Orbital metastasis of prostatic carcinoma [Métastase orbitaire d'un adénocarcinome prostatique]

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Les métastases osseuses de l’adénocarcinome prostatique sont fré- quentes, les localisations orbitaires sont exceptionnelles.

Le diagnostic de métastase orbitaire est facile lorsque le cancer prostatique est déjà connu. Dans le cas contraire, l’imagerie oriente le diagnostic qui sera confirmé par la ponction aspiration cytologique avec étude immunohistochimique. Une prise en charge urgente est nécessaire, vu la mise en jeu du pronostic oculaire.

A travers notre cas et une revue de la littérature, nous étudierons les particularités cliniques, radiologiques, thérapeutiques et évolutives de l’extension exceptionnelle à l’orbite du cancer de la prostate.

OBSERVATION

Monsieur K.A., âgé de 71 ans, s’est présenté aux urgences pour une protrusion oculaire avec une baisse de la vision à gauche et des céphalées intenses d’apparition brutale.

L’examen clinique a retrouvé un patient en assez bon état général, présentant une exophtalmie gauche, une diplopie avec une baisse de l’acuité visuelle gauche à 2/10 alors qu’à droite elle est de 10/10 et une tuméfaction temporo-pariétale dure à gauche (Figure 1).

Par ailleurs ce patient rapportait une symptomatologie urinaire faite de dysurie et de pollakiurie évoluant depuis trois mois. Le toucher rectal a retrouvé une prostate augmentée de taille et de consistance dure.

L’IRM cranio-cérébrale a retrouvé un processus ostéolytique inté- ressant la grande aile du sphénoïde gauche avec envahissement intra-orbitaire responsable d’exophtalmie. Un autre foyer ostéoly- tique intéressait la région temporo-pariétale gauche avec une com-

posante endo et exocrânienne. Ces aspects radiologiques associés au contexte clinique sont compatibles avec une lésion secondaire (Figure 2 a,b).

Le dosage de PSA était de 13327 ng/ml (normal : < 4 ng/ml). La ponction biopsie prostatique a confirmé le diagnostic d'adénocarci- nome prostatique avec un score de Gleason de 8 (5+3).

Le traitement en urgence a consisté en une radiothérapie Cranio- cérébrale à la dose de 40 Gray en 20 séances avec un surdosage au niveau de l’orbite et de l’os sphénoïdal gauche jusqu’à 60 Gray. Un cache a permis de protéger le cristallin. Cette radiothérapie a été délivrée par les photons gamma d’un cobalt 60 et associée à une hormonothérapie à base des anti-androgènes et à une corticothéra- pie.

L'évolution, après un mois et demi du traitement a été marquée par l’amélioration de l’acuité visuelle et la régression de l'exophtalmie et de la tuméfaction temporo-pariétale (Figure 3). Le contrôle scanographique a révélé une disparition des lésions sphénoïdales avec régression de la protrusion oculaire et de la tuméfaction temporo- pariétale remplacée par une hypodensité temporale gauche non rehaussée par l'injection du produit de contraste (Figure 4). Le PSA de contrôle à sept mois était de 21,9 ng/ml.

◆ CAS CLINIQUE Progrès en Urologie (2005), 15, 85-88

Métastase orbitaire d’un adénocarcinome prostatique

Amine EL MEJJAD(1), Hassan JOUHADI (2), Hamid FEKAK (1), Redouane RABII (1), Saad BENNANI (1), Abdellatif BENIDER (2), Mohamed EL MRINI (1)

(1)Service d’Urologie A, (2)Service d’Oncologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc

RESUME

Le cancer de la prostate se complique volontiers de métastases osseuses, cependant certains sites métastatiques restent rares et inhabituels. Nous rapportons un cas exceptionnel de métastase orbitaire ayant révélé un adéno- carcinome prostatique. Un homme de 71 ans ayant été admis pour une protrusion oculaire avec une baisse de l’acuité visuelle à gauche. L’examen clinique a retrouvé en plus des troubles ophtalmologiques une tuméfaction temporo-pariétale gauche avec au toucher rectal une prostate suspecte. L’IRM cranio-cérébrale a retrouvé un processus ostéolytique intéressant la grande aile du sphénoïde gauche avec envahissement intra-orbitaire. Un autre foyer ostéolytique intéressait la région temporo-pariétale gauche avec une composante endo et exocrâ- nienne. Le PSA était à 13327 ng/ml. La biopsie prostatique a confirmé l’adénocarcinome prostatique. Le traite- ment a comporté une radiothérapie Cranio-cérébrale associée à une hormonothérapie à base d’anti-androgènes et une corticothérapie. L’évolution s’est caractérisée après un mois et demi du traitement par une amélioration de l’acuité visuelle et la régression de l’exophtalmie et de la tuméfaction temporo-pariétale.

La métastase orbitaire d’un adénocarcinome prostatique pose le problème de l’urgence ophtalmique. La radio- thérapie cranio-cérébrale et l’hormonothérapie anti-androgénique permettent la régression de la symptomato- logie sans pour autant modifier l’évolution défavorable de la maladie.

