DOSSIER
Psychiatrie
et personnes âgées
La Lettre du Psychiatre • Vol. XIV - n° 1-2 - janvier-juin 2018 | 17
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enser l’opportunité d’un projet psychothé- rapique est une affaire complexe, puisque toujours individuelle. Lorsque les choses s’envisagent avec un adulte âgé, la complexité est amplifiée. D’une part, parce que le temps est plus ou moins compté et que l’on n’est pas sûr (l’est-on cependant jamais ?) que l’aggravation de l’état de santé, une décision de déménagement ou la mort ne vont pas venir brutalement malmener, voire inter- rompre, le travail en cours. D’autre part, parce que la demande d’un travail sur soi demeure rarement spontanée – bien que la chose “psy” se démocratise peu à peu (le souci de bien vieillir et la possibilité de dire cette préoccupation nuancent dès à présent la représentation stéréotypée du “psy” qui n’intervient qu’auprès des “fous”) –, ce qui conduit le thérapeute à bien souvent devoir se porter à la rencontre du patient, lequel n’a pas forcément de demande expli- cite ou reconnue. Mais aussi parce que l’indication sur demande d’un tiers (famille, médecins, soignants) n’est pas sans incidence sur la formulation, l’instau- ration et le déroulement d’un projet thérapeutique.Et, surtout, parce que bien des sources d’angoisse et de souffrance dépressive semblent appartenir exclu- sivement à la réalité extérieure, à des événements de vie actuels qui semblent inéluctables, naturels même, au point que la conviction que la souffrance psychique est une incidente incontournable et inso- luble peut être très solide, tant pour les intéressés que pour les soignants et les proches. Or, s’il y a une évidente réalité du poids des facteurs externes dans l’étiopathogénie des fragilités psychiques des adultes vieillissants, on ne saurait escamoter ce que la formulation : “Qu’est-ce que vous pouvez faire pour moi ? À mon âge, il n’y a rien plus rien à faire”, peut receler de problématique psychique, voire de résistance au changement.
La dépression est un trouble fréquent parmi les personnes âgées. En février 2017, elle était présente chez 7 % de cette catégorie, selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Or, la prise en charge de la dépression en psychiatrie de la personne âgée peut se révéler complexe du fait des intrications qu’elle
Les psychothérapies chez la personne âgée
Psychotherapy in the elderly
Margaux René*, Benoît Verdon**
peut présenter (troubles cognitifs, somatiques, etc.). Ainsi, la mise en place d’un traitement médi- camenteux et son efficacité peuvent être limitées.
Par ailleurs, les situations fréquemment rencontrées avec l’avancée en âge (santé, perte d’autonomie, propres représentations du vieillissement, pertes, deuils, changement de statut social et familial) ont souvent en commun la problématique du deuil et de l’acceptation du changement. Ce travail peut se voir compliqué par des ressources de traitement psychique et de gestion émotionnelle qui changent avec l’avancée en âge, du fait d’un vieillissement normal ou pathologique, modifiant notamment les stratégies de régulation de l’angoisse, des émotions et du stress habituellement utilisées. L’ensemble de ces éléments renforce l’intérêt d’un accompagne- ment psychologique, donc des approches psycho- thérapeutiques pour accompagner ces changements, en recherchant des stratégies de régulation adaptées aux ressources actuelles de la personne. Les psycho- thérapies sont reconnues comme un traitement effi- cace chez la personne âgée (1).
Approche psychanalytique
Soutenant la nécessité d’une position clinique neutre et abstinente afin de ne pas consoler, dédramatiser et rassurer le patient, risquant sinon de le conforter dans une position régressive avide de satisfaction soignante ou d’escamoter la possibilité d’un rema- niement en profondeur, Freud (1919) [2] n’en était pas moins convaincu qu’avec certaines personnes, la cure type (plusieurs séances par semaine, analyste soustrait à la vue de l’analysant, lequel est en posi- tion étendue sur un divan) n’était pas le dispositif le plus opportun. La clinique gérontologique est l’un des lieux privilégiés de cette inventivité qui imprègne l’histoire de la psychanalyse qui, avec discernement et avec comme objectif principal toujours en ligne de mire une plus grande liberté intérieure du patient, tantôt propose un cadre orthodoxe, tantôt invite à s’aventurer “hors les murs” (3).
* Psychologue clinicienne. Centre ressource régional de psychiatrie du sujet âgé, service de psychiatrie de l’adulte et du sujet âgé, hôpital Corentin-Celton, Groupe hospitalier hôpitaux universitaires Paris-Ouest, AP-HP, Issy-les-Moulineaux.
