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MAROC MEDICAL
La leptospirose : étude clinique
biologique et thérapeutique The leptospirosis : clinical, biological and therapeutic study
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S. El Bied, A. Azeroual, K.Lebbar, Z. Tazi Mezalek, H.Harmouche, M. Aouni, M. Adnaoui, A.Maaouni.
Résumé : La leptospirose est une maladie infectieuse à déclaration obligatoire provoquée par une bactérie de type spirochète.
Objectifs : Analyser les caractéristiques cliniques, biologiques et thérapeutiques des cas de leptospirose diagnostiqués au service de médecine interne du CHU de Rabat.
Patients et méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective menée de janvier 2000 à décembre 2004. Les critères d’inclusion étaient basés sur les circonstances épidémiologiques orientatrices de la leptospirose, les arguments cliniques et biologiques évocateurs.
Résultats : dix sept cas ont été recensés. Les patients ont un âge moyen de 38 ans (28 ans à 64) avec un sexe ratio de 7,5 à prédominance masculine.
La contamination est liée à la profession ou à une exposition dans un bain maure dans tous les cas. Le délai diagnostique était de 7,8 jours. Sur le plan clinique, l’ictère apparaît comme un symptôme constant, la fièvre est retrouvée dans 88% des cas et la cytolyse hépatique dans 70% des cas (transaminases supérieurs à 2 fois la normale). L’insuffisance rénale et la thrombopénie sont notées respectivement chez 58,8% et 47% des patients.
Sur le plan thérapeutique, tous les patients ont bénéficié d’une réhydratation parentérale, treize patients ont bénéficié d’un traitement d’un traitement à base de pénicilline G, quatre patients ont été traités par l’ampicilline parentérale. Un patient a présenté une réaction allergique cutanéo-muqueuse à la pénicilline G à J4 du traitement, il a alors été mis sous cyclines. La durée d’hospitalisation moyenne est de 12, 5 jours. L’évolution était favorable chez tous les patients.
Conclusion : le diagnostic de leptospirose doit être évoqué devant tout syndrome grippal accompagné de cytolyse hépatique, d’insuffisance rénale avec ou sans thrombopénie. En l’absence de preuve sérologique, le polymorphisme clinique de cette maladie rend son diagnostic parfois difficile.
Mots clés : leptospirose, ictère, insuffisance rénale.
Abstract : The Leptospirosis is an obligatory declared infectious disease, caused by a bacteria type spirochaete.
Objectives: Analyse the clinical, biological and therapeutical characteristics of cases of leptospiral infection in the department of the internal medicine at CHU Ibn Sina, Rabat.
Patients and Method: It was a retrospective study that begins in january 2000 still décember 2004.The inclusive criterions based on the epidemic circumstances orientated to the leptospirosis and the clinical and biological evokating arguments.
Results: Seventeen cases were studied. Average age of the patients is 38 years old (28 years to 64 years) sex ratio of 7, 5 with predominance masculine. Contamination is related to of profession or exposure in a public bath in all the cases. The diagnostic period was 7-8 days. Clinically
; icterus appears as a constant symptom, fever founded in 88% of the cases and hepatic cytolysis in 70% of the cases (transaminases are 2 times superior then the normal). Renal insufficiency and thrombocytopenia are noted respectively in 58, 8% and 47% of the patients On the therapeutic plan; all patients benefited from parenteral rehydration. Thirteen patients benefited from a therapy based on Penicillin G; four patients were treated by Ampicillin parenteraly. One patient had presented with a mucocutaneous allergic reaction from Penicillin G at a 4 of the treatment so he had put on Cyclins. The average duration of hospitalization is 12, 5 days. Evolution was favourable in all patients.
Conclusion: The diagnosis of leptospirosis must be evoked in all common cold (acute coryza) accompanied by hepatic cytolysis, renal insufficiency without thrombocytopenia. In the absence of serological proof, the clinical polymorphism of this disease makes the diagnosis sometimes difficult.