Mots clés : Métastase orbitaire, adénocarcinome prostatique, radiothérapie cranio-cérébrale.

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Manuscrit reçu : avril 2004, accepté : juin 2004

Adresse pour correspondance : Dr. A. El Mejjad, Service d’Urologie A, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc.

e-mail : m.elmejjad@menara.ma

Ref : EL MEJJAD A., JOUHADI H., FEKAK H., RABII R., BENNANI S., BENIDER A., EL MRINI M., Prog. Urol., 2005, 15, 85-88

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DISCUSSION

Les métastases orbitaires sont rares, 2 à 10% de l'ensemble des lésions malignes de l'orbite [4]. Elles sont le plus souvent secondaires au cancer du sein et du poumon, rarement au cancer de la prostate [2]. FONTet PEREZ[5, 7] rapportent dans leur série respec-

tive de 28 et 23 cas de métastases orbitaires deux cas secondaires à un cancer de prostate. Jusqu’à présent le nombre total de métasta- ses orbitaires du cancer prostatique (MOCP) rapporté dans la litté- rature est de 34 cas.

L’extension à l'orbite d’un adénocarcinome prostatique se fait par deux voies; en cas de localisation pulmonaire secondaire, les embo- lies tumorales passent à travers la circulation pulmonaire dans les artères carotidiennes et de là vers les artères ophtalmiques [2]. En l’absence de métastases pulmonaires, les cellules tumorales ense- mencent le plexus de Batson et regagnent les sinus veineux crâniens puis les veines ophtalmiques [2, 3].

Il est rare que le cancer prostatique soit déjà connu, faisant évoquer d’emblée la localisation secondaire [1, 4]. Le plus souvent (58%

des cas), les MOCP comme les autres métastases orbitaires, sont

A. El Mejjad et coll., Progrès en Urologie (2005), 15, 85-88

86 Figure 1. Aspect du patient avec exophtalmie gauche et tuméfaction temporo-pariétale.

Figure 2 a. IRM cérébrale : deux foyers d'ostéolyse : la grande aile du sphénoïde gauche avec envahissement intra-orbitaire.

Figure 2 b. IRM cérébrale : deux foyers d’ostéolyse : la région tem- poro-pariétale gauche avec composante endo et exocrânienne.

Figure 3. Aspect du patient après traitement avec régression de l'exophtalmie et de la tuméfaction temporo-pariétale.

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détectées avant la découverte du néoplasme primitif [4]. Il s’agit, souvent d’un patient de la septième décade présentant brutalement une exophtalmie, une diplopie, une baisse de l'acuité visuelle et des céphalées [1, 2, 4].

La tomodensitométrie et la résonance magnétique nucléaire orientent vers le diagnostic de métastases [1, 2, 4]. Certains caractères radiologiques orientent vers l’origine prostatique de la métastase orbitaire [2, 4]. Ainsi l’aspect à l’échographie orbitaire est celui d’une lésion à centre hyperéchogène du fait de son infiltration par les cellules tumorales et à périphérie mixte entre le tissu orbitaire normal et la haute réflexibilité acoustique des spicules tumoraux [2, 4]. La TDM retrouve une lésion hyper- dense avec des spicules orbitaires dues à l'augmentation du volu- me osseux en rapport avec l'activité ostéoblastique très évocatri- ce de la MOCP (70% des cas) [2, 5, 9]. Les lésions ostéolytiques sont plus rares et sont surtout rencontrées au stade terminal de la maladie [5, 9]. Toutefois, malgré le développement de l'imagerie, la nature histologique de la lésion ne peut être identifiée sur la radiologie.

La certitude diagnostique de MOCP est obtenue par la ponction aspiration cytologique de la lésion orbitaire à l’aide d’une aiguille fine avec étude Immuno-Histo-Chimique utilisant l’Immunomar- quage du PSA à la péroxydase [8, 10].

Le traitement doit être considéré comme une urgence, compte tenu du retentissement sur l’œil. Il est palliatif et ne modifie pas l’évolu- tion de la maladie [1, 4, 9]. Le traitement de choix pour la plupart des auteurs est l’irradiation focalisée sur l'orbite associée aux anti- androgénes et aux corticoïdes pour atténuer l'oedème péritumoral [1, 4, 9, 10]. Ultérieurement on préconisera le traitement hormonal classique du cancer prostatique métastatique [1, 4].

La radiothérapie locale est très efficace puisqu’elle permet la régression de l’exophtalmie et la restauration de la vision. Dans

une série de 37 malades qui ont reçu la radiothérapie locale, 89,9% ont répondu à la dose de 30 à 56 Gray avec régression de l’exophtalmie et amélioration des symptômes [4, 6].

Chez les malades avec métastases ostéo-condensantes, les lésions sont hormonosensibles, et la rémission prolongée est possible. Le changement ostéolytique reflète l'hormonorésistan- ce et l’étape terminale de la maladie [4].

