Membres du jury
M. le Professeur Antoine HAMY | Président M. le Professeur Laurent LACCOURREYE | Directeur Mme le Docteur Aurore GOINEAU | Membre
M. le Docteur Olivier CAPITAIN | Membre M. le Docteur Jean-Daniel KUN-DARBOIS | Membre
Soutenue publiquement le :
15 Novembre 2019
2018-2019
THÈSE
pour le
DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE Qualification en OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE
et CHIRURGIE CERVICO-FACIALE
Facteurs influençant l’apparition des pharyngostomes après chirurgie carcinologique à type de laryngectomie totale ou pharyngo-laryngectomie totale.
VARNIERE Laura
Née le 16 Janvier 1987 à Vélizy (78)
Sous la direction de M. le Professeur Laurent LACCOURREYE
ENGAGEMENT DE NON PLAGIAT
Je, soussignée Laura VARNIERE,
déclare être pleinement consciente que le plagiat de documents ou d’une partie d’un document publiée sur toutes formes de support, y compris l’internet, constitue une violation des droits d’auteur ainsi qu’une fraude caractérisée.
En conséquence, je m’engage à citer toutes les sources que j’ai utilisées pour écrire ce rapport ou mémoire.
signé par l'étudiante le 20/08/2019
i
LISTE DES ENSEIGNANTS DE LA FACULTÉ DE SANTÉ D’ANGERS
Doyen de la Faculté : Pr Nicolas Lerolle
Vice-Doyen de la Faculté et directeur du département de pharmacie : Pr Frédéric Lagarce
Directeur du département de médecine : Pr Cédric Annweiler
PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS
ABRAHAM Pierre Physiologie Médecine
ANNWEILER Cédric Gériatrie et biologie du vieillissement Médecine
ASFAR Pierre Réanimation Médecine
AUBE Christophe Radiologie et imagerie médicale Médecine
AUGUSTO Jean-François Néphrologie Médecine
AZZOUZI Abdel Rahmène Urologie Médecine
BAUFRETON Christophe Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Médecine
BENOIT Jean-Pierre Pharmacotechnie Pharmacie
BEYDON Laurent Anesthésiologie-réanimation Médecine
BIGOT Pierre Urologie Médecine
BONNEAU Dominique Génétique Médecine
BOUCHARA Jean-Philippe Parasitologie et mycologie Médecine
BOUVARD Béatrice Rhumatologie Médecine
BOURSIER Jérôme Gastroentérologie ; hépatologie Médecine
BRIET Marie Pharmacologie Médecine
CAILLIEZ Eric Médecine générale Médecine
CALES Paul Gastroentérologie ; hépatologie Médecine CAMPONE Mario Cancérologie ; radiothérapie Médecine CAROLI-BOSC François-xavier Gastroentérologie ; hépatologie Médecine CHAPPARD Daniel Cytologie, embryologie et
cytogénétique Médecine
CONNAN Laurent Médecine générale Médecine
COUTANT Régis Pédiatrie Médecine
COUTURIER Olivier Biophysique et médecine nucléaire Médecine
CUSTAUD Marc-Antoine Physiologie Médecine
DE BRUX Jean-Louis
DE CASABIANCA Catherine Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
Médecine Générale Médecine
Médecine DESCAMPS Philippe Gynécologie-obstétrique Médecine DINOMAIS Mickaël Médecine physique et de réadaptation Médecine
DIQUET Bertrand Pharmacologie Médecine
DUBEE Vincent Maladies Infectieuses et Tropicales Médecine DUCANCELLE Alexandra Bactériologie-virologie ; hygiène
hospitalière Médecine
DUVAL Olivier Chimie thérapeutique Pharmacie
DUVERGER Philippe Pédopsychiatrie Médecine
ii EVEILLARD Mathieu Bactériologie-virologie Pharmacie FANELLO Serge Épidémiologie ; économie de la santé
et prévention Médecine
FAURE Sébastien Pharmacologie physiologie Pharmacie
FOURNIER Henri-Dominique Anatomie Médecine
FURBER Alain Cardiologie Médecine
GAGNADOUX Frédéric Pneumologie Médecine
GARNIER François Médecine générale Médecine
GASCOIN Géraldine Pédiatrie Médecine
GOHIER Bénédicte Psychiatrie d'adultes Médecine
GUARDIOLA Philippe Hématologie ; transfusion Médecine
GUILET David Chimie analytique Pharmacie
HAMY Antoine Chirurgie générale Médecine
HUNAULT-BERGER Mathilde Hématologie ; transfusion Médecine IFRAH Norbert Hématologie ; transfusion Médecine
JEANNIN Pascale Immunologie Médecine
KEMPF Marie Bactériologie-virologie ; hygiène
hospitalière Médecine
LACCOURREYE Laurent Oto-rhino-laryngologie Médecine
LAGARCE Frédéric Biopharmacie Pharmacie
LARCHER Gérald Biochimie et biologie moléculaires Pharmacie LASOCKI Sigismond
LEGENDRE Guillaume Anesthésiologie-réanimation
Gynécologie-obstétrique Médecine Médecine
LEGRAND Erick Rhumatologie Médecine
LERMITE Emilie Chirurgie générale Médecine
LEROLLE Nicolas Réanimation Médecine
LUNEL-FABIANI Françoise Bactériologie-virologie ; hygiène
hospitalière Médecine
MARCHAIS Véronique Bactériologie-virologie Pharmacie
MARTIN Ludovic Dermato-vénéréologie Médecine
MENEI Philippe Neurochirurgie Médecine
MERCAT Alain Réanimation Médecine
MERCIER Philippe Anatomie Médecine
PAPON Nicolas Parasitologie et mycologie médicale Pharmacie
PASSIRANI Catherine Chimie générale Pharmacie
PELLIER Isabelle Pédiatrie Médecine
PETIT Audrey Médecine et Santé au Travail Médecine PICQUET Jean Chirurgie vasculaire ; médecine
vasculaire Médecine
PODEVIN Guillaume Chirurgie infantile Médecine
PROCACCIO Vincent Génétique Médecine
PRUNIER Delphine Biochimie et Biologie Moléculaire Médecine
PRUNIER Fabrice Cardiologie Médecine
REYNIER Pascal Biochimie et biologie moléculaire Médecine RICHARD Isabelle Médecine physique et de réadaptation Médecine
RICHOMME Pascal Pharmacognosie Pharmacie
RODIEN Patrice Endocrinologie, diabète et maladies
métaboliques Médecine
