10 | La Lettre du Rhumatologue • N° 441 - avril 2018
REVUE DE PRESSE coordonnée par le Pr D. Wendling
Utilisation de l’imagerie en pratique clinique dans les vascularites des gros vaisseaux : les recommandations de l’EULAR
De nouveaux examens d’imagerie offrent la possibilité de diagnostiquer les artérites des gros vaisseaux, notamment l’échographie artérielle, qui permettrait, lorsqu’elle est accessible très rapidement, de poser un diagnostic rapide et d’éviter des complications à type de cécité. Ces anomalies échographiques dans l’artérite crânienne ou extracrânienne pourraient faire partie de nouveaux critères de diagnostic de l’artérite des gros vaisseaux. Dans la forme extracrânienne, le recours à l’imagerie de type IRM ou tomographie par émission de positons au fluorodésoxy- glucose (
18F-FDG-TEP) couplée au scanner (TEP scan) est fréquent. Ces techniques sont maintenant utilisées très fréquemment comparativement aux méthodes de référence qu’étaient la biopsie d’artère temporale (BAT) ou l’angiographie. Elles sont sensibles, non invasives, souvent d’un recours plus rapide que la BAT, et permettent de poser des diagnostics d’artérite crânienne mais également extracrânienne. L’angiographie, quant à elle, n’est plus beaucoup réalisée du fait du risque allergique qu’elle présente ainsi que de son caractère invasif. Cependant, il n’y avait jusqu’à présent aucune recommandation concernant la stratégie d’utilisation des examens d’imagerie.
L’objectif de ce travail était donc d’élaborer des recommandations sur l’utilisation de diffé- rentes techniques d’imagerie à notre disposition dans l’artérite à cellules géantes (ACG), dont la maladie de Horton, et dans la maladie de Takayasu (TAK).
Toutes les procédures de recommandation réalisées par l’EULAR suivent la même métho- dologie. Elles sont d’abord fondées sur une revue de la littérature conduite sur la base de questions précises concernant les examens d’imagerie : l’échographie, le scanner, l’IRM et le TEP scan. Puis sont élaborées des recommandations établies d’après les résultats de la revue de la littérature et un consensus d’expert. Dans ce travail, 20 experts (professionnels de santé, médecins et patients) de 10 pays européens se sont réunis. Les médecins étaient des rhumatologues, des radiologues, des spécialistes de médecine nucléaire, un interniste et un méthodologiste. Le consensus était obtenu après une procédure de vote anonyme et, au total, 12 recommandations ont été élaborées (tableau).
Le groupe recommande en premier lieu un recours rapide aux examens d’imagerie en cas de suspicion d’ACG ou de TAK, en plaçant en première intention l’échographie et l’IRM. Cet accès à l’imagerie doit être possible en urgence ; elle doit être réalisée par des experts et ne doit pas retarder la mise en place du traitement. L’imagerie est non invasive, plus facile d’accès que la BAT, et permet de visualiser une étendue importante de vaisseaux, réduisant ainsi le nombre de faux négatifs. Selon les habitudes du clinicien et son expertise, une BAT pourrait également être réalisée à la place de l’imagerie. Cette dernière doit être effectuée juste avant ou pendant la semaine suivant l’instauration de la corticothérapie pour ne pas diminuer sa sensibilité.
Le TEP scan est recommandé comme alternative.
Lorsque le diagnostic reste incertain malgré ces examens d’imagerie et l’examen clinique, la biopsie est recommandée.
Dans la deuxième recommandation, les experts confirment que le diagnostic peut être retenu en cas de forte suspicion clinique et d’imagerie positive, ceci sans avoir besoin d’une BAT. A contrario, une clinique peu évocatrice et une imagerie négative rendent le diagnostic peu probable.
L’échographie des artères temporales et axillaires, à la recherche du signe du halo, est le premier examen recommandé par les experts dans les formes crâniennes d’artérite, alors que l’écho- graphie, l’IRM et le TEP scan sont recommandés dans les formes extracrâniennes avec, cette fois, un intérêt plus faible pour l’échographie.
Dans le TAK, les experts recommandent un recours rapide en première intention à l’IRM, qui est plus facilement accessible, ou aux autres examens, avec à nouveau une moins bonne performance de l’échographie.
En cas de poussée, les experts suggèrent que l’imagerie pourrait être utile dans l’évaluation de l’activité de la maladie, les modalités (choix de l’imagerie, périodicité des examens)
Référence bibliographique
Dejaco C, Ramiro S, Duftner C et al. EULAR recommendations for the use of imaging in large vessel vasculitis in clinical practice. Ann Rheum Dis 2018 Jan 22 [Epub ahead of print].
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restant à l’appréciation du clinicien. Les experts recommandent également d’effectuer par l’imagerie le suivi des anévrismes de l’aorte chez les patients à risque. Tous ces examens d’imagerie doivent être réalisés par des médecins expérimentés.
Enfin, les experts se sont également positionnés sur la technique de réalisation de ces différentes imageries, recommandant, par exemple, pour l’échographie, l’emploi de sondes linéaires pour les troncs supra-aortiques et de sondes convexes pour l’aorte ascendante.
