De la contusion du testicule et de ses conséquences · BabordNum

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

. ANNÉE 1896-1897 Ko 59

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T

IAL.

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue

publiquement le 27 Janvier 1897

PAR

François

^-

Marie QUESSE "VEUR

Né à Plestin-les-Grêves (Gôtes-du-Nord), le

6 janvier 1872.

ElèveduService deSantéde la Marine

MM. P1ÉCHAUD professeur.... Président ARNOZAN professeur....)

BINAUD agrégé

[

Juges.

BRAQUEHAYE agrégé )

Examinateurs delaThèse:

Le Candidat répondra aux questionsqui

lui seront faites

sur

les

diversesparties de l'Enseignement

médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DO

MIDI

^—

PAUL CASSIGNOL

91 — RUK PORTE-DIJKAUX — 91 1897

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. PITRES Doyen.

PROFESSEURS

MM. MIGÉ ) „ , ,

AZAM Professeurs honoraires.

Clinique interne

MM.

1 PICOT.

/ PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE.

DUPUY.

Cliniqueexterne Pathologie interne...

Pathologie et théra¬

peutique générales. YERGELY.

Thérapeutique ARNOZAN.

Médecine opératoire. MASSE.

Clinique d'accouche¬

ments MOUSSOUS.

Anatomie pathologi¬

que COh NE.

Anatomie BOUCHARD.

Anatomie générale et

histologie VIAULT.

AGRÉGÉS EU

SECTIONDE MÉDECINE (Pdtllolog_

MM. MESNARD.

CASSAET.

AUCHÉ.

|

SECTIONDE CHIRURGIE ET ACCOUCHEMENTS

(MM. Y1LLAR. | Acôouchements

(MM. RIVIÈRE.

Pathologieexterne BINAUD. |

Accoucnements...

• CHAMBRELENT

l

BRAQUEHAYE |

SECTION DES SCIENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

JMM. PRINCETEAU | Physiologie MM. PACHON.

*'( CANNIEU. Histoire naturelle BEILLE.

Physiologie Hygiène Médecine légale Physique

Chimie

Histoire naturelle ...

Pharmacie

Matière médicale....

Médecine expérimen¬

tale

Clinique ophtalmolo¬

gique

Clinique des maladies chirurgicalesdis en¬

fants

Clinique gynécologique FX.FRCICF :

ie interneetMédecine MM. SABRAZÈS.

LE DANTEC.

MM.

JOLYET.

LAYET.

MORACHE.

BERGONIÉ.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

DE NABIAS.

FERRÉ.

BADAL.

PIECHAUD.

BOURSIER.

légale.)

Anatomie..

SECTION DESSCIENCES PHYSIQUES

Physique MM. SIGALAS. | Pharmacie M. BARTHE.

ChimieetToxicologie

DEN1GÈS. j

FOURS COMPLÉMUXiTA H RFS :

Clinique interne des enfants MM. MOUSSOUS.

Clinique des maladiescutanées et syphilitiques DUBREUILH.

Clinique des maladies des voiesurinaires POUSSON.

Maladies dularynx, des oreilles etdu nez MOURE.

Maladies mentales RÉGIS. ,

Pathologieexterne DENI CE.

Accouchements RIVIERE.

Chimie DENIGÈS

Le Secrétaire dela Faculté: LEMAIRE.

Pardélibération du 5 août1879, la Faculté aarrêté que les opinions émises dans les Thesesqui lui sontprésentées doivent êtreconsidérée^ commepropres àleursauteurs, et

qu'elle n'entendleurdonnerniapprobation ni improbation.

A mon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR

PIÉCHAUD

PROFESSEUR DE CLINIQUE CHIRURGICALE A

L'HOPITAL DES ENFANTS

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

INTRODUCTION

Nousavonsentrepris ce

travail inaugural sur les conseils de

M. le

professeur Piécliaud. Le but que nous nous sommes

proposé

a

été de compléter l'étude anatomo-pathologique des

contusions du testicule par une

étude clinique basée sur

l'analyse des

observations que nous avons pu recueillir, et

depasser

ensuite

en

revue les conséquences qui peuvent en

résulter; conséquences,

quelquefois très graves qui mon¬

trentcombien

l'intégrité du testicule intéresse l'homme, ^non

seulement au point

de

vue

physique mais au point de vue

social.

Mieux que personne

le médecin est bien placé pour savoir

que les

divorces, les crimes passionnels, les adultères, les

séparations

de

corps

et toutes les récriminations dont le lit

conjugal est trop souvent le théâtre n'ont pas pour cause

unique une

antipathie de caractère.

Non seulement une

lésion des organes sexuels diminue ou

détruit chez l'homme

le père et le mari, l'individu même est

amoindri ; bien que

conservant encore les attributs exté¬

rieurs de la virilité,

si l'accident arrive après la puberté, il

voit bientôt ses

facultés s'affaiblir

;

sa force physique dimi¬

nue ainsi que

la vigueur morale, la décision et le courage ;

toute son économie

porte le cachet d'une vieillesse anticipée.

Une

profonde vérité

se

cache peut-être sous l'ingénieux

paradoxe de M. Renan. Dans les(cDiaioguesphilosophiques»,il

imagine

des ascètes delà science quLpourconsacrer toutes les

énergiesde

leur être à la recherche de la vérité, feraient vœu

__ 8 —

dechasteté; ceux-là môme, ceux-là surtout, auraient un puis¬

sant intérêt à la conservation de leurs testicules puisque la puissance intellectuelle est ^en rapport avec

l'intégrité

des organes de la vie

physique.

Rabelais, quand il disait : « le testicule c'est l'homme »,

voyait dans le bon fonctionnement de ces organes autre chose que l'intégrité de leur fonction

physiologique.

Nous

ne pouvions nous dispenser de relater tous cesgravesdésor¬

dres en parlant d'une des causes les plus fréquentes de leur production.

Mais avant d'aborder notre sujet nous ne saurions oublier de

témoigner

notre reconnaissance à ceux de nos maîtres de la Marine, de ^{la Faculté} etdes Hôpitaux de Bordeaux qui

nous ont porté quelque intérêt.

