HAL Id: dumas-01908965
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Submitted on 30 Oct 2018
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Le suivi clinique du travail des parturientes sans analgésie péridurale : quelles pratiques ?
Gaëlle Foret
To cite this version:
Gaëlle Foret. Le suivi clinique du travail des parturientes sans analgésie péridurale : quelles pratiques ?.
Gynécologie et obstétrique. 2018. �dumas-01908965�
I
UNIVERSITE DE VERSAILLES SAINT-QUENTIN-EN-YVELINES
UFR DES SCIENCES DE LA SANTE SIMONE VEIL
Département de maïeutique
MEMOIRE DE DIPLOME D’ETAT DE SAGE-FEMME
DE L’UNIVERSITE DE VERSAILLES SAINT–QUENTIN–EN-YVELINES
DISCIPLINE / SPECIALITE : Maïeutique
Présenté par :
GAËLLE FORET
En vue de l’obtention duDiplôme d’Etat de sage-femme
LE SUIVI CLINIQUE DU TRAVAIL DES PARTURIENTES SANS ANALGESIE PERIDURALE : QUELLES
PRATIQUES ?
Soutenu le : 26 JUIN 2018
Directeur de mémoire : Isabelle GEORGEL, sage-femme à l’hôpital de Pontoise
JURY
Elodie PROT, sage-femme enseignante, U.F.R. des Sciences de la Santé Simone Veil, Université de Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines, Département de Maïeutique.
Marie BOURDILLON, sage-femme enseignante, U.F.R. des Sciences de la Santé Simone Veil, Université de Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines, Département de Maïeutique.
Juliette FRANCOIS, sage-femme en recherche, CHI Poissy-Saint-Germain.
Numéro national d’étudiant : 21203391
II
Avertissement
Ce mémoire est le fruit d’un travail approuvé par le jury de soutenance et réalisé dans le but d’obtenir le diplôme d’Etat de sage-femme. Ce document est mis à disposition de l’ensemble de la communauté universitaire élargie.
Il est soumis à la propriété intellectuelle de l’auteur. Ceci implique une obligation de citation et de référencement lors de l’utilisation de ce document.
D’autre part, toute contrefaçon, plagiat, reproduction illicite expose son auteur à des poursuites pénales.
III
Remerciements
Je voudrais remercier les personnes qui m’ont aidée et ont participé à l’élaboration de ce mémoire.
Tout d’abord, je remercie Madame Isabelle Goergel, sage-femme à l’hôpital de Pontoise, pour ses conseils et son investissement en tant que directrice de mémoire.
Je remercie également Madame Anne Rousseau, sage-femme enseignante, pour son aide concernant la méthodologie de ce mémoire.
Je remercie mes collègues, et amies, de promotion pour ces quatre années d’entraide, et tout particulièrement Anaïs, Léna, Marie, Melissa et Joséphine pour leur présence, leur bonne humeur et leur soutien.
Enfin, je remercie mes parents, ma sœur et mes amis pour leur patience et leur écoute tout au long de mes études.
IV
Table des matières
AVERTISSEMENT II
REMERCIEMENTS III
TABLE DES MATIERES IV
LISTE DES TABLEAUX VII
LISTE DES FIGURES VIII
LISTE DES ANNEXES IX
LEXIQUE X
TITRE ET RESUME XII
TITLE AND ABSTRACT XIII
1 INTRODUCTION 1
1.1 Prise en charge de la douleur 2
1.1.1 Définition 2
1.1.2 L’Analgésie Péridurale (APD) 3
1.1.3 Méthodes alternatives à la péridurale 3
1.2 Le partogramme : un guide pour la pratique clinique ? 6
1.2.1 Historique 6
1.2.2 Recommandations actuelles 6
1.2.3 Phases du travail 6
V
1.3 Surveillance générale de la parturiente 7
1.3.1 Prise de constantes 7
1.3.2 Voie veineuse périphérique 8
1.4 Le Toucher Vaginal (TV) 8
1.4.1 Définition 8
1.4.2 Recommandations actuelles 9
1.4.3 La stagnation 9
1.4.4 Intervalle entre chaque examen 9
1.5 La surveillance du Rythme Cardiaque Fœtal (RCF) 10
1.5.1 Recommandations actuelles 10
1.5.2 Littérature 10
1.6 Intervention obstétricale au cours du travail 11
1.6.1 Utilisation d’oxytocine 11
1.6.2 Rupture Artificielle des Membranes (RAM) 12
1.6.3 Médicalisation de l’accouchement 13
2 ETUDE 14
2.1 Hypothèse et objectif 14
2.1.1 Hypothèse 14
2.1.2 Objectif de l’étude 14
2.2 Matériel et méthodes 14
2.2.1 Type d’étude 14
2.2.2 Outil 15
2.2.3 Population cible, lieux et règlementation 15
2.2.4 Variables recueillies 18
2.2.5 Stratégie d’analyse 19
3 RESULTATS 20
3.1 Diagramme des flux 20
3.2 Description de la population 21
3.2.1 Caractéristiques principales des deux groupes 21
VI
3.2.2 Facteurs pouvant influencer les variables principales 21
3.3 Eléments de la pratique clinique des sages-femmes 24
4 DISCUSSION 28
4.1 Résumé des résultats principaux 28
4.1.1 Question posée et hypothèse 28
4.1.2 Résultats et infirmation de l’hypothèse 28
4.2 Analyse des résultats en regard de la littérature 29
4.2.1 Profil des parturientes 29
4.2.2 Facteurs pouvant influencer les variables étudiées 29
4.2.3 Eléments de la pratique clinique des sages-femmes 30
4.3 Les points forts de l’étude 36
4.4 Les limites de l’étude 37
4.4.1 Les biais 37
4.4.2 Les oublis 39
4.4.3 Validité interne/validité externe 39
4.5 Implications et perspectives 40
CONCLUSION 41
BIBLIOGRAPHIE 42
ANNEXES 46
VII
Liste des tableaux
Tableau 1 : Caractéristiques des groupes « exposés » et « non-exposés » ... 21 Tableau 2 : Répartition de l’Estimation du Poids Fœtal (EPF) à l’échographie du
troisième trimestre ... 21 Tableau 3 : Eléments concernant le déroulement du travail dans les groupes
« exposés » et « non exposés » ... 22 Tableau 4 : Issues des accouchements dans les groupes « exposés » et « non- exposés » ... 23
VIII
Liste des figures
Figure 1: Diagramme des flux représentant les dossiers inclus et exclus de l’étude 20 Figure 2 : Mode d’utilisation de la voie veineuse périphérique parmi les 2 groupes . 24 Figure 3 : Type de surveillance fœtale et dynamique en fonction de l’exposition ou
non à la péridurale ... 24 Figure 4 : Intervalle de surveillance des constantes en fonction de l’exposition ou non
à la péridurale ... 25 Figure 5 : Intervalle des touchers vaginaux en fonction de l’exposition ou non à la
péridurale ... 25 Figure 6 : Type de mobilisation des parturientes durant le travail en fonction de
l’exposition ou non à la péridurale ... 26 Figure 7 : Réalisation d’une RAM en fonction de l’exposition ou non à la péridurale 26 Figure 8 : Utilisation d’oxytocine durant le travail en fonction de l’exposition ou non à
la péridurale ... 27 Figure 9 : Position d’accouchement adoptée en fonction de l’exposition ou non à la
péridurale ... 27
IX
Liste des annexes
Annexe I : Le partogramme de l’OMS ... 47 Annexe II : Iconographie des nouvelles étapes du travail et de la bonne
administration de l’oxytocine ... 48 Annexe III : Interventions incluses ou non dans un accompagnement de la
physiologie de l’accouchement selon la HAS ... 49
X
Lexique
Analgésie péridurale (ou péridurale par abréviation) : Technique d’anesthésie locorégionale destinée à supprimer ou à atténuer les douleurs de l’accouchement.
