Sémiologie Dermatologique

Sémiologie Dermatologique

2019-2020

-Travail réalisé par : Houda Benmlih & Alia Mekouar-

Ce travail est un rassemblement de notes prises lors du cours magistral, avec l’aide du support de Aya Tadlaoui, le cours de Pr. Mernissi, ainsi que des questions d’examens vérifiées par la correction officielle.

NB : Certaines parties sont surlignées vu qu’elles figurent très fréquemment en tant que question d’examen.

Introduction :

La peau est l’enveloppe externe du corps humain, elle constitue 16% du poids humain, c’est un organe membraneux, flexible et imperméable. Elle est en intime interaction avec les organes internes et est considérée comme le miroir du corps.

Constituée de plusieurs types cellulaires, elle est responsable de plusieurs fonctions et son interaction quotidienne avec l’environnement l’expose à plusieurs pathologies.

Rappel Histologique :

La peau est constituée de : l’épiderme, le derme, l’hypoderme ainsi que des annexes (follicule pileux, glande sébacée, glande sudoripare) + un réseau vasculaire et nerveux.

Épiderme Constitué de : 80% de kératinocytes / mélanocytes / ç de Langerhans / ç de Merkel. Il n’est pas vascularisé et se nourrit par imbibition grâce aux réseaux capillaires des papilles

dermiques.

Derme Derme papillaire, derme réticulé.

C’est un tissu conjonctif élastique contenant des fibres de collagène et de la substance fondamentale amorphe.

Richement vascularisé et innervé. S’insère à ce niveau le muscle arrécteur du poil.

Hypoderme C’est des lobules graisseux traversés par des septas inter lobulaires conjonctifs.

Contient des annexes : follicules pileux, glandes sébacées, glandes sudorales.

NB (QE) : Concernant la peau :

- Les mélanocytes et les cellules de Merkel proviennent des crêtes neurales

- La couche basale est constituée d’une assise unique de kératinocytes - Les cellules de Langerhans ont pour origine la moelle hématopoïétique.

- Les cellules de Merkel constituent la quatrième population cellulaire de l’épiderme.

Rôle du revêtement cutané :

- Barrière contre les agressions externes : la peau est hydrophobe et contient des antimicrobiens.

- Barrière contre la fuite des nutriments et des liquides organiques.

- Reconnaissance ethnique : couleur de la peau.

- La thermorégulation au froid et au chaud.

- La synthèse de la vitamine D.

- La sensibilité cutanée : tactile, thermique et algique.

- La photo protection : protections contre les rayons ultraviolets.

 On appellera : ongles + cheveux = phanères

La sémiologie dermatologique traitera la peau, les phanères et les muqueuses.

Approche du malade en dermatologie :

1. Établir une relation de confiance médecin-malade :

A travers un bon accueil, s’identifier, avoir un uniforme adéquat, propre, sourire…

2. Diagnostic :

 L’écoute :

 Il s’agit d’une étape subjective.

Déterminer le contexte général du patient, son âge, sa profession, ses conditions socio-économiques, ses ATCD personnels et familiaux, demander les automédications (les + fréquentes sont les antalgiques), rechercher les facteurs de risque, le terrain…

RECHERCHER LES ALLERGIES MÉDICAMENTEUSES ++++

Rechercher l’histoire de la maladie :

 Début de la maladie : Quand ?

 Mode de début : Comment ? (aigu, chronique…)

 Le siège : Où ? (début, irradiations, évolution, signes associés à la maladie causale)

 Signes fonctionnels et généraux

 L’examen clinique :

 Il s’agit d’une étape objective.

˜ Examen du tégument cutané : TOUJOURS COMMENCER PAR LES LÉSIONS JEUNES, voir avec quoi la lésion est en contact, commencer par le lieu de lésion puis progresser vers le reste du corps (l’ordre dépends du siège de la lésion).

˜ Examen des muqueuses : buccales et génitales

˜ Examen des phanères : ongles et cheveux

˜ COMPLETER PAR UN EXAMEN GÉNÉRAL.

Pour l’inspection, il faudra un bon éclairage : le meilleur étant la lumière du jour ou une lumière blanche, une curette, une loupe, lumière UV : lumière de Wood (permet d’observer les lésions hyperchromiques : localise les dépôts de pigment de mélanine).