Key Words : leptospirosis, icterus , renal insufficiency
Tiré à part : S. El Bied, Médecine A. CHI Ibn Sina -Rabat - Maroc
Introduction
La leptospirose est une antropozoonose à déclaration obligatoire, causée par des spirochètes du genre leptospira.
Ce sont des bactéries spiralées, hélicoïdales et mobiles. Le genre leptospira comprend 2 espèces la Biflexia qui est sa- prophyte et l’Interrogans qui est pathogène pour l’homme et l’animal. Le sérogroupe ictéro-haemorragiae est respon- sable de la forme la plus typique et la plus sévère de la maladie [1]. Le réservoir animal est à la fois sauvage (rats, mulots, campagnols,….) et domestiques (chiens, chevaux, bovins, ovins, porc). Les animaux contaminés, souvent porteurs sains éliminent les leptospires de façon prolongées dans leur urine. Ces germes survivent pendant plusieurs se- maines ou mois dans les sols ou les eaux douces, notam- ment à l’abri de la lumière (égout, mines,…) [1]. A la suite de la pénétration des leptospires dans l’organisme humain par les muqueuses nasopharyngées ou les poumons, en cas d’inhalation ou de plaie ou excoriation cutanée parfois minime, survient une bactériémie avec dissémination à de nombreux organes (foie, reins, liquide céphalorachidien).
La taille de l’inoculum détermine la durée de l’incubation et la gravité de l’infection .La lésion tissulaire primaire est représentée par une endothélite des petits vaisseaux com- pliquée de phénomènes hémorragiques : nécrose tissulaire rénale, hépatite cholestatique, alvéolite hémorragique. Le potentiel enzymatique et l’activité endotoxinique de la bac- térie sont responsables d’altération cellulaire et d’une libé- ration de cytokines [1].
Les facteurs d’expositions sont liés à une activité pro- fessionnelle : les employés d’entretien des réseaux d’eau, les cureurs d’étangs ou de rivières, les gardes-pêche, les pisciculteurs, les travailleurs de rizières, les égoutiers, le personnel d’abattoirs, les agriculteurs, les vétérinaires, les éleveurs ; et à une activité de loisir aquatique en eau douce (pêche, planche à voile…) [1-3]. La présentation clinique est polymorphe, depuis le simple syndrome grippal jusqu’à la forme sévère, engageant le pronostic vital.
L’objectif de notre travail est d’étudier les aspects cli- niques, biologiques et thérapeutiques de la leptospirose du
service de médecine A du CHU Ibn Sina de Rabat.
Patients et méthodes
Il s’agit d’une étude rétrospective, des cas de leptospi- rose colligés de janvier 2000 au 31 décembre 2004 .
Les critères d`inclusion étaient basés sur les circons- tances épidémiologiques orientatrices, les arguments clini- ques et biologiques évocateurs et l’évolution sous pénicil- linothérapie.
Résultats
Dix sept cas ont été colligés, l’âge moyen est de 38 ans, le sexe ratio est de 7,5 avec une prédominance masculine (15H/2F).
La contamination était liée à l’exposition au bain maure dans 15 cas, au contact direct avec les rongeurs dans un cas, ainsi qu’à la baignade en eau douce (loisir) dans un autre cas. Concernant l’activité professionnelle, 64% de nos patients avaient une profession à risque (quatre agri- culteurs, un pécheur, deux poissonniers et un éleveur de poulet). Les patients sans profession étaient tous en contact avec un animal ou avec un milieu hydrique susceptibles d’être contaminant.
Sur le plan clinique (tableau I), le début est d’instal- lation brutale dans tous les cas, les signes généraux sont fréquents, avec une fièvre supérieure à 38° chez 15 patients (88%), un syndrome algique chez 14 patients (14%). L’ic- tère classiquement flamboyant était constamment présent.
