Progrèsenurologie(2015)25,499—509
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REVUE DE LA LITTÉRATURE
Les traitements ablatifs dans le cancer du rein localisé : revue de la littérature en 2014
Ablative treatments in localised renal cancer: Literature review in 2014
M. Chodez
∗, G. Fiard , V. Arnoux , J.-L. Descotes , J.-A. Long
Cliniqued’urologieetdelatransplantation,CHUdeGrenoble,CS10217,38043Grenoble cedex9,France
Rec¸ule10septembre2014;acceptéle29avril2015 DisponiblesurInternetle4juin2015
MOTSCLÉS Traitementablatif; Cryothérapie; Radiofréquence; Cancerdurein; Petitestumeursdu rein
Résumé
Objectifetméthode.—Afindefairelepointsurlaplacedestraitementfocaux(cryoablation, radiofréquence)dansletraitementdespetitestumeursrénales,unerecherchebibliographique aétéréaliséedanslabasededonnéesMedLineenjuillet2014enutilisantlestermesablative treatment,cryotherapy,radiofrequency,kidneycancer,renalcellcarninoma.Soixante-quatre articlesontétésélectionnés.
Résultats.—Lesrésultatscarcinologiquessemblentmeilleursaveclacryoablationqu’avecla radiofréquence.Lesrésultatsdisponiblessontàmodéreraveclavoied’abord,l’expériencedes équipesetladuréedesuivi.Latailletumoraleestleprincipalfacteurd’échec.Lataillede3cm estlaplusgénéralementadmise.Laduréed’hospitalisationainsiquelescomplicationssemblent meilleuresaveclesthérapiesthermo-ablativesencomparaisonaveclachirurgie,surtoutlors deprocédurespercutanées.Lapréservationdelafonctionrénalesemblemeilleureavecles traitementsablatifs,quisontunealternativeséduisanteàlanéphrectomiepartiellesurles tumeursdepetitestailles,enparticulierchezlespatientsfragilesouâgésoudanscertaines indications(tumeursmultifocales,reinuniqueoutransplanté).L’extensiondesindicationsaux personnesâgéesestàprendreavecprudenceaprèsévaluationdelamorbiditécompétitive.
∗Auteurcorrespondant.
Adressese-mail:marine.chodez@hotmail.fr(M.Chodez),gfiard@chu-grenoble.fr(G.Fiard),varnoux@chu-grenoble.fr(V.Arnoux), jldescotes@chu-grenoble.fr(J.-L.Descotes),jalong@chu-grenoble.fr(J.-A.Long).
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.04.010
1166-7087/©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
Conclusion.—Laplacedestraitementsablatifspourlespetitestumeursdureingrandit,mais legoldstandardrestelanéphrectomiepartielleetlesindicationsdoiventêtrediscutéesaucas parcas.D’autresthérapiesablativessontencoursdedéveloppement,nécessitantdesétudes plusapprofondies.
©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
KEYWORDS Ablativetreatment;
Cryotherapy;
Radiofrequency;
Kidneycancer;
Smallrenalmasses
Summary
Objectiveandmethod.—Tofocusonindicationsandresultsofablativetreatments(cyoabla- tion,radiofrequency)forsmallrenalmasses,abibliographicresearchwasconductedinMedLine databaseusingtermsof‘‘ablativetreatment’’,‘‘cryotherapy’’,‘‘radiofrequency’’,‘‘kidney cancer’’,‘‘renalcellcarcinoma’’.Sixty-fourarticleswereselected.
Results.—Carcinologicoutcomesseemtobebetterwithcryoablationthanwithradiofrequency.
Availableresultshavetobebalancedaccordingtosurgicalapproach,teams’experienceand durationoffollow-up.Tumour’ssizeandcentrallocalizationarethemainfactorsoffailure.The sizeof3cmisthemostgenerallyvalidated.Hospitalstayandcomplicationsseemtobebetter withablativetherapiesthanwithsurgicalapproach,especiallywithpercutaneousapproach.
Therenalfunctionpreservationappearstobebetterwithablativetherapies.Itcouldbean interestingalternativetopartialnephrectomyforsmallmasses,inparticularforfragilepatients orinparticularindications(multifocaltumors,incaseofsolitarykidneyortransplantedkidney).
Theindicationsinelderlypeoplemustbeproposedwithcareafterthecomorbiditieshavebeen evaluated.
Conclusion.—Indicationsofablativetreatmentforsmallrenalmassesimprove,butthegold standardtreatmentremainspartialnephrectomyandindicationsmustbeindividuallydiscussed.
Otherablativetreatmentsareunder-development,needingfurtherstudies.
©2015ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
L’émergence des traitements ablatifs, dérivés des traite- mentsdestumeurshépatiques,aentraînéunemodification despratiquesentermesdepetitestumeursdurein(T1a).