La palpation nécessitera des gants parfois.

 L’examen complémentaire :

Il concerne :

- Le dermatoscope : c’est un nouvel outil permettant d’avoir une vue plus profonde sur la lésion qui s’approche de l’analyse cellulaire afin de se rassurer de l’aspect de la lésion (bégnine ou maligne : carcinome baso- cellulaire) le grand avantage étant de dépister les lésions malignes à leur début et de réduire le nombre de biopsies.

- La microscopie confocale : s’approche beaucoup plus de l’anapath et permet de visualiser les cellules cutanées.

- Les prélèvements superficiels - La biopsie cutanée…

NB (QE) :

 La dermoscopie est un système de luminescence qui permet de mieux voir et de rendre plus visible les structures profondes de la peau

 L’étude de l’immunofluorescence permet de mettre en évidence les immunoglobulines et des compléments.

 La biopsie cutanée est un geste invasif

 Le choix de la lésion à biopsier comporte les lésions récentes

 La lecture des pricks test se fait à 15-20mins

 La lecture des patch test se fait après 48h 3. Réflexions :

Analyse

Contexte général du patient

4. Prise en charge thérapeutique : Transfert de l’information au patient Proposer des soins appropriés

Assurer un suivi thérapeutique

Les lésions élémentaires en dermatologie :

- Analyse : QE

˜ C’est qui ? (interrogatoire)

˜ C’est où ? (localiser le site)

˜ C’est quoi ? (décrire)

Donc après l’interrogatoire, la première étape de la description est la localisation du lieu de la lésion. +++

- Description clinique : 1. Inspection et palpation

Les lésions élémentaires sont constituées de 2 catégories :

Les lésions primitives :

Ce sont les lésions les plus jeunes par lesquelles il faut commencer.

Elles peuvent évoluer en lésions secondaires suite à l’environnement (contact au soleil, friction, contact chaussure..)

Les lésions secondaires :

Elles peuvent être dues aussi à une érosion = perte de substance suite à un éclatement (ex : ampoules)

Ou suite à un grattage de la lésion : épaississement de la peau (surtout une lésion prurigineuse)

2. Topographie

QE

- Dans la dermatologie, on possède des zones électives où la maladie apparaît préférentiellement, exemple : les zones photo exposées, disposées à une photodermatose (maladie déclenchée ou aggravée par l’exposition au soleil) tel que le visage, les mains, le cuir chevelu pour les personnes chauves…

- Déterminer si l’éruption est symétrique ou non.

- Nature lésionnelle

On pourrait s’intéresser aussi aux lésions localisées, exemple : une lésion autour du poignet qui empreinte le trajet d’une montre, bracelet oriente vers une éventuelle allergie (eczéma).

Le psoriasis présente une zone élective : le coude et les genoux.

Certaines lésions suivent un territoire métamérique : c.à.d. le trajet d’un nerf sensitif.

Une lésion diffuse s’étend pratiquement au niveau de tout le tronc.

Il faut compléter par un examen ophtalmologique si la lésion touche l’œil.

Une lésion au niveau de la verge oriente vers une IST MST.

Si la lésion gratte au niveau inguinal, on examine puis on demande ABSOLUMENT l’examen des espaces inter-orteils vu le risque d’auto-contamination : infection mycosique par champignons.

Les éléments de description d’une lésion élémentaire :

˜ Identification de la lésion

˜ Disposition de la lésion :

Ronde Ovale

Annulaire : au centre, la peau est normale

Linéaire : droite ou irrégulière (sinueuse)

Ombilication :lésion avec une dépression au centre (convexe en relief)

Pédiculée : lésion en relief avec une base d’implantation étroite, a un pédicule, saisissable par la main, c’est une prolifération linéaire qui attache la lésion à la peau.

Sessile : épouse la surface cutanée, pas de pédicule, lésion en relief avec une large base d’implantation.

Ps : on doit préciser aussi la symétrie : régulière = symétrique /r à un axe , irrégulière = pas de symétrie

˜ Limite :

Bien limitée Mal limitée

˜ Taille de la lésion : si irrégulière, je précise par rapport au grand axe.