Son principe est de bloquer la transmission des sensations douloureuses au niveau des nerfs provenant de l’utérus en injectant à leur proximité un produit anesthésique local associé ou non à un dérivé de la morphine.
Cardiotocographie : Enregistrement du rythme cardiaque fœtal et des contractions utérines pendant la grossesse ou l’accouchement grâce à un appareil, le cardiotocographe. Deux capteurs externes sont placés sur l’abdomen.
L’enregistrement peut être continu ou discontinu.
Dystocie cervicale : Absence de dilation harmonieuse du col utérin, diagnostique en fonction la phase du travail. (Annexe II)
Multipare : Femme qui a accouché plus d’une fois.
Oxytocine : Ocytocique de synthèse, de constitution et de propriétés pharmacologiques identiques à celles de l'hormone ocytocique post-hypophysaire naturellement sécrétée par la femme. Elle augmente la fréquence et l'intensité des contractions utérines. Elle est utilisée dans la prise en charge des insuffisances de contractions utérines en cours de travail et des atonies utérines hémorragiques du post-partum.
Parturiente : Femme en train d’accoucher.
Primipare : Femme qui a accouché une fois. Par extension, terme utilisé pour désigner une femme enceinte qui va accoucher pour la première fois.
Rupture artificielle des membranes ou amniotomie : geste obstétrical consistant à percer intentionnellement la poche des eaux à l’aide d’un perce-membrane, long
XI
instrument à bout perforant introduit à l’intérieur du col utérin, pour évacuer le liquide amniotique pendant le travail. Permet une meilleure contractilité et progression du mobile fœtal grâce à un meilleur contact entre la présentation fœtale et le col utérin ainsi que la libération de prostaglandine.
Salle nature ou espace physiologie : Salle d’accouchement aménagée, ayant pour but de proposer à la patiente ou au couple un environnement confortable et rassurant avec par exemple la présence de baignoire, de ballon, de tapis, de coussins, de lianes suspendues, de lumière tamisée et de musique douce. L’accouchement y est naturel sans péridurale avec une intervention médicale réduite. La sage-femme accompagne la femme dans cet évènement, notamment en proposant des techniques d’aide à la gestion de la douleur.
XII
Titre et résumé
Objectifs : L’objectif principal de ce mémoire était de réaliser une comparaison des pratiques de la sage-femme dans le suivi clinique du travail sans analgésie péridurale et avec analgésie péridurale. Le but était alors de mettre en lumière les possibles différences observées, et ainsi déterminer si la pratique clinique adoptée pour les parturientes qui accouchent sans péridurale est plus ou moins médicalisée que pour les parturientes qui accouchent avec péridurale.
Matériel et méthodes : Il s’agissait d’une étude descriptive, rétrospective, multicentrique, comparative de type cohorte « exposées » / « non exposées », avec recueil de données sur dossiers entre 2016 et 2017. L’étude a comparé les femmes ayant accouché avec péridurale (groupe exposé, n=100) à celles ayant accouché sans analgésie péridurale (groupe non exposé, n=100) concernant 8 variables principales. L’analyse statistique comparative des données recueillies a été réalisée grâce au logiciel R, version 3.4.3.
Résultats : Il a été retrouvé une différence significative des pratiques cliniques entre les deux groupes. En effet, dans le groupe non exposé il y avait moins de passage de liquide via une voie veineuse (p<0,01), une surveillance des constantes de façon non horaire (p<0,01), moins d’utilisation du monitoring continu (p<0,01), la réalisation d’un toucher vaginal moins rapproché (p<0,01), une mobilisation des femmes de façon augmentée (p<0,01), moins d’utilisation de rupture artificielle de membranes et d’oxytocine (p<0,01). Seule la position d’accouchement était semblable dans les 2 groupes (p>0,05). Ainsi, les sages-femmes médicalisaient significativement moins le suivi clinique du travail des parturientes accouchant sans péridurale que celui de celles accouchant avec péridurale.
Mots-clés : accouchement sans péridurale, médicalisation, physiologie, sage-femme
XIII
Title and Abstract
Objective: The main purpose of this study was to make a comparison of midwifery practices in clinical follow-up of labor without epidural analgesia and with epidural analgesia. The aim was then to describe the possible differences observed, and thus determine if the clinical practice for parturients who give birth without epidural is more or less medicalized for parturients who give birth with epidural.
