Le cadre multicentrique parait ici être un atout permettant de donner un regard sur un plus grand panel de pratiques. Nous ne voulions pas nous limiter à un seul hôpital : une variété de pratiques d’un centre à l’autre semblait nécessaire dans cette étude pour pouvoir être le plus fiable et concordant avec les pratiques à grande échelle. Cela a aussi permis d’intégrer un nombre acceptable de dossiers pour ce mémoire. De plus, même si les deux centres hospitaliers qui ont été sélectionnés étaient de grosses structures avec une activité importante, il semble important que le
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suivi clinique des femmes sans péridurale ne soit pas surmédicalisé à tort : d’autant plus que médicaliser la physiologie rajouterait une charge de travail supplémentaire. De même, réaliser cette étude dans de petites structures aurait été restrictif. Nous estimons que les pratiques cliniques des sages-femmes auprès des patientes accouchant sans péridurale devraient être au plus près de la physiologie quelque soit le lieu d’accouchement.
A l’heure actuelle en France, l’accouchement sans péridurale reste un évènement minoritaire. C’est pourquoi mener une étude rétrospective a paru judicieux dans la mesure où la mise en place d’une étude prospective est difficile dans un temps imparti court et l’effectif n’aurait pas été suffisant. Une méthodologie rétrospective sur dossiers a permis une certaine objectivité lors du recueil de données et l’élimination d’un biais de déclaration possible si des questionnaires avaient été réalisés. Ainsi, le reflet réel des habitudes des sages-femmes a pu être recueilli.
Ce mémoire apporte un éclairage sur les pratiques des sages-femmes concernant les patientes accouchant sans péridural, alors que peu d’études se sont intéressées à ce sujet. Il s’intègre aussi dans une démarche très actuelle d’accompagnement de la physiologie, en remettant en question les interventions obstétricales possibles et/ou systématiques. Le recueil s’est déroulé pour la plupart sur les dossiers 2017, soit après la redéfinition des nouvelles phases de travail et lignes directives à ce sujet (25). Les résultats sont plutôt rassurants à l’égard de la profession et de ses pratiques et ne peuvent qu’encourager les sages-femmes à poursuivre dans cette voie.
4.4 Les limites de l’étude
4.4.1 Les biais
Le choix d’une étude rétrospective était judicieux pour répondre à la problématique mais il représente néanmoins une limite quant au recueil de certaines données : un biais d’informations apparait. En effet, certaines données sont
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manquantes telles que l’alimentation et l’hydratation. Une étude observationnelle qualitative pourrait compléter ce travail afin d’avoir un regard sur les pratiques non notifiées.
Il existe un important biais de sélection, c’est-à-dire un biais d’échantillonnage. Les dossiers ont été inclus selon les critères d’inclusions exposés ci-dessus mais il n’y a pas eu de tirage au sort. L’appariement des dossiers sans péridurale versus avec péridurale n’a pas pu être effectué puisque le recueil s’est effectué en deux temps. Effectivement, tous les dossiers sans péridurale ont été consultés en premier afin d’avoir un nombre de 100 dossiers ; puis autant de dossiers, cette fois avec péridurale, ont été consultés. Il s’agit donc d’une forme de sélection aléatoire : l’étude s’est limitée à 100 dossiers alors que le groupe avec péridurale aurait pu être plus grand. Les dossiers des deux groupes n’ont donc pas été consultés en regard l’un de l’autre. De plus, même si le nombre de primipares et multipares est identique dans chaque groupe, il n’est pas représentatif de la population générale : l’étude contient très peu de primipares, du fait que les primipares accouchant sans péridurales sont minoritaires.
Ce mémoire rencontre aussi une limite, par son sujet très actuel et en pleine évolution. En effet, les nouveaux textes dans le domaine de l’accouchement normal et de la physiologie sont très récents, leur bonne application au sein des différents centres hospitaliers demandera un certain temps non négligeable. De plus, il est apparu une discordance temporelle : du fait d’une contrainte de service (cahier d’accouchement égaré), une petite partie des dossiers a donc été sélectionnée sur l’année 2016. Ces dossiers étaient alors antérieurs aux recommandations. Ainsi, pour ces deux raisons, la réalisation d’une étude similaire à distance serait intéressante.
Il apparait également un biais de participation dans le groupe sans péridurale. Toutes les patientes ont été sélectionnées indépendamment de leur choix d’accoucher sans péridurale : ainsi, les femmes de ce groupe pouvaient l’être par choix, par contre-indication médicale à la péridurale ou par manque de temps à l’accès à la péridurale. Deux variables de notre étude (la mobilisation et la position
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d’accouchement) pouvaient donc être influencées par la participation active ou non de la femme à son accouchement.
Il existe également un biais de possibilités dans le groupe avec péridurale. En effet, la mobilisation est plus difficile : l’utilisation du bain n’est pas réalisable, la déambulation et les postures sont limitées.
Enfin, cette étude étant une étude rétrospective de type « Exposé » / « Non exposé », son niveau de preuve est assez faible (niveau de preuve 4). De même, l’effectif dans les 2 groupes est faible d’où un manque de puissance.
4.4.2 Les oublis
Dans ce paragraphe, les éléments qui auraient été profitables à cette étude sont abordés. D’une part, au cours du recueil de données il s’est avéré que les patientes incluses dans le groupe sans péridurale étaient à une dilatation cervicale plus élevée à l’arrivée, comparée au groupe avec péridurale. Il aurait été judicieux de notifier le TV d’arrivée dans les éléments pour pouvoir expliquer les différences en termes de durées du travail.
D’autre part, il aurait été important de savoir combien de femmes étaient dans l’attente de la péridurale parmi celles ne l’ayant pas eue pour pouvoir différencier le passage de liquide systématique du pré-remplissage vasculaire non recommandé évoqué plus haut.
De plus, avec la révision des recommandations des soins liés à l’accouchement normal, le critère de 4 heures aurait pu être choisi au lieu du critère horaire initialement prévu pour la prise de constante (27,28). De même pour le toucher vaginal, un critère de 4h durant la première phase puis 1h durant la deuxième phase du travail aurait pu être utilisé.
4.4.3 Validité interne/validité externe
De part le biais d’échantillonnage important expliqué plus haut, la validité interne, c’est-à-dire la fiabilité des résultats obtenus peut être discutée. Même si les