DOSSIER
Psychiatrie et personnes âgées
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L
a population mondiale vieillit. Ainsi, on estime que d’ici à 2050 le pourcentage d’adultes âgés de plus de 60 ans devrait doubler. Cette évolu- tion démographique a de nombreux impacts sur les sociétés. Le phénomène de vieillissement concerne l’ensemble des pays, et en premier lieu ceux à revenu moyen, mais c’est dans les pays à haut revenu que les extrêmes en termes d’âge médian sont atteints.Ainsi, l’espérance de vie en Suisse en 2015 était de 83,4 années. Cette durée plaçait le pays au deuxième rang mondial, derrière le Japon. L’espé- rance de vie pour les hommes y était de 81,3 années, plaçant le pays au premier rang mondial selon cet indicateur statistique.
La Confédération helvétique, formée de 26 cantons, connaît une croissance démographique. Il est attendu une poursuite de cette croissance, ces 30 prochaines années, avec 8,2 millions de résidents permanents, fin 2014, et vraisemblablement 10,2 millions en 2045.
Cette évolution dépendra en grande partie des flux migratoires, en lien avec l’évolution du contexte socioéconomique et politique du pays et, dans une moindre mesure, de l’excédent des naissances sur les décès. Les scénarii projetant l’évolution démo- graphique de la Suisse indiquent une augmentation de la proportion de personnes âgées, avec notam- ment une croissance de plus de 80 % des 65 ans et plus. Selon le scénario de référence, la Suisse dénombrera 2,7 millions de personnes de 65 ans et plus, contre 1,5 million fin 2014 (1). Ces 50 dernières années, parmi les 65 ans et plus, le nombre de nona- génaires en Suisse a été multiplié par environ 25 et celui des centenaires par environ 65 (2).
Cette population de sujets âgés est particulièrement hétérogène et confrontée à des expériences indivi- duelles très différentes. L’étude du vieillissement par une approche purement chronologique, ou par catégorisation d’âge, est une réduction simpliste (3).
Dans le champ médical, la prévalence des troubles augmente avec le vieillissement. La santé psychique des trois quarts des personnes de 70 à 84 ans est bonne, le reste des sujets présentent des difficultés
La psychiatrie de la personne âgée en Suisse
Geriatric psychiatry in Switzerland
Jean-Pierre Schuster*, Dan Georgescu**, Armin von Gunten*
psychiques ou psychosociales au sens large. Cette proportion s’inverse à partir de 85 ans (4).
C’est dans ce contexte d’évolution démographique permanent que la psychiatrie de la personne âgée (PPA) se développe. La construction identitaire de la PPA en Suisse est ancienne et repose sur une offre de soins en interface avec les autres disciplines ainsi qu’une formation spécifique reconnue.
En 1963, le premier hôpital spécialisé dans les troubles mentaux de la personne âgée a été inau- guré à Prilly-Lausanne, dans le canton de Vaud. Cette institution apportait une révolution conceptuelle en transformant “l’asile psychiatrique pour vieillard”, marqué par la chronicité et l’hospitalocentrisme, en établissement pour patients âgés avec troubles psychiatriques. Dans la continuité de ce mouvement, le premier centre ambulatoire de PPA à Lausanne a été ouvert en 1969 et le premier hôpital de jour dans la foulée, en 1972 (5). À partir des années 1980, les planifications psychiatriques et les politiques dédiées au vieillissement dans la Confédération helvétique ont fait émerger une offre de PPA dans les domaines de l’hospitalier aigu, des structures intermédiaires et ambulatoires ainsi qu’en ce qui concerne la psychia- trie de consultation-liaison.
En Suisse, la PPA s’est définie comme une discipline d’interface entre la psychiatrie générale, la géria- trie et la neurologie, tout en gardant une affilia- tion identitaire forte à la psychiatrie générale, sa discipline mère. Elle a particulièrement renforcé son identité en développant une activité ambulatoire et une psychiatrie de liaison. Le cadre interventionnel est tourné vers un soin dans le contexte de vie du patient, que ce soit à domicile ou dans un établis- sement médicosocial. Particulièrement adaptée à la rencontre avec les sujets âgés présentant une souffrance psychique, la psychiatrie de consulta- tion-liaison auprès des sujets âgés repose sur la connaissance et la maîtrise des différents cadres théoriques d’intervention psychiatrique en milieu médical et sur une pratique de la psychiatrie avec des sujets âgés (6, 7).