Methods: It was a descriptive, retrospective, multicenter, comparative study type exposed vs unexposed with a collection of data between 2016 and 2017. The study compared women who gave birth with epidural (exposed group, n = 100) to those without epidural analgesia (unexposed group, n = 100) for 8 main variables. The comparative statistical analysis of the data was carried out using software R, version 3.4.3
Results and conclusion: There was a significant difference in clinical practice between the two groups. In fact, in the unexposed group there was less fluid passage through a intravenous line (p <0.01), non-hourly monitoring of constants (p <0.01), less use of monitoring continuous (p <0.01), less vaginal examination (p <0.01), increased mobilization of women (p <0.01), less artificial rupture of membranes and use of oxytocin (p <0.01). Only the delivery position was similar (p> 0.05). Thus, midwives medicalized significantly less clinical follow-up for the labor of parturients giving birth without an epidural than those giving birth with epidural.
Keywords: childbirth without epidural, medicalization, physiology, midwife
1
1 Introduction
L’accouchement, élément physiologique de la vie, est paradoxalement associé à la douleur. La douleur aiguë de l’accouchement est spécifique à chaque femme puisque son seuil est influencé par l’environnement social, psychologique et culturel qui lui est propre (1).
En 2016 en France, 82,2% des accouchements se sont déroulés avec une analgésie péridurale alors que seulement 17,3% des femmes ont accouché sans aucune analgésie (2). Ainsi, une minorité de femmes accouche sans péridurale : les sages-femmes accompagnent de moins en moins de parturientes sans péridurale et nous, futures sages-femmes, sommes rarement confrontées au suivi de patientes sans péridurale lors de nos études (3).
La littérature sur le sujet s’intéresse : aux différentes méthodes alternatives à l’analgésie péridurale (4); aux raisons justifiant le choix ou non de l’analgésie péridurale (5, 6, 7); à la satisfaction des femmes ayant recourt ou non à la péridurale (8); ou encore à la perception de la douleur par les sages-femmes et les patientes (3). Enfin, un mémoire de fin d’étude de sage-femme a été consacré à l’influence de l’analgésie péridurale dans l’accompagnement des patientes par les sages-femmes : l’étude abordait essentiellement le soutien psychologique aux parturientes (9).
Cependant, aucune étude n’a été retrouvée sur la manière dont le suivi du travail est réalisé par les sages-femmes lorsqu’une parturiente n’a pas d’analgésie péridurale.
Pourtant, la demande d’une prise en charge moins médicalisée, sans analgésie péridurale et d’un accompagnement plus personnalisé s’accroit du côté des usagers.
En effet, dans les maternités proposant une alternative à la médicalisation, telles qu’une salle nature ou un espace physiologique, le nombre d’accouchements est passé de 108 500 à 124 000 naissances entre 2005 et 2011 (10). Il semble donc intéressant d’étudier cet axe de recherche pour s’adapter aux souhaits des patientes.
Cela sera l’objet de ce mémoire.
2
D’un point de vue législatif et ce d’après le code de santé publique, la sage- femme a pour compétence « la pratique des actes cliniques et techniques nécessaires (…) à la surveillance et à la pratique de l’accouchement » (11). Pour chaque parturiente, la sage-femme réalise donc le suivi clinique du travail et s’assure de son bon déroulement. Ce suivi clinique est défini par plusieurs éléments tels que : l’évaluation du col, la détermination de la variété de présentation fœtale, la vérification du bien être fœtal par l’analyse précise du rythme cardiaque fœtal via le monitoring et l’étude de la dynamique des contractions utérines. La sage-femme notifie sa prise en charge dans le partogramme et le dossier médical d’accouchement (12). Ces éléments de suivi clinique seront étudiés dans ce mémoire.
La première partie de ce mémoire, aura pour but de réaliser une revue de la littérature actuelle sur la prise en charge de la douleur lors de l’accouchement, puis se concentrera sur les éléments de la pratique clinique de la sage-femme en salle de naissance. La deuxième partie sera consacrée à la description de la mise en place de l’étude, poursuivie en troisième partie de la présentation des résultats. Enfin une quatrième partie discutera les résultats obtenus.
1.1 Prise en charge de la douleur
1.1.1 Définition
La définition de la douleur est difficile à établir du fait de sa subjectivité.
L’International Association for the Study of Pain (IASP) a défini la douleur en 1979 comme « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans des termes impliquant une telle lésion » (13). La douleur obstétricale est vécue par les femmes comme l’une des expériences les plus douloureuse. Soulager la douleur obstétricale est un facteur important pouvant influencer le ressenti et la satisfaction de l’accouchement. L’impact émotionnel et psychologique à court, moyen et long terme découle également de ce soulagement (14).
3
1.1.2 L’Analgésie Péridurale (APD)
La péridurale est la méthode d’analgésie la plus utilisée en France quant à la gestion de la douleur obstétricale (2). D’après la Société Française d’Anesthésie et de la Réanimation (SFAR), « Cette technique d’anesthésie locorégionale est réalisée par un médecin anesthésiste-réanimateur. Elle a pour objectif d’atténuer ou supprimer les douleurs de l’accouchement et/ou, si besoin, d’en faciliter le déroulement. Son principe est de bloquer la transmission des sensations douloureuses au niveau des nerfs provenant de l’utérus en injectant à leur proximité un produit anesthésique local associé ou non à un dérivé de la morphine (14). »
D’après plusieurs études réalisées, l’efficacité analgésique des méthodes pharmacologiques telles que la péridurale est supérieure aux méthodes non pharmacologiques (14).
En effet, une méta-analyse réalisée en 2011 impliquant 9658 femmes a montré un soulagement à la douleur de manière significative. Cependant, d’un point de vue obstétrical, cette méta-analyse a associé la péridurale à une augmentation significative : de la durée de la deuxième phase du travail (Intervalle de Confiance (IC) à 95% [6,67-20,66]), de l’utilisation d’oxytocine (IC à 95% [1,03-1,39]) et du nombre d’accouchements par voies instrumentales (IC à 95% [1,28-1,57]). De plus, l’hypotension maternelle (IC à 95% [5,09-65,35]) et la fièvre maternelle (IC à 95%
[2,63-4,23]), sont des effets indésirables significativement plus fréquents (14, 15).
