Les carcinomes neuro-endocrines de la prostate sont rares [13]. Les cellules neuro-endocrines, présentes dans la prostate normale, l’a- dénome et le cancer, seraient issues d’une cellule glandulaire basa- le prostatique multipotente [7, 13]. Une différenciation neuro-endo- crine dans le cancer de prostate est fréquente, voire constante, selon les techniques diagnostiques utilisées. Son aspect histologique varie et il est décrit des tumeurs carcinoïdes et “carcinoid-like”, des car- cinomes anaplasiques à petites cellules et des foyers neuro-endo- crines au sein d’un adénocarcinome [4]. L’évolution est toujours fatale et rapide avec des métastases multiples, plus particulièrement viscérales [1, 12, 15]. L’hormonothérapie a de très mauvais résul- tats et seule une chimiothérapie combinée a permis d’obtenir des rémissions temporaires [1, 6, 10]. Nous décrivons un cas de carci- nome de prostate à petites cellules, chez un jeune patient de 30 ans révélé par une volumineuse masse prostatique avec métastases pul- monaires en “lâcher de ballon”.
OBSERVATION
Monsieur R.S., marocain âgé de 30 ans, ayant une notion de con- tage tuberculeux familiale il y a 2 ans, s’était présenté aux urgences pour une pesanteur pelvienne avec des épreintes, une dysurie, pol- lakiurie évoluant dans un contexte d’altération de l’état général et fièvre à 39,5°. Au toucher rectal, la prostate était très augmentée de volume, irrégulière et rénitente. La biologie montrait une hyperleu- cocytose à 10900/ml, une fonction rénale normale et un examen cytobactériologique urinaire stérile. L’échographie sus-pubienne révélait une prostate très augmentée de taille (10,8 x 9,6 x 7,8 cm) hypoéchogène, hétérogène, avec urétérohydronéphrose majeure droite (parenchyme laminé). L’urographie montrait une vessie ascensionnée “montgolfière” avec un urètre prostatique laminé et un rein droit muet. La TDM abdomino-pelvienne montrait au niveau de la loge prostatique, une formation liquidienne multi-cloi- sonée refoulant la vessie en avant et le rectosigmoide en arrière évoquant a priori un abcès de prostate (Figure 1).
Devant ce tableau radio-clinique, nous avons évoqué le diagnos- tique d‚abcés prostatique, et le patient était opéré par voie médiane sus-pubienne, permettant l’évacuation de 300 cc de pus brunâtre avec des tissus nécrosés, puis il était mis sous biantibiothérapie (ofloxacine 400 mg/j et gentamicine 160 mg/j) pendant 10 jours.
L‚étude anatomo-pathologique de ce matériel révélait un parenchy-
me prostatique dystrophique avec discret foyer inflammatoire à prédominance histiocytaire sans signe de malignité.
A J12 en post-opératoire le patient avait présenté des hémoptysies de moyenne abondance avec une altération importante de l’état général. Une radiographie thoracique réalisée, révélait des images en “lâcher de ballon”. Le dosage des marqueurs tumoraux révélait : un taux sérique d’ACE (48,9 ng/ml) et de CA 19-9 (203 U/ml) éle- vés ; alors que les taux sérique de l’antigène spécifique de la pro- state (1,2 ng/ml), de l’alpha-foetoproteine (2,9 ng/ml), de la LDH (580 UI/l) et de la BHCG (1 mUI/ml) étaient normaux. Une TDM thoraco-abdomino-pelvienne montrait la persistance de la collec- tion hétérogène prostatique avec multiples nodules parenchyma- teux pulmonaires diffus en “lâcher de ballon” et adénopathies hilai- res et médiastinales avec un épanchement pleural (Figure 2).
Un examen du pelvis en imagerie par résonance magnétique (I.R.M.) a permis d’affirmer l’origine prostatique de la tumeur qui est d’allure maligne et qui envahissait la face postérieure et la corne vésicale droite. Cette tumeur était nécrosée avec une importante composante hémorragique (Figure 3 et 4).