L’objectifdecesmodalitésthérapeutiquesestdepermettre unedestructioninsitudelatumeurpardestechniquesphy- siques.
Il existe plusieurs modalités physiques qui sont appli- quées localement ou par voie percutanée: cryothérapie, radiofréquence,thermothérapie micro-onde et électropo- ration irréversible. D’autres sont appliquées au contact (ultrasonsfocalisésHIFU)ouàdistance(radiothérapiesté- réotaxique).
L’Associationfranc¸aised’urologie(gradeC)recommande lestraitementsthermo-ablatifs(radiofréquenceetcryothé- rapie)pourdes tumeursdemoins de3cm,commeoption pourlespatientsâgésouporteursdecomorbidités, quand lachirurgieestrécusée.Unebiopsieestrecommandéeavant cetypedetraitement(CCAFUgradeC)[1].
L’European Association of Urology nerecommande pas lestraitementsthermo-ablatifsenraisondu faibleniveau depreuve qu’apportent lesétudes. Cependant,la cryoa- blationlaradiofréquenceetlasurveillanceactivepeuvent êtreproposées commealternative thérapeutiquechez les sujets âgés ou présentant des comorbidités (grade C) [2].
Pourl’AmericanUrologicalAssociation(AUA)[3],lestrai- tements thermo-ablatifs sont une option pour les petites tumeursdurein,quipeutêtreproposéemaisuneprécision doitêtrefaiteaupatientsurlerisquederécidivelocaleplus élevé, lescritèresdesuccèsmaldéfinisetlachirurgiede sauvetagedifficile.
L’objectifdecetterevuedelalittératureestd’évaluer la placedes différentestechniques mini-invasives dans la prise en charge des tumeurs du rein de moins de 40mm (cT1a) et leurs résultats en termes d’efficacité et de morbidité.
Matériel et méthode
Une revue de la littérature a été réalisée au sein de la base de données MedLine en juillet 2014. La Fig. 1 représentel’arbredécisionnel.Lesmotsclésablativetreat- ment,cryoblation,radiofrequency,kidneycanceretrenal cell carcinoma ont été utilisés et différemment combi- nés. Mille neuf cent soixante-trois articles ont ainsi été obtenus. Sept cent trente et un articles ont été exclus d’emblée (case report, langage autre que franc¸ais ou anglais,pasd’abstractdisponible).Millecentquatre-vingt- treize articlesontensuiteétéexclus cartraitantd’autres organesquelerein,detumeursbénignesoumétastatiques, lesarticlespédiatriquesetlesarticlesapparaissantplusieurs
Lestraitementsablatifsdanslecancerdureinlocalisé 501
Figure1. Arbredécisionnelpourlasélectiondesarticles.
fois au cours de la recherche ont également été exclus.
Lesarticlesprinceps,décrivantlestechniquesablatives,ont étéretenus(15articles).Soixante-quatreréférencesbiblio- graphiques ontainsiétéretenuesdont 34articlesobtenus par la base de donnéesMedLine, aux quelsse sont ajou- tés15articlessupplémentairestirésdesbibliographiesdes articlesretenus.
Résultats
Lestechniquesthermo-ablatives(radiofréquenceetcryoa- blation)sontadmisestandisquelesautrestechniquessont encoreencours d’évaluation.Ces deuxtechniques seront donctraitéesprincipalement.
Cryoablation
L’utilisationdufroidcommeméthodeablatived’unetumeur dureinaétédécriteen1974[4].
L’effet biologique de la cryothérapie se fait par 2mécanismes:
• destruction cellulaire immédiate par explosion de la membrane cellulaire liée à un effet osmotique et une dénaturationdesprotéinescellulaires;
• ischémie tissulaire, par altération de la microcircula- tionau coursdes cyclesdecongélation—décongélation, entraînantunenécrosepuisunefibrosedanslemoisqui suitlaprocédure.
La température létale d’une cellule tumorale est de
—20◦C. La création d’une cryolésion à l’extrémité de la sonde de cryothérapie doit tenir compte d’isothermes concentriques. L’intégralité de la lésion doit être cou- verteparl’isotherme—40◦Cpourpermettreladestruction complètedelatumeur.Lamargedesécuritépéri-tumorale estde10mm.
Deux cycles de refroidissement—réchauffement per- mettent l’exacerbation des lésions tissulaires [5]. Le refroidissementde la sonde de cryothérapie est effectué grâceàl’argon.
Enfonctiondelatailledelatumeurrénale,uneouplu- sieursaiguillespeuventêtreplacées.Enraisondelataille despremièresaiguilles,latechniquead’abordétéréalisée enlaparoscopie[6].Laprogressiondelabouledeglaceest suivie,soitsouscontrôledelavueenlaparoscopie,soitsous échographie,tomodensitométrieouIRM.
La voie excrétrice semble présenter une résistance supérieureau refroidissement qu’au réchauffement etne nécessitepasderéchauffementpendantlaprocédure[7].