Cependant, il est à noter que cette étude ne prend pas en compte les nouvelles phases du travail qui seront présentées par la suite.
1.1.3 Méthodes alternatives à la péridurale
Les méthodes non pharmacologiques pour la prise en charge de la douleur sont nombreuses : la déambulation, l’utilisation du ballon, le massage, la musicothérapie, le bain, l’acupuncture et l’aromathérapie (4). Quelques-unes sont exposées ici de manière non exhaustive.
Selon Gizzo S. la mobilisation, notamment par les changements de positions, diminue de moitié le score numérique de douleur, le taux d’extractions instrumentales
4
et d’épisiotomies est aussi significativement plus faible (16). Du point de vue du soignant la position allongée est plus pratique pour réaliser les touchers vaginaux, l’enregistrement cardiaque fœtal et le passage de la perfusion. Cependant, le positionnement vertical est bénéfique pour une meilleure descente et rotation de la présentation, une moindre compression aorto-cave et des contractions utérines efficaces. De plus, la marche durant la phase de latence réduit la durée de cette dernière d’1 heure et 22 minutes (17). Ainsi, cette méthode non pharmacologique peut être conseillée par la sage-femme. Elle peut être accompagnée d’exercices au ballon, qui réduisent la douleur durant la phase de latence et active du travail et qui sont bénéfiques sur la mécanique obstétricale comme expliqué plus haut (18).
Le massage est également un moyen permettant une certaine relaxation. Par exemple, la méthode Bonapace qui fait intervenir différents points de massage « non douloureux » et « douloureux » permet une réduction significative de la douleur de 45% de plus que les méthodes conventionnelles (19). Des parturientes qui ont recourt à la musicothérapie ont une échelle visuelle analogique de la douleur réduite significativement : 4,5 versus 6,5 sans aucune méthode (20). Ces deux méthodes non pharmacologiques ont l’avantage d’être simples et non onéreuses. Cependant, les études scientifiques sur ces procédures sont peu nombreuses et nécessiteraient un approfondissement avec des recherches à plus grande échelle.
A l’heure actuelle, de nombreuses maternités possèdent des baignoires dans leurs services de salle de naissances. L’immersion des parturientes dans un bain durant 1 heure, pendant la phase active, montre une différence significative des scores de douleurs comparativement à un groupe de parturientes sans bain. En effet, le score moyen de douleur après une heure de bain est plus faible d’un point dans le groupe avec bain (21).
L’acupuncture, méthode de médecine chinoise, est fréquemment utilisée durant le travail des parturientes pour soulager la douleur. Selon Cho SH, la preuve de l’efficacité de l’acupuncture n’est pas retrouvée même si elle abaisse la douleur de 11% pendant les 30 premières minutes par rapport à l'absence d'intervention. Elle ne serait donc pas significativement bénéfique sur les douleurs des parturientes (22).
5
Les études dans ce domaine sont très hétérogènes et leurs conclusions difficilement interprétables, mais cette méthode a pour avantage de réduire le recours à d'autres formes de soulagement de la douleur (22).
Enfin, l’aromathérapie a été étudiée récemment dans un essai contrôlé randomisé : le score de douleur dans le groupe de femme ayant reçu de l’aromathérapie est significativement plus faible d’un point que dans le groupe qui n’en a pas reçu (p=0,010). Ce score concerne la phase de latence et le début de la phase active du travail. La sage-femme peut proposer cette méthode pour gérer la douleur durant le travail et aider à la relaxation des patientes (23).
Il existe d’autres méthodes alternatives à la péridurale cette fois-ci pharmacologiques telles que l’administration parentérales d’opioïdes, la péri-rachi- combinée ou encore la rachianesthésie (14). Il existe également un gaz, le MEOPA, un Mélange Equimolaire de 50% d’Oxygène et de 50% de Protoxyde d’Azote.
L’inhalation de ce gaz durant le travail et même pendant l’accouchement permet un soulagement de la douleur, semblable à l'administration de narcotiques tels que le fentanyl et le rémifentanil. Ce mélange de gaz repose sur la libération d’endorphine et de dopamine par le cerveau provoquant alors une analgésie par diminution de l’hyperalgésie. L’administration se réalise au masque par la patiente elle-même de façon intermittente, 30 secondes avant la contraction puis pendant la contraction. Ce procédé à l’avantage d’être non-invasif néanmoins il a pour effets indésirables des vertiges, nausées et somnolence (24).
Après avoir réalisé une revue de la littérature sur la gestion de la douleur durant le travail obstétrical, il s’agit maintenant de s’intéresser aux éléments de la pratique clinique de la sage-femme en salle de naissance.
6
1.2 Le partogramme : un guide pour la pratique clinique ?
1.2.1 Historique
En 1954, Friedman établit des normes concernant la progression du travail.
En effet, il va distinguer deux phases durant le travail :
- la phase de latence où le col se modifie, s’efface et se dilate jusqu’à 3 cm - la phase active où le col se dilate jusqu’à dilatation complète
Il va illustrer ces deux phases dans un graphique simple, objectif et reproductible, nommé cervicographe, précurseur du partogramme (12). Par la suite, en 1960, Lacomme y ajoute des éléments de surveillance materno-fœtale, qui peuvent avoir un impact sur la conduite du travail (12). Le partogramme devient un outil de surveillance materno-fœtal et d’aide à la prise de décision, son utilisation est très répandue à travers le monde sous la forme établie par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). (Annexe I)
1.2.2 Recommandations actuelles
Selon l’OMS, le partogramme doit être débuté à partir du début de l’analgésie péridurale ou du déclenchement ; ou dès 3 cm de dilatation (12). Aucun élément concernant l’intervalle horaire de remplissage n’est présent dans la littérature. Il existe seulement une notion de respect d’échelle graphique, à savoir « 1 heure = 1 cm », afin d’avoir un graphique reflétant la réalité. Tous les éléments de surveillance maternelle et fœtale doivent apparaitre ainsi que tous les évènements marquant du travail. Son bon remplissage par la sage-femme est primordial puisqu’il s’agit d’un document médico-légal d’aide à la communication entre intervenants et d’aide à la prise de décisions obstétricales (12).
