) avec le concours d’experts des milieux académiques. Il est crucial de les adapter au con
texte local, à la réalité clinique, à la complexité et à l’inter
disciplinarité. Un processus d’adaptation scientifique rigou
reux et systématique le permet. Cette adaptation nécessite un travail scrupuleux et une collaboration étroite entre des milieux scientifiques et cliniques. Ainsi, le côté «rigide»
des RPC et les besoins de souplesse adaptative liée au contexte organisationnel de santé et à la situation person
nelle d’un patient peuvent trouver une congruence satis
faisante. Le travail réalisé par le groupe multidisciplinaire d’experts pour adapter des RPC dans le cadre du vaste PcD vaudois est dans ce sens exemplaire. Cette adaptation locale par des experts connus devrait en outre améliorer leur acceptabilité et leur utilisation, même audelà des limites du canton de Vaud.
Tableau 1. Comparaison des recommandations pour la pratique clinique «idéales» avec la réalité de la vignette Suivi clinique recommandé Suivi clinique réel Remarques Mesures staturo- Poids, taille, IMC, tour de taille Pas fait. IMC estimé à 23 kg/m2 Impossible à faire à domicile (pas de
pondérales balance)
Mesure de la TA De routine à chaque visite Se fait à chaque visite : Comment déterminer une valeur cible TA idéale m 130/80 mmHg 168/102 mmHg à gauche correcte avec cette différence ?
123/88 mmHg à droite
(sténose sous-clavière droite connue, non traitée)
Examen vasculaire Pouls périphériques Status connu
Pied diabétique Au moins 1x/an examen complet Se fait 6-10 x/an Obligatoire en raison des problèmes neurologiques, artériels et cutanés
graves
HbA1c 2-4 x/an de routine Fait environ 3 x/an, 8,7% Une meilleure valeur semble difficile à
Cible idéale m 6,5-7% obtenir en raison du risque d’hypo-
Cible élargie * m 8% glycémie et d’autres troubles associés,
dont le risque de chute
Dyslipidémie Bilan lipidique 1x/an comportant Pas fait récemment, dernières valeurs Considéré comme non prioritaire cholestérol total, HDL, TG, calcul LDL de cholestérol total à 5,86 mmol/l, (traitement préventif, risque d’effets
HDL 1,16 mmol/, TG à 1,65 mmol/l, secondaires, bénéfice pas immédiatement LDL calculé 3,95 ressenti par la patiente, espérance de
vie m 5 ans)
Néphropathie Bilan 1 x/an (ratio albumine/créatinine Créatinine plasmatique à 132 mmol/l Surveillance importante, afin d’adapter urinaire, créatinine plasmatique, EGFR) au mieux la médication
Maladie coronarienne Diagnostic précoce Connue Ne change pas le pronostic de la
patiente
ECG Selon clinique Pas fait Ne change pas la prise en charge de la
patiente
Glucomètre Etalonnage et auto-mesure si possible Pas de glucomètre Pas d’auto-mesure possible chez elle (MMS 19/30)
Rétinopathie Examen 1 x/an par un ophtalmologue Pas fait Ne peut sortir de chez elle
Suivi diététique Idéalement régime diététique, La patiente refuse de modifier son Une alimentation acceptée et mangée programme d’éducation thérapeutique alimentation par la patiente est plus importante
Entretiens motivationnels qu’une alimentation idéale !
Promotion de Programme d’éducation thérapeutique A un tapis de marche à la maison – Attention risque de chutes l’activité physique Entretiens motivationnels qu’elle n’utilise pas
Entretiens motivationnels réguliers – avec succès intermittents
* Critères pour un contrôle glycémique «large» : histoire d’hypoglycémie sévère, impossibilité de reconnaître les symptômes d’hypoglycémie, espérance de vie limitée à moins de dix ans ; complications diabétiques avancées, comorbidités importantes (haut risque ou antécédents cardiovasculaires ; insuffisance rénale ou hépatique ; troubles cognitifs), polymorbidité, longue histoire de diabète, grande dépendance fonctionnelle.
TA : tension artérielle ; ECG : électroencéphalogramme ; IMC : indice de masse corporelle ; EGFR : epidermal growth factor receptor ; HDL : lipoprotéine de haute densité ; MMS : Mini Mental State ; LDL : lipoprotéine de basse densité ; TG : triglycérides.
Implications pratiques
Les Recommandations pour la pratique clinique (RPC) ré- centes, développées à partir des données actualisées de la science, aident les praticiens dans la démarche clinique Les RPC doivent être adaptées à l’organisation locale du sys- tème sanitaire par une démarche scientifique rigoureuse Pour répondre aux situations cliniques complexes et aux besoins d’un individu dans son contexte bio-psycho-socio- culturel, les RPC doivent être utilisées par des médecins formés à prendre en compte l’ensemble des éléments perti- nents à toute prise de décision
Le Programme cantonal Diabète vaudois a notamment pour but d’optimaliser la prise en charge des patients diabétiques
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Dr Lilli Herzig
Institut universitaire de médecine générale (IUMG) Drs Aline Chappuis, Jean-Yves Camain
et Bernard Burnand
Institut universitaire de médecine sociale et préventive (IUMSP)
1010 Lausanne lilli.herzig@hin.ch aline.chappuis@chuv.ch jean-yves.camain@chuv.ch bernard.burnand@chuv.ch Dr Sébastien Jotterand Rue du Trévelin 32 1170 Aubonne s.jot@bluewin.ch
Adresses
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** à lire absolument
Bibliographie
