Traitement du cancer gastrique métastatique

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Traitement du cancer gastrique métastatique

P. Michel, A Gangloff

Service d’Hépato-Gastroentérologie,

CHU de Rouen

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• Michel : Lilly, Roche

• Gangloff : néant

CONFLITS D’INTÉRÊT

(3)

XXe siècle

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• 35 essais

• 5726 patients

• Chimio vs Soins Palliatifs

– HR 0,37 (IC95% 0,24-0,55)

• Poly chimiothérapie vs mono chimiothérapie

– HR 0,82 (IC95% 0,74-0,90)

• Intérêt Cisplatine, Anthracyclines

Cochrane Database Syst Rev 2010

Meta-analyse Cochrane Library

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Meta-analyse données individuelles

• 22/55 études

• 4245/9054 patients

• Ajout d’un médicament

– SSP HR 0,74 (IC95% 0,67-0,81) – SG HR 0,89 (IC95% 0,80-0,98)

• Intérêt: Platines, Irinotecan, Taxanes

Eur J Cancer 2013;49:1565-77

(6)

Chimiothérapies classiques

• ECF (grade A)

• DCF (grade B), TEF

• 5FU-Cisplatine (grade B)

• FOLOX (grade B)

• FOLFIRI (grade B)

Thesaurus National de Cancérologie Digestive

(7)

Efficacité des chimiothérapies classiques

J Clin Oncol 2006;24:4991-97

9 mois

Phase III

(8)

Efficacité des chimiothérapies classiques

Ann Oncol 2015;26:149-56

14,6 mois

Phase II

(9)

Début XXIe siècle

(10)

(11)

(12)

Oncotarget 2015;6:24750-79

Cibles potentielles

(13)

218 198 228

218 196 170 170 141 142 112 122

96 100 75 84

53

Lancet 2010; 376:687-97

11 3

1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0

36 34 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Temps (mois)

11,8

16,0

FC + H FC

Evènements 120 136

HR 0,65

IC 95%

0,51-0,83 médiane SG

16,0 11,8 Evènement

0,1 0,3 0,5 0,7 0,9

4 0 5 3 12 4

20 11 65 39 51

28 1

0 0 0

Nb.

à risque ³⁹₂₀ ²⁸₁₃

SG sous groupe IHC2+FISH ou IHC 3

HER 2: étude ToGA

(14)

HER 1: Phase III EXPAND

Lancet Oncol 2013;14:490-9

Patients en récidive locale ou métastatique d’un adénocarcinome de l’estomac Capecitabine 1000 mg/m2 2xj/14J, Cisplatine 80 mg/m2, J1-J1 21j +/- cetuximab Objectif principal: PFS (HR 0,80)

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HER 1: Phase III REAL3

Lancet Oncol 2013;14:481-9

Patients en récidive locale ou métastatique d’un adénocarcinome de l’estomac

Capecitabine 1250 mg/m2/j/21J, Oxaliplatine 130 mg/m2, Epirubicine 50 mg/m2

Capecitabine 1000 mg/m2/j/21J, Oxaliplatine 100 mg/m2, Epirubicine 50 mg/m2 + Panitumumab 9 mg/kg

J1-J1 21j

Objectif principal: survie globale

(16)

Ac anti VEGF: 1 ^er ligne métastatique, AVAGAST

J Clin Oncol 2011;29:3968-76 N= 773

Cisplatine 80 mg/m2 J1

Capecitabine (1gx2/14j) ou 5FU 800mg/m2 IVc J1-5

J1-J1: 21j

+ Bevacizumab 7,5mg/Kg

Versus

Placebo

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Ac anti MET- Phases III

1. Rilotumumab, 2 phases III (ECX, CX): stop Surmortalité dans le groupe expérimental 2. Onartuzumab phase III (FOLFOX6): stop

Surmortalité dans le groupe expérimental

Cancer Letters 2015;365:30-36

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Possibilités en 2em ligne

• Monothérapie

– Docetaxel (grade B)

• Polychimiothérapie

– ECX – FOLFIRI

• Anti-angiogénique

– Ramucirumab (grade B)

– Ramucirumab-paclitaxel (grade B)

J Clin Oncol 2013; 31:suppl abstr 4023 Ann Oncol 2010;21 (suppl 8) abstr 8010 Lancet Oncol 2014; 383:31-39

Lancet Oncol 2014; 15:1224-35

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Etude 2em ligne

Paclitaxel 80 mg/m2 J1,8,15 (J1-J1: 28j) +Ramucirumab 8 mg/Kg/2 sem

+ placebo ou

Ac anti VEGF: 2 ^em ligne métastatique, RAINBOW

Effet thérapeutique modeste Mais significatif

+ 2,2 mois 9,4 m

7,4 m

Lancet Oncol 2014;15:1224-35

(20)

Oncotarget 2015;6:24750-79

(21)

0 FISH/SISH*

+

–

Eligible pour trastuzumab

+1 +3

HER 2 (IHC)

Prélèvement tumeur

+2

*cut off for FISH, SISH = HER2:CEP17 ratio ≥2

retest

Algorithme de selection

1er ligne

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0 FISH/SISH*

+

–

Eligible pour trastuzumab

+ Cisplatine + 5FU (ou Cape)

+1 +3

HER 2 (IHC)

Prélèvement tumeur

+2

*cut off for FISH, SISH = HER2:CEP17 ratio ≥2

retest

Algorithme de selection 1er ligne

Poly-chimiothérapie Sans thérapie ciblée DCF-TEF-

CF- ECF- FOLFOX-FOLFIRI

5FU-Cisplatine-Tz

85% 15%

(23)

Quelles nouvelles pistes pour le traitement

• Utiliser nos connaissances!

– Biologie

– immunologie

(24)

Choix des thérapies ciblées

Gut 2012; 61:673-84

(25)

Nouvelle classification des cancers de l’estomac

Nature 2014;513:202-209

(26)

Immunothérapie

Cancer Treatment Reviews 2015;41: 868–876

(27)

Immunothérapie

Ac anti PD1 Phase II

Sélection expression PD-L1+

35 pts

Taux réponse: 22%

Phase II prévue Monotherapie Ac Ac + 5FU Cisplatine

World J Gastroenterol Oncol 2015;8:95-101

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Adénocarcinome gastrique métastatique patient OMS ≤ 2

HER 2 (IHC)

Prélèvement tumeur

mDCF-TEF*

EOX FOLFIRI

5FU-Cisplatine +Trastuzumab

85% 15%

IHC 3+ ou 2+ avec FISH+

IHC – ou +<2+

OMS 2 OMS 0-1

LV5FU2 Cisplat.

FOLFOX*

FOLFIRI

De principe une drogue non utilisée en première ligne

Irinotecan Docetaxel

Paclitaxel-ramucirumab

*Choix personnel ; mDCF: docetaxel-cisplatine-5FU; TEF: Taxotere-eloxatine-5FU; EOX: Epirubicine-oxaliplatine-xeloda;

FOLFOX: 5FU- ac folinique-oxaliplatine; FOLFIRI: 5FU-ac folinique-irinotecan

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1. La médiane de survie des patients traités pour un adénocarcinome gastrique métastatique s’est

améliorée (14-16 mois)

2. La chimiothérapie classique reste le socle du traitement

3. La recherche d’une sur-expression de HER2 sur la tumeur est indispensable pour définir la stratégie 4. Si l’état général le permet, l’utilisation de plusieurs

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