Nousgarderons particulièrement le souvenir des savantes

leçons

et des conseils essentiellement pratiques que M. le professeur Piéchaud nous a prodigués pendant la dernière année de nos études

médicales;

il nous fait aujourd'hui l'honneur

d'accepter

la présidence de notre thèse: qu'il soit assuré de notre profonde reconnaissance.

HISTORIQUE

Lescontusions du testicule, connues

de tout temps, n'ont

été étudiées que

dans

ces

dernières années. La sensibilité

particulière de

ces organes

s'exagérant au moindre choc, la

fréquence

de

ces

contusions, la perte de l'importante fonc¬

tionde la

génération et les désordres survenant dans l'orga¬

nisme entier

après l'atrophie des testicules devaient forcé¬

ment attirer l'attention des

observateurs.

Hérodote, en

parlant des Scythes et des Tartares, raconte

qu'il

existe parmi

eux

beaucoup d'hommes impuissants qui se

condamnent aux travaux

des femmes,

se

comportent abso¬

lument comme elles et en

imitent même la voix et le lan¬

gage;on

les appelle efféminés ; Ilippocrate cherche ensuite

quelles

peuvent être les causes de cette maladie :« L'habi¬

tuded'être achevai,

dit-il, et d'avoir

sans

cesse les extrémités

inférieures

pendantes, leur occasionne des fluxions chroni-

quesautour

des parties génitales ». Plus loin, le même auteur

déclare denouveau à

plusieurs reprises que l'équitationseule

lui

parait être la

cause

de

«

cette maladie qui afflige les Scy-

tlieset lesassimiled'une

manière particulière aux eunuques.

Elle n'attaque en

effet

que

les hommes les plus puissants par

leur fortune et parleur

noblesse, précisément à cause de

l'équitation continuelle. Les pauvres et ceux de la dernière

classe du

peuple

y

sont moins exposés, par cela même qu'ils

ne vont point

à cheval

».

En

un

autre passage, Ilippocrate

ajoute encore : «

Et ce n'est pas seulement chez les Scythes

que

l'équitation produit ces maux ; partout où cet exercice

— 10 —

est une occupation journalière, on trouve

beaucoup

de per¬

sonnes sujettes aux fluxions

chroniques

des parties géni¬

tales, à la sciatique, à la podagre et inhabiles aux plaisirs de

l'amour». Il faut dire que tous ces passages n'ont pas été

interprétés

de la même façon par tous les auteurs ; et cette perte de la virilité, cette maladie féminine, a étéconsidérée par les uns comme une maladie

hypochondriaque

; d'autres

l'ont assimilée à la syphilis; plusieurs commentateurs

d'Hip-

pocrate ont cru qu'il ne s'agissait là que d'un vice assez

fréquentchez les Scythes. Néanmoins, sion pense que l'abus

del'équitationétaitconsidéré

danscesouvrages commecause

■ déterminante de la maladie et si onveut bien partager l'avis

_ des plus habiles commentateurs des livres hippocratiques,

Galien etHesychius, il semble bien démontré qu'IIippocrate

faisait allusion à ces orchites qui s'observent à la suite de l'exercice du cheval.

Nous'voyons

que les plus anciens auteurs non seulement connaissaient l'étiologie deLorcliite traumatique, mais aussi l'avaient soupçonnée de produire les plus graves désordres dans l'économie.

La question d'ailleursen resta là pendant fort longtemps; les rapports de l'orchite

traumatique

et de

l'atrophie

se con¬

firmaient seulement de plus en plus, et nous voyons A.Paré comparant les victimes de cesaccidents aux aeunuques et chastrezqui dégénèrentennature féminine ^en signe de quoi ils n'ont point debarbe, leur voix change, le courage leur- fait défaut, deviennent timides et honteux ; bref sont inha¬

biles à plusieurs bonnes actions humaines et n'est leur vie que misérable. »

Bedor, chirurgien à Troyes, donne une observation de gynécomastie, survenue après atrophie

testiculaire,

dans le Journal de Boyer, 1812 : « On ignore, dit-il, les causes de ces

anomalies,maison saitseulement quecesécartsde la nature, où les sexes semblent faire échange de«certains attributs,

sont

toujours

accompagnés de circonstances

préjudiciables

à

l'importante

fonction de lareproduction«.Pour lui, ledéve-

— 11 —

loppement des mamelles

a

toujours lieu chez des indivi¬

dus à tempérament

lymphatique.

Horteloup, dans sa

thèse d'agrégation

sur

les tumeurs du

sein, prétendque

si la gynécomastie survient à la suite d'une

atrophie

testiculaire due à

une

orchite, il n'y faut voir autre

chose qu'un

trouble général de l'économie avec infiltration

graisseuse;

il nie l'influence de l'atrophie testiculaire.

D'après Geoffroy Saint-Hilaire il

y a

dans le développement

des seins et des testicules, un antagonisme

réel. Lorsque

les uns se développent,

les autres s'atrophient, c'est-à-dire

qu'il y en a

de primitifs

ou

transitoires et de secondaires ou

définitifs. Lambert

(■*), dans

sa

thèse, arrive aussi à ^{ces con¬}

clusions.

Cette terminaison par

atrophie et

ces

fâcheuses consé¬

quences

de l'orchite traumatique ont encore été signalées

dansles thèses de Dumont

(Paris 1830), de Morlot (Paris 1881)

et d'Esquiba

(Montpellier 1884).