V. Devauchelle-Pensec (Brest)
L’auteur déclare avoir des liens d’intérêts avec Roche Chugai (subventions de recherche : TENOR en 2014, SEMAPHORE en 2016, PHRC en 2016) ; UCB et Celgene (boards internationaux) ; UCB, Roche, Novartis (boards nationaux) ; BMS, UCB, Pfizer, AbbVie, MSD (interventions ponctuelles).
Tableau. Recommandations de l’EULAR concernant l’utilisation de l’imagerie dans l’artérite des gros vaisseaux.
Niveau de consensus Niveau de preuve
11. En cas de suspicion d’ACG, un recours rapide à l’imagerie est recommandé afin de confirmer le diagnostic
clinique, pourvu que le praticien soit expérimenté et l’accès à l’imagerie immédiat. L’imagerie ne doit pas retarder
l’instauration du traitement. 1 9,2 (2,1)
90 % ≥ 8 2. En cas de forte probabilité d’ACG et d’imagerie positive, le diagnostic peut être posé sans examen complémentaire
(biopsie d’artère temporale ou autre imagerie). En cas de faible probabilité et d’imagerie négative, le diagnostic d’ACG peut être considéré comme peu probable. Dans toutes les autres situations, des examens complémentaires sont nécessaires pour établir le diagnostic.
2 9,4 (1,0)
90 % ≥ 8 3. L’échographie des artères temporales ± axillaires est recommandée comme imagerie de première intention en cas
d’ACG crânienne fortement suspectée
2. Le signe du halo est le signe le plus révélateur d’une ACG à l’échographie. 1 9,7 (0,6) 100 % ≥ 8 4. Une IRM haute résolution
3des artères crâniennes
4permettant de visualiser l’inflammation murale peut être
utilisée pour établir le diagnostic si l’échographie n’est pas disponible ou ne permet pas de tirer de conclusions. 2 9,2 (1,1) 90 % > 8 5. Le scanner
3et le TEP scan
3ne sont pas recommandés pour évaluer l’inflammation des artères crâniennes. 5 9,5 (1,2)
95 % > 8 6. L’échographie, le TEP scan, l’IRM et/ou le scanner peuvent être utilisés pour détecter l’inflammation murale
et/ou les variations luminales dans les artères extracrâniennes, conduisant au diagnostic d’ACG. L’échographie présente un intérêt limité dans l’évaluation des artérites.
3 (TEP et scanner) et 5 (IRM et échographie)
9,8 (0,6) 100 % ≥ 8 % 7. En cas de maladie de Takayasu, une IRM pour détecter l’inflammation murale et/ou les variations luminales
pourrait être utilisée en première intention pour établir le diagnostic, pourvu que le praticien soit expériementé
et l’accès à l’imagerie immédiat. 3 9,1 (1,4)
90 % > 8 8. Le TEP scan, le scanner et l’échographie peuvent être utilisés en cas de suspicion de maladie de Takayasu.
L’échographie n’est que de peu d’intérêt pour évaluer les artères thoraciques. 3 (scanner) et 5 (TEP scan et échographie)
9,4 (0,8) 100 % ≥ 8 9. L’angiographie conventionnelle n’est pas recommandée pour le diagnostic d’ACG ou de maladie de Takayasu
si les autres techniques d’imagerie décrites ont été utilisées. 5 9,8 (0,6)
100 % ≥ 8 10. En cas de suspicion de poussée (ACG ou maladie de Takayasu), l’imagerie pourrait être utile pour la confirmer
ou l’exclure. Elle n’est toutefois pas recommandée chez les patients en rémission. 5 9,4 (0,8)
100 % ≥ 8 11. En cas d’ACG ou de maladie de Takayasu, l’angiographie IRM ou scanner et/ou l’échographie peuvent être
utilisées pour une surveillance à long teme des dommages structuraux, en particulier pour détecter les sténoses, les occlusions, les dilatations et/ou les anévrysmes. La fréquence de l’évaluation et la technique d’imagerie sont laissées à l’appréciation du praticien.
5 9,3 (1,2)
95 % ≥ 8
12. Les examens d’imagerie doivent être interprétés par un praticien expérimenté, exerçant avec un matériel approprié, selon les procédures et normes en vigueur. Des suggestions techniques et opérationnelles ont également
été mises à disposition par le groupe d’experts mandaté par l’EULAR pour écrire ces recommandations. 5 9,8 (0,6) 100 % ≥ 8 1. Les chiffres de cette colonne indiquent la moyenne et la déviation standard (entre parenthèses) du niveau de preuve ainsi que le pourcentage de membres du groupe d’experts atteignant un consensus ≥ 8.
2. Les symptômes crâniens des ACG incluent les migraines, les symptômes ophtalmologiques, la claudication de la mâchoire, le gonflement et/ou la sensibilité des artères temporales.
3. Le scanner et l’IRM incluent également les techniques spécifiques d’angiographie et la TEP est couramment associée au scanner.
4. Artères crâniennes : temporale, occipitale et faciale, toutes visibles en un coup d’oeil à l’IRM.
Commentaire
Ce travail a permis de poser des bases concernant l’utilisation de l’échographie, de l’IRM et du TEP scan dans les artérites des gros vaisseaux. Bien qu’il y ait encore quelques controverses à leur endroit (notamment en ce qui concerne le suivi des poussées) et qu’il soit primordial, dans un futur proche, de disposer d’études prouvant leur apport diagnostique, il s’agit des premières recomman
dations ne considérant plus la BAT comme le premier examen dans la stratégie diagnostique.
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