Une ponction biopsie scano-guidée d’un nodule pulmonaire était réalisé, dont l’étude histologique avait révèlé un carcinome neuro- endocrine à petites cellules. La tumeur était constituée de petites cellules polyédriques ou fusiformes, au cytoplasme peu abondant et au noyau oblong pourvu inconstamment d’un très petit nucléole. Il n’y avait aucune différenciation glandulaire mais quelques arrange- ments en rosettes étaient présents. L’étude immuno-histochimique montrait une positivité modérée avec l’anticorps anti-synaptophysi- ne et une faible positivité avec l’anticorps anti-neuron specific eno- lase (N.S.E.) polyclonal. Le diagnostic retenu était celui de carci- nome prostatique à petites cellules.
Une chimiothérapie associant cisplatine (125 mg/m2J1, J2 et J3) et étoposide (50 mg/m2J2 et J3) était débuté. Puis le patient est décé- dé 20 jours après la première cure.
◆ CAS CLINIQUE Progrès en Urologie (2004), 14, 551-553
Carcinome à petite cellule prostatique révélé au stade de métastases
Redouane RABII, Anas MEZIANE, Abdelatif TAHA, Abdenabi JOUAL, Mohamed EL MRINI
Service d’Urologie A, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
RESUME
Le carcinome à petites cellules de la prostate est rare, avec un pronostic réservé. Nous rapportons un cas de car- cinome à petites cellules de la prostate chez un jeune patient de 30 ans diagnostiqué au stade de métastases. L’é- tude immuno-histochimique a montré une positivité à l’anticorps anti-neuron specific enolase (N.S.E.) et à l’an- ticorps anti-synaptophysine ; alors que le taux sérique du PSA était normal (1,2 ng/ml). Le patient a été traité par chimiothérapie associant cisplatine et étoposide, puis est décédé 20 jours après la première cure.
Mots clés : Tumeur de prostate, carcinome à petites cellules, chimiothérapie, radiothérapie.
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Manuscrit reçu : octobre 2003, accepté : avril 2004
Adresse pour correspondance : Dr. Anas Meziane, N° 8, rue Ain Harrouda, Résidence Walili, App. 13, Casablanca, Maroc.
e-mail : mezianeanas@wanadoo.ma
Ref : RABII R., MEZIANE A., TAHA A., JOUAL A., EL MRINI M., Prog. Urol., 2004, 14, 551-553
DISCUSSION
Moins de 150 cas de carcinome de la prostate à petites cellules ont rapportés dans la littérature [2, 11]. Ces tumeurs sont à distinguer des adénocarcinomes peu différenciés, à double composante pré- sentant des secteurs de différentiation neuro-endocrine majoritaire.
Elles ont un aspect morphologique identique aux carcinomes à peti- tes cellules pulmonaires [14]. Dans près de la moitié des cas, la tumeur est mixte associant des foyers de carcinome à petites cellu- les et de l’adénocarcinome. Bien que pour la plupart d’entre eux les carcinomes à petites cellules ne présentent pas cliniquement de preuve de production hormonale, une production de minéralo-corti- coïdes ou d’hormone anti-diurétique a pu quelquefois être démon- trée [13].
Les malades se présentent avec un syndrome tumoral prostatique rapidement évolutif, avec très souvent des métastases au moment du diagnostic [3, 13]. Contrairement aux adénocarcinomes prosta- tiques, les métastases sont rapidement hépatiques et pulmonaires et atteignent des sites inhabituels. Des syndromes paranéoplasiques ont été décrits (syndrome de Cushing, hypercalcémie, sécrétion inappropriée d’A.D.H.) en rapport avec la sécrétion neuroendocri- ne des cellules tumorales [1, 12, 15] ou à une sécrétion de VIP,
d’ACE, d’alpha-foeto-protéine ou de glucagon [1, 9, 11], sans élé- vation des PAP ni du PSA [13].
