CAS CLINIQUE Progrès en Urologie (2000), 10, 300-302
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L’abcès prostatique à propos de deux cas
Mohamed DAKIR (1), Rachid ABOUTAIEB (1), Zakaria DAHAMI (1), Ismaîl SARF (1), Wadia ZAMIATI (2), Nacer ESSAKALLI (1), Mohamed EL MRINI (1), Fathi MEZIANE (1), Saad BENJELLOUN (1)
(1) Service d’Urologie, (2) Service de Radiologie centrale, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
L’abcès prostatique est une pathologie rare qui com- plique le plus souvent une prostatite aiguë [2]. Depuis la large utilisation des antibiotiques, sa symptomatolo- gie revêt des formes de moins en moins typiques [1, 2, 9]. Son diagnostic est actuellement facilité par l’image- rie médicale [2, 3, 12, 13].
A travers l’étude de deux observations, les auteurs dis- cutent les aspects diagnostique et thérapeutique de cette affection.
OBSERVATIONS Observation 1
A.T., âgé de 17 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, a été admis pour des signes d’infection uri- naire évoluant depuis 15 jours dans un contexte fébrile (fièvre à 39°). Le toucher rectal révèlait une masse rétro-vésicale, bombante et douloureuse.
La biologie montrait une hyperleucocytose neutrophile à 27.000/ml, l’ECBU était stérile.
L’échographie sus pubienne révèlait une prostate aug- mentée de taille (6x6 cm), d’aspect hétérogène sur- montée d’une vessie normale (Figure 1). La TDM pel- vienne mettait en évidence une masse prostatique, mul- ticloisonnée avec un processus inflammatoire qui infil- trait les muscles releveurs (Figure 2). L’urétro-cysto- graphie rétrograde à la recherche d’une cause locale s’avérait normale.
L’urétro-cystoscopie a objectivé une hypertrophie des deux lobes prostatiques avec allongement de la distan-
ce entre le veru montanum et le col vésical. Le patient a été traité par une antibiothérapie et une incision de l’abcès prostatique à la lame froide de l’urétrotome qui sera drainé par une sonde trans-urétro-prostatique avec mise en place d’une cystostomie a minima pour le drai- nage des urines. L’étude bactériologique du pus a mon- tré un staphylocoque doré multisensible. L’évolution était marquée par une apyrexie deux jours après le drainage, et une restitution ad integrum de la prostate sur le TDM réalisé après 2 mois (Figure 3).
Observation 2
B.M., âgé de 55 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, a été admis pour dysurie avec constipation évoluant depuis 1 mois. Le toucher rectal a révélé une masse rénitente englobant la prostate. La TDM pel- vienne a montré une masse prostatique cloisonnée avec infiltration des muscles releveurs de l’anus (Figure 4).
Les données cliniques ettomodensitométriques étaient en faveur d’un abcès de la prostate.
L’urétro-cystoscopie a objectivé deux lobes prostatiques bombant sur la face postérieure de l’urètre. Le patient a été traité par une antibiothérapie et un drainage de l’ab- cès par résection trans-urétrale de deux copeaux prosta- tiques qui a donné issue à du pus franc. L’étude bacté- riologique du pus a montré un E colibacille multisen- s i b l e . L’évolution a été favorable avec un recul de 6 mois.
Manuscrit reçu : septembre 1999, accepté : décembre 1999.
Adresse pour correspondance : Dr. M. Dakir, Service d’Urologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc.
RESUME
Les auteurs rapportent deux cas d’abcès prostatique chez deux patients âgés de 17 et 55 ans dont la symptomatologie clinique n’était pas spécifique. L’imagerie médicale (Echographie, TDM) a permis le diagnostic en montrant une formation prostatique liquidienne cloisonnée. Le traitement a consisté en un drainage par voie trans-uré- thrale associé à une antibiothérapie. L’évolution est favorable dans les deux cas.
L’abcès prostatique est une pathologie rare dont le diagnostic a bénéficié des progrès de l’imagerie. Son traitement de choix reste le drainage endoscopique trans-uréthral.
Mots clés : Prostate, infection, abcès, endoscopie.
301 DISCUSSION
L’abcès prostatique est une complication rare de l’infec- tion urinaire [2, 7]. L’atteinte se fait par reflux d’urines infectées dans les canaux prostatiques ou par voie héma- togène [7]. Il peut être aussi secondaire à une ponction biopsie de la prostate [2]. L’évolution vers l'abcédation, est favorisée par : le diabète, le traitement immunosup- p r e s s e u r, l’hémodialyse chronique et les manoeuvres endoscopiques [2, 7, 12]. L’avènement des antibiotiques et l’augmentation des manoeuvres endoscopiques urolo- giques ont abouti à un changement de l’écologie bacté- rienne au profit des entérobactéries [2, 13].
