1056 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 11 mai 2011
contexte etobjectifs La dénutrition de la personne âgée est un problème fréquent dont la pré- valence estimée en Suisse est de 5%
à domicile, 15-30% à l’hôpital, et 30- 50% en EMS. Elle est reconnue pour son impact sur la morbidité et la mortalité. Le dépistage du risque de malnutrition devrait être systématiquement effectué au cabinet, à l’hôpital, ainsi qu’en EMS, mais le manque de temps et de ressources l’empêche sou- vent. Plusieurs scores de dépistage ont été validés chez la population âgée à domicile ou à l’hôpital. Une évaluation gériatrique glo- bale peut également mettre en évidence des facteurs de ris que sur lesquels on peut inter- venir en évi tant l’aggravation du problème nutritionnel.
La dénutrition de la personne âgée en institution et à domicile constitue un problè- me de santé publique. On a pu démontrer à domicile que la dénutrition est un facteur de risque indépendant de l’augmentation de la mortalité.1,2 A l’hôpital, la dénutrition est associée à l’augmentation de la durée de séjour, aux infections nosocomiales, à l’apparition d’escarres, aux chutes et aux fractures.3-7
L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) 8 a publié en 2006 des recom- mandations sur le dépistage et la prise en charge de la dénutrition à l’hôpital sur la base des recommandations de la Commis- sion fédérale de l’alimentation, elles-mê mes fondées sur les conclusions d’un groupe d’experts du conseil de l’Europe.
instruments de dépistage et évaluation del
’
étatnutritionnel
Les instruments de dépistage doivent per- mettre de détecter le problème de façon ra- pide et simple, et de stratifier les patients en bien nourris, mal nourris ou à risque de
dénutrition. Le MNA (Mini-nutritional as- sessment) est l’instrument validé 9 pour la personne âgée le plus utilisé en recherche ; il tient compte des comorbidités cognitives, psychiatriques et de la mobilité ; le temps nécessaire pour l’effectuer est d’environ quinze minutes. Le NRS-200210 est recom- mandé par l’ESPEN (The European society for clinical nutrition and metabolism) com me instrument de dépistage de la dénutrition chez la personne âgée en milieu hospitalier ; il tient compte uniquement de la pathologie aiguë et non des comorbidités gériatriques ; le temps pour l’effectuer est de cinq mi- nutes environ. D’autres instruments comme le Malnutrition universal screening tool (MUST)11 et le Subjectif global assess- ment (SGA)12 peuvent également être rapi- dement utilisés. L’évaluation de l’état nutri- tionnel doit intégrer la perte pondérale (L 5% en un mois ou L 10% en six mois), le calcul de l’indice de masse corporelle (IMC), les difficultés d’interprétation en cas de ré- duction de la taille ou en présence d’œdè mes, le dosage de l’albumine (difficile à interpré- ter avec des comorbidités hépato-rénales ou en cas de syndrome inflammatoire), ainsi que les mesures du pli tricipital, de la cir- conférence brachiale et/ou du mollet, qui aident à apprécier la masse grasse et la masse maigre (mais la reproductibilité des mesures et la reproductibilité entre obser- vateurs ne sont pas optimales).
Une attention particulière doit être por- tée à la malnutrition chez le patient âgé obèse ; elle doit être rapidement prise en compte car grevée de complications.13
prise encharge
de la dénutrition
En gériatrie, la prise en charge du risque nutritionnel ou du diagnostic de dénutrition relève d’une évaluation globale qui met en exergue tous les facteurs de risque (figure 1).
La dénutrition est la con séquence d’un ap- port protéino-calorique insuffisant par rapport aux besoins (l’apport conseillé en dehors d’un événement aigu étant de 30-35 kcal/kg et de 1-1,2 g de protéines/kg), qui peut être dû à un ensemble de causes comme un status buccodentaire ne permettant pas une
mastication et une déglutition correctes, une dépendance dans les activités de la vie quotidienne et/ou une limitation de la mo- bilité ou de la force, la présence de troubles cognitifs, neurologiques et/ou psy chia tri- ques, l’existence d’effets secondaires mé- dicamenteux ou encore de problè mes fi- nanciers. Des régimes ou des restric tions alimentaires doivent être recherchés systé- matiquement.