Les signes neurologiques étaient dominés par les cépha- lées dans sept cas et le syndrome méningé dans six cas. Les signes hémorragiques étaient moins fréquents, sous forme d’épistaxis et de purpura dans quatre cas, une hématurie et un melæna dans trois cas sont rapportés. Enfin les signes pulmonaires étaient marqués par les anomalies de la radio pulmonaire dans six cas (dont trois avaient un syndrome interstitiel bilatéral et trois un syndrome alvéolaire bila- téral).
Tableau I : Signes cliniques de la leptospirose Signes cliniques Nombre de
cas %
Ictère flamboyant 17 100
Fièvre 15 88
Syndrome algique 14 82.35
Céphalée 7 41.1
Syndrome méningé 6 35.2
Anomalie radio pulmonaires 6 35.2
Epistaxis 4 23.5
Purpura 4 23.5
Hématurie 3 17.6
Melaena 3 17.6
Hématémèse 2 11.7
Toux- Crachats 2 11.7
Douleurs abdominales 2 11.7
Injection conjonctivale 1 5.8
Crises convulsives 1 5.8
Râles crépitants 1 5.8
Une échographie abdominale a été réalisée chez tous les patients afin d’éliminer une cause chirurgicale à l’ictère fébrile.
Sur le plan biologique (tableau II), une atteinte hémato- logique a été révélée par une hyperleucocytose dans 13 cas et par une anémie et/ou une thrombopénie dans huit cas.
L’atteinte hépatique était fréquente avec une cytolyse hépatique modérée (taux de transaminases entre deux et cinq fois la normale) dans 12 cas, une choléstase modérée (bilirubine conjuguée à six fois la normale) dans cinq cas et une insuffisance hépatocellulaire dans neuf cas (définie par un taux d’albumine et de prothrombine bas).
L’atteinte rénale a été retrouvée dans 13 cas avec un taux de créatinine élevé dans 10 cas et une protéinurie positive dans trois autres. La sérologie de la leptospirose n’a pu être réalisée que chez deux patients chez lesquels elle était posi- tive ( J12 et J22 du début de la symptomatologie clinique).
Tableau 2 : Signes biologiques de la léptospirose Signes cliniques Nombre de cas %
GB> 13 76,4
Cytolyse 12 70,5
VS élevée 12 70,5
Créatinine > 12mg/l 10 58,8
TP bas 9 53
Hb<11 g/dl 8 47
Plq< 150 000/mm3 8 47
Bilirubine > 17uml/l 8 47
Hypokaliémie 4 41
Protéinurie 24H 3 17,6
Sérologie + 2/2 -
Sur le plan thérapeutique, tous les patients ont bénéficié d’une réhydratation parentérale durant toute leur hospitali- sation. Treize patients ont reçu la pénicilline G à raison de 12 millions / 24h par voie parentérale pendant 12.5 jours en moyenne, les autres patients ont reçu la pénicilline A à raison de 4g /24h pendant la même durée. Dans 5,8 % des cas, une allergie cutanéo-muqueuse était signalée à la pé- nicilline G relayée par les cyclines (vibramycine) à raison de 200mg / jour pendant dix jours par voie orale. L’évolu- tion était favorable dans tous les cas.
Discussion
Notre série a été comparée à trois séries de la littérature (tableau III), dont l’une est rapportée à Fès. Nos données sont conformes à celles de la littérature exceptées quelques particularités.
L’ictère était ici permanent, ce qui est en accord avec les deux séries citées (Fès et Nancy) [3-4] sauf la série de Martinique [5] ou il représente que 39,4%. L’atteinte
hépatique est fréquente, estimée à 70-90 % selon les sé- ries et apparaît comme un élément d’orientation diagnos- tic particulièrement pertinent [3,6]. L’atteinte rénale est relativement retrouvée, il s’agit d’une néphropathie aigue tubulo-interstitielle touchant essentiellement le tube con- tourné proximal, ce qui explique l’excellente récupération fonctionnelle [3,7], dans 70 à 80% des cas, elle est sans conséquence clinique, révélée par une simple protéinu- rie, hématurie microscopique ou leucocyturie. Dans les formes ictériques, l’insuffisance rénale aigue, oligo-anu- rique ou à diurèse conservée est une complication sévère, nécessitant le recours à l’épuration extrarénale dans 10 à 15% des cas, elle serait alors due à une toxicité directe des leptospires exercée par le biais d’enzymes ou de toxines bactérienne[3].