Résultats carcinologiques
Lessérieslesplusanciennestraitaientdetumeurdemoins de4cm[8],maisdesétudesrécentesontétéréaliséespour destumeurscT1b(4—7cm)avecuntauxdesurviesansréci- divede96%à3ans[9].Letauxdesurviesansmétastaseà 3ansétaitde92%danscettesériepourlestumeurscT1b.
Les résultats carcinologiques à court et moyentermes (suivi moyen 18mois) retrouvaient un risque relatif de progressionlocalede7,45,unrisquedeprogressionméta- statiquede1,24danslaméta-analysedeKunkleetal.[10], pour496cryoablations.
Lesétudessurlesuiviàlongtermesontrares.Gilletal.
rapportaient98% desurvie sans récidive chez 56patients suivispendant 3ansaprèscryoablationlaparoscopique.Le suivi consistait en une IRM tous les 3mois et une biopsie percutanée à 6mois dans le lit tumoral [11]. Aronet al.
rapportaient, sur une série de 80patients suivis sur 5ans minimumaprèscryoablationlaparoscopique,92%desurvie spécifique.Cinquante-cinqpatients présentaient uncarci- nomerénalàcelluleclaireetparmiceux-ci,11(14%)ont récidivé[12].
Suivi radiologique
Lecritèreradiologiquevalidéd’absencederésidutumoral restel’absencederehaussementaprèsinjectiondeproduit decontraste(enscanner,IRMouéchographiedecontraste).
Dans l’étudedeWeight etal. [13],pour 97procédures de cryothérapies, les biopsies de contrôle étaient effec- tivement négatives chez 61,9% des patients sans critère radiologique d’évolutivité. La valeur prédictive positive étaitmauvaiseavec6biopsiespositivessurles37imageries suspectes[13].
Fonction rénale
L’étuded’Aronetal.,concernant80patients,retrouvaitune diminutionnonsignificativedelafonctionrénale(66versus 59mL/min/1,73m2)après5ansdesuiviminimum[12].
Complications
Lacryoablation,sefaisantinitialementparvoielaparosco- pique,peut maintenant êtreréaliséeparvoie percutanée grâceàlaréductiondelatailledescryosondes.
Kim et al. ont montré, dans une étude portant sur 167tumeurstraitéesparvoiepercutanéet123traitéespar voie laparoscopique, que seule la durée d’hospitalisation (cf. Tableau 1) était significativement diminuée par voie percutanée.Letauxdecomplicationainsiquelesrésultats carcinologiques etl’impact sur lafonction rénale nesont passignificativementdifférents[14].
L’étude de Malcom et al., sur 76tumeurs, a permis d’évaluerlesrésultats de56cryoablationslaparoscopiques
Tableau1 Duréed’hospitalisationentrenéphrectomie partiellelaparoscopique(NPL)etcryothérapiepercuta- née[14].
NPL Cryothérapie percutanée
p
Hospitalisation(jours) 2,6 1,8 0,001
et 20cryoablations percutanées. Il existait dans cette étudeuntauxd’échecdetraitementsignificativementplus importantparmilestraitementspercutanés(25%vs3,8%, p=0,015).Leséchecsdetraitementsavaienttous puêtre rattrapésparuneprocédureitérative[15].
En 2013, Derweesh et al. ne retrouvaient pas de différencesignificativeentermesdecomplicationspostopé- ratoiresentrecryothérapiepercutanéeetlaparoscopique.
Letauxdecomplicationsétaitde14,9%(Clavien1ou2).La complicationlaplusfréquenteestl’hémorragie(5,8%).Le risquehémorragiqueestmajorélorsquele«N»(nearness) duRENAL scoreestsupérieurouégalà2.L’augmentation du RENAL score en analyse multivariée était associée à uneaugmentationdurisquedecomplication(OR=1,37).La cryothérapiepercutanéeétaitpréféréepourleslésionspos- térieures et hilaires (p<0,001et p=0,44respectivement) [16].
Radiofréquence (RFA)
Lapremièreradiofréquenced’unetumeurdureinaeulieu en1997avantunenéphrectomiepartielle,parZlottaetal.
[17].L’ondederadiofréquenceestconvertieenchaleuret induitunenécrosedecoagulationauseindelatumeur.Les membranesplasmiquescellulairessontalorsdésintégréeset lesprotéinesdénaturées.Latempératureoptimalesesitue entre 50et 100◦C. Au-delà de 105◦C, il existe une vapo- risationdes tissusetuneinefficacitédelaradiofréquence [18].
L’énergieradiofréquenceestuncourantalternatifdontla fréquencesesitueentre10kHzet900Mhz.Lamajoritédes systèmessontcomposésd’uncircuitmonopolaire.Dessys- tèmesbipolairesexistent.L’effetestdépendantdeladurée d’applicationetdelachaleurlocale[19].