iii ROQUELAURE Yves Médecine et santé au travail Médecine ROUGE-MAILLART Clotilde Médecine légale et droit de la santé Médecine ROUSSEAU Audrey Anatomie et cytologie pathologiques Médecine ROUSSEAU Pascal Chirurgie plastique, reconstructrice et
esthétique Médecine
ROUSSELET Marie-Christine Anatomie et cytologie pathologiques Médecine
ROY Pierre-Marie Thérapeutique Médecine
SAULNIER Patrick Biophysique et biostatistique Pharmacie
SERAPHIN Denis Chimie organique Pharmacie
SUBRA Jean-François Néphrologie Médecine
UGO Valérie Hématologie ; transfusion Médecine
URBAN Thierry Pneumologie Médecine
VAN BOGAERT Patrick Pédiatrie Médecine
VENIER-JULIENNE Marie-Claire Pharmacotechnie Pharmacie
VERNY Christophe Neurologie Médecine
WILLOTEAUX Serge Radiologie et imagerie médicale Médecine
MAÎTRES DE CONFÉRENCES
ANGOULVANT Cécile Médecine Générale Médecine
ANNAIX Véronique Biochimie et biologie moléculaires Pharmacie
BAGLIN Isabelle Chimie thérapeutique Pharmacie
BASTIAT Guillaume Biophysique et biostatistique Pharmacie
BEAUVILLAIN Céline Immunologie Médecine
BELIZNA Cristina Médecine interne Médecine
BELLANGER William Médecine générale Médecine
BELONCLE François Réanimation Médecine
BENOIT Jacqueline Pharmacologie Pharmacie
BIERE Loïc Cardiologie Médecine
BLANCHET Odile Hématologie ; transfusion Médecine
BOISARD Séverine Chimie analytique Pharmacie
CAPITAIN Olivier Cancérologie ; radiothérapie Médecine
CASSEREAU Julien Neurologie Médecine
CHEVAILLER Alain Immunologie Médecine
CHEVALIER Sylvie Biologie cellulaire Médecine
CLERE Nicolas Pharmacologie / physiologie Pharmacie
COLIN Estelle Génétique Médecine
DERBRE Séverine Pharmacognosie Pharmacie
DESHAYES Caroline Bactériologie virologie Pharmacie
FERRE Marc Biologie moléculaire Médecine
FLEURY Maxime Immunologie Pharmacie
FORTRAT Jacques-Olivier Physiologie Médecine
HAMEL Jean-François Biostatistiques, informatique médicale Médicale
HELESBEUX Jean-Jacques Chimie organique Pharmacie
HINDRE François Biophysique Médecine
iv JOUSSET-THULLIER Nathalie Médecine légale et droit de la santé Médecine KUN-DARBOIS Jean-Daniel
LACOEUILLE Franck Chirurgie maxillo-faciale
Biophysique et médecine nucléaire Médecine Médecine
LANDREAU Anne Botanique/ Mycologie Pharmacie
LEBDAI Souhil Urologie Médecine
LEGEAY Samuel Pharmacocinétique Pharmacie
LE RAY-RICHOMME Anne-Marie Pharmacognosie Pharmacie
LEPELTIER Elise Chimie générale Pharmacie
LETOURNEL Franck Biologie cellulaire Médecine
LIBOUBAN Hélène Histologie Médecine
MABILLEAU Guillaume Histologie, embryologie et
cytogénétique Médecine
MALLET Sabine Chimie Analytique Pharmacie
MAROT Agnès Parasitologie et mycologie médicale Pharmacie MAY-PANLOUP Pascale Biologie et médecine du développement
et de la reproduction Médecine
MESLIER Nicole Physiologie Médecine
MOUILLIE Jean-Marc Philosophie Médecine
NAIL BILLAUD Sandrine Immunologie Pharmacie
PAILHORIES Hélène Bactériologie-virologie Médecine
PAPON Xavier Anatomie Médecine
PASCO-PAPON Anne Radiologie et imagerie médicale Médecine
PECH Brigitte Pharmacotechnie Pharmacie
PENCHAUD Anne-Laurence Sociologie Médecine
PIHET Marc Parasitologie et mycologie Médecine
PY Thibaut Médecine Générale Médecine
RINEAU Emmanuel Anesthésiologie réanimation Médecine
RIOU Jérémie Biostatistiques Pharmacie
ROGER Emilie Pharmacotechnie Pharmacie
SAVARY Camille Pharmacologie-Toxicologie Pharmacie
SCHMITT Françoise Chirurgie infantile Médecine
SCHINKOWITZ Andréas Pharmacognosie Pharmacie
SPIESSER-ROBELET Laurence Pharmacie Clinique et Education
Thérapeutique Pharmacie
TANGUY-SCHMIDT Aline
TESSIER-CAZENEUVE Christine Hématologie ; transfusion
Médecine Générale Médecine
Médecine
TRZEPIZUR Wojciech Pneumologie Médecine
AUTRES ENSEIGNANTS
AUTRET Erwan Anglais Médecine
BARBEROUSSE Michel Informatique Médecine
BRUNOIS-DEBU Isabelle Anglais Pharmacie
CHIKH Yamina Économie-Gestion Médecine
FISBACH Martine Anglais Médecine
v
O’SULLIVAN Kayleigh Anglais Médecine
PAST
CAVAILLON Pascal Pharmacie Industrielle Pharmacie
LAFFILHE Jean-Louis Officine Pharmacie
MOAL Frédéric Pharmacie clinique Pharmacie
ATER
FOUDI Nabil Physiologie Pharmacie
KILANI Jaafar Biotechnologie Pharmacie
WAKIM Jamal Biochimie et chimie biomoléculaire Médecine AHU
BRIS Céline Biochimie et biologie moléculaire Pharmacie
CHAPPE Marion Pharmacotechnie Pharmacie
LEBRETON Vincent Pharmacotechnie Pharmacie
CONTRACTUEL
VIAULT Guillaume Chimie organique Pharmacie
vi
REME RC IEM ENTS
A vous tous, tous ceux qui font que j’en suis enfin là aujourd’hui.
A Monsieur le Professeur Laccourreye,
Merci pour votre patience, votre soutien, votre expérience et votre enseignement tout au long de cet internat et de la rédaction de cette thèse, ça n’a pas toujours été simple, mais vous avez toujours été droit et m’avez beaucoup aidée.
A Monsieur le Professeur Hamy,
Merci de me faire l’honneur de présider mon jury de thèse.
A Monsieur le Docteur Capitain,
On ne se connait que par les RCP, mais ta manière de voir la médecine et notre travail m’a toujours intéressée et je te remercie d’avoir accepté de faire partie de mon jury.
A Madame le Docteur Goineau,
Merci de m’avoir fait découvrir ton service et d’avoir toujours répondu à mes questions pendant les RCP où au début, parfois, souvent, j’étais un peu perdue. Merci d’avoir accepté de juger mon travail aujourd’hui.