* Service universitaire de psychiatrie de l’âge avancé, CHUV, Prilly-Lau- sanne, Suisse.
** Klinik für Konsiliar-, Alters- und Neuropsychiatrie, Psychiatrische Dienste Aargau AG, Brugg, Suisse.
DOSSIER
Résumé
La Lettre du Psychiatre • Vol. XIV - n° 1-2 - janvier-juin 2018 | 31 En Suisse, la psychiatrie de la personne âgée s’est définie comme une discipline d’interface entre la psychiatrie
générale, la gériatrie et la neurologie. Elle a particulièrement renforcé son identité en développant une activité ambulatoire et une psychiatrie de liaison. La formation approfondie de psychiatrie de la personne âgée a été validée comme sous-spécialité de la psychiatrie adulte par la chambre médicale suisse, avec une entrée en vigueur de ce titre en 2006.
Au-delà de l’évolution permanente de la discipline, les défis actuels de la psychiatrie de la personne âgée sont nombreux en Suisse, notamment la lutte contre la stigmatisation des troubles mentaux chez les sujets âgés et le manque de professionnels.
Mots-clés
Psychiatrie de la personne âgée
Gériatrie Suisse
Summary
In Switzerland, the last half century has seen the emer- gence of geriatric psychiatry.
It became a recognized and identified branch of psychiatry in 2006, with the creation of an extensive training scheme on psychiatry and psychotherapy for elderly. Beyond the perma- nent evolution of the discipline, the current challenges of geri- atric psychiatry are numerous in Switzerland, including the fight against the stigmatization of mental disorders among the elderly, and the lack of profes- sionals.
Keywords
Geriatric Psychiatry Geriatries Switzerland La PPA connaît des organisations hétérogènes sur
le territoire, témoignant de son adaptabilité. Il n’existe pas de plan national suisse concernant la santé mentale en lien avec le vieillissement. Les choix concernant l’organisation de l’offre de soins peuvent être très différents selon les cantons, relevant de prio- risations différentes. À titre d’exemple, les cantons de Vaud et de Genève comptent à peu près 2 fois moins de lits de long séjour pour 1 000 habitants de 80 ans et plus que ceux de Suisse centrale (8).
En Suisse, la psychiatrie du sujet âgé, si l’on situe son champ d’expertise au-delà de 65 ans, définit un cadre d’intervention très large. Ce dernier répond aux missions d’évaluation et de prise en charge des troubles psychiatriques ayant débuté à l’âge adulte et dont l’évolution nécessite la poursuite des soins à un âge avancé, ou de symptômes psychiatriques inauguraux, qu’ils constituent un trouble psychiatrique caractérisé d’expression tardive, ou qu’il s’agisse de manifestations psychocomportementales et/ou émotionnelles réac- tionnelles (par exemple à un changement de contexte de vie, à l’émergence de troubles cognitifs ou d’autres troubles organiques). Ainsi, la PPA peut répondre à des questions de crise identitaire, lors de moments de vulnérabilité, comme le passage à la retraite, ou à la nécessité d’évaluer et de prendre en charge des patho- logies psychiatriques, comme la dépression d’un patient très âgé, dont l’expression diffère de celle de la dépres- sion et/ou des pathologies du sujet plus jeune et un risque suicidaire important et sous-estimé. La PPA a également développé une expertise et une pratique pour la prise en charge des symptômes psycho- comportementaux des sujets déments (10). Le diag- nostic et le traitement des patients souffrant de démence occupent une position importante dans la formation approfondie et continue en PPA. Les offres psychiatriques, à la fois hospitalières et ambulatoires en lien avec les démences, ont été introduites partout en Suisse. Environ deux tiers des cliniques de la mémoire sont intégrées à des structures de PPA qui adhèrent à une philosophie de soin biopsychosociale (5).
L’engagement de Société suisse de psychiatrie et psychothérapie de la personne agée (SPPA) [11] dans l’élaboration de la “stratégie nationale en matière de démence 2014-2017” a eu un impact sur le développement de la PPA. Cette stratégie poursuit le développement des offres pour les patients atteints
de démence à tous les stades de la maladie ainsi qu’une approche qualitative de compétence et de recherche.