Plusieurs types d’électrodes existent dans le but de répartir la chaleur de manière homogène au sein de la tumeur.Certainesélectrodessontrefroidies(cooltip)afin d’éviter lacarbonisationdes tissusquineconduisent plus lachaleur.D’autressontexpansiblescréantun«parapluie» auseindelatumeur.
Laprésencedelavoieexcrétriceaucontactdelatumeur nécessitesonrefroidissementparl’intermédiairedesérum physiologiqueinstilléparunesondeurétérale.
Le monitorage de la température aux marges permet d’adapteraumieuxl’ablation.Laduréerecommandéeaux margesestde5minàunetempératuresupérieureà60◦C.
Aprèslanécrosedecoagulationinitiale,lestissuspha- gocytés et fragmentés sont remplacés par une cicatrice fibreuse avasculaireneserehaussantpas surlesexamens d’imagerieinjectés[20].
Résultats carcinologiques
Concernantla taille tumorale,laradiofréquencemontrait seslimitespourdestaillessupérieuresà3,7cmpourZagoria etal., avecune augmentation durisquede récidive d’un facteur2,19,lasurviesansrécidive chuteà47%pour des tumeursdetaillesupérieureà3,7cm[21].
Lesrésultats carcinologiques à court etmoyen termes (16mois) retrouvaient un risque relatif de progression locale de 18,23, un risque de progression métastatique
Lestraitementsablatifsdanslecancerdureinlocalisé 503
Tableau2 Duréesd’hospitalisations(enjours),entreapprocheslaparoscopiquesetpercutanées.
Néphrectomiepartielle laparoscopique
Cryoablation laparoscopique
Cryo/RFA percutanée
p
Kimetal.[14] 3,5±3,1 2,1±0,5 NC
Huietal.[27] 3,0 1,4 NC
Desaietal.[33] 2,3 2,1 0,13
Sisuletal.[16] 2,6 1,8 0,001
NC:noncommuniquémaisdonnésignificatifdansl’article;RFA:radiofréquence.
de3,21dans la méta-analysedeKunkle etal. concernant 607radiofréquences[10].
Concernantle suiviàpluslongterme, Varkarakisetal.
rapportaientaprès2ansdesuivi,86,9%derésultatsconsi- déréscommedessuccès(60patients)[22].Levinsonetal.
nedécrivaientquetroisrécidiveslocalesparmi31patients suivissur61,6moisenmoyenne[23].Dansuneétudeconcer- nant200tumeurstraitées parradiofréquencepercutanée, suivies sur 46,1mois enmoyenne, Wah et al. montraient une survie globale de75,8%, 97,9% de survie spécifique, 93,5%desurviesansrécidivelocaleet87,7%desurviesans métastase[24].
Suivi radiologique
L’écueil de suivi rencontré après traitement ablatif est d’affirmerl’absencedetissutumoralrésiduelviable.Seule une biopsie peut affirmer cette absence, mais elle reste invasive,orlescicatricesderadiofréquenceévoluedansle temps[25].
L’étude deWeight et al. mettait en évidence des dis- cordancesentrel’imagerieetlesrésultats desbiopsiesde contrôle systématiques à 6mois. Sur 36RFA, 69% présen- taientdescritèresdesuccèsradiologique,25%desbiopsies retrouvaientdes cellulestumoralesactives àlabiopsie.À l’inverse,surles11imageriesdouteuses,4étaientnégatives [13].
Fonction rénale
SelonSternetal.[26]sur63patientsprésentantunetumeur T1a,laclairanceétaitfaiblementabaisséeaprèsRFA(76,3vs 74,3mL/minavantpuisaprèsRFA).AlorsquepourWahetal.
[24], sur 200tumeurs traitées par RFA, 98% des patients avaientunediminutiondeleurfonctionrénale<25%.
Complications
Laméta-analysedeHuietal.rapportaitunavantagesigni- ficatifdelavoied’abordchirurgicaleparrapportàlavoie percutanée surl’efficacitéprimaire delaprocédure abla- tive. L’étude portait sur 665ablations percutanées contre 515guidageschirurgicaux.L’étudeétaitbiaiséeparlamoda- lité ablative principalement la cryothérapie pour la voie laparoscopique et la RFA pour la voie percutanée. Cette différencedevenait nonsignificativeencasdeprocédures itératives[27].
Cette méta-analyse retrouvait par contre des taux de complications inférieurs par voie percutanée. Il existait
égalementunedifférencesignificativeentermesdedurée d’hospitalisation(Tableau2).
Carafellio et al. rapportaient une série de 27patients traités en ambulatoire par RFA. Parmi ces patients, 18avaienteffectivementpusortirlesoirmême[28].