A Monsieur le Docteur Kun-Darbois,
Jean-Daniel, merci de m’avoir accueillie dans ton service pour mon dernier stage d’internat, ce n’était pas chose facile mais avec Alexandre, Alexis, Julie, les externes et les étudiants dentaires, on s’en est plutôt bien tiré,
vii
REME RC IEM ENTS
j’espère que d’autres internes d’ORL continueront à venir en stage en CMF, merci de faire partie de mon jury de thèse, et désolée si ma présentation n’est pas sur un fond bleu foncé uni !
A tous les membres de l’équipe d’ORL d’Angers,
Clémence qui a été mon premier chef et qui m’a fait découvrir l’ORL, Renaud toujours présent quand j’en avais besoin, Samantha avec qui j’ai pris ma première rouste, Alain qui m’a fait confiance et avec qui j’ai beaucoup appris sur le plan technique notamment bien sûr sur les thyroïdes, Hélène sans qui les vertiges n’auraient pas été aussi « simples » mais surtout aussi intéressants, Nassib, merci pour ta gentillesse, ta pédagogie et tous les bons moments passés ensemble, Sophie, merci pour ton aide sur le mémoire, Audrey et Delphine, Christine et Marie-Christine, sans oublier les équipes d’anesthésie surtout Alain et Fabienne puis Alex et Julie, les IDE et les secrétaires, spécialement Karine pour tout l’internat et Manuella pour la thèse, encore merci.
A tous les membres de l’équipe d’ORL du Mans,
Merci pour l’ambiance, la bonne humeur et tous les bons conseils que vous avez pu me donner en ce début d’internat.
A tous les membres de l’équipe d’ORL-plastie-CMF de la Réunion et aux amis rencontrés là-bas, aux colocs, aux rabougris, et surtout à Antoine qui a été mon mentor mi-vieux préféré un peu fou mais très pédagogue, et au trouple Magali et Gaëlle, vous me manquez tous les 3 !
viii
REME RC IEM ENTS
A tous les membres de l’équipe d’ORL de Brest,
Merci encore à Monsieur Marianowski de m’avoir accueillie pendant 6 mois, à Manu pour tous ces moments de formations, d’échanges et de partages, à Yves pour m’avoir ouvert l’univers de la phoniatrie et accepté de continuer à me former l’an prochain et bien sûr à tout le reste de l’équipe.
A tous les membres de l’équipe de CTV du Mans, mon premier stage, la découverte du monde hospitalier, à Gautier mon premier co-interne, et à tous les colocs de l’internat qui ont rendu ce semestre génial et fatigant !
A tous les membres de l’équipe de Neurochirurgie, médecins, internes et paramédicaux, ce stage n’était pas facile mais été très enrichissant.
A tous mes co-internes Angevins et Brestois,
Séléné et Charles qui m’ont tout appris au début, Fanny qui m’a fait découvrir Angers et qui m’a gentiment hébergée, et à tous ceux dont j’ai pu croiser la route ensuite, avec qui on s’est aidé, soutenu, avec qui j’ai pu rire pleurer stresser pour les évals, mais on s’en sort toujours, Pierre, Marion, Anna, Perrine, Antoine, Elias mon boulet chat noir, Charly, Julien et Julien, Viet et bien sûr JC mon chouchou.
A tous les paramédicaux que j’ai pu croiser, avec lesquels j’ai probablement partagé un petit déjeuner ou un goûter, qui m’ont beaucoup appris et parfois même soutenue.
ix
REME RC IEM ENTS
A Samia qui m’a beaucoup aidée pour ma thèse.
A toutes mes nouvelles rencontres qui m’ont soutenu cet été en Nouvelle Calédonie et ailleurs…
Aux Boudinets, Alexandre, Cédric, Edouard, Jérémy, Laure, Lydia, Margot, Pantoche, Tristan qui ont fait de cet internat une super période de ma vie durant laquelle on a vécu beaucoup de choses, des bonnes et des moins bonnes, mais on a toujours été ensemble et ce n’est pas prêt de s’arrêter même si on s’éparpille aux 4 coins de la France… et aux autres amis et colocs, rencontrés sur Angers et ailleurs pendant cet internat remplis de rebondissements et de déménagements, Jeanne, Anne-So, Sarah, Joe, Steph et Maïe, Alex et les N2 qui font des bulles, Julien, Maëlig, Bruno et Fred, Jojo et Wiwi…
A tous mes amis parisiens, de fac, et à mes super sous colleurs, Amandine, Audrey, Bettina, Camille, Chachou, Clara, Edwina, Eva, Lénou, Jojo, Juju, Louise, Maria, Marie, Marie T, Nina, Quentin, Théo… Je vous kiffe trop !
A mes amis d’enfance et de Verrières, Pachi, Yugo, Tutu… et surtout à mes 3 supers meilleures amies, toujours là de près ou de loin malgré les années et la distance, Adeline, Laura, Séréna, leurs familles… Je vous adore tellement !
x
REME RC IEM ENTS
A ma famille, Je vous aime fort !
Mon père parti tristement et trop rapidement mais qui je le sais me surveille et je l’espère est fier de là-haut,
Mes grands-parents partis trop tôt également,
Mes cousins, oncles tante parrain marraine, et amis de la famille de toujours, là dans les bons comme dans les mauvais moments mais sur lesquels on peut toujours compter,
A mon petit frère Alex qui est bien grand maintenant, également là depuis toujours et pour toujours, loin des yeux souvent mais toujours près du cœur, et à Lauren.
A ma mère,
Ce pilier, ce soutien, cette force toujours présente depuis le début de ma vie dans les bons comme dans les mauvais moments, pour m’épauler, m’engueuler, me soutenir, m’aider, me remonter le moral, prête à tout pour moi, merci Maman !
Enfin merci à Manon, Julian et surtout Sylvain, mon chéri je t’aime, tu es présent depuis seulement un peu plus d’un an dans ma vie mais tu en as déjà fait tellement pour moi, force tranquille, complicité, présence, motivation, patience et soutien, merci d’être là tous les jours, j’ai hâte que l’on s’installe ensemble, chez nous, et que l’on puisse enfin se construire la vie dont on rêve depuis tout ce temps.
xi Liste des abréviations
VADS Voies aéro-digestives supérieures LT Laryngectomie totale
PLT Pharyngo-laryngectomie totale ORL Oto-rhino-laryngologie
CHU Centre hospitalo-universitaire IPP Inhibiteur de la pompe à protons IMC Indice de masse corporelle SNG Sonde naso-gastrique
PU/PH Professeur universitaire ou praticien hospitalier CCA Chef de clinique ou assistant
LGP Lambeau de grand pectoral IP Implant phonatoire
TSM Tube salivaire de Montgomery® NS Non significatif
* Significatif
xii
PLAN
RESUME ABSTRACT INTRODUCTION
MATERIEL ET MÉTHODES
Population étudiée Analyses statistiques RÉSULTATS
Caractéristiques des patients
Spécificité des patients ayant un antécédent de radiothérapie Analyse statistique univariée
Analyse statistique multivariée DISCUSSION
Les facteurs liés à un trouble de la cicatrisation Les facteurs liés à la tumeur et à la chirurgie CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE LISTE DES TABLEAUX TABLE DES MATIERES
1
Facteurs influençant l’apparition des pharyngostomes après chirurgie
carcinologique à type de laryngectomie
totale ou pharyngo-laryngectomie totale.