Quantaux lésions

déterminées dans le parenchyme testi¬

culaire, elles n'ont

été étudiées

que

dans

ces

dernières

années. Seules certaines

manifestations de la contusion

avaient été

signalées;

nous

trouvons,

en

effet, depuis Fabrice

d'Aquapendente

de nombreuses discussions sur les épanche-

ments survenant dans le

parenchyme testiculaire entouré

deson albuginée,par

suite de contusions

;

tous ces auteurs

n'admettent pas

l'existence de l'hématome intra-testiculaire

et parmi eux on

trouve

:

Bell, Jourdan, Samuel Cooper,

Cloquet, Boyer ;

les autres, Jean-Louis Petit, Pott, Richter,

Béraud, admettent son

existence, mais expliquent sa pro¬

ductiondedifférentesfaçons; nousavons

trouvé réunies dans

le travail de Bayon sur«

l'Hématome intra-testiculaire » les

diverses opinions

de

ces

auteurs. La thèse de Baseil sur

«l'Hématome du scrotum •» nous

explique le modedeproduc-

tion des

épanchements sanguins qui ont lieu dans les cas de

rupture

de l'albuginée.

(i) Lambert, thèse

Paris, 1878.

— 12 —

Astley Gooper

(1837), Curling

(1857),enAngleterre, etMonod et Terrillon

(1889)

^en France, ont laissé trois ouvrages où

toutes les affections du testicule sont passées en revue. En 1881, ces derniers auteurs avaient déjà fait à la Société de Chirurgie une communication des résultats de leurs expéri¬

mentations et avaient déterminé les différents degrés de la contusion. Mais, avant eux, en 1879, M. Rigal avait déter¬

miné

expérimentalement

les lésions dues aux fortes contu¬

sions, et, suivant pas à pasle processus inflammatoire déter¬

miné dans le testicule, avait montréque l'atrophie était la terminaison habituelle de Forchite traumatique.

Avec les travaux de Cruveilhier, de Gosselin et Curling, Pitha et Bilroth, Rindfleiscli, Gornil et Ranvier, l'anatomie

pathologique

des contusions testiculaires se trouva consti¬

tuée.

L'étude clinique était un peu délaissée ; seuls certains points relatifs à la pathogénie avaient soulevéquelques dis¬

cussions après les réflexions de Soulé ^surles orchites indi¬

rectes dans le Journal de médecine de Bordeaux en 1846. et nous voyons plus tard (1877) paraître la thèse de Delome, inspirée parDuplay, où l'auteur prétend que toutes ces sor¬

tes d'orchite ont leur origine ailleurs et qu'on reconnaît faci¬

lement par un examen minutieux.

Nous verrons que Duplay lui-même changea plus tard ses idées àce sujet etce qu'on en pense aujourd'hui.

Tel est l'état actuel dela question. Nous avonsvoulu coor¬

donner toutes les données anatomo-pathologiques détermi¬

nées expérimentalement par les différentsauteurs; complé¬

ter ces données par uneétude clinique basée sur lesdiverses observations rapportées par les auteurs et celles que nous avons pu étudier nous-même, et par quelques considéra¬

tions sur les divers troubles dont peut être frappé l'orga¬

nisme à la suite de la perte des testicules.

Le plan de notre travail est ainsi tout tracé ; nous le divi¬

sons en cinq chapitres.

Dans le Chapitre I consacré à l'étude anatomo-pathologi-

que nous

énumérons les différentes lésions déterminées

par

chaque degré de la contusion et les différents modes de

réaction du testicule.

Dans le Chapitre

II, consacré à l'étude clinique, nous étu¬

dions successivement

l'étiologie, la symptomalogie, le diag¬

nostic et le

pronostic des contusions du testicule en géné¬

ral.

Le Chapitre

III traite des conséquences de l'atrophie du

testicule et des rapports

de

ces

conséquences avec l'âge du

sujet.

Le Chapitre IV

renferme

nos

observations.

LeChapitre V,

le traitement.

CHAPITRE PREMIER

Etude

anatomo-pathologique.

I

Avant d'énumérer les lésions qu'un traumatisme peut déterminer dans un testicule, nous dirons _{que nous} lais¬

sons complètement de côté tous les cas où le sujet est sus¬

pect tantau point ^{de vue} de ses organes génito-urinaires qu'au point de vue de ^son état général. Nous nous expli¬

quons.

C'est un fait bien établi que la

plupart

des malades qui viennent consulter pour une affection de leurs testicules attribuent tout leur mal à un choc, à un effort, en un mot

au traumatisme. Souvent ilsontraison et il y a euréellement traumatisme ;mais les trois quarts du temps lacontusion n'a été _que la cause occasionnelle. Le point ^de

départ,

la cause

primitive doit être recherchée ailleurs. Nous voyons parlà qu'il y a lieu chaque fois de recourir à un examen appro¬

fondi sous peine de faire une grosse erreur de diagnostic.

Dans cet examen, le médecin devra porter ses

investiga¬

tions: 1° du côté des organesvoisins, étudier ^les antécédents du malade au point de vuedeson urèthre, de sa vessie, de

sa prostate, de tous les organes, en un mot, dont l'infection pourrait se transmettre parpropagation au testicule_; 2° en¬

fin, pour

compléter l'examen,

il devra s'assurer de l'état

général du sujet et

passer en revue

ses antécédents, princi¬

palement

au

point de

vue

de la syphilis, de la tuberculose et

du cancer.

Nous savons, en effet,

d'après les travaux de Verneuil, de

Kocher, que

l'existence dans le testicule, même à l'état latent,

de l'une de cesaffections,fait de

l'organe

un

lieu de moindre

résistance. Oncomprend

facilement

que

dans

ces

conditions

le moindre chocpeut

avoir les conséquences les plus

graves,

et il existe dans la science descas avérés

dans lesquels des

violences extérieures,des coups portés sur

le.testicule ont

marqué le

début et

sans

doute provoqué l'apparition d'une

orchite

syphilitique

ou

d'une

gomme.

Le syphilome, suivant

la loi établiepar

Verneuil,

se

porte donc

sur

l'organe parce

que

celui-ci était déjà malade et constituait un lieu de moin¬

dre résistance; de

même

une

inflammation de

cause

trau-

matique pourra,

chez

un

tuberculeux, déterminer une pous¬

séede tubercules.