L’amélioration de la qualité de vie des patients souffrant de démence, et celle de leurs proches, ainsi que la prise en charge intégrée, du dépistage précoce jusqu’au trai- tement palliatif, sont les but recherchés, en harmonie avec la stratégie de santé publique “Santé 2020” du Conseil fédéral (12).
Au-delà de tous ces champs d’intervention, la PPA reste à la base d’un soin tenant compte des spécificités cliniques des troubles, des pathologies somatiques associées, des altérations cognitives liées à l’âge, des interactions médicamenteuses éventuelles, de l’im- pact cognitif des psychotropes et, enfin, du contexte de vie du patient.
De façon parallèle et complémentaire à l’offre de soin, ont été créées des sociétés savantes et une forma- tion spécifique en PPA. Dans les années 1980, une commission pour la PPA a vu le jour au sein même de la Société suisse de psychiatrie sociale. En 1991, l’association aujourd’hui appelée SPAA de la personne âgée a été créée. Le premier président de cette société était feu Jean Wertheimer.
En 2005, la formation approfondie de PPA a été validée comme sous-spécialité de la psychiatrie adulte par la chambre médicale suisse, avec entrée en vigueur de ce titre en 2006. Cette formation se déroule sur deux ans (13). En Suisse, 29 institutions sont en mesure d’offrir une formation approfondie en PPA , dont 15 dispensent une formation complète hospitalière et ambulatoire.
Reconnue par la Foederatio Medicorum Helveticorum (FMH, la Fédération des médecins suisses), la PPA est enseignée dans les facultés de médecine. Dans les universités de Lausanne et de Berne, des chairs de PPA ainsi que, plus récemment, un poste de professeur associé à Genève ont été créés, ce qui contribue à une meilleure représentation de l’enseignement de cette branche dont les sujets sont omniprésents en pratique médicale (14). La PPA définit de façon renouvelée un corpus d’enseignement spécifique. Dans ce cadre, l’édition du livre de psychogériatrie écrit par C. Müller et J. Wertheimer en 1969 a constitué une avancée importante. Notons également l’édition d’autres ouvrages suisses sub séquents, comme celui de N. Jovic et d’A. Uchtenhagen, publié en 1988 et 1992, et l’abrégé de psychiatrie de l’âge avancé, paru
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en 2010 en langue française (15). Aujourd’hui, la SPPA prépare l’élaboration de recommandations thérapeutiques dans différents domaines, comme les troubles comportementaux et psychologiques des démences, les états confusionnels aigus ainsi que les troubles affectifs.
L’expertise suisse en PPA est reconnue au niveau international. Ainsi, le Service universitaire de psychiatrie de l’âge avancé (SUPAA) de Lausanne, seul centre collaborateur en PPA avec l’Organisation mondiale de la santé (OMS), a joué un rôle clé dans l’obtention d’un consensus sur les missions liées à la psychiatrie de l’âge avancé, édité conjointement par la section PPA de la World Psychiatric Association (WPA) et l’OMS sous le titre Lausanne Technical Consensus Statements on the Psychiatry of the Elderly.
Soulignons aussi que la PPA est une composante intégrée et obligatoire de la formation en psychia- trie adulte et qu’elle joue un rôle dans la formation théorique et clinique en gériatrie et soins palliatifs.
Une corrélation apparaît entre la reconnaissance de la PPA comme sous- ou surspécialité de la psychia- trie, la présence d’un curriculum de formation et les soins prodigués par les services spécialisés en PPA.
Cependant, même dans les pays avec un haut niveau de développement dans ce champ spécifique de la médecine, les besoins d’évolution continuent de se faire sentir et doivent être suivis de développements appropriés pour faire avancer la discipline et assurer une formation adéquate (16).
Conclusion
Au-delà de l’évolution permanente de la disci- pline, les défis actuels de la PPA sont nombreux en Suisse. Parmi eux, la lutte contre la stigmatisa- tion des troubles mentaux chez les sujets âgés, qui constitue un enjeu majeur. Ces personnes souffrent d’une double discrimination en lien avec le vieillis- sement et le trouble mental (17), à la source d’une souffrance supplémentaire. Cette stigmatisation est également un facteur identifié d’un moindre accès aux soins psychiatriques des sujets âgés. Il semble exister un certain “Swiss Mental Health Gap” (18), expression qui fait référence à l’obser- vation que les personnes âgées en Suisse, en compa- raison des plus jeunes, sont moins souvent traitées, moins souvent bien traitées et moins souvent par des spécialistes, et ce malgré le nombre élevé des pathologies mentales à l’âge avancé. En Suisse, un sujet de 65 ans a deux fois moins de probabilité d’être traité pour une pathologie psychiatrique qu’un patient de 35 à 65 ans (19).