˜ Couleur de la lésion : rouge, noir, marron, vert, violet…

˜ Anomalie de la surface : lisse, rugueuse, irrégulière à reliefs, perte de substance en surface…

˜ Consistance de la lésion : normale, molle (éponge mouillée), ferme(viande crue), élastique, dure (pierre). Se fait grâce à la palpation.

˜ Profondeur de la lésion : déterminée à la palpation : QE !!!

NB (QE) :

- lésion infiltrée = palpable.

- Prurit, prurigineux : donne des démangeaisons  purulent : donne du pus.

 Description clinique :

Si le malade a plusieurs lésions, il faut chercher le mode de regroupement.

Ex : cas de Zona : c’est une éruption linéaire qui suit un trajet métamérique.

 Les modes de regroupement : - Linéaire

- Annulaire : sous forme d’un anneau, centre vide - Arciforme : en arcs

- En bouquet : l’herpès est l’unique lésion organisée en bouquet

- Placard : > 4cm, c’est une confluence de petites lésions élémentaires occupant une grande surface cutanée.

Donc si le patient présente une seule lésion, on s’arrête à la partie précédente, mais s’il présente plusieurs lésions, il faudra préciser le mode de regroupement.

Exemples :

Il s’agit d’une lésion au niveau de la face latérale du doigt qui est multiple (on avait précisé qu’il faut étudier la lésion la plus jeune puis généraliser la description)

La lésion la plus jeune est arrondie, bien limitée, sessile, d’environs 1mm, de couleur rouge, et régulière (on ne parle pas de la surface, consistance et profondeur tant qu’on a pas palpé)

Regroupée de façon linéaire.

La lésion élémentaire : arrondie, non annulaire, faite de 2 couleurs : jaunâtre ou blanchâtre au centre et rouge à la périphérie.

Les lésions ont tendance à se regrouper : c’est une coalescence, ce qui donne un contact entre les lésions.

Les lésions primitives :

Il s’agit d’un placard qui était constitué avant de plusieurs lésions qui se sont accolées et ont évolué vers un placard.

C’est une lésion qui n’a pas subi de changement de l’aspect morphologique lors d’un contact avec l’environnement.

A- La Macule :

C’est la présence de dépôts anormaux superficiels (sans relief), au niveau de n’importe quel endroit de la peau, qui ne sont pas palpables.

C’est une lésion non infiltrée : il s’agit d’un simple changement de couleur.

Elle est caractérisée par une large modification de la couleur ( rouge, marron foncé, violet, noir, jaune, blanc).

A la palpation, elle doit être normale par rapport à la peau et ce, quel que soit le type de couleur.

Sa taille : puisque c’est juste une modification, donc la taille peut varier : 5- 20mm. Ce n’est pas un critère de définition.

Lors de l’analyse de cette lésion, on se base sur 3 critères : - La taille

- La couleur

- La vitro-pression (grâce à une lame de verre, on applique une pression sur la lésion et on observe)

 Tout dépends de la situation :

Si la couleur de la macule est rouge, on parle de : 1. Érythème

C’est une rougeur localisée (génitale) ou généralisée (totalité du corps), quand on applique la vitro-pression, la tâche disparaît : elle exprime l’arrêt de la circulation sanguine.

Donc il s’agit d’une présence anormale de vaisseaux dans la peau.

Il peut être généralisé avec des espaces sains.

Généralisé Localisé

Généralisé avec espaces sains

Il existe 3 grands types d’érythème :

→ Scarlatiniforme (ressemble à la scarlatine) : érythème rouge vif, en grands placards continus sans intervalles de peau saine

→ Morbilliforme (ressemble à la rougeole) : érythème rouge étendu fait d’éléments de petite taille (≤ 1 cm de diamètre) avec intervalles de peau saine.

→ Roséoliforme (ressemble à la roséole syphilitique) : érythème fait de taches roses, mal délimitées avec de larges intervalles de peau saine.

Pathologie :

L’érythrodermie : c’est un érythème d’apparition aigue à subaiguë – chronique, qui dépasse 90% de la surface corporelle. Rouge vif, à la palpation la peau est légèrement épaisse, son évolution est >6 semaines avec une atteinte des phanères, du cuir chevelu et des adénopathies palpables.

Il peut être associé à une kératodermie palmo-plantaire.

Elle peut être suintante et prurigineuse.