L'état de congestion

entretenue dans le testicule

^par

les

excès vénériens,parla

masturbation, est

unecause

de même

ordre etbien mise en

lumière

par

Fournier, qui dit avoir

vu le sarcocèle « succéder

manifestement à

un

véritable

surme¬

nage

testiculaire, à des prouesses érotiques immodérées. »

Cette

digression,

un peu

longue peut-être, nous a paru

nécessaireà cause de

l'importance de la question; elle sort

du cadre de notre

sujet et mérite d'ailleurs,

par

l'intérêt qu'elle présente, d'être l'objet d'une étude spéciale.

Revenons donc au

testicule normal et

voyons

comment

ce testicule vase

comporter lorsqu'il

aura

été soumis à une

contusion.

Monod etTerrillon, dans

leur Traité cles maladies du testi¬

cule etde ses annexes,

divisent les

cas

de contusion en trois

degréssans

parler des cas où le traumatisme ne détermine

que

de la douleur sans aucune lésion immédiate ou consé¬

cutive.

Dans le

premier degré, qui nécessite déjà un traumatisme

assez violent et la

fixation du testicule,

on

trouve dans cet

_ 10 —

organe des

hémorrhagies

capillaires disséminées, siégeant

surtout dans les travées conjonctives, ^sans altérations gra¬

ves des tubuli. Les lésions sont les mêmes dans

l'épidi-

dyme où lestubes sont ^{en outre un} peu avariés à cause de leur volume et de la moindre quantité de tissu cellulaire

qui les sépare.

Le seconddegré,qui nécessite une force considérable, con¬

siste dans la production de petits foyers

hémorrhagiques

dans le testicule, sans rupture de l'albuginée, et dans une dilacération des tubes.

Au microscope, on constate qu'au niveau de ces petits foyers

hémorrhagiques

les tubes sont dilacérés et mélangés

à d'abondantsglobules rouges.

Monod et Terri lion n'admettent _pas l'existence deces gros

foyers apoplectiques que les auteurs désignent sousle nom d'hématocèle intra-testiculaire. Ils ont fait de nombreuses expériences consistant en traumatismes violents (coups de

maillet) exercés

sur des testicules de chien qu'ils fixaient préalablement avec des pinces; dans ces conditions ils ont obtenu un épanchement sanguin, mais toujours avec rup¬

ture de l'albuginée.

Cooper, Bel, Jourdan^,

Cloquet,

Boyer nient également l'existence del'hématome intra-testiculaire.

Pourquelques-uns de ces auteurs, le sang que l'on trouve dans le parenchyme testiculaire serait dû à des productions variqueuses: les autres soutiennent qu'il s'agit là de

foyers

sanguins développés dansdes tumeurs néoplasiques.

Tous les auteurs ne nient cependant pas l'existence de l'hématocèle intra-testiculaire.

Fabrice

d'Aquapendente

semble en avoir rapporté la pre¬

mière observation quand il parle desang s'amassant sous la tunique qui

enveloppe

immédiatementle testicule.

Aprèslui Jean-Louis Petit, Pott, Richter, Béraud, Bayon en ont également admis l'existence.

Pour Béraud, la production de ces tumeurs sanguines

s'expliquerait grâce à

une

disposition particulière

des ^vais-

seaux de l'albuginée. « Coupez,

dit-il,

en

travers l'albuginée,

vousverrez à sa surface

profonde

une

couche vasculaire

formée par

des artères et des veines en très grand nombre.

Ces artères etces veines

sont

comme

sculptées

sur

la face profonde de l'albuginée et offrent une disposition qui rap¬

pelle celle des sinus de la dure-mère. Qu'y a-t-il d'étonnant

après cela qu'une forte contusion de la glande ne déchire les

vaisseaux qui vont se

répandre dans le parenchyme glan¬

dulaire, et ne

produise ainsi

une

collection de sang plus ou

moinsabondante? »

Pour Rayon les

raisons tirées de la disposition anatomique

des vaisseaux de

l'albuginée, et alléguées

par

Béraud, sont

fausses. En effet ces vaisseaux

ont leurs parois

propres

et

par

conséquent là où ils sont renforcés par la présence de la

tunique

albuginée, les doublant en partie ou en totalité, ils

ont bien moins de chances

de

se rompre.

Cette rupture peut cependant

se

faire et, dans ce cas, grâce à la disposition de

cesvaisseaux,

l'hémorrhagie est très considérable. Mais en général

ce ne

sont

pas

ces vaisseaux qui sont la source de

l'épanchement sanguin

:

ce sont les vaisseaux qui se distri¬

buentà la substance

séminifère et

ceux

qui des cloisons

interlobairesvontau

parenchyme

; ces

vaisseaux, plus fra¬

giles et

n'étant

pas

soutenus, peuvent très bien se rompre

sous l'influence d'un

traumatisme violent et donner issue à

un amas de sang

considérable.

Dans le troisième

degré, l'albuginée est rompue sur une

étendue plus ou

moins variable ; et la vaginale est remplie

par une

hémo'rrhagie abondante et l'issue d'un certain nom¬

bre de tubes. Dans ce cas on

voit presque toujours d'impor¬

tantsamas

sanguins qui peuvent occuper non seulement la

substance

glandulaire mais aussi la tunique vaginale et les

enveloppes

du scrotum; c'est même là, d'après Bayon, l'un

desmodes, rare

il est vrai, de la production de l'hématocèle

du scrotum.

Quant à Monod etTerrillon ils sont d'avis que ce

n'estque

dans le cas de rupture de l'albuginée qu'a lieu la

production de l'hématocèle vraie du testicule ou hématocèle

Quesseveur

intra-testiculaire ; pour eux

il faudrait attribuer

ces

énormes épanchements de

sang

à la rupture des vaisseaux de l'albu-

ginée. Dans tous

les

cas cette

rupture de l'albuginée

exige

une force considérablequi,

d'après

les expériences de Monod et Terrillonsur des chiens, a été évaluée à 50 kilogrammes.

L'épididyme,

peu

résistant, n'est jamais

rompu.

Il

a

subi

cependant

des altérations profondes,

se

traduisant à l'œil

nu par la

présence de véritables foyers sanguins,

que

l'on

ren¬

contre surtout vers la tête^del'organe.

