La chirurgie est un moment crucial dans la prise en charge du patient. En per-opératoire, certaines prises en charge peuvent modifier l’environnement local telles que la mise en place d’un IP ou d’un TSM. Par ailleurs, le manque d’expérience du chirurgien pourrait avoir un lien avec la survenue des pharyngostomes.
Certains articles retrouvaient la localisation hypopharyngée de la tumeur et la réalisation d’une PLT comme facteurs de risque de pharyngostome (1, 16, 17). L’exérèse étant plus large, elle engendre une augmentation de la zone à suturer, du temps chirurgical, des décollements et donc majore les difficultés de cicatrisation. Parmi nos patients, on observait plus fréquemment un pharyngostome dans le groupe PLT que dans le groupe LT sans association significative (p=0,153). Ce résultat est similaire dans d’autres études (5, 12, 18).
Pour fermer cette perte de substance, le LGP est parfois proposé. Cependant certains auteurs retrouvaient que l’utilisation d’un lambeau de fermeture pharyngée était significativement associée à la présence d’un pharyngostome (3, 16, 21). Cette association est possiblement due à un biais fréquent qui consiste à la réalisation de LGP uniquement en cas de grande perte de substance et donc de tumeur plus avancée avec toutes les conséquences locales et générales déjà citées. Ce biais était frappant dans notre étude puisque le LGP était exclusivement réalisé dans le groupe PLT. En revanche, probablement par manque de puissance, la réalisation de ce LGP n’avait pas d’influence sur la survenue des pharyngostomes comme dans l’article de Sharma (14), la méta-analyse de Liang (11) et la revue de la littérature de Dedivitis (1).
Concernant les dispositifs pouvant être mis en place en per-opératoire l’IP favorise l’inflammation locale quand le TSM protège les sutures. Lansaat retrouvait que la pose d’IP dans un premier temps favorisait le pharyngostome (16). A contrario, nos résultats sont concordants avec ceux de Timmermans (17) et Boscolo-Rizzo (4) qui ne retrouvaient pas d’augmentation de l’incidence du pharyngostome avec la mise en place d’un IP lors de la chirurgie initiale. De plus, il est important de noter que, selon la littérature, le taux de
19 pharyngostome était moindre lors de la pose de l’IP dans un second temps (22, 23). Par ailleurs, la mise en place d’un TSM protègerait les sutures néo-pharyngées. Cette pratique facile d’apprentissage est proposée par Bondi dans la prise en charge de certaines tumeurs considérées comme à risque de pharyngostome : extension à la base de langue, au sinus piriforme, ou post radio-chimiothérapie (24). En effet, il a retrouvé une réduction significative du taux de pharyngostome passant de 45% à 9% avec la mise en place d’un TSM. Dans notre étude, un TSM a été posé chez 7 patients (3,9%), tous T3 ou T4, dont une LT post radique. Sa mise en place n’a pas été associée à une diminution du taux de pharyngostome (p=0,438) mais nos conclusions restent prudentes vue le faible effectif.
Enfin, l’expérience du chirurgien le rendant plus attentif, expert, habile et rapide devrait favoriser une cicatrisation plus aisée. Etonnamment, aucune étude n’a retrouvé de résultat significatif sur le sujet. Tout comme nous, Timmermans (17) et Saki (20) n’ont pas retrouvé de différence significative du taux de survenue du pharyngostome que le patient soit opéré par un CCA ou par un PU/PH (p=0,940). Un biais sur le sujet existait, puisqu’un chirurgien plus expérimenté a plus facilement tendance à laisser la main à un interne et donc on y perd finalement la dextérité, la précaution et la finesse de l’expert.
Bien que nous ne les ayons pas étudiés, d’autres facteurs liés à la chirurgie et à la tumeur favorisant la survenue des pharyngostomes nous ont semblés important à noter : la myotomie du cricopharyngien (2) ; les sutures manuelles versus les sutures mécaniques (13) ; un score ASA>3 (17) ; une durée de chirurgie > 240min (17) ; la faible différenciation histologique tumorale (21).
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CONCLUSION
Le pharyngostome est une complication précoce, fréquente et invalidante après LT ou PLT.
Les facteurs favorisants retrouvés dans la littérature sont multiples et controversés qu’ils s’agissent de facteurs liés au patient, à la tumeur, à la chirurgie ou à l’environnement péri-opératoire. Dans notre population, nous n’avons pas pu mettre en évidence de facteurs influençant statistiquement la survenue des pharyngostomes, probablement en raison du caractère rétrospectif de notre étude, responsable de nombreux biais dans le recueil des données, mais aussi par l’instauration de mesures de prévention, notamment chez les patients post radiques, telles que la mise en place préventive d’un LGP, d’une gastrostomie et/ou la pose différée d’un IP. L’intérêt d’identifier clairement des facteurs favorisants reste entier et des études randomisées et multicentriques sur une large population seront nécessaires afin de réussir à prévenir cette complication redoutable.
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