Parmi les autres enjeux de la PPA en Suisse, se profile un manque de professionnels. Cette pénurie n’en- traîne pas pour autant de sacrifice en ce qui concerne l’exigence de la formation et des compétences en PPA, garanties de l’identité de cette discipline qui se situe au carrefour de la psychiatrie générale, de la gériatrie, de la neurologie, de la gérontologie et de
la psychologie. ■
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts
1. Office fédéral de la statistique. Un vieillissement de la population important ces 30 prochaines années. 2015.
https://www.bfs.admin.ch/bfs/fr/home/statistiques/
catalogues-banques-donnees/communiques-presse.
gnpdetail.2016-0374.html.
2. Robine JM, Paccaud F. Nonagenarians and centenarians in Switzerland, 1860-2001: a demographic analysis. J Epidemiol Community Health 2005;59(1):31-7.
3. Ennuyer B. À quel âge est-on vieux ? La catégorisation des âges : ségrégation sociale et réification des individus, Gérontologie et société 2011:138;127-42.
4. Smith J, Baltes P. Profiles of psychological functioning in the old and oldest old. Psychol Aging 1997;12:458-72.
5. Von Gunten A et Georgescu D. Psychiatrie de la personne âgée en Suisse. Swiss Arch Neurol Psychiatr Psychother 2017;168(2):33-40.
6. Schuster JP, Limosin F. Liaison en gériatrie. in : Lemogne C.
Psychiatrie de liaison. Paris : Lavoisier ; 2018 : 521-32.
7. Camus V, Büla CJ. De l’application des principes de la psychiatrie de liaison en gériatrie. NPG 2004;22:41-3.
8. Service de la santé publique du Valais (SSP). Département
des finances, des institutions et de la santé. Canton du Valais.
Sion, mars 2010.
9. Giannakopoulos P. La psychiatrie de l’âge avancé : histo- rique et enjeux d’avenir. in : Giannakopoulos P, Gaillard M (eds). Abrégé de psychiatrie de l’âge avancé. Genève : Médecine & Hygiène, 2010: 9-18.
10. Académie suisse des sciences médicales. Prise en charge et traitement des personnes atteintes de démence. Direc- tives médicoéthiques. Bâle, décembre 2017. https://www.
samw.ch/fr/Ethique/Groupes-de-patients-vulnerables/
Demence.html
11. Société suisse de psychiatrie et psychothérapie de la personne âgée (SPPA). https://www.sgap-sppa.ch/fr/
12. Office fédéral de la santé publique et Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS).
Stratégie nationale en matière de démence 2014-2019.
https://www.bag.admin.ch/bag/fr/home/themen/strate- gien-politik/nationale-gesundheitsstrategien/nationale-de- menzstrategie.html
13. Formation approfondie en psychiatrie et psychothérapie de la personne âgée. https://www.fmh.ch/files/pdf19/
alterspsychiatrie_version_internet_f.pdf
14. Wertheimer J. La psychogériatrie, un exemple de médecine totale. Leçon inaugurale de privat docent. Med Hyg 1975;33:861-6.
15. Abrégé de psychiatrie de l’âge avancé, Giannako- poulos P, Gaillard M (eds). Genève : Médecine & hygiène, 2010.
16. Lindesay J, Katona C, Prettyman R, Warner J. A survey of academic provision for old age psychiatry in the UK and Ireland. Psychiatr Bull 2002;26:92-5.
17. World Health Organisation and World Psychiatric Asso- ciation. Reducing stigma and discrimination against older people with mental disorders. A technical consensus state- ment. World Health Organisation and World Psychiatric Association. Genèva, 2002.
18. Von Gunten A. La psychiatrie gériatrique au gré du temps. Plenary lecture at the Annual Congress of the Swiss society of psychiatry and psychotherapy. Bern, Switzerland, 4 septembre 2015.
19. Office fédéral de la santé publique. Schuler D, Burla L. La santé psychique en Suisse. Monitorage. Rapport 52.
2012. https://www.obsan.admin.ch/sites/default/files/
publications/2015/obsan_52_rapport.pdf
Références bibliographiques