Résultats des techniques thermo-ablatives vs chirurgie
Résultats carcinologiques
L’étude de l’équipe de la Mayo Clinic a analysé rétros- pectivement1424patientstraitéspourdestumeurssolides cT1entre2000et2011.Millecinquante-septnéphrectomies partielles,180radiofréquenceset187cryoablationsontété réalisées. Lespatients opérés par néphrectomie partielle étaientsignificativement plus jeunes etavaientmoins de comorbidités (score de Charlson). La survie sans récidive à3ansétaitde98%pour lestroisgroupes.Concernantle risquemétastatique,lespatientstraitésparradiofréquence étaientplus àrisquequeceuxtraitésparcryothérapieou néphrectomiepartielle. Lasurvie globaleà 3ans(ajustée à l’âge et au score de Charlson) était significativement meilleurepourlespatientsayanteuunenéphrectomiepar- tielle,ycompris dans le sous-groupe cT1b (néphrectomie partiellevscryoablation),bienqu’ilexisteunbiaisdesélec- tionliéàl’âgeetauxcomorbiditésdespatients[29].
D’autresétudesrécentestendent ànemontreraucune différencesurlasurviespécifiqueentrelespatientstraités parnéphrectomiepartielle,radiofréquenceetcryoablation [29—32].Cesrésultats sontenaccord aveclesrecomman- dationsdel’AUA[3].
Lesétudes étaient majoritairement effectuées sur des carcinomesàcellulesclaires.Lesbiopsiesn’étaientpassys- tématiquesdanslessériesdeRFA etcryoablation.Aucune donnéen’existesurlasensibilitédelatumeurauxthérapies thermo-ablativesenfonctiondutypehistologique.
Complications
Desai et al. ont évalué 153néphrectomies partielles laparoscopiques et 78cryoablations laparoscopiques. Les complications postopératoires tardives étaient significati- vement moins fréquentes, la durée d’hospitalisation peu différente(Tableau3)[33].
En revanche, pour Derweesh et al., les patients trai- tés par cryoablation percutanée présentaient une durée d’hospitalisationsignificativementpluscourtequepourune néphrectomiepartiellelaparoscopique[34].
Tableau3 Complicationsaprèsnéphrectomiepartielle laparoscopique et cryoablation laparoscopique (Cleve- landClinic)[33].
Complications LPN(%) LCA(%) p
Opératoires 5,2 1,1 0,1
Postopératoires 11,1 3,3 0,54
Tardives 16,3 2,2 0,01
LPN: néphrectomies partielles laparoscopiques; LCA: cryoa- blationslaparoscopiques.
Klatte et al. rapportaient des taux de complications postopératoiressignificativementplusélevédanslegroupe néphrectomiepartielle(23,5%vs17%,p<0,001)[31].
L’expérience de Tanagho et al., de l’université de Washington,nerapportaitpasdedifférencesignificativesur lerisquedecomplicationenanalysemultivariéeentreles deuxgroupes:cryoablationlaparoscopiqueoupercutanée, etnéphrectomiepartiellerobot-assistée[35].
Fonction rénale
Lamajoritédeséquipesrapportel’absencedemodification delafonctionrénaleaprèstraitementablatifencomparai- sondel’exérèsequellesquesoientlamodalitéphysiqueet lavoied’abord.
LaFig.2représente,selonLucasetal.,lepourcentage depatientsprésentantuneclairancedelacréatinineinfé- rieureà60mL/minaprèstraitementparRFA,néphrectomie partielleou totale chez 242patients. Malgré des biaisde sélectionpotentiels,lesmeilleursrésultatsétaientobtenus aprèsRFA.Lesmoinsbonsrésultatsétaientobtenuslogique- mentaprèsnéphrectomietotale[36].
L’équipe de la Cleveland Clinic ne rapportait pas, en revanche, de différence significative sur la créatininé- mie postopératoire entre 153néphrectomies partielles
Figure 2. Taux de patients présentant une clairance de la créatinine<60mL/minaprèsradiofréquence(RFA),néphrectomie partielleetnéphrectomietotale[36].
laparoscopiques (LPN) et 78cryoablations laparoscopiques (LCA).Lepourcentaged’augmentationdelacréatininémie étaitde16,4%pourlesLPNet13,4%pourlesLCA[33].
Discussion
Iln’yapasdeconsensussurlatailletumoralelimite pour les techniques thermo-ablatives. La plupart des auteurs recommandent3cm[37,38]maiscertainsvontjusqu’à3,5 [39] voir 4cm[40]. Les sériesplus récentes [9]ont mon- tréune efficacitépour mestumeurs cT1b,notamment en cryoablation.
Les techniques ablatives compliquent voir interdisent unereprisechirurgicaleencasderécidivelocaleenraison delafibrosepéri-rénalerésultantdelaprocédure[41].