Le pronostic du cancer de la prostate va dépendre essentielle- ment du degré de différenciation du cancer, de l'existence ou non d'un traitement spécifique antérieur et de l’existence ou non d’une autre localisation métastatique secondaire. Pour le premier paramètre, il est maintenant établi qu'une tumeur bien différen- ciée sera mieux contrôlée par le traitement hormonal qu'une tumeur peu différencié voire indifférenciée. Pour le second, le pronostic est plus sombre quand la métastase apparaît chez un malade déjà traité puisque cela prouve l'échappement hormonal [1, 4].

Le pronostic de MOCP est mauvais, la survie moyenne se situe entre 7,4 et 26 mois et n’est pas statistiquement différent de la survie moyenne de tous les malades avec les métastases prostatiques à distance [2, 4, 9].

CONCLUSION

La survenue de métastases orbitaires au cours de l’évolution du cancer de la prostate est exceptionnelle. Le contexte clinique et l’i- magerie permettent souvent d’évoquer le diagnostic de MOCP, le recours à la ponction cytologie n’est pas systématique. Le traitement repose sur la radiothérapie locale et l’hormonothérapie à base d’antiandrogène.

L’évolution souvent favorable des signes cliniques ne doit pas faire oublier le mauvais pronostic du cancer de la prostate au stade métastatique, d’où l’intérêt du dépistage.

REFERENCES

1. AUBERT J., DORE B., BON D. : Métastase orbitaire d’un cancer prostatique: une urgence thérapeutique. Prog. Urol., 1997 ; 7 : 81-84.

2. BALTOGIANNIS D., KALOGEROPOULOS C., IOACHIM E., AGNAN- TIS N., PSILAS K., GIANNAKOPOULOS X. : Orbital metastasis from prostatic carcinoma. Urol. Int., 2003 ; 70 : 219-222.

3. BATSON O.V. : The function of the vertebral veins and their role in the spread of metastasis. Ann Surg., 1940 ; 112 : 138-149.

4. BOLDT H.C., NERAD J.A. : Orbital metastases from prostate carcinoma.

Arch. Ophthalmol., 1988 ; 106 : 1403-1408.

5. FONT R.L., FERRY A.P. : Carcinoma metastatic to the eye and orbit III. A clinicopathologic study of 28 cases metastatic to the orbit. Cancer, 1976 ; 38:

1326-1335.

6. GLASSBURN J.R., KLIONSKY M., BRADY L.W. : Radiation therapy for metastatic disease involving the orbit. Am J Clin Oncol., 1984, 7, 145-148.

7. PEREZ MOREIRAS J.V. : Metastasis orbitarias: in Patologia Orbitaria. Bar- celona: commercial Pujades, 1986 ; 328-336.

8. REIFLER D.M., KINI S.R., LIU D., LITTLETON R.H. : Orbital metastasis from prostatic carcinoma. Identification by immunocytology. Arch. Oph- thalmol., 1984 ; 102 : 292-295.

9. RIGOT J.M., DURET M.H., CASTIER P., MAZEMAN E. : A propos de deux cas de métastases oculo-orbitaires d’un épithélioma prostatique. Ann.

Urol., 1989 ; 23 : 43-45.

10. SOBEH M.S., JENKINS B.J., BADENOCH D.F. : Early treatment for prostatic cranial metastasis. Br. J. Hosp. Med., 1992 ; 47 : 538-539.

87 Figure 4. Contrôle scanographique : Disparition des lésions sphénoï- dales avec régression de la protrusion oculaire et temporo-pariétal remplacé par une hypodensité temporale gauche non rehaussée par l'injection du produit de contraste.

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SUMMARY Orbital metastasis of prostatic carcinoma.

Prostate cancer is frequently complicated by bone metastases. Howe- ver, some metastatic sites remain rare and unusual. The authors report an exceptional case of prostatic carcinoma presenting with orbital metastasis. A 71-year-old man was admitted with ocular protrusion and decreased visual acuity of the left eye. In addition to the ophthalmolo- gical disorders, clinical examination revealed a left temporoparietal swelling with a suspicious prostate on digital rectal examination. Brain MRI revealed an osteolytic process involving the left sphenoid bone with intra-orbital invasion. Another osteolytic site was observed in the

left temporoparietal region with intracranial and extracranial compo- nents. PSA was 13,327 ng/ml. Prostatic biopsy confirmed the diagnosis of prostatic carcinoma. Treatment comprised cranial radiotherapy combined with anti-androgen endocrine therapy and corticosteroids.

Six weeks after treatment, the patient obtained an improvement of visual acuity and regression of exophthalmos and the temporoparietal swelling. Orbital metastasis of prostatic carcinoma raises the problem of ophthalmic emergency. Cranial radiotherapy and anti-androgen endocrine therapy allowed regression of the symptoms without modi- fying the unfavourable course of the disease.

Key-Words: Orbital metastasis, Prostatic carcinoma, Cranial radiothe- rapy.

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