2
Facteurs influençant l’apparition des
pharyngostomes après chirurgie carcinologique à type de laryngectomie totale ou pharyngo-
laryngectomie totale.
RESUME
Buts. - Le pharyngostome est la complication la plus courante après réalisation d’une laryngectomie ou pharyngo-laryngectomie totale. Il majore la morbidité, le coût de prise en charge, la durée d’hospitalisation, retarde les traitements adjuvants et dégrade la qualité de vie. Malgré de nombreuses études, l’implication de certains facteurs de risques reste controversée. L’objectif de cette étude était de calculer le taux de pharyngostomes dans notre service et de faire ressortir les facteurs influençant cette complication.
Matériel et Méthodes. - Cette étude rétrospective monocentrique a été menée de 1996 à 2016 chez les patients ayant bénéficié d’une laryngectomie ou pharyngo-laryngectomie totale au CHU d’ANGERS. Les facteurs épidémiologiques, clinico-biologiques, les antécédents, les caractéristiques tumorales et chirurgicales ont été recueillis. Des analyses descriptives, puis uni et multi-variées ont été réalisées à la recherche de facteurs influençant la survenue des pharyngostomes.
Résultats. - Parmi les 186 patients opérés, un pharyngostome a été retrouvé dans 29,6%
des cas. En analyse univariée comme multivariée, il n’y avait aucun facteur significativement associé à la survenue d’un pharyngostome. Nous avons appliqué des mesures préventives chez les patients post-radiques telles que la réalisation d’un lambeau de grand pectoral et d’une gastrostomie.
Conclusion. – La réalisation de mesures de prévention chez les patients post-radiques associée à un manque de puissance expliquent probablement l’inexistence de facteur influençant la survenue des pharyngostomes dans notre étude. Les précautions péri- opératoires doivent tout de même être renforcées afin d’essayer de limiter cette complication.
Mots clés. - Pharyngostome, fistule pharyngée, facteurs de risque, laryngectomie totale, pharyngo-laryngectomie totale.
3
Influencing factors of pharyngostoma after
carcinologic surgery like total laryngectomy or total pharyngo-laryngectomy
ABSTRACT
Objectives. - Pharyngostoma is the most common complication after total laryngectomy or pharyngo-laryngectomy. It increases morbidity, costs, hospital stay, delays adjuvant treatments and degrades quality of life. Despite many studies, risk factors remain unclear and controversial. Our main objective was to calculate the pharyngostoma rate in our department and highlight influencing factors.
Material and Methods. - A retrospective single-center study was conducted between 1996 to 2016 in our hospital CHU Angers with patients who benefited from total laryngectomy or pharyngo-laryngectomy. Epidemiological, clinical, biological, tumoral and surgical caracteristics were collected. Single and multivariate analysis were performed to look for pharyngostoma influencing factors.
Results. - One hundred and eighty-six patients were treated with total laryngectomy or pharyngolaryngectomy. Pharyngostoma was found in 29.6%. In univariate as multivariate analysis, we did not find any predicted factor of pharyngostoma. We performed preventive measures with patients who had previous radiotherapy such as the realisation of a pectoralis major flap and a gastrostomy.
Conclusion. – The preventive measures in post-radiation patients associated with a low statistical power probably explain the lack of influencing factor observed in our study.
Perioperative precautions need to be strengthened in order to try to limit this complication.
Key words. - Pharyngostoma, pharyngocutaneous fistula, influencing factors, total laryngectomy, total pharyngolaryngectomy.
4
INTRODUCTION
Le cancer du pharyngo-larynx touche préférentiellement les hommes de 50 à 70 ans. Il s’agit le plus souvent d’un carcinome épidermoïde en lien avec une intoxication alcoolo-tabagique.
Ce cancer représente un tiers des cancers des voies aéro-digestives supérieures (VADS) (1).
Selon son extension, le cancer du pharyngo-larynx peut nécessiter une chirurgie d’exérèse pharyngo-laryngée de type laryngectomie totale (LT) ou pharyngo-laryngectomie totale (PLT). Cette chirurgie peut être réalisée de première intention ou en traitement de rattrapage (1).
Parmi les complications de cette chirurgie, la fistule pharyngée, appelée aussi pharyngostome, en est la plus fréquente (1) et la plus redoutée. Si pour Paydarfar l’incidence des pharyngostomes varie de 3 à 65% (2), les méta analyses récentes suggèrent des taux plutôt aux alentours de 10 à 25% (1, 3). Ces chiffres semblent stables dans le temps. Leur disparité s’explique par des populations hétérogènes, des techniques chirurgicales multiples et une majorité d’études rétrospectives (1).
Le pharyngostome correspond à un trouble de cicatrisation ou un lâchage de sutures de la muqueuse du néo-pharynx qui entraîne une communication entre ce néo-pharynx et les espaces sous muqueux puis l’extérieur. Il survient le plus souvent dans les premiers jours post opératoires (4). Cliniquement on retrouve un écoulement de salive et/ou purulent qui peut être extériorisé par un orifice cutané.
Cette complication retarde la reprise de l’alimentation et l’initiation d’un traitement adjuvant.
Elle augmente la durée et le coût d’hospitalisation, altère la qualité de vie du patient (3), diminue la survie globale (5) et peut mettre en jeu le pronostic vital (6, 7). L’objectif principal de cette étude était de rechercher les facteurs influençant la survenue d’un pharyngostome, dans une cohorte de patients traités par laryngectomie totale et pharyngo- laryngectomie totale dans le service d’Oto-Rhino-Laryngologie (ORL) du centre hospitalo- universitaire (CHU) d’Angers entre 1996 et 2016, et de comparer ces résultats à ceux de la littérature afin d’essayer de prévenir leur apparition.
5
MATERIEL ET MÉTHODES
Population étudiée
Cette étude rétrospective et monocentrique, a inclus les patients opérés d’une LT ou d’une PLT entre le 1er Janvier 1996 et le 31 Décembre 2016 pour un carcinome épidermoïde du larynx ou de l’hypopharynx dans le service d’ORL du CHU d’ANGERS (49). Les codes retenus ont été en CdAM (Catalogue des Actes Médicaux avant 2004) : J465, J489, J508, J509, J797, J827, J828, J845, J846, J847, J848, J916, J511, J513, J517 ; et en CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux depuis 2004) : GDFA 005, GDFA 018, HDFA 001, HDFA 003, HDFA 005, HDFA 006, HDFA 010.