LeTableau4résumelesprincipalescaractéristiquesdes sériesdetraitementsthermo-ablatifsprésentéesdanscette revue.Lessériesapparaissenttrèshétérogènes.Laplupart concernent de petites cohortes anciennes avec un faible recul. Lesmodalités radiologiques de diagnostic, de suivi per-etpost-procéduressontégalementvariables.Enfin,il ressortquelapartdecarcinomesàcellulesclairestraitésest faible.SeulelasériedeZagoriaetal.[21]concernait100% de carcinome à cellules claires mais les biopsies étaient réaliséespréalablementetnonlorsdelaprocédure.
La biopsie est recommandée par les sociétés savantes [1—3], mais n’est pas réalisée systématiquement ou non contributive.Danslaméta-analysedeKunkleetal.,42,8% desbiopsiesétaientcontributivesouréaliséespourlacryoa- blation et17,7%pour laradiofréquence[10].Ceschiffres peuventtraduireunesurestimationdesrésultatscarcinolo- giquesentermesdesurvieetdetauxderécidive.
Place des traitements ablatifs chez le sujet âgé et/ou le sujet présentant des comorbidités
On constate que les séries de traitements ablatifs s’adressent essentiellementàdes sujetsâgésouavecdes comorbiditéssignificatives.Lessociétéssavanteseuropéen- nes(AFU,EAU)précisentdans leursrecommandationsque lesthérapiesablativessontréservéesauxpatientsprésen- tantdescontre-indicationschirurgicales[1,2].
Discuterd’untraitementpour unepersonneâgée équi- vaut à faire la balance entre les causes compétitives de mortalité. L’espérance devie des patients âgésde 75ans sans antécédents est encore de 12,1ans, de 11,5ans en présenced’unecomorbiditéetdeseulement7,3ansenpré- sencedeplusieurscomorbidités.À80ans,l’espérancedevie estencorede8,8,8,4et5,9ansrespectivement[42].
Une étude, publiée en 2013par Patel et al., rappor- tait une surmortalité spécifique chez les patients entre 75et 79anstraitésparthérapies ablatives. Cetteétude a étémenée rétrospectivementsurlabase dedonnéesSur- veillance,EpidemiologyandEndResults(SEER)entre1995et 2007sur7177patientsdeplusde65ansprésentantuncan- cerdureincT1a,dont10,5%traitésparthérapiesablatives [43].
L’étudedeO’Connoretal.montraitquechezlespatients âgésenmoyennede78,1ans(63—89),unindexdecomor- bidité de Charlson supérieur ou égal à 3 (Tableau 5) augmentait le risque de décès. Les patients mourraient
Lestraitementsablatifsdanslecancerdureinlocalisé505
Tableau4 Comparatifdescaractéristiquesdesdifférentessériesdetraitementsthermo-ablatifs.
Nombredes patients/tumeurs
Âge moyen
Suivi (mois)
Modalités desuivi
Voied’abord Modalitédesuivi per-procédure
Carcinome àcellules claires(%) Cryoablation
Giletal.,2005[11] 56/60 65,2 36 IRM Laparoscopique
rétropéritonéale(42), transpéritonéale(14)
Écho 60
Aronetal.,2010[12] 80/— 66 95 IRM Laparoscopique
rétropéritonéale(70%), transpéritonéale(30%)
Écho 68,7
Kimetal.,2014[14] 145/167 118/123
66,5 38,6
71,4
CT Percutanée
Laparoscopique trans/rétropéritonéale
CT Écho
—
Sisuletal.,2013[16] 66/—
88/—
68 34 CT Percutanée
Laparoscopique trans/rétropéritonéale
CT Écho
60
Malcolmetal.,2009[15] 66/72 66,5 30 — Laparoscopique(52)
Percutanée(20)
— 62
Lawatchetal.,2006[7] 59/81 62 25,2 CT Laparoscopique
transpéritonéale
Écho 42
Thompsonetal.,2004[9] 187(cT1a) 53(cT1b)
71,6 74,9
22,8 26,4
— Percutanée — 57,7
68 Radiofréquence
Zagoriaetal.,2007[21] 104/125 — 13,8 CT/IRM Percutanée CT 100
Varkarakisetal.,2005[22] 46/56 63,5 27,5 CT/IRM Percutanée CT 48,2%
Lewinsonetal.,2008[23] 31/— 67,1 61,6 CT/IRM Percutanée
Laparoscopique(1)
CT(38)/écho(2) 51,6
Wahetal.,2014[24] 165/200 67,7 46,1 CT/IRM Percutanée Écho/CT 80
Sternetal.,2009[26] 63/— 58 34 CT — — 75
Carrafielloetal.,2008[28] 26/27 79 — CT/IRM Percutanée Écho/CT 92,6
Tableau5 ScoredeCharlson.
Âgedemoinsde50ans:0point 50—60ans:1point
61—70ans:2points 71—80ans:3points 81—90ans:4points
Plusâgéque90ans:5points 1point
Infarctusdumyocarde Insuffisancecardiaque
Artériopathieoblitérantedesmembresinférieurs Accidentischémiquetransitoire
Démence BPCO
Ulcèregastroduodénal Cirrhosepeusévère 2points
Hémiplégie
Insuffisancerénalechroniquemodéréeetsévère Diabètecompliqué(rétinopathie,etc.)