1.2.3 Phases du travail
En 2016, les premières recommandations pour la pratique clinique élaborées par le Collège National des Sages-Femmes de France (CNSF) en collaboration avec le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF) ont redéfini
7
clairement les différentes phases du travail sur la base d’études récentes, comme le montre l’Annexe II, à destination de toutes les patientes, avec ou sans péridurale.
Le premier stade du travail comporte alors une phase de latence jusqu’à 6 cm de dilatation cervicale et une phase active de 6 cm de dilation à 10 cm. Le deuxième stade du travail comporte quant à lui une phase de descente et d’expulsion. Le troisième stade est la période s’étendant de la naissance de l’enfant jusqu’à la délivrance placentaire (25).
En 2017, la Haute Autorité de Santé (HAS) a publié des recommandations de bonnes pratiques concernant l’accouchement normal, notamment l’accompagnement de la physiologie qui s’appuient sur ces nouvelles définitions des phases du travail du CNSF exposée ci-dessus (26). La HAS précise que l’accompagnement sort de la physiologie dès qu’il y a utilisation d’une analgésie péridurale et administration d’oxytocine en dehors du troisième stade du travail. L’accouchement physiologique correspond donc a un accouchement sans péridurale et sans oxytocine, dans le cas contraire il s’agit d’un accouchement normal (26). (Annexe III)
En 2018, l’OMS a publié de nouvelles recommandations ayant pour but de définir des normes mondiales de soins à destination des femmes enceintes en bonne santé et à limiter les interventions médicales inutiles. Parmi ces recommandations, l’OMS indique comme définition de la première phase du travail : une phase de latence jusqu’à 5 cm de dilatation cervicale et une phase active de 5cm de dilation à 10cm (27).
1.3 Surveillance générale de la parturiente
1.3.1 Prise de constantes
Selon l’OMS, la surveillance de la température, du pouls et de la tension artérielle doit être réalisée au minimum toutes les 4 heures chez une patiente n’ayant pas d’analgésie péridurale (26,28). En revanche, si la patiente présente une péridurale, la pression artérielle doit être surveillée toutes les 3 minutes durant les 20
8
minutes suivant la pose et les ré-injections. Puis une surveillance toutes les heures est réalisée (26).
Ainsi, il existe des recommandations distinctes pour l’intervalle de prise de constantes en fonction de la présence ou non d’une analgésie péridurale.
1.3.2 Voie veineuse périphérique
La pose de la voie veineuse est considérée comme une intervention possible lors de l’accompagnement d’un accouchement physiologique, donc sans péridurale (Annexe III). L’administration de fluides intra-veineux n’est dans ce cas pas nécessaire (26). Chez une patiente présentant une analgésie péridurale faiblement dosée, une voie d’abord doit être présente et l’administration systématique de fluides ou de vasopresseurs n’est pas recommandée. En revanche, le remplissage vasculaire peut être nécessaire dans certaines situations pathologiques responsables d’hypovolémie (26,29).
Ainsi, les recommandations concernant la voie veineuse périphérique sont différentes selon si la parturiente présente ou non une analgésie péridurale
1.4 Le Toucher Vaginal (TV)
1.4.1 Définition
Le TV permet une appréciation de l’évolution du travail, d’une part en évaluant la progression de la dilatation cervicale, d’autre part en étudiant le mobile fœtal : sa hauteur, son engagement ou non, sa variété, son défaut d’accommodation éventuel (asynclitisme, bosse séro-sanguine). Malgré l’observation d’une variabilité entre certains examinateurs, le TV reste indispensable dans la pratique clinique du suivi du travail, que ce soit avec ou sans péridurale (30).
9
1.4.2 Recommandations actuelles
Depuis 1997, l’OMS indiquait que le TV pouvait être effectué une seule fois toutes les quatre heures durant le premier stade du travail. De plus, « une sage- femme expérimentée peut ne réaliser qu’un seul toucher vaginal tout au long du travail » (18). Ces recommandations de 1997 ont été confirmées en 2018 par les nouvelles recommandations de l’OMS qui indiquent que le TV n’est recommandé qu’une fois toutes les 4 heures pour les femmes à bas risque obstétrical durant le premier stade du travail (27).
Conjointement, la HAS recommande la réalisation d’un TV toutes les 2 à 4 heures ou sur signes d’appel (exemple : anomalie du rythme cardiaque fœtal, liquide amniotique méconial) et à la demande de la parturiente durant le premier stade et toutes les heures durant le deuxième stade du travail (26).
Ainsi, aucune distinction entre un travail sans péridurale ou avec n’est faite.
1.4.3 La stagnation
La réalisation du TV permet de détecter les anomalies cervicales telle que la stagnation de la dilatation. La définition classique élaborée à partir des écrits de Friedman, à savoir une dilatation lente inférieure à 1 cm par heure ou un arrêt de la dilatation pendant 2 heures a été remise à jour (31). En effet, d’après le CNSF et CNGOF, une dystocie existe si pendant la phase active la vitesse de dilatation cervicale est inférieure à 1cm/4h entre 5 et 7cm ou inférieure à 1cm/2h au-delà de 7cm (25).
1.4.4 Intervalle entre chaque examen
La littérature qui étudie la progression du travail révèle des intervalles d’examens vaginaux divers. En effet, certaines études choisissent un intervalle de deux heures alors que dans d’autres études l’examen se réalise lorsque des signes indiquent sa nécessité, par exemple une dynamique utérine importante ou des douleurs augmentées. Il n’y a pas de consensus sur la question (32). Les
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recommandations explicitées plus haut étant récentes, aucune évaluation de leur bonne pratique n’a encore été réalisée et les pratiques restent diverses. Il est à noter qu’aucune distinction n’est faite entre une femme ayant une péridurale ou n’en ayant pas.
1.5 La surveillance du Rythme Cardiaque Fœtal (RCF)
En France, la surveillance du RCF se réalise à 99% par la cardiotocographie continue (33).