Elle s’associe à une desquamation et un prurit.

Les causes les plus fréquentes sont les dermatoses érythrodermiques dont le psoriasis et l’eczéma.

L’érythrodermie œdémateuse est une variété possible.

2. Macule vasculaire

Correspond à une dilatation vasculaire anormale par sa taille et sa

permanence, et/ou à un excès du nombre des capillaires dermiques. Elle disparait partiellement à la vitro-pression.

Il en existe deux grands exemples en pathologie :

→ La télangiectasie : lésion acquise, rouge, non pulsatile, formant un trait fin, tortueux souvent en arborisation ou en réseau ; elle est le plus souvent

localisée, en particulier au visage (couperose). On la retrouve en cas d’insuffisance hépato cellulaire, cardiopathies etc…

→ L’angiome-plan : lésion congénitale, de taille variable, réalisant des plaques rouges-violacées à limites nettes, fixe tout au long de la vie.

Télangiectasie Angiome-plan du tronc

3. Purpura

C’est une tâche rouge sombre qui ne disparaît pas à la vitro pression.

Elle témoigne d’un problème au niveau du sang et aussi de la paroi vasculaire.

Le purpura subira par la suite une évolution selon les teintes de la biligénèse (modification de la couleur): bleu, vert, jaune puis disparaîtra.

Explication :

- Il peut être arrondi et de petite taille : on parle de pétéchie.

- Puis arrondi-ovalaire de grande taille : on parle d’ecchymose ou purpura ecchymotique.

- Quand il est linéaire : on parle de purpura en vibice.

- Quand il est noir : on parle de purpura nécrotique (noir d’origine sanguine).

Pétéchies Ecchymoses En Vibice

Purpura nécrotique

Si la couleur de la macule est marron, on parle de :

1. Macules hyper pigmentées :

Intérêt de la lumière UV (lumière de Wood)+++

C’est l’accumulation importante du pigment de la mélanine, à l’inspection on observe des tâches brunâtres, de taille variable, sans anomalie clinique à la palpation.

Elles peuvent être :

- De petite taille, bien limitées , de couleur marron : ce sont les taches de rousseur = éphélide.

- De grande taille couleur café au lait, quand ces derniers sont multiples ou associés à d’autres lésions cutanées, on parle de maladie génétique.

- Généralisée : exemple signe d’insuffisance rénale ou surrénale comme la maladie d’Addison, hémochromatose..

Le cas le plus fréquent des macules hyper pigmentées est : le Mélasma : dû à la réaction de la peau avec le soleil, la pigmentation apparente à la lumière de Wood.

La topographie est utile pour l’orientation de son diagnostic.

Tâche café au lait Mélasma

2. Macules hypo pigmentées :

On parle de :

- Macules Hypo chromiques : quantité très faible de mélanine.

- Macules Achromiques : absence totale de mélanine, lésion blanche exemple Vitiligo.

B- La Papule :

C’est une prolifération tissulaire ou cellulaire qui donne naissance à une lésion cutanée infiltrée, en relief, visible, TOUJOURS palpable, pleine, solide, et circonscrite. Sa forme est généralement ronde, ovalaire, polygonale et/ou ombiliquée.

La taille ne doit pas dépasser 1cm (si plus c’est une plaque)

Sa couleur est variable ( papule rouge = érythémateuse, pas de vitro-pression, noire, de couleur normale, bleue .. )

A la palpation on retrouve une consistance ferme, voire dure.

Des papules multiples peuvent confluer pour donner une plaque.

Toutes les papules sont sessiles, jamais pédiculées.

Papule de même couleur de la peau, de forme arrondie

Papule de couleur violacée

Papule noire de forme arrondie Papule arrondie de groupement annulaire

Papule en forme de verrue, plate et palpable, arrondie et ovalaire, de taille variable et de couleur marron

1. La plaque :

Elle dérive de la confluence de petites papules, la lésion est donc en relief, palpable, visible, posée sur la peau, bien limitée.

Elle est plus large que haute et sa taille dépasse donc 1cm.

La forme et la couleur sont variables (donc il faut préciser).

Le test de vitro-pression peut aider dans le diagnostic étiologique.

Elle peut-être érythémateuse ou squameuse.