Cliniquement, il se manifeste par une symptomatologie qui n’est pas toujours spécifique : syndrome infectieux, troubles mictionnels, la rétention vésicale complète est notée dans 50% des cas [2]. Le toucher rectal ne fait le diagnostic qu’une fois sur trois, en montrant une pros- tate augmentée de taille avec une zone tendue, doulou- reuse et fluctuante qui signe l’abcédation [7, 12]. La fluctuation peut être masquée par une glande prosta-
tique enflammée et indurée [4]. Ainsi, la clinique, et en particulier le toucher rectal, ne permettent pas toujours de poser le diagnostic d’abcès prostatique [7]. C’est donc un diagnostic auquel il faut penser chaque fois que l’antibiothérapie instaurée pour prostatite aiguë a une efficacité incomplète ou passagère [3, 4].
Le progrès de l’imagerie a facilité le diagnostic et le trai- tement de l’abcès prostatique [2, 3, 8, 12, 13].
L’échographie trans-rectale occupe une place de choix, elle montre une zone hypo-échogène au début, qui devient franchement transsonique au stade de collection avec parfois un renforcement postérieur [2, 5]. La tomo- densitométrie apporte des renseignemnts superposables à l’échographie, en montrant une zone de densité atténuée au sein de la glande prostatique [7]. L’abcès peut être unique ou multiple, précision à rechercher soigneuse- ment car elle permet de guider le mode de drainage [12].
Le diagnostic différentiel peut se poser avec un kyste prostatique, une dilatation de l’urètre prostatique en amont d’un rétrécissement urétral et une loge d’adéno- mectomie [11].
M. Dakir et coll., Progrès en Urologie (2000), 10, 300-302
Figure 1. Echographie prostatique : masse prostatique d’as - pect hétérogène.
Figure 2. TDM pelvienne : abcès prostatique multicloisonné avec infiltration des muscles releveurs.
Figure 3. TDM pelvienne de contrôle : restitutio ad integrum de la prostate.
Figure 4. TDM pelvienne : abcès prostatique au niveau des deux lobes de la prostate.
Le traitement des abcès prostatiques repose sur l’anti- biothérapie et le drainage.
La dérivation des urines par cathétérisme sus-pubien est indiquée en cas de rétention d’urine ou de gêne mic- tionnelle [2].
L’antibiothérapie doit prendre en compte la barrière prostatique et le germe en cause [2, 7]. Le drainage de l’abcès peut se faire par voie transuréthrale, transrecta- le et transpérinéale (chirurgicale ou percutanée) [6, 7].
La résection endoscopique transuréthrale offre l’avan- tage d’effondrer les logettes sous contrôle de la vue mais expose au risque de décharge bactériémique, voire de septicémies sévères [2, 12]. La voie transrectale expose au risque de fistule uréthro-rectale [2]. La voie périnéale chirurgicale est très délabrante et peut être res- ponsable d’impuissance sexuelle [2, 12]. La ponction échoguidée périnéale ou transrectale est un moyen simple qui se fait sous anesthésie locale, avec une bonne tolérance et sans manipulations transuréthrales [2, 7, 8].
Certains auteurs ont rapporté des guérisons après ponc- tion et antibiothérapie adaptée au germe en cause [1, 2].
L’unanimité n’est pas faite sur le choix du mode de drainage. Ainsi, en cas d’abcès unique, le drainage périnéal percutané est le plus inoffensif et doit être fait en première intention. La résection endoscopique est indiquée en cas d’abcès multiples et d’échec de la ponction percutanée [6, 8, 10, 12]. Correctement drai- nés, les abcès de la prostate ont une évolution favorable avec restitutio ad integrum du parenchyme prostatique.
CONCLUSION
L’abcès prostatique est une pathologie rare dont la symptomatologie clinique n’est pas toujours spéci- fique. L’échographie transrectale et la tomodensitomé- trie occupe une place de choix dans le diagnostic de cette affection. Son traitement repose sur l’antibiothé- rapie et le drainage dont la ponction périnéale percuta- née et la résection transuréthrale représentent les meilleurs moyens.
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SUMMARY Prostatic abscess. Report of two cases
Prostatic abscess is a rare disease. In the light of two cases, the authors discuss the diagnostic and therapeutic aspects of this disease. Two patients, aged 17 and 55 years, presented nonspe - cific clinical features. Medical imaging (US, CT) established the diagnosis by showing a loculated cystic prostatic mass.
Treatment consisted of transurethral drainage and antibiotics with a favourable course in both cases. Prostatic abscess is a rare disease for which the diagnosis has been facilitated by pro - gress in medical imaging. The treatment of choice remains transurethral endoscopic drainage.
Key words : Prostate, infection, abscess, endoscopy.
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M. Dakir et coll., Progrès en Urologie (2000), 10, 300-302