II. Terminaisons

Sous l'influence du traumatisme et des lésions anatomi- ques qu'il

détermine

dans

le

parenchyme testiculaire et que nous venons de passer en revue,

il

^se passe dans le testi¬

cule desphénomènes

inflammatoires

qui,

d'après

lesauteurs, auraient trois modes de terminaison:

1° La résolution _; 2° La

suppuration

; 3° L'atrophie.

Hâtons-nous de dire avec ceux qui se sont occupés

de la

question que la

résolution

et

la suppuration

se rencontrent très rarement et que la terminaison habituelle, pour ne pas dire fatale de l'orchite traumatique,est l'atrophie.

a) Terminaison

par

résolution.

—

Bien

que rare, elle ne serait pas

impossible d'après les

auteurs. Dans ce cas la congestion etla

douleur de l'organe disparaissent

rapide¬

mentet au bout de quelques jours il ne reste plus trace de

la lésion. L'épididyme reste parfois légèrement induré, ou bien encore la surface du testicule, en raison des adhérences de la vaginale, semble inégale etcomme rugueuse-. Maisces

points sont

négligeables,

car

ils n'ont

aucune conséquence sérieuse(Monod et

Terrillon).

b)

Terminaison

par

suppuration.

^— Ce mode de termi¬

naison serait beaucoup plus fréquent,

d'après

Monod et

_ 19 _

Terrillon; pour

d'autres auteurs la suppuration serait aussi

rareque

la résolution; enfin

on a

prétendu également qu'elle

n'existaitpas et que

dans le

cas

où

on

l'avait observée, il

s'agissait soit

de tuberculose suppurée, soit de gommes syphilitiques;

pour ces

derniers, il faudrait une solution de

continuité des enveloppes pour

permettre

aux

agents

pyo- gènes

d'arriver jusqu'au testicule. C'est là une des théories

pathogéniques de la suppuration ; mais il en est d'autres.

« Les éléments cellulairesdu pus

dérivent d'une part des leu¬

cocytes par

diapédèse et d'autre part de la prolifération des

éléments

embryonnaires du tissu préexistant. L'exsudat liquide provient du sang et de la lymphe modifiés par des

phénomènes osmotiques qui se passent dans les divers tis¬

sus. L'accumulationdes

leucocytes

en

foyer, leurs modifica¬

tions nutritives sont dues

à des actions irritantes d'origine

ou mécanique,ou

chimique,

ou

spécifique 0

».

La vieillesse, les

excès de toutes sortes,

en un

mot toutes

les causes qui

peuvent mettre l'organisme dans un état

d'inférioritémanifeste

prédisposent

aux

suppurations. Aussi

sera-cechez ces

sujets

que

l'on trouvera le plus souvent •

cette terminaison de

l'orchite traumatique. Gosselin rap¬

porte un cas

bien typique étudié par M. Rémy.

Obs. —Ils'agit d'un

officier anglais, brun, de haute taille, offrant

lescaractères extérieursd'une

bonne santé et n'ayant ni blennorrhagie,

ni

syphilis. Mais

venu en

France pour y passer quelques mois il s'y

était adonne à toutes espèces

de plaisirs. Il

^se

manifesta chez lui des

accidents d'hémophilie

après l'opération qu'il dut subir ; mais jusqu'à

présent

il n'en avait

eu

aucun signe.

Versles

premiers jours de novembre 1878, il reçut, pendant l'exer¬

ciceducheval,une

contusion du testicule, laquelle fut suivie d'orchite.

Lavaginalese

remplit de liquide et au bout de dix jours il fallut en

pratiquer

l'ouverture

;

il sortit du pus. Le testicule put alors être

explorépar

l'œil, le doigt et la pression. Il était augmenté de volume.

(9 Coyne,

Traité élémentaire cl'anatomie pathologique,

— 20 ^—

Dixjours après on

vit sortir du

pus par une

ouverture spontanée de la

vaginale etde

l'albuginéé, puis

cette

ouverture s'agrandit et laissa

sor¬

tirunbourgeon, qui grandit

malgré

tous

les efforts du chirurgien

et se fitjour audehorspar

l'ouverture fistuleuse des bourses. Ce bourgeon

ne tarda pas àprendre

la forme d'un champignon. Il semblait dans les

premiersjours

composé de substance testiculaire, du moins

on

pouvait

en tirer de longs filamentsressemblant auxtubes

séminifères

à

l'oeil

nu.

Ce bourgeon ayant pris des

proportions de plus

en

plus considérables

futréséqué et envoyé à notre examen.

C'est alors

que

le malade fut

pris d'hémorrhagiës presque

incoercibles qui révélèrent

une

véritable

diathèse hémophilique. Enfin, après quelques semaines,

il fallut faire

une ablation complète de la portion restantedu

testicule,

et

la guérison

fut parfaite.

M. Rérny,

après

un examen

minutieux de la pièce, put éta¬

blir queles

lésions franchement inflammatoires n'offraient

aucunement lescaractères d'une affection diathésique, tuber¬

culeuse ou

syphilitique.

L'ôrcliite avait surtoutété interstitielle, comme dans toute orchite traumatique succédant à une contusion. La prolifé¬

ration du tissu cellulaire interposé avait

amené

la nécrose destubes. Ceux-ci au lieu de disparaître par voie de résorp¬

tion lente

(atrophie) s'étaient éliminés à

travers une

perfo¬

ration de l'albuginéé, et

s'étaient

étalés comme un champi¬

gnon à la surface du

testicule, formant

aussi une masse gri¬

sâtre constituée _parla substance testiculaire.

Nousne ferons que mentionner cette complication de

l'or-

chitetraumatique ; elle n'a lieu que dans les cas de suppu¬

ration ; c'est dire combien

elle

est rare

dans les

cas

de

contu¬

sion du testicule. C'est Callisen qui le premier, vers 1800,

donna le nom de

fongus à

ces

excroissances qui

en

s'étalant

sur le testicule arrivent parfois à l'englober presque en entier. Mais pour

Callisen le fongus

était purement

superfi¬

ciel, dérivant toujours de la tunique

albuginée

ou de la tuni¬

quevaginale et n'atteignant

jamais le parenchyme testicu¬

laire.