** Psychologue clinicien, psycha- nalyste. Professeur de psychologie clinique et psychopathologie.
Laboratoire “Psychologie clinique, psychopathologie, psychana- lyse” (PCPP, EA 4056), Institut de psychologie, université Paris- Descartes – Sorbonne-Paris-Cité.
M. René
B. Verdon
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Psychiatrie et personnes âgées
Résumé
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Le vieillissement est une période de la vie marquée par des changements divers et significatifs, susceptibles de déstabiliser la personne dans son équilibre psychologique, de devenir source de souffrance et parfois d’aboutir à une dépression caractérisée. Or, chez le sujet âgé, le recours aux stratégies thérapeutiques pharmacologiques est plus complexe, compte tenu des comorbidités associées et des éventuelles inter- actions médicamenteuses. Dans ce cadre, les psychothérapies constituent une approche thérapeutique pertinente et efficace en ciblant spécifiquement les problématiques rencontrées à cette période de la vie.
L’article vise à présenter quelques-uns des dispositifs thérapeutiques qui peuvent être proposés.
Mots-clés
Psychothérapie Vieillissement Psychanalyse
Thérapie de résolution de problème
Thérapie interpersonnelle
Summary
Aging is a stage in life marked by various and significant changes likely to destabilize a person’s psychological balance and to cause suffering and, in some cases, to lead to depres- sion. Yet, medical treatment is more complex, given the asso- ciated comorbidities and even- tual drug interactions among this population. In this context, psychotherapies can provide an effective therapeutic approach with elderly people in that they can work on specific problems of this stage in life. This article aims to present some of the therapeutic settings that can be proposed.
Keywords
Psychotherapy Aging Psychoanalysis Problem-solving therapy Interpersonal therapy
Le cadre analytique place au cœur de sa stratégie thérapeutique l’attention portée à la vie psychique en ses dimensions, processus et problématiques inconscients, ainsi qu’à la dynamique du transfert qui réactualise dans la relation présente des éléments de l’histoire infantile du patient, l’une et l’autre étant intimement articulées à une règle fondamentale, l’invi- tation à l’association libre, sans attendus ni prérequis.
La pratique analytique exige un adossement sérieux et continu à la connaissance théorique ainsi qu’une formation qui ne peut demeurer de surface, mais qui inclut le fait d’avoir fait soi-même l’expérience d’un travail analytique et de bénéficier des apports indis- pensables d’une supervision pour saisir les enjeux – opportunités et risques – d’un travail d’analyse, potentiellement approfondie, du fonctionnement psychique, favorisant des modifications au sein d’un équilibre parfois précaire ou source de souffrance, plus ou moins souple et ouvert aux possibilités de change- ment, parfois marqué par la fragilité narcissique, les fixations et les régressions pathologiques, etc. (4). Elle mobilise conjointement la nécessité pour l’analyste de se questionner sur ses propres motivations, ses désirs, ses angoisses, sur ce que l’écoute de la vie psychique d’autrui mobilise en lui.
L’expérience du vieillissement, marquée par le temps qui passe, la perte, la lenteur, la moindre capacité, voire l’impuissance, l’expérience intime de la moindre maîtrise des éléments de la réalité externe, s’offre, au plan psychique, comme une scène propice aux réactualisations de problématiques marquées par un temps qui ne passe pas, une temporalité psychique singulière (5). Si la conviction de ne plus pouvoir satis- faire des idéaux qui ont été chèrement entretenus tout au long de la vie, de devoir renoncer, l’appréhension ou le constat douloureux de ne pas être à la hauteur, laissé de côté, voire dépendant pour des soins que l’on ne peut plus se prodiguer, s’avèrent des moteurs puissants d’angoisse dépressive et de mésestime de soi, ils n’appartiennent pas seulement à la période de la vieillesse. Il y a des conflits latents, des effets, des carences et des traumatismes, des relations d’objets et des identifications qui se sont constitués par diverses opérations psychiques dans le vécu de l’enfance et qui ont été remaniés après-coup et diversement actualisés à l’adolescence et à l’âge adulte, qui sont susceptibles d’être remobilisés par l’expérience de traversée du vieillissement et de la marquer de leur sceau singulier.