1.5.1 Recommandations actuelles
Selon le CNGOF, la surveillance du RCF de manière discontinue n’est envisageable que pour une patiente à bas risque et nécessite une sage-femme par parturiente. Durant la phase active du travail, la surveillance de manière continue est recommandée compte tenu des pratiques obstétricales actuelles et du personnel disponible en salle de naissance. L’analyse du RCF doit être réalisée toutes les 15 à 30 minutes, qu’il y ait ou non une centrale d’analyse. De plus, un enregistrement de 20 minutes est recommandé pour toutes les femmes en début de travail à leur admission (34).
Cependant, il est à noter que le passage de surveillance discontinue du RCF à une surveillance continue du RCF est justifiée dans plusieurs situations : la pose d’analgésie péridurale, l’effectif de sages-femmes réduit, le recours à l’utilisation d’ocytociques (35).
1.5.2 Littérature
Une méta-analyse publiée en 2017 a étudié 13 essais contrôlés, randomisés et quasi randomisés, qui comparaient l’efficacité de la cardiotocographie continue à d’autres méthodes. Comparée à l'auscultation intermittente, la cardiotocographie continue n'a montré aucune amélioration significative de la mortalité périnatale globale (IC à 95% [0,59-1,23]) et des taux de paralysie cérébrale liée à une hypoxie
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néonatale intrapartum (IC à 95% [0,84-3,63]). La surveillance continue n’a également pas d’impact sur le score d’APGAR. En revanche, elle a été associée à une réduction de moitié des crises néonatales, c’est-à-dire des convulsions néonatales. Cependant, une augmentation significative des césariennes lors d’une surveillance par cardiotocographie continue est à noter (IC à 95% [1,29-2,07]) ainsi qu’un taux d’extractions instrumentales plus élevé (IC à 95% [1,01-1,33]) (36).
De même, l’apparition de centrales de surveillances ne diminue pas la morbidité néonatale et augmente le taux de césariennes et d’extractions instrumentales (35).
Ainsi, il existe des recommandations distinctes en fonction de la présence ou non d’analgésie péridurale.
1.6 Intervention obstétricale au cours du travail
1.6.1 Utilisation d’oxytocine
D’après l’enquête périnatale de 2016, 44,3% des femmes en travail spontané reçoivent de l’oxytocine durant le travail (2). De plus, en France en 2010, 75 % des femmes qui ont eu recours à la péridurale ont eu de l’oxytocine durant leur travail spontané. Concernant les femmes n’ayant pas de péridurale, 23% d’entre elles en reçoivent durant leur travail spontané (37).
Contrairement à d’autres pays, l’administration d’oxytocine durant le travail est une pratique courante en France : 23% au Royaume-Uni, 20% au Pays-Bas, 30% en Suède versus 52,5% en France (2, 37).
Les nouvelles recommandations du CNSF indiquent que l’utilisation d’oxytocine doit être réservée à une dystocie pendant la phase active, c’est-à-dire si la vitesse de dilatation cervicale est inférieure à 1cm/4h entre 5 et 7cm ou inférieure à 1cm/2h au-delà de 7cm. Il est par ailleurs recommandé de rompre artificiellement la poche des eaux et d’attendre 1 heure avant d’administrer de l’oxytocine. De plus, si au bout de 2h de dilatation complète la présentation fœtale n’est pas engagée, alors
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l’utilisation d’oxytocine est indiquée. Ces recommandations s’appliquent dans le cadre d’un travail spontané, à terme, avec une présentation céphalique, sans utérus cicatriciel ni retard de croissance (25). L’évaluation de l’impact de ses nouvelles recommandations sur les pratiques au sein des salles de naissances n’a pas encore été publiée.
Enfin l’utilisation systématique d’oxytocine, en dehors de la stagnation, chez une patiente ayant une analgésie péridurale n’est pas recommandée même si la fréquence des contractions est inférieure à 3 par 10 minutes (25, 26, 27).
Ces recommandations s’appliquent à l’accouchement avec ou sans péridurale.
Il est à noter que l’utilisation d’oxytocine durant le travail chez une patiente sans péridurale fait sortir cet accompagnement de la physiologie (26). (Annexe III)
1.6.2 Rupture Artificielle des Membranes (RAM)
En France en 2016, les sages-femmes pratiquent la RAM chez 41% des femmes en travail spontané (2). Les indications de la RAM retrouvées dans la littérature sont les dystocies cervicales fonctionnelles, les dystocies dynamiques, et le non-engagement de la présentation fœtale à dilatation complète.
L’OMS a classé la RAM dans la catégorie C : « Pratiques pour lesquelles on ne dispose pas de preuves suffisantes pour les recommander fermement et qu’il convient d’utiliser avec précaution tandis que les recherches se poursuivent. ». Il n’est pas recommandé de pratiquer l’amniotomie précoce et systématique en début de travail (28). Son utilisation pour accélérer le travail n’est pas recommandée dans le cadre d’une patiente à bas risque obstétrical (27).
D’après le CNGOF, il semble que la direction du travail au moyen de la RAM et de l’oxytocine, réduit la durée du travail et semble utile en cas de dystocie dynamique pour réduire le taux de césarienne ou d’extraction instrumentale (31).
L’amniotomie doit être réalisée en première intention en cas de dystocie pendant la phase active et l’oxytocine peut être administrée en cas de persistance de stagnation après 1 heure d’expectative (25).
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D’après la HAS, l’utilisation de la RAM chez une patiente sans péridurale ne fait pas sortir cet accompagnement de la physiologie : cette intervention est acceptée (26). (Annexe III)
Ces recommandations sont valables avec ou sans péridurale.
1.6.3 Médicalisation de l’accouchement
D’après les nombreux témoignages recueillis par la sociologue Danièle Carricaburu, une médicalisation avec technicisation de l’accouchement s’accroit et devient quasi-systématique au sein des plateaux techniques. Notamment en termes de travail dirigé et d’analgésie péridurale, utilisés pour pallier aux contraintes temporelles, afin d’obtenir un travail efficace, harmonieux et rapide, mais aussi de permettre un certain confort pour les professionnels de la santé devant une charge de travail augmentée (3).