- 21 —

En 1807,

Samuel Cooper et à sa suite Lawrence, Astley

Cooper,

Jarjavay (*), Hennequin (2) reconnurent que le point

de départ

pouvait être situé plus profondément, au sein

même de la

glande. Mais tous n'étaient pas d'accord sur le

contenu de ce fongus

profond. Pour les uns ce serait la subs¬

tance

glandulaire elle-même, d'où le nom de fongus glandu¬

laire que ces

auteurs lui donnèrent (Lawrence, Jarjavay,

Hennequin)

; pour

les autres (Astley Cooper, Reclus) le fon¬

gus

profond

se

développerait presque toujours aux dépens

de la face interne

et bourgeonnante d'un abcès ou d'une

gomme

et

ne

contiendrait que très rarement des tubes testi-

culaires.

L'analyse

détaillée de l'observation de M. Remy et surtout

l'étude

microscopique qui

a

été faite de la pièce ne permettent

plus

de mettre en doute la possibilité du fongus glandulaire.

Nousy trouvons

réunies toutes les conditions nécessaires à

sa

production

:

l'ouverture de l'albuginée, l'inflammation in¬

tense du

parenchyme et son augmentation de volume due à

la

prolifération du tissu cellulaire.

Ceprocessus

pathologique, lent et progressif, n'a rien de

commun avec ceque

l'on

a

appelé la fonte du testicule, affec¬

tion

passagère et à marche rapide.

Nousdirons

également tout de suite que ce fongus glandu¬

laire, bien que

nécessitant quelquefois pour guérir la castra¬

tion, ne

compromet nullement la vie du malade; aussi le

fait-on entrer dans

la catégorie des fongus bénins, les fon¬

gus

malins

se

développant sur des tumeurs malignes du tes¬

ticule.

c)

Terminaison par atrophie.

—

Diverses opinions ont

étéémises par

les auteurs pour expliquer la marche du pro¬

cessus

inflammatoire; cette divergence des opinions s'expli¬

quepar

la difficulté où l'on se trouve desuivreles différentes

phases

évolutives de l'orchite traumatique.

(•)Jarjavay,

Archives générales de médecine, juin 1819.

(2).Hennequin,

Thèse de Paris, 1865.

Cruveilhier ^{: «} Dans

l'atrophie

des glandes par contusion,

c'est la paroi propre de substance fondamentale qui

dispa¬

raît de prime abord, soit dans toute l'étendue du tube glan¬

dulaire, soit_parplaces;

l'épithélium

ne disparaît que plus tard; souvent les^cellules

s'hypertrophient

isolément, devien¬

nent granuleuses; dans certains _cas, la cavité du tube glan¬

dulaire qui s'atrophie se remplit d'un contenu granuleux solidequi persiste plus ou moins

longtemps après l'atrophie

de laparoi. Je suis porté à croire que les canauxséminifères peuvent subir la même transformation. »

Gosselin etCurling: Poureux il se forme, dans le tissu in- tertubulaire, un exsudât de

lymphe plastique

qui se trans¬

forme en unesubstance fibreuse et

blanchâtre,

tandis que les tubes remplis de corpuscules jaunes passent à l'état de cordons pleins.

Pitiia et Bilroth ^:

D'après

eux,ily a une infiltration inters¬

titielle à

laquelle

participe la paroi des canalicules ^en même temps que s'effectue la

disparition

granulo-graisseuse des cellules séminifères et celle des tubes spermatiques.

Rindfleiscii dit que la prolifération conjonctive est le fait primitif et détermine la dégénérescence^des parties du tissu testiculairequ'elleenvironne.

Cornil et Ranvier : Il est probable quele testicule, dans l'orchite

traumatique, présente

une inflammation œdéma¬

teuse deson tissu conjonctifavec toutes lesconséquences de cet état, c'est-à-dire l'irritation des cellules du tissu conjonc¬

tif etl'inflammation de ses canaux

lymphatiques.

Reclus: Dansl'orchite traumatique, les tubes séminifères sont seuls atteints; leurs lésions consistent en une hyper¬

trophie de la tunique interne avec atrophie de

l'épithélium

et

disparition

de la cavité; ce n'est pas une sclérose intersti¬

tielle, maisune sclérose

parencliymateuse

ayant pour siège

le tube séminifère lui-même.

Del'ensemble de ces travaux, il se dégage un fait précis, bien apprécié, c'est l'atrophie de l'organeparl'obstruction et l'effacement des conduits sous uneorganisation fibreuse. Ce

— 23 —

qui

est moins clair, ce qui laisse à désirer dans la descrip¬

tion, ce sont les

phases successives de ce processus qui

aboutità la

constitution définitive de cette trame envahis¬

sante.

Pourcombler cettelacune,

M. Rigal

a

expérimenté sur des

ratset des cobayes;

il

a

été obligé, afin de déterminer une

lésion constante et

toujours appréciable, de produire sur le

testicule une contusion

amenant la rupture de l'albuginée.

Toutes les fois,

l'atrophie

a

été la conséquence de ses con¬

tusionset, pour

déterminer l'évolution atrophique du testi¬

cule, il a

divisé

en

trois phases la marche du processus in¬

flammatoire. Nous donnons

ici le résumé de ses expérimen¬

tations.

Premierstade. — Rupture

de l'albuginée; diminution de

volume et flaccidité de l'organe,

hémorrhagie,- diminution

ducalibredestubes et

phénomènes réactionnels; destruction

de

l'épithélium et des éléments* spermatiques, obstruction

desconduits par

prolifération d'éléments ronds de même

diamètre, infiltration

oedémateuse du tissu conjonctif et for¬

mation de larges

vacuoles remplies d'une matière granu¬

leuse.

Deuxièmestade. —

Réapparition de l'organe, qui devient

perceptible

au

toucher. Sa perte de poids, sa diminution de

volume, la

dégénérescence granulo-graisseuse de l'épithé¬

lium, le débutde

l'organisation de la trame fibreuse autour

dela paroi

primitive et la résorption en train de s'effectuer.