Les médecins traitants confrontés à ce problème doivent appréhender chaque si- tuation dans ce qu’elle a de particulier afin de prévoir et coordonner les interventions de plusieurs professionnels (nutritionnistes, ergothérapeutes, physiothérapeutes, assis- tants sociaux, etc.). Il est également de leur ressort d’évaluer la pertinence d’une renu- trition dans certaines situations gériatri ques particulières comme une démence avancée et, le cas échéant, d’en fixer les objectifs avec la famille et les soignants en prenant en compte d’éventuelles directives antici- pées et les recommandations de la littéra- ture.14
Les gériatres (ou un service de gériatrie) peuvent collaborer avec les médecins trai- tants, ces derniers pouvant ainsi s’appuyer sur un avis spécialisé afin d’effectuer une évaluation globale.
Détection du risque de malnutrition chez la personne âgée
W. Bosshard Taroni G. Pralong
Drs Wanda Bosshard Taroni et Gérard Pralong
Hôpital de Lavaux
Ch. des Colombaires 31, 1096 Cully [email protected] [email protected]
Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 1056-7
Figure 1. Dénutrition et évaluation gériatrique globale
Syndromes gériatriques
Isolement social Dénutrition
Régimes Médication
Problèmes financiers Pathologie
aiguë ou chronique
80_81_35616.indd 1 05.05.11 11:07
conclusions
La dénutrition de la personne âgée est un problème complexe qui confronte les responsables de la santé à un véritable défi.
Elle requiert un dépistage précoce et une évaluation gériatrique globale, ainsi qu’une intervention coordonnée de plusieurs pro- fessionnels au centre desquels se trouve le médecin traitant qui reste le garant d’une prise en charge optimale.
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 11 mai 2011 1057
Bibliographie
1 Wallace JI, et al. Involountary weight loss in older out- patients : Incidence and clinical significance. J Am Soc 1995;
43:329-3.
2 Payette H, et al. Weight loss and mortality among free-living frail elders. Gerontol 1999;54A:M440-5.
3 Sullivan DH, et al. Protein-energy undernutrition and the risk of mortality within six years of hospital discharge.
J Am Coll Nutr 1998;17:571-8.
4 Sullivan DH, et al. Protein-energy undernutritionamong elderly hospitalized patients. A prospective study. JAMA 1999;281:2013-9.
5 Paillaud E, et al. Relations between undernutrition and nosocomial infections in elderly patients. Age Ageing 1995;
34:619-25.
6 Berlowitz DR, et al. Risk factors of pressure sores. J AM Geriat Soc 1989;37:1043-50.
7 Lumbers M, et al. Nutritional status in elderly female hip fracture patients : Comparison with an agematched home living group attending day centres Br J Nutr 2001;
85:733-40.
8 La dénutrition à l’hôpital, conclusions d’un groupe d’experts du Conseil de l’Europe et recommandations de la Commission fédérale de l’alimentation. OFSP, 2006.
9 Guigoz Y, et al. Mini-nutritional assessment : A practi- cal tool for grading the nutritional state of elderly patients.
Facts Res Gerontol 1994;4:15-60.
10 Kondrup J, et al. ESPEN guidelines for nutrition scree- ning 2002. Clin Nutr 2003;22:415-21.
11 Stratton RJ, et al. Malnutrition in hospital outpatients and inpatients : Prevalence, concurrent validity and ease of use of the «malnutrition universal screening tool»
(«MUST») for adults. Br J Nutr 2004;92:799-808.
12 Ek AK, et al. Interrater variability and validity in sub- jectif nutrition assessment of elderly patients. Scand J Ca- ring Sci 1996;10:163-8.
13 Zamboni M, et al. Health consequences of obesity in the elderly : A review of four unresolved questions. Int J Obes 2005;29:1011-29.
14 Teno JM, et al. Defining and mesuring outcomes in end-stage dementia. Alzheimer Dis Assoc Disord 1997;11 (Suppl. 6):25-9.
Implications pratiques
Le dépistage du risque nutritionnel doit être effectué au cabinet médical, à l’hôpital et en institution
Le MNA (Mini-nutritional assessment) est l’instrument de choix pour évaluer l’état nutri- tionnel
Une évaluation gériatrique globale doit compléter le dépistage
Le médecin traitant peut s’appuyer sur un gériatre ou une équipe de gériatrie pour l’éva- luation initiale et le suivi d’un patient dénutri
La prise en charge doit être multidisciplinaire, coordonnée par le médecin traitant, et régu- lièrement réévaluée
E
E
E E
E
80_81_35616.indd 2 05.05.11 11:07