Toutetumeursolide,leucémie 3points
Insuffisancehépato-cellulaire 6points
Tumeurmétastatique Sida
plusdeleurscomorbiditésquedeleurcancerdurein[44].
L’étude prospective menée par Berger et al. concernant 657patientstraitéschirurgicalementd’unetumeurdurein non métastatique retrouvait la comorbidité comme fac- teur pronostique indépendant de la mortalité spécifique.
Ce facteur était indépendant de l’âge. L’échelle utili- sée dans l’étude de Berger et al. était le ACE-27 (adult comorbidityevaluation). Le calculateurest disponible sur http://oto.wustl.edu/clinepi/calc.html.
Cette étuderetrouvait le stade,le gradede Führman, l’âge,l’indexdecomorbiditéetlataille tumoralecomme facteurindépendantdelamortalitéspécifique[45].
Pour Santos Arrpontes et al., concernant les petites tumeurs localisées, un score de Charlson supérieur à 2étaitendéfaveurd’uneattitudethérapeutiqueactive.Les patientsprésentantunscoreélevéavaienttendanceàrapi- dementdécéderdel’évolutiondeleurscomorbiditésplutôt quedeleurcancer[46].
Abouassaly et al. ont étudié le suivi de patients âgés traitésparunesurveillanceactive.Ilrapportaitunemorta- litéde31%parmiles110patientsentrésdansl’étude.Les patientsavaient unâge médiande 81ans etprésentaient une tumeurdu rein nonmétastatique. La taille tumorale médianeétaitde2,5cm.Aucundesdécèsn’étaitimputéà latumeurrénale[47].
Beisland et al. rapportaient une survieglobale à 5ans de 42,8% avec une survie spécifique de 93,8% dans une cohorte de 63patients surveillés. Neuf patients avaient bénéficiésecondairementd’unenéphrectomie.Lerisquede progressionétaitsignificativementsupérieuravecunetaille tumoralesupérieureà4cm[48].
L’indication de traitement est doncune balance entre le nombred’années théoriquesrestantàvivreaupatient, évaluéaumieuxparunscoreobjectif,etlepotentielévo- lutif de la maladie. Ce potentiel évolutif dans le cadre préopératoire estmajoritairementreprésentéparlataille tumorale,facteursignificativementassociéàlaprogression.
Une méta-analysedeChawla etal. montraitque lacrois- sancetumoralemoyenneestde0,28cmparan(0,009—0,86) [49].
Enrésumé,denombreuxargumentssontaffichésdansla littératuredupeud’intérêt àtraiterunpatientâgéayant une petite tumeur rénale, c’est-à-dire de plus de 75ans ouayantunecomorbidité[50].Ledébatsembleserecen- trersurunenécessitédesélection,d’unepart,destumeurs ayant unpotentielévolutifetdes patientsavecuneespé- rancede vieélevée. Cecidoit sefaire au maximum avec desélémentsobjectifs:d’unepart,desscoresprédictifsde surviecompétitive,plusieursscoresontétéévalués[51],et d’autrepart,unebiopsiedelatumeurquiapparaîtindispen- sable tant avant surveillancequ’avant traitement ablatif.
Lesconcordancesentrebiopsiesetpiècesopératoiressont bonnes surle type histologique,maisencore insuffisantes surlegradedeFührmanavecunesensibilitécompriseentre 43et75%[1].Lacinétiquetumoralesembleêtreégalement unélémentévolutif.Beislandetal.nerapportaientpasde retarddetraitementpréjudiciableenattendantl’obtention d’unecinétiquetumoralesur1an[48].Demême,surdeplus largesséries,untraitementretardéaprèsunesurveillance activeparimagerienesemblepasaffectélasurvieglobale àlongterme[52].
Frogeretal.ontdoncproposé unalgorithme décision- neldepriseenchargeetproposaituntraitementablatifsi l’espérancedeviecalculéeenfonctionduscoredeCharl- sonétaitcompriseentre3et7ans.Endehorsdecesbornes, unesurveillanceactiveouunenéphrectomiepartielleétait proposée[53].
Les indications particulières
Un des intérêts potentiels des traitements ablatifs est l’absenced’exérèseparenchymateuseetl’absencedeclam- pagedupédiculerénal.
Lemoindrerisquefonctionnelrénalfaitapparaître des indicationspréférentiellesdenécessité.Cesindicationssont les tumeurs durein demoins de40mm chezles patients insuffisants rénaux, présentant unreinunique (ougreffés rénaux)oudestumeursmultifocales,ouencorelespatients porteursdemaladiesgénétiquestypemaladiedeVonHippel Lindau.