Tableau 3 : Comparaison des quatre séries de la leptospirose
Clinique Rabat
17 cas Fes*
45 cas Martinique
177 cas Nancy 11 cas
Age moyen 38 ans 37,5
ans 41 ans 41 ans
Fièvre 88 % 100% 71,4 % 100 %
Signes généraux 82 % 82,8 % 66,4 % 63,6 %
Ictère 100 % 100 % 39,4 % 100 %
Cytolyse 70,5 % 95,4 % 62,9 % 100 %
Atteinte rénale 58,8 % 78 % 48,6 % 90,9 %
Atteinte
neurologique 27,4 % 25 % 21,3 %
Sd hémorragique 64,7 % 68,8 % 3,2 % 45,4 %
Atteinte
pulmonaine 17,6 % 31,3 % 20,9 % 45,4 %
Pénicilline G 76,4 % 90,9 % - 63, 6 %
Ampicilline 23,5 % - - -
Cyclines 5,8 % - - -
Réhydratation 100 % 100 % - -
*:(Mazar Z: communication rapportée)
Dans notre série, l’atteinte rénale est retrouvée dans 58% alors qu’elle est présente 90.9% dans la série de Nan-
cy et 48% dans la série de Martinique. L’atteinte neurolo- gique est retrouvée dans 21 à 27% des cas selon les séries.
Les signes hémorragiques sont observés entre 45-68% dans notre série, et celle de Fès et Nancy [Mazar Z communi- cation personnelle, 3] alors qu’ils ne sont que de l’ordre de 3,2% dans la série de Martinique [4]. Les manifestations hémorragiques sont souvent attribuées à des lésions vascu- laires (endothélites) et à une thrombopénie [6]. L’atteinte pulmonaire est retrouvée dans 20 à 40% selon les séries.
La confirmation du diagnostic est actuellement le plus sou- vent sérologique. Plusieurs tests sérologiques sont dispo- nibles pour la détection d’anticorps antileptospires dont la sensibilité et la spécificité sont variables. La méthode de référence est le test d’agglutination microscopique (MAT), appelé autrefois réaction d’agglutination-lyse de Martin et Petit, mise au point en 1918. Elle se positive vers le 10éme jour et le seuil de sa positivité est à 100. Elle doit être ré- pétée en raison de la présence de coaglutinines et de la fré- quence des séroconversions [1-3]. La technique Elisa dé- cèle les anticorps de type IgM à partir du 8ème jour d’évolu- tion et le seuil de positivité est à 400. La polymerase chain reaction (PCR) de la leptospirose se positive dés les 10 premiers jours de la maladie sans cependant pouvoir préci- ser le sérovar et elle n’est pratiquée que dans les centres de référence [1,2,6]. Les formes ictériques sans atteinte rénale, sont à différencier d’une hépatite virale et d’une hépatite médicamenteuse. Les formes ictériques avec insuffisance rénale aigue peuvent en imposer pour une angiocholite, une fièvre bilieuse hémoglobunirique, une fièvre jaune. Les for- mes associant fièvre, myalgie, insuffisance rénale aigue et parfois signes hémorragiques peuvent être confondus avec des viroses (virus Hantaan). Les formes méningées pures se présentent comme une méningite lymphocytaire [1].
Le traitement curatif de la leptospirose est anti-infec- tieux et symptomatique. L’intérêt de l’antibiothérapie n’est plus discuté, elle est d’autant plus efficace qu’elle est dé- butée précocement. Elle diminue la durée de l’évolution et l’intensité de l’expression clinique. Divers antibiotiques (bêtalactamines, aminosides, tetracyclines et céphalospo- rines 3ème génération) sont actifs [7] ;.