Exemple :

La plaque érythémateuse : disparaît a la vitro pression…

La plaque squameuse : ne disparaît pas à la vitro pression.

C- Le nodule :

C’est une lésion palpable toujours, d’élevure solide, de forme arrondie ou ovalaire, saillant ou non.

Il dépasse 1cm, à surface lisse.

Il peut être visible ou non (il peut être profond, enchâssé dans le derme, ou dans l’hypoderme, cherché donc à la palpation : ferme, dur.. )

NB (QE) :

- Peut évoluer vers l’ulcération

- Peut-être de couleur de peau normale - Peut-être érythémateux

- C’est une lésion infiltrée qui dépasse 1cm de diamètre - La Nouure et la gomme sont des formes cliniques 1. La Nouure :

Il s’agit d’un nodule hypodermique, étalé, profond et peu saillant de taille > 5cm, c’est une lésion palpable qui peut être non visible.

Nodule ombiliqué, noir, nécrotique = carcinome

On a besoin de vitro pression, de palpation, et de la taille = Nouure

érythémateuse

2. La Gomme :

C’est une formation volumineuse saillante, solide, hypodermique et inflammatoire.

Elle peut être sous forme de nodule unique ou multiple.

La lésion initiale est une nodule ferme.

C’est donc un nodule qui a subi des modifications en fonction du temps : - 1° Phase de crudité : de consistance ferme voire dure.

- 2° Ramollissement : avec le temps, le nodule va se ramollir et devenir mou.

- 3° Fistulisation : puis il va se perforer (une

ou plusieurs pores) et libérer un liquide : purulent, crayeux, de couleur blanchâtre ou rouge hématique.

- 4° Cicatrisation : tout en laissant une trace indélébile (ne disparaît pas), rétractile (peau anormale) avec des brides (cordes de peau).

On a besoin de palpation pour savoir si 1^er: Phase de crudité ou 2^ème stade :

Ramollissement

Entre 3^ème : Fistulisation et 4^ème: Cicatrisation

4^ème Stade : Cicatrisation

Tuberculose cutanée

NB (QE) :

- Elle laisse toujours une cicatrice rétractile - Elle peut-être inflammatoire

- L’évolution clinique est nécessaire pour poser un diagnostic

D- Les Végétations :

- Elle est au-dessus de la peau mais n’est ni arrondie, ni ovalaire, mais filiforme ou lobulée, elle est donc visible et palpable.

- C’est une excroissance cutanée (en surface de la peau ; surtout au niveau de l’épiderme) qui prend un aspect en chou-fleur.

- Elle possède une base ; sessile ou pédiculée

- De surface irrégulière, mamelonnée donnant un aspect charnu.

- La forme et la couleur sont variables.

- Exemple : la verrue, ( sans base d’implantation = sessile ) - Elle peut s’ulcérer, se surinfecter.

 L’HPV et la syphilis sont parmi les causes des végétations. On parle de végétations vénériennes quand l’origine est une IST (infection sexuellement transmissible).

(3 prochaines photos)

Au niveau cutané, on parle de verrucosité, au niveau des muqueuses il n’y a pas de couche blanchâtre. Les verrues sont des végétations kératosiques (il existe une couche kératinisante de la cornée blanchâtre).

(3 prochaines photos)

Verrucosité avec la couche blanche ( Aspect lobulé)

Les lésions liquidiennes : Vésicule, Bulle, Pustule

La vésicule/bulle est une lésion translucide en relief, contenant un liquide clair ou jaune citrin.

Vésicule Bulle

QE : La vésicule/Bulle peut être soit intra-épidermique soit sous épidermique.

- Quand on a un décollement strictement épidermique le contenu est non hémorragique (car l’épiderme est avasculaire), il peut parfois être purulent (si il y’a infection ).

- Les V/B sous-épidermiques peuvent être hémorragiques.

Ps : Pour savoir si la lésion est épidermique ou sous-épidermique, on exerce le signe de NIKOLSKY. Il s’agit d’exercer une pression au niveau de la peau péri bulleuse pour voir s’il y’a un décollement de l’épiderme.

Si le signe est positif, c’est une lésion épidermique à toit fragile et non hémorragique, Si le signe est négatif : c’est une lésion sous-épidermique à toit tendu et hémorragique.