Selon l’OMS, 140 millions de naissances/an ont lieu chez des femmes sans facteurs de risque. La définition de « normalité » de travail et d’accouchement n’est pas encore définie de manière universelle. Depuis 20 ans, les pratiques tendent à initier, accélérer et réglementer un évènement physiologique dans le but de diminuer la morbi-mortalité materno-fœtale. Cette médicalisation semble être source de mauvais vécu de l’accouchement par les femmes et accroit également les inégalités entre les pays de niveaux socioéconomiques différents. D’ailleurs, une remise en question de ces pratiques émerge récemment (27).
A l’issue de cette revue de la littérature, il apparait de multiples interrogations : Quand examiner les parturientes sans analgésie péridurale ? Quel intervalle entre chaque examen ? Comment évaluer le bien être fœtal par le monitoring : de manière continue, de manière discontinue ?
La problématique retenue est alors la suivante : les sages-femmes médicalisent-elles moins le suivi clinique du travail des parturientes accouchant sans péridurale ?
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2 Etude
2.1 Hypothèse et objectif
2.1.1 Hypothèse
Pour répondre à la question de recherche précédente, l’hypothèse suivante a été posée :
Le suivi clinique du travail d’une parturiente sans analgésie péridurale est médicalisé, au même titre que celui d’une femme ayant recours à l’analgésie péridurale, notamment par : la pose d’une perfusion, la prise fréquente de constantes, la réalisation d’examens vaginaux horaires, l’utilisation du monitoring continu, le recourt à l’oxytocine et la rupture artificielle des membranes.
2.1.2 Objectif de l’étude
L’objectif principal de ce mémoire est de réaliser une comparaison des pratiques de la sage-femme dans le suivi clinique du travail sans analgésie péridurale et avec analgésie péridurale. Le but est alors de mettre en lumière les possibles différences observées, et ainsi déterminer si la pratique clinique adoptée pour les parturientes qui accouchent sans péridurale est plus ou moins médicalisée que pour les parturientes qui accouchent avec péridurale.
2.2 Matériel et méthodes
2.2.1 Type d’étude
Afin de répondre à la question de départ posée et de confirmer ou infirmer l’hypothèse exposée, une étude comparative de type cohorte « exposées » / « non exposées » a été réalisée. L’étude menée a été descriptive, rétrospective sur dossiers et multicentrique.
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2.2.2 Outil
Une sélection des dossiers de femmes ayant accouché sans péridurale, correspondant au groupe de « non exposées », et des dossiers de femmes ayant accouché avec péridurale, correspondant au groupe « exposée », a été réalisée.
L’objectif initial était d’avoir 2 groupes de 100 patientes avec le même nombre de primipares et multipares dans les 2 groupes. Ces dossiers ont été sélectionnés selon les critères détaillés ci-dessous.
Ensuite, un recueil de données a été effectué à partir du partogramme principalement, et à l’aide d’une grille de recueil codée, établie préalablement grâce au logiciel Excel. Le recueil a été effectué sur une période de 6 mois : d’aout 2017 à janvier 2018 inclu.
2.2.3 Population cible, lieux et règlementation
L’étude a été réalisée dans le cadre d’une grossesse à bas risque obstétrical.
Il est à noter qu’une grossesse normale est définie comme une grossesse ne comportant « aucune complication avérée chez une femme en bonne santé […] et dont la probabilité d’accouchement normal et de naissance normale sont les plus grandes » (38). De plus, selon l’OMS, il s’agit « d’une grossesse dont le déclenchement est spontané, le risque est faible dès le début et tout au long du travail et de l'accouchement. L'enfant naît spontanément en position céphalique du sommet entre les 37èmes et 42èmes semaines de gestation. Après la naissance, la mère et le nouveau-né se portent bien » (28).
2.2.3.1 Critères d’inclusions
Les patientes étaient retenues lorsqu’elles remplissaient l’ensemble des critères suivant :
- Concernant le profil de la patiente : Il s’agissait de patientes primipares ou multipares, indépendamment de leur gestité. Leur âge était compris entre 18 ans et 40 ans, avec un Indice de Masse Corporel (IMC) inférieur à 30. Il n’y avait pas
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d’antécédents généraux, gynécologiques, obstétricaux particuliers influençant la grossesse et l’accouchement. Par exemple, les patientes présentant une hypothyroïdie traitée ou un diabète gestationnel équilibré sous régime étaient acceptées.
- Concernant la grossesse : Elle était unique, de bas risque obstétrical et sans pathologie maternelle sévère pouvant influencer la mise en travail (38). Les sérologies étaient sans facteur de risque. Les patientes non immunisées contre la toxoplasmose étaient acceptées, tant que celle-ci restait négative jusqu’à l’accouchement. Les échographies obstétricales étaient sans anomalies fœtales ou des annexes, avec une présentation céphalique.
- Concernant le départ à la maternité : La mise en travail était spontanée, à un terme supérieur ou égal à 37SA et inférieur ou égal à 41SA (28). L’arrivée en salle de naissance était inférieur ou égale à 6 cm de dilatation, de manière à étudier l’ensemble de la phase active du travail (25).
2.2.3.2 Critères d’exclusions
Au contraire, les patientes étaient exclues de l’étude lorsque les critères suivants étaient retrouvés :
- Concernant le profil de la patiente : patientes présentant des antécédents personnels généraux, gynécologiques et obstétricaux pouvant influencer la grossesse et l’accouchement.
Les pathologies suivantes ont donc été exclues : hypertension artérielle préexistante, pathologie cardiaque et pulmonaire, diabète préexistant, utérus cicatriciel, malformation utérine, antécédent d’hémorragie du post-partum, sérologie à risque telles qu’une patiente VIH +, hépatite B +, hépatite C + ou encore l’obésité morbide (IMC>30).
- Concernant la grossesse : Les grossesses multiples et les séroconversions. Les patientes ayant des échographies obstétricales montrant la présence d’anomalies telles qu’une suspicion de retard de croissance intra-utérin, des dopplers
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pathologiques, des malformations fœtales, des anomalies placentaires (placenta praevia), des anomalies du liquide amniotique (hydramnios, oligoamnios, anamnios), une présentation non céphalique étaient exclues.
Les pathologies obstétricales suivantes ont donc été exclues : menace d’accouchement prématuré, rupture prématurée des membranes avant 37 SA, pyélonéphrite, pré-éclampsie, HELLP syndrome, cholestase gravidique, diabète gestationnel sous insuline, diabète gestationnel sous régime mal équilibré.