Dans notre série, nous avons une réponse favorable à la pénicilline G et à la pénicilline A et aux cyclines. Deux études randomisées en double issu, doxycycline vs placebo et pénicilline vs placebo démontrent l’intérêt de ces anti- biothérapies. Même débutées tardivement, elles permettent de raccourcir la durée d’hospitalisation [3]. La pénicilline G reste aujourd’hui considérée comme le traitement de ré- férence, la doxycycline pouvant être prescrite en cas d’al- lergie à la pénicilline comme le cas de notre patient [8].
Les fluoroquinolones peuvent être utilisées même si leur efficacité dans les modèles animaux semble plus faible que celle des 2 molécules précédentes [3].
Les céphalosporines 3ème génération peuvent être une alternative thérapeutique dans la leptospirose sévère ou dans les complications respiratoires de cette maladie. Le ceftriaxone a été utilisé dans une série de 22 patients à raison de 2g/j en intraveineuse pendant 10 jours. L’évolu- tion était favorable pour tous les malades [9]. Une étude a comparé l’efficacité du ceftriaxone 1g/j et la pénicilline G 1,5millions/6h en intraveineuse et pendant 7 jours pour les 2 molécules dans la leptospirose sévère. Cette étude a montré que les 2 thérapeutiques ont la même efficacité et que l’utilisation de ceftriaxone est plus pratique pour le personnel de santé [10]. L’évolution de la leptospirose est favorable dans la majorité des cas, cependant, elle peut être redoutable par ses complications neurologiques, hé- morragiques, pulmonaires et rénales pouvant mettre en jeu le pronostic vital [3].
Le pronostic de la leptospirose dépend de l’état général du patient et de la virulence du microorganisme en cause.
Une étude réalisée aux Etats-Unis retrouve un taux de lé- talité globale de 4 à 10% en moyenne. Les deux facteurs pronostics essentiels étant l’âge du patient (la létalité est en moyenne inférieure à 10% chez les patients âgés de moins de 50 ans, et de plus de 50% chez ceux qui ont plus de 50 ans) et la présence d’un ictère [2,11].
L’ictère est le principal témoin de la virulence du lep- tospire infectant : la létalité est à peu près nulle dans les formes anictériques, atteint 15 à 48% dans les formes icté- riques. Les autres facteurs de mauvais pronostic sont l’in- suffisance rénale aigue, l’atteinte pulmonaire grave, trou- bles de repolarisation et altération de la conscience. Les mesures de prévention reposent sur les mesures générales (l’aménagement des lieux de travail pour limiter les chutes et les frottements, le drainage et l’assèchement des collec- tions d’eau, la déshumidification par aération des lieux clos et la dératisation dont l’efficacité a été démontré) et les re- commandations individuelles (éviter et protéger les plaies cutanées du contact avec l’eau, laver, désinfecter immédia- tement et se protéger : gants, bottes, lunettes et combinai- sons) [1,2].
La chimioprophylaxie par doxycycline orale à la dose de 200mg /semaine s’est avérée efficace à 95%. Elle fournit une protection adaptée aux expositions de brève durée par exemple pêche ou baignade en eau douce [1,7]. En raison de la gravité potentielle de la maladie, il est recommandé de vacciner les personnes exposées dans le cadre de leurs activités professionnelles ou de loisirs [12]. Le vaccin Spi- rolept utilise une souche tuée appartenant au sérogroupe leptospira ictéro-hoemorraghiae. Il comprend deux injec- tions à 15 jours d’intervalle et une troisième injection six mois plus tard et un rappel tous les deux ans [1,12].
Conclusion
Ce travail démontre que le diagnostic de leptospirose doit être évoqué devant tout syndrome grippal, ictère ac- compagné de cytolyse hépatique, insuffisance rénale avec ou sans thrombopénie.
En l`absence de preuve sérologique, le polymorphisme clinique de cette maladie rend son diagnostic parfois diffi- cile et ne doit pas retarder son traitement.
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