E- La Vésicule :

C’est une lésion en relief, peut-être ombiliquée, palpable, translucide de petite taille < 3mm, le contenu est séreux, liquidien clair ou jaune citrin.

Il existe 3 possibilités d’évolution :

- Érosion et suintement : elle va s’ouvrir rapidement et suinter (écoulement du contenu liquidien de la vésicule)

- La pustule : Le contenu va devenir purulent = surinfection avant son ouverture, donc la lésion va se transformer en pustule. (grâce à l’action d’un microbe)

- La Bulle : On aura donc un élargissement du décollement de l’épiderme, et on aura une lésion de 1cm ou 0,5cm au lieu de 3mm et donc on parlera d’une bulle.

Exemple de pathologies où l’on retrouve des vésicules : Varicelle, Herpès, Zona, Eczéma…

La vésicule peut-être ombiliquée quand elle vieillit.

F- La Bulle :

C’est un décollement cutané, une lésion en relief de grande taille > 5mm qui est NON infiltrée et palpable, qui contient un liquide clair, blanchâtre, translucide, jaunâtre, purulent, ou hémorragique, elle peut être intra-épidermique ou sous- épidermique.

Ps : les lésions infiltrées sont des lésions palpables qui «ont du corps», les papules, nodules, lésions hypodermiques peuvent-être plus ou moins infiltrées..

Son évolution connaitra :

- Une ouverture, et donne naissance à une érosion avec suintement (bulle en superficie), l’assèchement de son contenu peut donner une croute.

- Soit elle donnera une ulcération (bulle profonde) : dans le derme ou dans la jonction dermo-hypodermique.

 La bulle peut-être purulente.

G- La Pustule :

C’est un décollement en relief, une éruption à contenu liquidien, de petite taille

< 1cm, à contenu blanchâtre ou jaunâtre, à sérosité louche, non translucide ou ayant du pus franc.

Elle peut être soit une lésion primitive, soit une lésion secondaire due à une transformation de la vésicule.

Son contenu peut-être purulent.

On parle de :

 Pustule folliculaire : quand elle est centrée par un poil Pustule non folliculaire : non centrée par un poil

 La pustule peut être microbienne : causée par un agent pathogène(origine infectieuse)

Ou a-microbienne : on parle d’une pustule a-sceptique (on peut avoir du pus stérile).

La pustule peut s’ouvrir et on aura une érosion.

H- Les Squames :

Ce sont des lamelles de la couche cornée qui se détachent de l’épiderme : il s’agit d’un processus anormal de desquamation, elles peuvent être primitives mais aussi secondaires.

Leur aspect oriente vers le diagnostic.

Elles traduisent un trouble de kératinisation.

Il existe différents types de Squames :

- Des squames psoriasiformes : larges, épaisses, adhérentes, blanches, brillantes.

Exemple : Le psoriasis.

- Des squames scarlatiniformes : ce sont de grands décollements qui se détachent en un seul temps, homogènes et peu épaisses on parle de grands lambeaux en doigts de gant.

Exemple : La scarlatine (infection à streptocoques)

- Des squames pitiriasiformes : Ceux sont des squames de petite taille, fines, comme recouvertes d’une poudre fine, blanchâtres, farineuses, peu adhérentes

Exemple : Pityriasis Versicolor

- Des squames ictiosiformes : grands squames losangiques, polygonales régulières sous forme d’écaille de poisson

Exemple : Les ichtyoses.

Les lésions secondaires :

A- Les Croûtes :

Il s’agit d’un dessèchement de lésions primaires liquidiennes (Bulle, pustule, vésicule). Cette coagulation est due au contact avec l’environnement (air, vêtements).

C’est une lésion de taille variable.

L’aspect de la croute va nous orienter vers l’aspect de la lésion primaire ; c’est à dire la pathologie primitive.

La croûte résulte de la coagulation d'un exsudat: séreux ou hémorragique ou purulent.

Elle peut-être :

- De couleur jaune vif ou mélycérique = couleur de miel, elle témoigne d’une infection et d’un assèchement (contenu purulent).

- Jaunâtre due à une pustule.

- Rouge, rouge sombre ou brune : hémorragique ; bulle à contenu sanguin - Verte.

- Blanchâtre.

La croûte se détache facilement.