Ces tumeurs agressives ont un pronostic sombre avec une survie moyenne de 7 à 17 mois et une médiane de survie 9 mois [1, 13]. Il sont classés en grade 5 [5].
Histologiquement, l’aspect est identique à celui observé dans les tumeurs pulmonaires, montrant une prolifération de cellules indif- férenciées, aux noyaux ovoïdes plus ou moins réguliers, à la chro- matine poussiéreuse. Le diagnostic est celui d’un tumeur à “cellu- les rondes” à localisation prostatique. Le contexte et les résultats de l’étude immunohistochimique montrant une positivité de la prolifé- ration tumorale avec les marqueurs épithéliaux KL 1 ou AE1/AE3 et des marqueurs neuro-endocrine : Chromogranine A et/ou B, NSE, Synaptophysine, Leu 7 ; confirmant la nature neuro-endocri- ne de la prolifération tumorale [13].
L’hormonothérapie est inefficace sans doute par l’absence de récep- teurs aux androgènes sur ces cellules tumorales [4, 10].
Les médicaments les plus efficaces sont la cisplatine, l’étoposide, l’adriamycine et le cyclophosphamide, généralement utilisés en bi ou en tri-thérapie. Les meilleurs résultats ont été obtenus en débu- tant la chimiothérapie dès le diagnostic posé de tumeur neuro-endo- crine [13]. Des taux de réponse de 60% sont observés, avec une sur- vie médiane de 9 à 12 mois [1, 10]. Lors du traitement de tumeurs
R. Rabii et coll., Progrès en Urologie (2004), 14, 551-553
552 Figure 1. TDM abdomino-pelvienne : une formation liquidienne multi- cloisonée de la loge prostatique (10,8 x 9,6 x 7,8 cm), refoulant la vessie en avant et le rectosigmoide en arriére évoquant a priori un abcès de pro- state.
Figure 2. TDM abdomino-pelvienne post-opératoire : collection résiduel- le, hétérogène de la prostate de 7 x 6,3 x 6 cm.
Figure 3. IRM post-opératoire, coupe transversale : volumineuse masse prostatique en hyposignal T1 et hypersignal T2, à contenu nécrotico- hémorragique, envahissant la vessie.
Figure 4. IRM post-opératoire, coupe sagittale : masse prostatique enva- hissant la vessie et refoulant le rectum.
neuro-endocrines indifférenciées métastasées par l’association de cisplatine et d’étoposide, le taux total de réponse a été de 67% [8].
Les carcinomes à petites cellules sont habituellement très radiosen- sibles : une irradiation prostato-pelvienne est souvent proposée soit à visée curative après une chimiothérapie première, soit à visée pal- liative décompressive [13, 16]. Il n‚y a pas de différence de pro- nostic entre les patients avec une tumeur à petites cellules et ceux avec une tumeur mixte [13].
CONCLUSION
Le carcinome à petites cellules de la prostate est rare, de diagnos- tique souvent tardif, au stade de métastases, par atteinte pulmonai- re. Sa confirmation est immunohistochimique. Le traitement est le plus souvent palliatif basée sur une association de radiothérapie et de chimiothérapie. Le pronostic est péjoratif.
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SUMMARY
Small cell prostatic carcinoma detected at the stage of metastases.
Small cell prostatic carcinoma is rare, with a poor prognosis. The authors report a case of small cell prostatic carcinoma in a 30-year-old patient diagnosed at the stage of metastases. Immunohistochemistry showed positive anti-neuron-specific enolase (NSE.) and anti-synapto- physin antibodies, while serum PSA was normal (1.2 ng/ml). The patient was treated by cisplatin-etoposide combination chemotherapy, but died 20 days after the first course.
Key-Words: Prostate tumour, Small cell prostatic carcinoma, radiothe- rapy, chemotherapy.
R. Rabii et coll., Progrès en Urologie (2004), 14, 551-553
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