L’expériencedeMylonaetal.,sur18patientsprésentant unreinunique,rapportaitdesrésultatsfonctionnelsexcel- lentsmaiscarcinologiquesinsuffisantschez11%despatients traitésparRFApercutanée.Lereculmoyendanscettesérie étaitde6ans.Selonlesauteurs,lesmeilleuresindications étaientlestumeurspériphériquesdetaille<3cm[54].
Dans les mains d’équipes expertes, sur les tumeurs bilatérales, le résultat carcinologique semble meilleur.
SelonLinetal.,destumorectomiesmultiplesipsilatérales n’altéraient pas significativement plus la fonction rénale que parcryoablationlaparoscopique(diminutionmoyenne dela clairancedelacréatinine de23,5%). Lataille dela tumeurdominante étaitsignificativement plusimportante
Lestraitementsablatifsdanslecancerdureinlocalisé 507 chezlespatientsbénéficiantd’uneexérèse(3,6vs2,5cm)
[55].
Dansuneétudeportantsur24traitementsablatifschez 20greffésrénaux,Cornelisetal.n’ontmontréaucunealté- ration de la fonction rénale sans récidive locale après 28mois desuivi enmoyenne (7—71). Lestumeurs étaient descarcinomespapillairespour17patientset3carcinomes àcelluleclaire[56].
Autres techniques ablatives
Elles sont pour le moment encore en développement et nonrecommandéespar lessociétéssavantes.Ils’agitdes exemplessuivants.
Les ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU)
Les mécanismes d’ablation par HIFU mettent en jeu des effets thermiques (nécrose de coagulation) et des effets mécaniquesliésauphénomènedecavitationdesultrasons.
Desessaisencoremarginauxeffectuésparvoiepercuta- née fontpreuve de résultats insuffisants etde problèmes liésàlamobilité durein,aux interfacesacoustiquesainsi qu’auxbrûlurescutanées[57].Desrésultats encourageant ontparcontreétéobservésparl’applicationdesultrasons focalisésaucontactdirectdelatumeurparlaparoscopie.
Klingleretal.[58]ontévaluélatechniquesur10tumeurs rénalesavantexérèse.Septdes10tumeursprésentaientdes dommagesthermiquessévères.Cesdonnéesméritentd’être validéesàplusgrandeéchellesurdeplusamplesséries,de nouvellesperspectivess’offrent grâceàdes améliorations techniques[59].
La thermothérapie micro-onde
Lathermothérapiemicro-onde reprendles principesde la RFA.L’avantagedelathermothérapiemicro-ondeestdene pasêtrelimitéeparladessiccation,lacarbonisationoula convectionthermique[60]etdedélivrerl’énergieplusrapi- dement.Lespremiersrésultatspubliéssontencourageants [61,62].L’énergieestadministréeparl’intermédiaired’une antenneimplantéedanslatumeur.
La radiothérapie stéréotaxique
Laradiothérapiestéréotaxique utiliseun dispositifappelé CyberKnife. Cet accélérateur linéaire guidé par l’image est placé au contact des zones à traiter au moyen d’un brasrobotisé.Unehautedosed’irradiationestdélivréepar 1200faisceaux. Ladivisiondecesfaisceaux rendlesdoses administréesaux tissusadjacentsmoins importantes.Une destruction de la tumeur est possible après implantation d’unmarqueurdanslatumeur[63].
L’électroporation irréversible
L’électroporation irréversible est un procédé par lequel desnanoporestemporairessontcréésdanslesmembranes cellulaires à l’aided’un champélectrique. Elle peut être thermiqueounon.Lesprocessusdedestructioncellulaires sontencoremalconnusmaislesstructuresnoblespeuvent être épargnées et les résultats histologiquessur modèles porcinssontencourageants[64].
Conclusion
Lestechniquesthermo-ablativesdetraitementdestumeurs dureinontleurplacedansl’arsenalthérapeutique.Lesindi- cationsprivilégiéesetrecommandéessont lestumeursde petitetailledontlediamètreestinférieur à40mm(cT1a) chez les sujets âgés et/ou présentant des comorbidités.
L’exérèsechirurgicalerestantlestandarddetraitementdes petitestumeursdurein.
Parmilesmodalitésphysiques,lesdonnéesdelalittéra- tureoriententpouruneefficacitésemblantmeilleurepour lacryothérapie,comparativementàlaradiofréquence.
Laduréed’hospitalisation etlestaux decomplications plaidentplutôtpourlavoied’abordpercutanée.
Lesrésultatsfonctionnelssemblentbonssurlapréserva- tiondelafonctionrénalequellequesoitlatechnique.
Lesindicationssontàmettreenbalancechezlespatients âgésouayantdescomorbiditésaveclasurveillanceactive.
Cesrésultatsencourageantssontànuancerparlecarac- tèrerétrospectifdessériesconcernantdepetitescohortes suiviesàmoyenterme.
Déclaration d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.
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