La question qui peut être envisagée lorsque débute une psychothérapie psychanalytique est donc toujours : “Qu’est-ce qui est perdu ? Qu’est-ce qui est meurtri dans cette expérience de traversée du vieillissement et de la vieillesse ?” L’expérience nous apprend rapidement que ce n’est pas seulement ce qui est manifeste et somme toute assez aisément incriminé de prime abord, car lié aux conditions actuelles de vie. Cette dimension-là ne saurait être négligée ou escamotée, mais la présence attentive, qui écoute, et la qualité de la relation permettent aussi un entendement de la dynamique en jeu, un accès potentiel à des sources vives qui nourrissent les fragilités comme les ressources psychiques.
Si Freud (en 1904) [6] était peu enclin à penser que la psychanalyse pouvait quelque chose pour les personnes vieillissantes (du fait de trop de maté- riel psychique à mettre au travail et du risque de fixations peu propices au changement, marquées par la résistance et les bénéfices secondaires de symptômes anciens), quelques-uns de ses succes- seurs, jusqu’aux praticiens actuels (7, 8), témoignent, comme le soutenait K. Abraham dès 1920, que “l’âge de la névrose compte plus que l’âge du névrosé” (9).
Bien des personnes âgées font en effet montre d’une conflictualité psychique vive, d’une richesse maintenue des processus psychiques, d’ouverture au travail de déconstruction et de reconstruction et de mises en sens proposées par l’analyse. À qui la pratique de discerner, dans la dynamique des premiers entretiens avec le patient qu’il rencontre, comment équilibrer une place pour le silence et une autre pour une parole favorisant la relance associa- tive et la contenance, afin de soutenir le travail de pensée et d’élaboration des conflits hors du temps et de permettre au patient de faire l’expérience de fiabilité d’un tiers avec qui une singulière rencontre de soi devient davantage possible.
Approche cognitive et comportementale
Les thérapies cognitives et comportementales sont reconnues comme étant particulièrement efficaces chez la personne âgée (10), notamment dans le traitement de la dépression (11), même lorsqu’elle est associée à des troubles cognitifs (12). La thérapie
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psychoéducation, d’apport théorique et d’exercices pratiques. Autant de techniques particulièrement adaptées aux besoins spécifiques de la personne âgée. En effet, la psycho éducation répond à la méconnaissance fréquente, voire à la crainte, de certaines personnes âgées qui ont des représenta- tions particulièrement négatives et stigmatisantes de la psychiatrie et de la dépression. Or, ces représenta- tions peuvent constituer un risque de non-demande d’aide et de non-adhésion au soin.
En outre, les méthodes interactives et pratiques favorisent les capacités de concentration, d’atten- tion et l’apprentissage. Pour ce faire, la thérapie de résolution de problème de groupe constitue un format particulièrement pertinent en psychiatrie de la personne âgée car elle permet de bénéficier des principes actifs de la thérapie de groupe, notam- ment l’apprentissage par les pairs ou un travail et un partage sur le vécu du vieillissement et de ses difficultés, ou le vécu des troubles psychiques.
La thérapie de résolution de problème est indiquée chez les personnes âgées en situation de change- ment de vie et qui connaissent en parallèle un chan- gement d’efficacité de la régulation émotionnelle lié au vieillissement normal (13) ou à un vieillis- sement plus pathologique associé par exemple à des troubles cognitifs. En effet, avec le vieillisse- ment normal, la personne âgée recourt moins aux stratégies de régulation émotionnelle coûteuses, ce qui peut notamment être le cas des stratégies de contrôle émotionnel. Ainsi, la personne peut se sentir particulièrement démunie lorsqu’elle n’a plus accès, pour des raisons qui peuvent être variées, à ses stratégies habituelles. Elle peut en plus se trouver confrontée à des émotions douloureuses, en lien avec les événements de vie stressants associés à l’avancée en âge, et qui étaient jusqu’ici tenues à distance.
Cette situation constitue un facteur de risque de dépression fréquent chez les patients rencontrés en psychiatrie. Dans ce contexte, la thérapie de réso- lution de problème axé sur la recherche de straté- gies efficaces répond tout à fait à la problématique rencontrée par ces personnes. En effet, ses objectifs sont d’apprendre à identifier le problème pour le rendre plus accessible à des solutions concrètes, de guider la recherche de solutions et d’accom- pagner la mise en œuvre des solutions trouvées.
Cette thérapie a été adaptée à la prise en charge de la dépression associée à des troubles des fonc- tions exécutives (14). Les troubles des fonctions exécutives impactent les capacités de planification, d’organisation, d’initiation. De surcroît, ces troubles
constituent des freins à l’efficacité des traitements antidépresseurs. Ainsi, leur prise en charge apparaît importante dans le traitement de la dépression. La thérapie de résolution de problème adaptée à des troubles cognitifs se déroule sur 12 séances. Les 6 premières sont consacrées à l’apprentissage de la méthode, les 6 dernières à l’application du modèle aux problèmes choisis par les patients.