Troisièmestade. —

Atrophie définitive, adhérences aux

parties

voisines, formation de blocs réfringents et dispari¬

tion complète

des tubes.

Des recherches

expérimentales de M. Rigal, il résulte que

la réaction

inflammatoire commence par les conduits sémi-

nifères dontla

lumière est envahie par de nombreux élé¬

mentsronds

provenant de la périphérie des tubes; ces élé¬

ments ronds

semblent dériver de la paroi par un renouvel¬

lement

incessant et,

par

une poussée concentrique, être

amenésvers l'axe

du canalicule et soumis à une dégénéres¬

cence

progressive.

« A ce travail, qui constitue la

première

phase de destruc¬

tion, succède, à un intervalle de temps toujours appréciable, l'organisation de la trame fibreuse. On voit tout d'abord le tissus'organiser autour des conduits et lui former des cou¬

ches successives de revêtement. L'examen direct, puis l'ob¬

servation des espaces primitivement remplis de matière fibrineuse, successivement envahis, en fournissent la dé¬

monstration_; 011 voit ces espaces clairssur les coupes longi¬

tudinales et transversales être sensiblement comblés par les

traînées de fibres connectives. Parallèlement à cette néofor¬

mation, les exsudats sont déversés dans les espaceslympha¬

tiques devenus de vastes lacunes et sont repris par les lymphatiques, pendantque les globules blancs ^sechargent

de matériaux pigmentaires provenant de la

désagrégation

des caillots.

»

LescellulesinterstitiellesdeWaldeyer,

dontlasignification

n'est pas encore connue, prennent part elles-mêmes à la ré¬

sorption. Dès que leurarrangement ^au voisinage des vais¬

seaux se trouvebouleversé et détruit, elles

s'hypertrophient,

deviennent granuleuses et^se chargent, comme les éléments

lymphatiques,

de pigment sanguin...

» Finalement, la sclérose envahit tout le parenchymeet la glande finitpar disparaître sous le retrait de cette gangue interstitielle. ^»

CHAPITRE II

Etude

clinique

I. Etiologie.

Le testicule, grâce

à

son

extrême mobilité au milieu des

diverses enveloppes

qui l'entourent, échappe souvent aux

nombreux traumastismes

qui frappent la région des bourses.

Les plaies par

instruments piquants, les plaies par instru¬

ments tranchants, les

plaies contuses ou les lacérations par

armes à feu sont

relativement

rares ;

Chenu, dans ses rap¬

ports

surles campagnes d'Orient et d'Italie, n'aobservé qu'un

nombre très restreint

de plaies du testicule; pour la cam¬

pagne

d'Orient il cite 11 cas, tous terminés par guérison,

6 fois avec perte de

l'organe, 4- fois avec atrophie ; pour la

campagne

d'Italie il put observer 13 fois des plaies du testi¬

cule; la

guérison fut encore constante, 8 fois avec perte de

l'organe, 3

fois

avec

atrophie.

La contusion estbeaucoup

plus fréquente et cela se com¬

prend

facilement si

on

songe à la position qu'occupent les

testicules etaux

frottements incessants auxquels ils sont

soumis. Cette fréquence sera

encore plus prononcée chez les

individus qui par

goût

oupar

métier exposent cette région à

des

traumatismes-continuels

:

tels sont les cavaliers, les

amateurs de bicyclette,

etc.

Pour que

la contusion détermine son maximum d'effet, il

— 26 ^—

fautd'abord un traumatisme assezviolent, et ensuite que le

testicule soit arrêté dans son mouvement deglissement. Le plus souvent c'est le pubis qui constitue cette

barrière

; quant auxviolences extérieures, elles peuvent

venir

:

1° De bas en haut (coups de pied, coups de genou,

etc.)

; ces faits ne sont pas rares dans les rixes ; les conséquences

sont en général très graves sion songe que souvent les héros

de ces luttes brutales portent des sabots dont

l'extrémité

est assez large pour intéresser les deux testicules à la fois;

2° De hauten bas :ce sont les chutes à califourchonsur un

objet présentant un certain volume ; les testicules viennent buter contre le pubis ou seglissentsouslepérinée. M.Barthé¬

lémy,

dans les Arçhives de Médecine navale de 1865, par¬

lant des chutes tragiques dont les matelots sont souvent vic¬

times, s'exprime ainsi : « Si le corps sur lequel la chute s'ef¬

fectue est au contraire à surface large, une vergue par

exemple, le testicule pourra être comprimé, contusionné

contre le pubiseton verra survenir l'infiltration sanguinedu

scrotum et l'une des variétés d'hématocèles décrites _par les

auteurs ». De pareils faits se présentent chez les cavaliers et les bicyclistes et je ne sais plus quel auteur

prétendait

que tout cavalier devrait être muni d'un suspensoir. Quant aux

bicyclistes voici ce qu'en ditMme Brès dans \a Revue

d'Hy¬

giène

de 1894 : «La bicyclette congestionne plusou moins les organes génito-urinaires ; cette congestion, sans influence

fâcheuse chez les adultes, peut n'être pas sansinconvénients

chez les enfants deonze à seize ans aumoment de l'évolution et de la formation des organes génitaux. »

3°Enfin les testicules peuvent être surpris dans un rappro¬

chement brusque des cuisses, dans l'action de croiser les jambes ^{avec une} certaine force etsans précaution,quand les

testicules sontpendants. On peut mettre dans la même caté¬

gorie les meurtrissures _que subissent les testicules et leurs enveloppes dans les morsures de cheval, les pincements.

