Intérêt du traitement local pour le cancer de prostate métastatique : la réduction du volume tumoral améliore-t-elle la survie ?
Interest of local therapy in metastatic prostate cancer: Does tumor burden reduction improve survival?
F.-X. Nouhaud
Serviced'urologie,centrehospitalieretuniversitairedeRouen,1,ruedeGermont,76000Rouen,France
& Cancerdeprostate
métastatique:réductiondu volumetumoralet
améliorationdelasurvie? Leyh-BannurahSR,GazdovichS, BudäusL,ZaffutoE,BrigantiA, AbdollahF,etal.Localtherapy improvessurvivalinmetastatic prostatecancer.EurUrol 2017;72:118-124.
Contexte
Letraitementderéférencepourlecan- cer de prostated'emblée métastatique (CPM)reposeactuellement suruntrai- tement par hormonothérapie plus ou moins associé à une chimiothérapie [1]. Le traitement local (TL) du primitif prostatiqueest quantà lui non recom- mandé à ce jour [1]. Cependant, pour d'autrescancers,cetraitementlocalde latumeurprimitive,leplussouventchi- rurgical,associéautraitementstandard delamaladiemétastatiqueamontréun bénéficeentermesderéductiondemor- talitéspécifique,mettantenavantl'inté- rêt de la réduction du volume tumoral commec'estlecaspourlescancersdu rein, colonou de l'ovairepar exemple [2–4].Récemment,6différentesétudes ont suggéré un potentiel bénéfice du traitement local du cancer de prostate enassociation à unehormonothérapie
chezlespatientsmétastatiquesparrap- port à une hormonothérapie seule [5–
10].Bienquecesétudessoientlimitées par différents biais méthodologiques incluantnotammentleursaspectsrétro- spectifs, de faibles effectifsou encore l'absenced'appariementpourlescarac- téristiques despatients, elles ont sou- levélaquestion duTLpourleCPMet ouvert la voieà plusieurs essais clini- ques actuellement encoursmais dont lesrésultats nedevraientpasêtredis- ponibles rapidement. Leyh-Bannurah et al. viennent de publier les résultats d'une nouvelle étude sur ce sujet, qui bien qu'également rétrospective, est baséesuruneméthodologierigoureuse permettant de renforcer les données déjàexistantesdansl'attentedesrésul- tatsdesessaisencours[11].
Objectifs
L'objectif principal de cette étude était d'évalueretcomparerlamortalitéspéci- fiquedespatientsayanteuuntraitement local(TL)àcelledespatientsn'ayantpas eudetraitementlocal(NTL)pourlaprise en charge d'un cancer de prostate métastatique au diagnostic (CPM).
L'objectif secondaireétait decomparer lamortalitéspécifiqueentrelespatients ayanteuunTLparprostatectomieradi- cale (PR) et ceux ayant eu un TLpar radiothérapieexterne(RT).
MatérieletMéthodes
Uneétude rétrospective aété réalisée au sein de la database Surveillance, Epidemiology,andEndResults(SEER) regroupant les données d'une large
partie de la population des États-Unis (26 %). Les patients présentant un CPM et traités par hormonothérapie ont été considérés pour inclusions.
Parmieux,ceuxpourlesquelslesdon- néesconcernantunTL(parPRouRT) ouNTLentre2004et2013étaientdis- ponibles ont été inclus. Au total, 13692patientscorrespondaientauxcri- tèresd'inclusion.
Un appariement par scorede propen- sionaétéeffectuéavecunratio4:1per- mettant d'aboutir à des groupes de patients auxcaractéristiques similaires entre les groupes LT(n=474)et NTL (n=13218).Lesvariablesconsidérées pourcetajustementétaientl'âge, l'eth- nie,lescoredeGleasondesbiopsies,le cT,lecNetlecM.
Lasurviespécifiquea étéanalyséeen multivariéepourl'ensembledelapopu- lationpourdéterminer lesfacteurs pro- nostiques indépendantspourla survie.
Lescovariablesinclusesdansl'analyse étaient:l'age,l'ethnie,lestatutmarital, lescoredeGleason,lecT,lecNetlecM.
Àl'issuedecetteanalyse,lesfacteurs retrouvéscommeprédicateursindépen- dantdelamortalitéspécifiqueparcan- cerdeprostateontétéutilisésdansun modèlestratifiécomparant<=1facteur derisquevs.>=2.
LemodèledeCoxa ensuiteété recal- culéen intégrantce modèlede risque stratifiéetletypedetraitementreçupar lespatientspourcomparerlasurviespé- cifiqueentrelesdifférentesmodalitésde traitement.