B- La Perte de Substance :

Il peut s’agit de : Érosion, Ulcération, Fissure, Gangrène et l’escarre.

1) Une érosion : = exulcération

-C’est une perte de substance superficielle=

épidermique (épiderme décollé).

-Elle a un fond plat, humide et suintant, ou recouvert d’une croûte.

-C’est une lésion bien limitée.

-Elle peut donner naissance à un placard érosif : suite à la confluence de plusieurs lésions érosives.

-Elle peut-être secondaire à une lésion bulleuse.

QE : L’érosion guérit sans séquelle cicatricielle (sans laisser de trace)

2) Une Ulcération :

C’est une perte de substance profonde (elle peut atteindre le derme voire hypoderme)

L’Ulcère est défini comme une perte de substance chronique sans tendance à la cicatrisation.

Le nombre, la taille et la topographie oriente vers le diagnostic étiologique.

 Sa surface peut être purulente, croûteuse, ou noire (nécrose : problème au niveau des vaisseaux)

 Son fond peut être :

- Rouge : C’est à dire qu’il y a un tissu de granulation humide qui aide à la cicatrisation

- Jaunâtre (fond fibrineux : ne se décolle pas : ce sont des débris de cellules laissés après la mort cellulaire qui expliquent la persistance de la fibrine) - Sous forme d’un bourgeonnement : c’est à dire qu’il y a eu une prolifération

 Les bords peuvent être réguliers ou non

 L’ulcération laisse une cicatrisation séquellaire.

Il faut palper (analyser) la base, les bords et sentir sur quoi la lésion est posée : NB : Une ulcération est infiltrée (palpable) : c’est un processus profond ayant une consistance.

Pour déterminer une ulcération :

- On cherche d’abord sur quoi la lésion est posée : si on note qu’il y a une consistance vers le niveau dermique ou hypodermique : la lésion est infiltrée donc c’est une ulcération.

- Il faut par la suite palper les bords :

Si on remarque des bords gris bleus, il s’agit d’une insuffisance veineuse, ce qui signifie que la circulation veineuse est anormale : Ulcère d’un membre d’origine veineux.

Si la peau péri-lésionnelle est atrophiée, il s’agit d’un problème artériel.

Remarque : Si on note un lit de dégénérescence, c’est une perte de substance chronique qui ne cicatrise pas et elle peut se transformer en un cancer.

Il faudra alors sentir la base de l’ulcération et voir si elle est infiltrée et si elle adhère.

Si on ne sent pas de consistance ferme au niveau de la base, il s’agit probablement d’une érosion.

NB : l’Ulcération peut-être secondaire à une bulle.

3) La Fissure :

C’est une perte de substance linéaire sous forme d’une érosion ou d’une ulcération

Elle est soit superficielle soit profonde.

Exemple : Perlèche : c’est une fissure au niveau de la commissure labiale.

Perlèche 4) La Gangrène :

C’est une nécrose tissulaire ou une mort cellulaire suite à une absence de vascularisation. Il faut donc inspecter et palper.

 Il en résulte généralement une perte de la sensibilité (d’où l’importance de chercher la sensibilité de façon comparative)

 Elle est généralement froide.

Suite à ces deux critères précédents, il faut donc absolument chercher la sensibilité superficielle tactile.

 Elle peut être noire, vasculaire ou infectieuse. (Elle comprend un risque de surinfection vu l’absence d’irrigation ce qui résulte l’odeur nauséabonde)

 On retrouve un sillon d’élimination entre la peau saine et nécrosée. Il faudra donc se débarrasser du tissu qui se traduit par ce sillon.

5) L’Escarre :

Ou nommée l’ulcère de pression, l’ulcère de décubitus…

C’est une nécrose cutanée secondairement ulcérée au point de pression (ischémie d'appui).

On la retrouve généralement chez le patient alité, localisée au niveau des points d’appui, comme (par exemple sur la photo) : les talons, le sacrum, le trochanter, etc.

C’est une ulcération qui peut atteindre les structures musculo aponévrotiques.

(Pour avoir une image + claire, il existe une stadification des escarres, donc cette lésion commence progressivement jusqu’à ce qu’elle dégénère vers les stades 3 et 4.)

Elle peut se compliquer de surinfection.