- Concernant le départ à la maternité et l’accouchement : Etaient exclus les termes inférieurs à 37SA et supérieurs à 41SA, les maturations et déclenchements du travail. L’accouchement inopiné aux urgences et l’arrivée en salle de naissance à une dilatation supérieure à 6 cm était exclue du fait du temps diminué du suivi de la patiente. Les césariennes en cours de travail ont aussi été exclues.
2.2.3.3 Lieux
Une étude multicentrique a été réalisée, afin d’avoir un regard sur un plus grand panel de pratiques. Deux centres hospitaliers d’Ile-de-France ont été choisis pour sélectionner les dossiers.
D’une part, une maternité de type 3 réalisant environ 5000 accouchements par an. Les dossiers étaient manuscrits concernant le partogramme, d’autres informations étaient informatisées. L’accès informatique n’a pas été possible de même que la pré-sélection des dossiers à partir du cahier d’accouchement car celui- ci était trop souvent monopolisé. Une liste des patientes ayant accouchées sans péridurale et avec péridurale sur la période de janvier 2017 à mai 2017 a été fournie à partir du codage du Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI). A partir de cette liste non affinée, les dossiers étaient sortis en fonction de l’âge de la patiente auprès des archives. Puis, sur place, une deuxième sélection a été réalisée selon les critères d’inclusion.
D’autre part, une maternité de type 2B réalisant environ 2600 accouchements par an. Les dossiers étaient exclusivement informatisés, le partogramme également.
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La pré-sélection des dossiers a été effectuée à partir du cahier d’accouchement sur la période de janvier 2017 à juillet 2017. Pour atteindre le nombre de patientes initialement prévu, des dossiers sur la période de septembre 2016 à décembre 2016 ont été présélectionnés car le cahier d’accouchement 2017 avait été égaré. À la suite de la pré-sélection, les informations ont été relevées à partir du dossier informatisé.
2.2.3.4 Réglementation et éthique
Les accords préalables écrits du chef de service et de la sage-femme cadre supérieure des deux hôpitaux concernés ont bien été obtenus. Le recueil des données respectait les obligations d’anonymat usuelles : la base de données ne contenait aucune donnée directement identifiable.
2.2.4 Variables recueillies
2.2.4.1 Variables descriptives de la population
L’âge, la parité et le terme de l’accouchement ont été retenus pour décrire la population. A cela, ont été ajoutés différentes variables descriptives pouvant influencer les variables principales exposées par la suite.
Ainsi, concernant le prénatal, l’estimation du poids fœtal au troisième trimestre en percentiles a été relevé.
Concernant le per-natal, ont été relevés la présence ou non d’anomalies du rythme cardiaque fœtal, d’une stagnation, d’une antibioprophylaxie ou antibiothérapie, la couleur du liquide (clair ou teinté, méconial, sanglant), l’échelle numérique de la douleur de 0 à 10, la variété de présentation (antérieure ou postérieure)
Concernant les issues de l’accouchement, ont été notés la durée du travail et le poids du nouveau-né.
19 2.2.4.2 Variables principales
Huit variables principales ont été retenues pour répondre à la problématique posée :
- Voie Veineuse Périphérique (VVP) : non posée, posée, passage de liquide ? - Surveillance du RCF et de la dynamique utérine : monitoring continu ou
discontinu ?
- Prises des constantes (tension, pouls, température) : intervalle horaire, c’est- à-dire chaque heure, oui ou non ?
- Touchers vaginaux : intervalle horaire, c’est-à-dire chaque heure, oui ou non ? - Mobilisation de la parturiente : couchée, posture, déambulation ?
- Rupture artificielle des membranes : oui ou non ? - Administration d’oxytocine : oui ou non ?
- Position d’accouchement : gynécologique ou autre ?
2.2.5 Stratégie d’analyse
L’analyse statistique comparative des données recueillies a été réalisée grâce au logiciel R, version 3.4.3, à partir du fichier de recueil Excel.
Pour comparer les effectifs des variables qualitatives des deux groupes, le test du Chi² a été réalisé lorsque les conditions d’application le permettaient. Auquel cas, le test exact de Fisher a été réalisé lorsque les effectifs attendus étaient inférieurs à 5. Pour comparer les variables quantitatives, le test de Student a été réalisé lorsque les conditions d’application le permettaient sinon le test de Wilcoxon a été choisi.
Le risque alpha considéré a été fixé à 5% et les différences étaient considérées comme statistiquement significatives lorsque la valeur de p était strictement inférieure à 0.05.
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3 Résultats
Ce chapitre expose les résultats obtenus à l’issue de l’analyse statistique. Les plus notables sont indiqués en gras.
3.1 Diagramme des flux
Figure 1: Diagramme des flux représentant les dossiers inclus et exclus de l’étude
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3.2 Description de la population
3.2.1 Caractéristiques principales des deux groupes
SANS APD n=100 m+/-sd [min, max]
Médiane
AVEC APD n=100 m+/-sd [min, max]
Médiane
p
AGE en années
31,14 +/- 4,81 [21, 40]
31
30,5 +/- 4,60 [19, 40]
30
0,338
TERME
de l’accouchement en semaines d’aménorrhées
(SA) et jours (j)
39SA+6j +/- 7,16 [37 SA+3j, 41 SA]
40 SA+1j
39SA+4j +/- 6,64 [37 SA, 41 SA]
39 SA+4j
0,121
PARITÉ
Primipares Multipares
26 74
26 74
1
Tableau 1 : Caractéristiques des groupes « exposés » et « non-exposés » D’après le tableau 1, les caractéristiques principales des deux groupes étaient similaires en termes d’âge, de terme d’accouchement et de parité. (p>0,05)
3.2.2 Facteurs pouvant influencer les variables principales
SANS APD n=100
AVEC APD n=100
p
EPF
A l’échographie T3 Suspicion PAG
Eutrophe
Suspicion macrosome Donnée manquante
0 74
2 24
0 76
2 22
1
Tableau 2 : Répartition de l’Estimation du Poids Fœtal (EPF) à l’échographie du troisième trimestre