Ont été exclus les patients dont les dossiers étaient indisponibles, jugés trop incomplets ou hors critères d’inclusion.
Les données collectées ont été :
- les caractéristiques épidémiologiques et cliniques des patients (sexe, âge, indice de masse corporel (IMC), poids, la situation vis-à-vis du tabac et de l’alcool),
- les antécédents du patient (antécédent d’irradiation cervicale, de diabète, d’hypertension artérielle, d’insuffisance cardiaque, respiratoire, rénale chronique, traitement pré-opératoire par un inhibiteur de la pompe à protons (IPP)),
- les caractéristiques de la tumeur (localisation initiale, extension locale et ganglionnaire),
- les détails de la chirurgie (la réalisation d’une trachéotomie pré-opératoire, l’expérience de l’opérateur (professeur des universités ou praticien hospitalier (PU/PH) versus chef de clinique ou assistant (CCA), l’étendue de la résection tumorale, la confection d’un lambeau de grand pectoral (LGP), la chirurgie ganglionnaire cervicale réalisée, la mise en place d’un implant phonatoire (IP), d’un
6 tube salivaire de Montgomery®(TSM), d’une gastrostomie, ou d’une sonde naso- gastrique (SNG),
- la qualité des marges d’exérèse,
- la réalisation d’une antibioprophylaxie et d’un traitement par IPP post-opératoires, - les caractéristiques clinico-biologiques péri-opératoires du patient : anémie
(Hb<12g/dL) pré-opératoire ; thrombopénie (plt<130000/mL), hyperleucocytose (GB>10000/mL), anémie entre J1 et J4 et température >37,5°C dans les 48 premières heures post-opératoires,
- la survenue ou non d’un pharyngostome, son apparition avant ou après la reprise de l’alimentation orale.
7
Analyses statistiques
Une analyse descriptive a été menée sur la population dans son ensemble.
Nous avons ensuite, comparé les patients ayant présenté un pharyngostome à ceux n’en ayant pas présenté. Les tests statistiques ont été effectués à l’aide des logiciels Excel® et IBM SPSS Logistics®. Les résultats ont été calculés avec un intervalle de confiance à 95%.
Un p<0,05 a été retenu pour la significativité. Concernant les analyses univariées, un test de χ² a été réalisé (ou un test exact de Fisher lorsque les effectifs théoriques minimum étaient non atteints) pour les variables qualitatives, à 2 ou plusieurs issues. Lorsque la variable était quantitative, une régression logistique a été réalisée.
Une analyse multivariée par régression logistique a ensuite été réalisée sur la variable pharyngostome dans la population générale. Pour ce faire, nous avons réalisé une sélection manuelle de variables, pas à pas descendante en incluant initialement dans le modèle l’ensemble des variables pertinentes significatives au seuil 20% en univariée. Aucune variable n’a été forcée dans le modèle, les variables ayant un trop fort lien entre elles n’ont été incluses qu’une fois (exemple siège tumoral initial et chirurgie tumorale réalisée).
Enfin, les données de la littérature étudiant souvent la sous population des patients post- radiques, nous avons isolé les patients ayant un antécédent de radiothérapie cervico-faciale et étudié nos pratiques : mise en place d’un LGP, mise en place d’un IP, d’une gastrostomie, d’un TSM, expérience du chirurgien opérant ces patients.
L’étude a été réalisée avec l’accord du CNIL en date du 19/07/2018 (n° d’enregistrement 2018-035) L’accord du comité d’éthique du CHU d’Angers n’était pas nécessaire pour cette étude rétrospective.
8
RÉSULTATS
Caractéristiques des patients (Tableau 1)
Nous avons recensé 186 patients. Quatre dossiers ont été exclus. L’âge moyen lors de la chirurgie était de 62,6+/-11,7 ans (extrêmes de 40 à 91 ans). Un IMC<18,5kg/m2 a été retrouvé chez 13,9% des patients.
Les T3 et les T4 représentaient 87,6% des tumeurs. Les 12,4% des patients classés T1 ou T2 étaient en échec thérapeutique.
Les chirurgies d’exérèse pharyngo-laryngée, qu’il s’agisse d’une LT dans 46,2% des cas ou d’une PLT dans 53,8%, ont été réalisées pour 41,3% d’entre elles par un PU/PH et pour 58,7% par un CCA. Un LGP a été fait au cours de 37,0% des PLT. Un IP a été mis en première intention chez 33,3% des patients et un TSM chez 3,9%. En pré-opératoire, 9,0%
des patients ont bénéficié de la pose d’une gastrostomie et 1,7% d’une SNG. Tous les autres ont bénéficié lors du temps chirurgical d’une SNG (90,5%) ou d’une gastrostomie (9,5%).
Tous les patients avaient bénéficié d'une antibioprophylaxie et d’un traitement par IPP en post-opératoire.
On retrouvait 34,7% d’anémie en pré-opératoire. Entre J1 et J4, on notait 6,9% de thrombopénie, 59,7% d’hyperleucocytose et 66,0% d’anémie. L’hyperthermie >37,5°C était présente chez 58,2% des patients et >38,6°C chez 1,8 % des patients dans les 48 premières heures post-opératoires.
Un pharyngostome s’est développé chez 29,6% des patients dont 83,6% avant la reprise de l’alimentation per orale.
9
Tableau 1
Caractéristiques de la population
N / Total * %
Caractéristiques épidémiologiques et cliniques
Nombre de patients (sex ratio) 186
Hommes 170 / 186 91,4%
Femmes 16 / 186 8,6%
IMC (Indice de Masse Corporelle, kg/m2)
Maigreur et dénutrition (<18,5) 22 / 166 13,3%
Surpoids et obésité (>25) 52 / 166 31,3%
Tabagisme actif 81 / 169 47,9%
Ethylisme actif 97 / 162 59,9%
Antécédents
Irradiation cervicale ou ORL 48 / 173 27,7%
Diabète 12 / 173 6,9%
Hypertension artérielle 50 / 174 28,7%
Insuffisance cardiaque 42 / 176 23,9%
Insuffisance respiratoire 27 / 176 15,3%
Insuffisance rénale 6 / 175 3,4%
Prise d'Inhibiteur de la Pompe à Protons 23 / 172 13,4%
Tumeur
Siège tumoral initial
Larynx 111 / 186 59,7%
Hypopharynx 75 / 186 40,3%
Stade T (tumoral)
T1 7 / 186 3,8%
T2 16 / 186 8,6%
T3 56 / 186 30,1%
T4 107 / 186 57,5%
Stade N (ganglionnaire)
N0 83 / 186 44,6%
N1 36 / 186 19,4%
N2a 7 / 186 3,8%
N2b 23 / 186 12,4%
N2c 25 / 186 13,4%
N3 12 / 186 6,5%
Résection complète 162 / 181 89,5%
Chirurgie
Chirurgie d'exérèse tumorale réalisée
Laryngectomie totale (LT) 86 / 186 46,2%
Pharyngo-Laryngectomie Totale (PLT) 100 / 186 53,8%
PLT avec Lambeau de Grand Pectoral 37 / 100 37,0%
PLT sans Lambeau de Grand Pectoral 63 / 100 63,0%
Trachéotomie pré-opératoire 43 / 174 24,7%
Curage réalisé
Bilatéral 114 / 186 61,3%
Unilatéral 31 / 186 16,7%
Caractéristiques du groupe pharyngostome
Pharyngostome 55 / 186 29,6%
Pharyngostome avant la reprise de l'alimentation orale 46 / 55 83,6%
* Total : nombre de données ayant pu être recueillies
10
Spécificité des patients ayant un antécédent de radiothérapie
Parmi les 48 patients post radiques de notre série, 15 ont développé un pharyngostome (31,3%) contre 40 (29,0%) chez les 138 patients non post radiques.