F.Nouhaud
Adressee-mail:Fx_nouhaud@hotmail.fr
ProgrèsenUrologie–FMC2017;27:F57–F59
Veille bibliographique
http://dx.doi.org/10.1016/j.fpurol.2017.07.001
F57
Résultats
Avant l'appariement entre les groupes TLetNTL,ilexistaitunedifférenceentre ces deux groupes pour les caractéris- tiques des patients. Les patients du groupe NTL étaient ainsi plus âgés (72ansvs.68anspourlesRTet63pour le PR),leur tauxde scoredeGleason
<=7étaitinférieur(18%vs.48%pour lesRTet47%pourlesPR)etleurtaux destade <=cT3 était également infé- rieur(89%vs.94%pourlesRT et97% pour les PR). L'envahissement gan- glionnaireétaitsimilaireentrelesgrou- pesRTet PRavec un taux de N0/Nx à91%et92%respectivement,cetaux était en revanche inférieur dans le groupe NLT (80 %). Enfin le taux de scoreM1aétaitégalementprocheentre lesgroupesdeTL(11%pourlesPRet 12%pourlesRT)maisinférieurepourle groupeNTL(6%).Aprèsappariement, lescaractéristiquesdespatientsétaient similairesentrelesdeuxgroupes.
L'analysedesurvieamisévidenceune mortalité spécifique inférieure au sein despatientsayantreçuunTLvs.NTL (hazard ratio [IC 95 %]=0,35 [0,26– 0,46], p<0,001 pour les PR et HR=0,48 [0,35–0,66], p<0,001 pour lesRT).Letauxdemortalitéspécifique était également inférieur pour les patientsprésentant un scorede Glea- son<=7,unstadetumoral<=cT3,un stade métastatique M1a et pour les patientsmariés(vs.divorcés/veufs).
Il est également rapporté que l'intérêt d'un TL était plus important au sein despatientsayant<=1risquedemau- vaispronostique(HR=0,16[0,09–0,28]
pour les PR et HR=0,33 [0,19–0,56]
pour les RT). Cependant bien qu'infé- rieur, le TLétaittoujours associé à un bénéficeensurvievs.NTLauseindes patients présentant >=2 facteurs de mauvais pronostic (HR=0,6 pour les PRet0,67pourlesRT).
Enfin l'analyse de survie au sein du groupe des patients ayant eu un TL, comparantPRvs.RT amontréunemor- talité spécifique inférieure au sein du groupe PR (HR=0,59 [0,35–0,99] ; p=0,048).
Commentaires
Silecontrôlelocaldelatumeurprimitive encasdemaladiemétastatiqueetl'inté- rêtd'une réductiontumoralea étérap- portépourdifférentscancers,celan'était pasle casjusqu'à récemment pourle cancerdeprostate[1,2].Historiquement letraitementderéférenceducancerde prostate métastatique reposait en
premièrelignesuruntraitementparhor- monothérapie[1].Auxcoursdesderniè- res années, l'intérêt d'adjoindre une chimiothérapie à cette première ligne de traitement pour certains profils de patients et de tumeurs a été rapporté amenant à modifier les pratiques, ce quiconstitue potentiellement l'unedes premièresétapesd'unimportantrema- niement des modalités de prise en charge du CPM [1]. En effet, si l'on considèred'unepartquelesnouvelles hormonothérapies sont également àl'étudedanscetteindication,etd'autre partlesrésultatsdecettenouvelleétude enfaveur del'intérêt d'un TLchez les patientsmétastatiques,celavientconfir- merque l'ondevraitvoir uneévolution des options thérapeutiques du CPM.
Cesrésultatssontd'autantplusàpren- dre en considération que malgré sa naturerétrospective,cetteétuderepose parailleurssuruneméthodologierigou- reuse permettant de réduire au mini- mum les potentiels biais inhérents àsanature.
De plus il s'agit de la première étude à apporter des éléments de réponse quantàlacomparaisondesperforman- cesentrePRetRTpourleTLdanscette indication. Si la PR est rapportée ici commepotentiellementsupérieureàla RTcesrésultatsnécessitentcependant d'êtreconfirmés.
Cependant il est important de garder à l'espritqu'ellea été réaliséesurune cohorteantérieureàl'introductiondela chimiothérapiechezlespatientshormo- naïfs et que si l'intérêt d'un traitement localsembleseconfirmer,ildevratrou- ver sa place au seinde notre arsenal thérapeutiquecontemporainplusétoffé queceluidisponiblepourlacohortede l'étude,etquicommeditprécédemment devraitévolueraucoursdesprochaines années. Enfin, de par le mode de recueilsdesdonnées,certainséléments important dans la prise en charge ne sont pas renseignés comme les don- nées concernant le curage ganglion- naire pouvant être associées à la PR etdelamêmefaçonlesmodalitésdétail- léesdelaRTsontmanquantespouvant limiter la comparaison des résultats entrecesdeuxtechniques.
Pournotrepratiquequotidienne Sicesrésultatsnedevraientpasimpac- ternospratiquesàtrèscourtterme,ils suggèrent néanmoins de potentiels changements à venir et il sera donc intéressant de suivreles résultats des différents essaies en cours qui
pourraient potentiellement aboutir à deschangementsdansle traitement ducancerdeprostatemétastatiqueau diagnostic. Changements aux seins desquelsleTLpourraittrouveruneindi- cation, notamment pour les patients ayantpeudefacteursdemauvaispro- nostique selon les résultats de cette étude.
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Intérêtdutraitementlocalpourlecancerdeprostatemétastatique:
laréductionduvolumetumoralaméliore-t-ellelasurvie?
Veille bibliographique
F59