4° Une contraction

brusque'du

crémaster déterminée par uneffort violent ou unevive émotion peut aussiproduireune

— 27 ^—

contusion du testicule. Dans ce cas

le testicule soulevé heurte

le

pubis

;

il

se

produit ainsi fréquemment une orcliite par con¬

tusion qui, pour

Tillaux,ne diffère

en

rien de l'orchite due à

l'unedescausesquenousavons

énoncées plus haut. Terrillon

(.Annales des maladies des voies génito-urinaires 1885) com¬

plète cette pathogénie

;

le testicule entraîné par le crémaster

ne vient pas

s'écraser contre le pubis mais plutôt s'étrangler

dansle

pédicule des bourses

;

trop à l'étroit il s'y enflamme,

et l'auteur cite le casd'un

homme qui

en

soulevant une barre

de fer ressentit une douleur

syncopale dans la glande ^gau¬

che; celle-ci

s'enflamma, resta pincée à la racine des bourses,

et s'atrophia.

On voit que

cette orchite

ne

diffère ^en rien par sonétiologie

decelleque

produisent les violences extérieures. Néanmoins

on lui a donné un nom

spécial et, bien plus, à certains

moments on acontesté son

existence.

C'est Soulé, de

Bordeaux, qui, le premier, dans ses Ré¬

flexions

sur

les orchiles, admit deux formes d'orchite trau-

matique :

l'orchite directe due à un traumatisme s'exerçant

sur le testicule même;

l'orchite indirecte, qu'il attribuait à

des tiraillements sur

le cordon. Velpeau, épousant les idées

de Soulé, fitde

l'orchite indirecte l'orchite par effort.

Rouxet Nélaton

admirent l'idée de Velpeau.

Mais, en 1876,

Duplay soumit l'orchite par effort à une cri¬

tique

fort vive et,

en

1877, son élève Delome publiait sa thèse

sur «

l'Orchi-Epididymite prétendue par effort » et soutenait

que

cette inflammation de la glande aurait comme origine

une lésion méconnue

du canal, une uréthrite profonde, un

état

sub-inflammatoire du col vésical ou de la prostate, une

cystite

latente,

un

excès de coït, la masturbation, une conti¬

nencetrop

austère, des érections prolongées sans éjacula-

tion. Que

dans l'un de ces états se fasse un effort, petit ou

grand,

il deviendra responsable de l'orchite, que légitime

cependant à elle toute seule la congestion de l'urèthre ou de

la vessie.

Jamais

cependant

son

existence ne fut absolument niée.

— 28 ^—

Duplay,

lui-même, revint sur ce qu'il y avait de trop absolu.

Depuis Schwartz, Monod et Terrillon l'admettent ; Castex, Annales des maladies des organes

génito-urinaires,

1851, en signale un cas intéressant.

Il est bien entendu que cette susceptibilité contractile du crémaster n'est pas aussi prononcée chez les individus d'un certain âge ou fatigués d'une

façon

quelconque que chez un

adolescent, voire même un adulte bien conservé; c'est une loi générale de la physiologie que la contractilité muscu¬

laire s'émousse sous l'influence de l'âge, ou de toute autre

cause amenant un ralentissement de la nutrition. D'ailleurs,

ce défautde tonicité du crémaster se manifeste extérieure¬

ment chez les individus d'un certain âge; chez eux, en effet, les testicules sont fortement descendus entre les cuisses et la peau du scrotum est

complètement

lisse:

phénomène

uniquement dû à la perte de l'élasticité delà couche mus¬

culaire desenveloppes scrotaies et particulièrementdu dar- tos et du crémaster.

Il y a donc là pour les jeunessujets une cause

particulière

de contusion du testicule _; si onajoute à cela que la glande

est en pleine période d'activité ou mieux en période d'évolu¬

tion, on comprendra facilement que la réaction sera plus

fortechez un jeune hommeque chez un vieillard. C'est là, à notre avis, la vraie cause de la plus grande fréquence

chez les adolescents que chez les adultes de l'orchite trau- matique et par suite de

l'atrophie

testiculaire ; puisque,

comme nous le montronsplus loin, la terminaison habituelle de l'orchite traumatique est

l'atrophie.

II. Symptomatologie

Quel que soit le mode de production de la contusion du testicule, le traumatisme est suivi d'un certainnombre de phénomènes qui font rarementdéfaut; toutd'abordune dou¬

leur très vive, spéciale,

déterminant

souvent une syncope,

— 29 —

quelquefois-même la mort, par suite d'une sorte de sidéra-

tion du

système

nerveux.

Curling et Kocher en ont rapporté

chacun un cas. Dans

le premier

cas

il s'agissait d'un homme

bien

portant qui

se

battait dans l'obscurité; soudain il

pousseun

cri, tombe en convulsion et meurt au bout de cinq

minutes; on ne

trouva à l'autopsie qu'une rupture des deux

artères et des deux

veines spermatiques au niveau des an¬

neauxinguinaux

internes

;

le scrotum et les testicules avaient

été arrachés parun

des adversaires.

Dansle cas de

Kocher, il s'agissait d'une contusion par

morsure decheval.

La douleur s'irradie

dans le cordon et va se perdre dans

les lombes; le

blessé est pâle, a des sueurs froides, quelque¬

fois même des

vomissements; le pouls est petit et misérable;

tousles

symptômes enfin d'une dépression profonde. La po¬

sition dumalade

est caractéristique; il se penche en avant,

porte ses

mains à ses testicules pour les soutenir et tâcher

d'éviter la douleur.

•Ces

symptômes font rarement défaut et sont toujours faci¬

lement

appréciables

:

mais souvent il est difficile de procéder

à un examendirect

du testicule et cela à cause de l'épanche-

ment desang

qui

se

fait presque toujours dans le scrotum et

qui

quelquefois est tellement considérable, qu'il est impos¬

sible desentir les

testicules.

D'ailleurs, nous ne

donnons ici que les symptômes géné¬

raux, ayant

déjà fait ^pour chaque degré de la contusion le

tableau des

phénomènes qui caractérisent chaque cas par¬

ticulier.

III. DIAGNOSTIC

D'une manière

générale, il est facile de faire le diagnostic

decontusiondu

testicule; les phénomènes subjectifs (douleur

spéciale, état svncopal) et les phénomènes objectifs (ecchy¬

moses scrotales.

attitude particulière) mettent déjà sur la