La mise en place d’un LGP était statistiquement plus fréquente chez les patients post radiques (57,1% versus 31,9%, p=0,036*), tout comme la mise en place d'une gastrostomie (24,4% versus 4,4%, p<0,001*) alors que la pose d’un IP était statistiquement moins fréquente (20,8% versus 41,6%, p=0,011*). La mise en place d’un TSM n'était pas statistiquement plus fréquente chez les patients post radiques (6,3% versus 3,2%, p=0,398).
On notait également que les patients post radiques étaient plus fréquemment opérés par un PU/PH (54,2% versus 38,4%, p=0,061).
11
Analyse statistique univariée (Tableau 2)
Les critères non significativement associés à la survenue d’un pharyngostome n’ont pas tous été détaillés.
Aucun des critères épidémiologiques testés n’était un facteur influençant la survenue des pharyngostomes. De manière non significative, le sexe masculin était sur-représenté dans le groupe pharyngostome (p=0,156) tout comme les patients dont l’IMC était inférieur à 18,5kg/m2 (p=0,092).
De la même manière, aucun antécédent présent chez nos patients n’était un facteur influençant le développement d’un pharyngostome, notamment pas l’antécédent de radiothérapie cervicale (p=0,752), ni la prise d’un IPP en pré-opératoire (p=0,372).
Le siège tumoral initial (laryngé ou hypopharyngé) n’était pas un facteur influençant statistiquement, la survenue du pharyngostome (p=0,114). La taille de la tumeur et l’extension ganglionnaire n’étaient pas associées à une variation de la probabilité de survenue d’un pharyngostome.
La faible expérience du chirurgien n’était pas associée à un risque accru de pharyngostome (p=0,940).
Concernant les paramètres liés à la chirurgie, les LT étaient plus fréquemment faites dans le groupe n’ayant pas fait de pharyngostome alors que la PLT était de manière non significative un facteur associé au pharyngostome (p=0,153). Parmi les patients ayant bénéficié d’une PLT, la réalisation d’un LGP était associée de manière non significative (p=0,290) au groupe pharyngostome. Les T4 n'ont pas bénéficié significativement de plus de LGP (p=0,809).
L’étendue du curage n’a pas montré de lien statistique avec la survenue d’un pharyngostome (p=0,708), tout comme la mise en place d'un IP (p=0,570), d'un TSM (p=0,438) ou d'une gastrostomie (p=0,935).
Chez les patients post radiques, la mise en place d’un LGP (p=1,000), d'un IP (p=0,703), d'une gastrostomie (p=0,790) ou d'un TSM (p=0,422) n’avait pas d’influence sur la survenue d’un pharyngostome.
12
Tableau 2
Comparaison des populations en analyses univariées
% sans % avec p
Caractéristiques épidémiologiques et cliniques pharyngostome pharyngostome
Nombre de patients 70,4% 29,6%
IMC (Indice de Masse Corporelle, kg/m2)
Maigreur et dénutrition (<18,5) 10,3% 20,0% 0,092 (NS)
Surpoids et obésité (>25) 31,0% 32,0% 0,902 (NS)
Antécédent de radiothérapie 27,0% 29,4% 0,752 (NS)
Tumeur
Siège tumoral initial
Larynx 63,4% 50,9% 0,114 (NS)
Hypopharynx 36,6% 49,1%
Stade T (tumoral)
T3 36,5% 29,2% 0,367 (NS)
T4 63,5% 70,8%
Résection complète 88,4% 92,3% 0,426 (NS)
Chirurgie
Chirurgie d'exérèse tumorale réalisée
Laryngectomie
totale 49,6% 38,2% 0,153 (NS)
Pharyngo-laryngectomie totale 50,4% 61,8%
PLT avec LGP* 33,3% 44,1% 0,290 (NS)
PLT sans LGP* 66,7% 55,9%
Sonde naso-gastrique per opératoire 90,6% 90,2% 0,935 (NS)
Gastrostomie per opératoire 9,4% 9,8%
Anémie péri-opératoire
Anémie pré-opératoire (Hb<12 g/dL) 35,7% 38,3% 0,548 (NS) Anémie post-opératoire (Hb<12g/dL) 70,3% 59,2% 0,223 (NS)
Température corporelle dans les 48 premières heures
post-opératoires
Température corporelle post-opératoire >37,5°C 56,5% 62,0% 0,512 (NS)
* LGP = Lambeau de Grand Pectoral
13
Analyse statistique multivariée (Tableau 3)
Les paramètres inclus dans l’analyse multivariée ont été : sexe, IMC<18,5kg/m2, siège tumoral initial. Aucun des paramètres inclus n’était statistiquement associé à la survenue d’un pharyngostome. La chirurgie tumorale réalisée étant parfaitement associée (p<0,001*) à la localisation tumorale, elle a été exclue du modèle.
Tableauu3
Comparaison des populations en analyse multivariée
OR IC p
Caractéristiques incluses dans l'analyse
multivariée
Sexe
Homme 3,479 [0,719;16,833] 0,121
(NS)
Femme
IMC <18,5kg/m2 0,417 [0,161;1,081] 0,072
(NS)
Siège tumoral
initial
Larynx 0,692 [0,350;1,371] 0,291
(NS)
Hypopharynx
14
DISCUSSION
Dans notre étude, 29,6% des patients ont présenté un pharyngostome. Ce taux est comparable à celui retrouvé dans la littérature. En 2014, Dedivitis retrouvait dans sa méta- analyse très complète regroupant 63 articles et près de 6000 patients un taux d’environ 20- 25% post LT ou PLT, primaire ou secondaire (1). Certains articles ne rapportaient que les pharyngostomes après LT sans évoquer les PLT (2, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14) tandis que d’autres auteurs s’intéressaient uniquement aux chirurgies de rattrapage (10, 14, 15). Avec des taux allant jusqu’à 58% dans la méta-analyse de Liang (11), le pharyngostome est donc une des complications majeures après LT et PLT. De très nombreux facteurs seraient susceptibles d’influencer leur survenue. Les principaux retrouvés dans la littérature étaient ceux liés aux problèmes de cicatrisation, ainsi que ceux liés à la tumeur et à la technique chirurgicale.