Concernant l’adaptation des thérapies pour la personne âgée, on tient compte des troubles senso- riels, cognitifs et physiques. Aussi, le thérapeute doit être particulièrement dynamique, présent et attentif. Le travail en séance peut être plus impor- tant qu’avec des patients plus jeunes, notamment lorsque la réalisation de tâches à domicile est plus limitée. Enfin, l’adaptation la plus marquante tient dans les thèmes abordés. Le thérapeute est sensi- bilisé à la problématique de la perte d’autonomie et aux aménagements qui y sont associés, mais aussi aux changements de lieux de vie et à leurs incidences, à la problématique de la retraite et plus généralement des ruptures avec les habitudes. Le thérapeute est aussi sensibilisé au vieillissement et à son impact sur la famille et sur le statut qu’on y occupe et qui peut être modifié. Enfin, le thérapeute qui travaille avec des personnes âgées est vigilant quant aux représentations courantes que l’avancée en âge peut susciter à la fois chez lui-même, chez le patient et son entourage et plus globalement dans la société, et se montre attentif à l’histoire génération- nelle des personnes rencontrées. Enfin, le thérapeute doit avoir acquis une connaissance de la clinique spécifique de la personne âgée, ce qui comprend les spécificités psychologiques, psychiatriques et une attention portée aux comorbidités (cognitives et somatiques notamment).
Thérapies brèves
Thérapie interpersonnelle
La thérapie interpersonnelle (TIP) apparaît dans les années 1970. Construite à partir de la théorie de l’attachement de Bowlby, la thérapie interperson- nelle s’intéresse aux relations interpersonnelles que la personne entretient lorsqu’elle traverse un événe- ment stressant, partant du principe que le style d’attachement peut impacter la qualité de nos relations quand on traverse une épreuve et ainsi contribuer à la symptomatologie dépressive. Ses auteurs (15) identifient 4 domaines pouvant être des facteurs de risque de dépression : le deuil, les
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conflits interpersonnels, les changements de statut et les déficits interpersonnels (isolement social, etc.).
On note aisément les similitudes avec les problé- matiques fréquemment rencontrées avec l’avancée en âge, et donc l’intérêt que représente cette psycho- thérapie chez la personne âgée souffrant de dépres- sion. La gestion des relations interpersonnelles constitue un point particulièrement intéressant au sein de cette population, que ce soit dans le cadre de la famille mais aussi dans les situations de perte d’autonomie et de besoin d’aide extérieure. Par exemple, l’acceptation du besoin d’aide peut être difficile et peut impacter la qualité de la relation qui doit s’instaurer avec les aides à domicile et consti- tuer un facteur de risque de dépression.
L’efficacité de la thérapie interpersonnelle est prouvée chez la population âgée déprimée (16), même en cas d’association avec des troubles cognitifs débu- tants (17), plus particulièrement lorsque l’épisode dépressif est d’intensité modérée à sévère (18). La thérapie interpersonnelle est limitée dans le temps et dure entre 12 et 16 séances. Elle respecte 3 phases : initiale, intermédiaire et finale (19). La première comporte une part de psychoéducation et une part d’évaluation du contexte interpersonnel. La deuxième se focalise sur la mise en relation entre les conflits
interpersonnels identifiés et la symptomatologie dépressive du patient. Enfin, la troisième consolide le travail réalisé et revient sur des éléments de prévention des rechutes dépressives.
Conclusion
L’avancée en âge est une période de la vie marquée par des changements, des événements de vie poten- tiellement stressants et des modifications de son propre fonctionnement. Ce contexte peut s’accom- pagner d’un remaniement psychologique plus ou moins difficile à vivre, et qui peut s’associer à un trouble dépressif. Les psychothérapies représentent une approche thérapeutique efficace et adaptée aux besoins de la personne âgée. Elles constituent en outre un outil de prévention qui mériterait d’être davantage développé dans le champ de la psychiatrie de la personne âgée. Les psychothérapies permettent enfin de faire prendre conscience au patient âgé qu’à côté des difficultés, des pertes, voire des déficits mobilisés par l’expérience du vieillissement, cette dernière demeure potentiellement le lieu de mobili- sation des ressources psychiques et cognitives qu’il ne faudrait surtout pas négliger. ■ Les auteurs déclarent ne pas avoir
de liens d’intérêts.
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Références bibliographiques