15
Les facteurs liés à un trouble de la cicatrisation
La littérature regorge d’articles évoquant les problèmes de cicatrisation ainsi que leurs origines. C’est un phénomène complexe faisant intervenir des facteurs généraux tels que les déficits d’apport en nutriments et en oxygène, mais aussi locaux tels que l’hyperacidité gastrique, l’infection ou la poursuite évolutive.
Le cancer entraîne un hypercatabolisme protidique responsable d’une perte de poids qui se traduit à terme par la maigreur des patients. Selon l’étude multicentrique de Lansaat, la maigreur, définie par un IMC<18,5kg/m2, serait un facteur favorisant la survenue des pharyngostomes (16). Cependant tout comme Timmermans (17), nous n’avons pas retrouvé de lien statistique entre un IMC<18,5kg/ m2 et la survenue d’un pharyngostome. Cela est probablement dû au manque de puissance de notre étude en lien avec notre faible effectif de patients maigres (13,3%).
Une bonne oxygénothérapie tissulaire est indispensable à la cicatrisation. Plus le taux d’hémoglobine est bas, moins bon est le transport en oxygène et donc moins bonne est la cicatrisation. Certains auteurs retrouvaient une influence statistiquement significative d’un taux d’Hb<12,5g/dL en pré et/ou en post-opératoire comme facteur de risque de survenue d’un pharyngostome (1, 2, 11). Cette hypothèse reste discutable car, tout comme nous, de multiples auteurs n’ont pas retrouvé l’hémoglobine avec un taux identique pré-opératoire et/ou post-opératoire comme facteur de risque statistiquement significatif de pharyngostome (8, 16, 18). Un taux d’Hb<12,5g/dL n’est probablement pas assez bas pour être identifié comme facteur de risque. La variation du taux d’hémoglobine reste un facteur qu’il serait probablement intéressant d’étudier. La radiothérapie est également un facteur pourvoyeur d’hypo-oxygénation tissulaire. En effet, par la fibrose tissulaire et la sclérose vasculaire qu’elle engendre, elle provoque des troubles de la cicatrisation même longtemps après l’irradiation. De nombreuses études ont rapporté un lien significatif entre l’antécédent de radiothérapie et la survenue d’un pharyngostome (1, 2, 4, 5, 7, 11, 12, 16, 18, 19, 20).
Boscolo-Rizzo retrouvait deux fois plus de pharyngostomes dans sa population de patients
16 post-radiques que dans sa population non post-radique (41,4% contre 18,5%, p=0,005) (4).
Malgré 31,3% de pharyngostomes parmi nos patients post-radiques contre 29,0% chez les non post-radiques, nous n’avons pas retrouvé un tel impact de la radiothérapie sur la survenue du pharyngostome (p=0,752), tout comme Mattioli (8) ou Timmermans (17). Ceci pourrait éventuellement s’expliquer par les mesures particulières plus fréquemment mises en place dans notre service chez les patients post radiques telles que la fermeture par LGP (p=0,036*), la pose d’une gastrostomie per opératoire (p<0,001*), la réalisation de la chirurgie par un opérateur plus expérimenté (p=0,061) et la pose moins fréquente d’un IP (p=0,011*). Cependant, le faible effectif de notre population post-radique n’a pas permis de montrer un impact statistiquement significatif du caractère protecteur de ces mesures sur la survenue des pharyngostomes.
L’hyperacidité gastrique par l’inflammation locale qu’elle engendre peut être responsable d’un défaut de cicatrisation sur les sutures du néo-pharynx. Dans une étude monocentrique prospective randomisée contre placebo, Stephenson retrouvait une prévalence statistiquement inférieure des pharyngostomes chez les patients ayant reçu un traitement par IPP en post-opératoire (9). L’ensemble de nos patients recevant en systématique un traitement par IPP dans la période post-opératoire, il ne nous a pas été possible de dégager un éventuel facteur protecteur de ce type de traitement. Cependant 13,3% de nos patients, présentaient une hyperacidité gastrique pré-opératoire traitée par IPP sans que ce traitement n’ait montré une diminution du taux de pharyngostome alors que le reflux acide était contrôlé (p=0,372). Par ailleurs, alors que la SNG et la gastrostomie favorisent le reflux acide, aucun article n’a étudié l’impact de ces procédés sur la survenue du pharyngostome.
Dans notre étude, nous n’avons pas retrouvé d’influence de ces dispositifs sur la survenue des pharyngostomes. De la même manière, le taux de pharyngostome n’était pas modifié que l’on mette en place une SNG ou une gastrostomie. L’interprétation de ce résultat doit rester prudente car le nombre de patients ayant bénéficié d’une gastrostomie était faible (9,5%). Comme l’a montré Boscolo-Rizzo, l’ensemble de ces éléments pourrait laisser supposer l’absence de relation entre hyperacidité gastrique et apparition d’un pharyngostome (4).
17 L’inflammation locale peut aussi être provoquée par une infection. La méta-analyse réalisée en 2006 par Paydarfar sur 26 articles rapportait qu’une antibioprophylaxie par Métronidazole avait une influence significative sur la réduction du taux de survenue du pharyngostome (2).
Actuellement, les recommandations de 2017 OMEDIT Pays de la Loire préconisent la réalisation d’une antibioprophylaxie par Augmentin® en alternance avec l’Amoxicilline pendant 24h dans un contexte non post radique et d’une antibiothérapie curative de 5 jours par Augmentin® en cas d’antécédent de radiothérapie. Dans notre étude l’antibioprophylaxie était réalisée par Augmentin® chez tous les patients, son impact n’a donc pas pu être testé.
Dans l’étude de Boscolo-Rizzo, tous les patients recevaient une antibioprophylaxie par Cefazoline (4). Il retrouvait que la survenue d’une température corporelle >37,5°C dans les 48 premières heures était un facteur prédictif significativement associé à la survenue d’un pharyngostome. Cette augmentation de la température corporelle est un signe d’alerte de l’inflammation voire de l’infection sous-jacente prédisposant à la survenue d’un pharyngostome. Dans notre étude, une température corporelle >37,5°C dans les 48 premières heures n’était pas associée à une majoration du taux de pharyngostome (p=0,512).
La présence de cellules tumorales favorise l’inflammation locale et empêche la cicatrisation.
Cependant, l’influence de la qualité des marges d’exérèse sur la survenue des pharyngostomes reste discutée. En effet, certains auteurs retrouvaient une association statistiquement significative entre une exérèse incomplète et la survenue d’un pharyngostome (1, 2, 7, 11) alors que d’autres non (5 ,19, 21). La présence de marges de résection positive chez 10,5% de nos patients n’était pas non plus associée à un risque accru de pharyngostome (p=0,426), possiblement en raison du faible nombre de patients dans ce groupe.
Enfin, il nous paraissait important de citer certains facteurs influençant la cicatrisation retrouvés dans la littérature bien que nous ne les ayons pas étudiés : la nécessité de transfusion de culots globulaires péri-opératoire (2) ; l’hypothyroïdie (10) ; un taux d’albuminémie pré-opératoire <40g/L ou post-opératoire <35g/L (4, 8, 17, 18) ; les antécédents tels que le diabète (4, 8, 19).
18
Les facteurs liés à la tumeur et à la chirurgie
La chirurgie est un moment crucial dans la prise en charge du patient. En per-opératoire, certaines prises en charge peuvent modifier l’environnement local telles que la mise en place d’un IP ou d’un TSM. Par ailleurs, le manque d’expérience du chirurgien pourrait avoir un lien avec la survenue des pharyngostomes.
Certains articles retrouvaient la localisation hypopharyngée de la tumeur et la réalisation d’une PLT comme facteurs de risque de pharyngostome (1, 16, 17). L’exérèse étant plus large, elle engendre une augmentation de la zone à suturer, du temps chirurgical, des décollements et donc majore les difficultés de cicatrisation. Parmi nos patients, on observait plus fréquemment un pharyngostome dans le groupe PLT que dans le groupe LT sans association significative (p=0,153). Ce résultat est similaire dans d’autres études (5, 12, 18).
Pour fermer cette perte de substance, le LGP est parfois proposé. Cependant certains auteurs retrouvaient que l’utilisation d’un lambeau de fermeture pharyngée était significativement associée à la présence d’un pharyngostome (3, 16, 21). Cette association est possiblement due à un biais fréquent qui consiste à la réalisation de LGP uniquement en cas de grande perte de substance et donc de tumeur plus avancée avec toutes les conséquences locales et générales déjà citées. Ce biais était frappant dans notre étude puisque le LGP était exclusivement réalisé dans le groupe PLT. En revanche, probablement par manque de puissance, la réalisation de ce LGP n’avait pas d’influence sur la survenue des pharyngostomes comme dans l’article de Sharma (14), la méta-analyse de Liang (11) et la revue de la littérature de Dedivitis (1).
Concernant les dispositifs pouvant être mis en place en per-opératoire l’IP favorise l’inflammation locale quand le TSM protège les sutures. Lansaat retrouvait que la pose d’IP dans un premier temps favorisait le pharyngostome (16). A contrario, nos résultats sont concordants avec ceux de Timmermans (17) et Boscolo-Rizzo (4) qui ne retrouvaient pas d’augmentation de l’incidence du pharyngostome avec la mise en place d’un IP lors de la chirurgie initiale. De plus, il est important de noter que, selon la littérature, le taux de
19 pharyngostome était moindre lors de la pose de l’IP dans un second temps (22, 23). Par ailleurs, la mise en place d’un TSM protègerait les sutures néo-pharyngées. Cette pratique facile d’apprentissage est proposée par Bondi dans la prise en charge de certaines tumeurs considérées comme à risque de pharyngostome : extension à la base de langue, au sinus piriforme, ou post radio-chimiothérapie (24). En effet, il a retrouvé une réduction significative du taux de pharyngostome passant de 45% à 9% avec la mise en place d’un TSM. Dans notre étude, un TSM a été posé chez 7 patients (3,9%), tous T3 ou T4, dont une LT post radique. Sa mise en place n’a pas été associée à une diminution du taux de pharyngostome (p=0,438) mais nos conclusions restent prudentes vue le faible effectif.
Enfin, l’expérience du chirurgien le rendant plus attentif, expert, habile et rapide devrait favoriser une cicatrisation plus aisée. Etonnamment, aucune étude n’a retrouvé de résultat significatif sur le sujet. Tout comme nous, Timmermans (17) et Saki (20) n’ont pas retrouvé de différence significative du taux de survenue du pharyngostome que le patient soit opéré par un CCA ou par un PU/PH (p=0,940). Un biais sur le sujet existait, puisqu’un chirurgien plus expérimenté a plus facilement tendance à laisser la main à un interne et donc on y perd finalement la dextérité, la précaution et la finesse de l’expert.
Bien que nous ne les ayons pas étudiés, d’autres facteurs liés à la chirurgie et à la tumeur favorisant la survenue des pharyngostomes nous ont semblés important à noter : la myotomie du cricopharyngien (2) ; les sutures manuelles versus les sutures mécaniques (13) ; un score ASA>3 (17) ; une durée de chirurgie > 240min (17) ; la faible différenciation histologique tumorale (21).
20
CONCLUSION
Le pharyngostome est une complication précoce, fréquente et invalidante après LT ou PLT.
Les facteurs favorisants retrouvés dans la littérature sont multiples et controversés qu’ils s’agissent de facteurs liés au patient, à la tumeur, à la chirurgie ou à l’environnement péri- opératoire. Dans notre population, nous n’avons pas pu mettre en évidence de facteurs influençant statistiquement la survenue des pharyngostomes, probablement en raison du caractère rétrospectif de notre étude, responsable de nombreux biais dans le recueil des données, mais aussi par l’instauration de mesures de prévention, notamment chez les patients post radiques, telles que la mise en place préventive d’un LGP, d’une gastrostomie et/ou la pose différée d’un IP. L’intérêt d’identifier clairement des facteurs favorisants reste entier et des études randomisées et multicentriques sur une large population seront nécessaires afin de réussir à prévenir cette complication redoutable.
21
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24
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 ... 9 Tableau 2 ... 12 Tableau 3 ... 13
25
TABLE DES MATIERES
RESUME ... 2
ABSTRACT ... 3
INTRODUCTION ... 4
MATERIEL ET MÉTHODES ... 5
Population étudiée ... 5
Analyses statistiques ... 7
RÉSULTATS ... 8
Caractéristiques des patients ... 8
Spécificté des patients ayant un antécédent de radiothérapie ... 10
Analyse statistique univariée ... 11
Analyse statistique multivariée ... 13
DISCUSSION ... 14
Les facteurs liés à un trouble de la cicatrisation ... 15
Les facteurs liés à la tumeur et à la chirurgie ... 18
CONCLUSION ... 20
BIBLIOGRAPHIE ... 21
LISTE DES TABLEAUX ... 24
TABLE DES MATIERES ... 25