Elle peut s’accompagner de troubles de sensibilité locale.

L’immobilisation prolongée est une cause de survenue.

Est secondaire à une ischémie au site de survenue.

La lésion peut mettre à nu l’os.

C- La Sclérose :

C’est une lésion qui nécessite la palpation pour apprécier la souplesse vu que la sclérose est rarement visible.

- Il s’agit d’un épaississement et une perte de l'élasticité cutanée

- La peau devient dure, perd sa souplesse et devient impossible à plisser

- En cas de sclérose qui touche le visage, il y’a un effacement des rides ainsi qu’une limitation de l’ouverture de la bouche.

- La sclérose peut toucher les muqueuses aussi Exemple : sclérodermie.

Durant la sclérose cutanée, il y a dépilation, hyposudation et modification de la couleur.

D- L’Atrophie :

C’est l’amincissement et la transparence de la peau (les veines sous cutanées deviennent ainsi visibles)

Elle témoigne de la diminution ou disparition de tout ou d’une partie des éléments constitutifs de la peau.

C’est une lésion en cupule déprimée, lisse et nacrée accompagnée d’une perte de l’élasticité.

E- La Cicatrice :

C’est une lésion de réparation

La cicatrice peut être :

- Hypertrophique : bombée, en relief, ferme, suit uniquement la plaie, régulière dont l'évolution est en général régressive (régresse spontanément) en 12 à 18 mois.

- Chéloïde : évolution extensive sur des années.

Cicatrice Hypertrophique

Cicatrice Chéloïde

F- La Lichénification :

Ce sont des squames fines adhérentes et des excoriations : petites érosions sur un placard.

- Elle est toujours secondaire à un grattage répété.

- Cela en résulte un épaississement de la peau avec exagération de ses sillons.

- On retrouve une pigmentation rouge, brune ou violine.

Eczéma Chronique :

Les lésions intriquées :

C’est une association de plusieurs lésions primitives et/ou secondaires.

Les lésions des Muqueuses

C’est une ulcération buccale caractérisée par son fond jaunâtre (couleur du beurre frais) entourée d’un halo inflammatoire rouge, cet anneau érythémateux est indispensable pour le diagnostic de l’aphte.

L’aphte ne se transforme jamais en cancer

NB : La maladie de Crohn ainsi que la Maladie de Behçet engendrent des lésions aphtoïdes.

2- La Leucoplasie :

 Sous un facteur de risque qui est le tabac

C’est un dépôt blanchâtre (+/- verruqueux) au niveau de la muqueuse, adhérent, douloureux ou non, fixe, qui ne s’efface pas quand on l’essuie.

La biopsie doit être systématique pour éliminer un cancer ou un stade cancéreux avancé.

Elle est soit :

- Décollable : quand elle est infectieuse, quand il y a une Candidose ou des champignons

- Fixe : On parle de lésions précancéreuses, cancer de la muqueuse. La biopsie devient inévitable

3- L’érythroplasie :

Elle est définie par une plage rouge, brillante, à limite nette, fixe dans le temps, chronique survenant sur une muqueuse.

Il faut toujours s’adresser au spécialiste car on craint un cancer.

Il s’agit d’une érythro-leucoplasie de la muqueuse buccale

4- La chéilite :

Ce sont des squames fins qui se détachent en provoquant une inflammation de la lèvre.

Elle se manifeste par un aspect blanchâtre et desquamatif de la demi-muqueuse des lèvres.

La survenue d’une érosion ou d’une infiltration doit faire craindre une transformation maligne.

Le facteur de risque est l’exposition chronique au soleil (milieu d’agriculture) qui engendre parfois un cancer cutané des patients de phototype 1 (les plus vulnérables).

La chéilite peut évoluer également vers un carcinome épidermoïde.

Sémiologie des cheveux :

Les cheveux font partie des phanères(=cheveux + ongles), lors de l’examen sémiologique, il faut fondamentalement examiner le cuir chevelu ainsi que le poil. (NB : Scalp = cuir chevelu)

A. Examen du cuir chevelu :

Généralement le patient se présente avec un motif de consultation, les plus fréquents sont : prurit = démangeaisons au niveau des cheveux, apparition de lésions élémentaires, ou de chute de cheveux

Il faut savoir que toute modification de l’apparence des phanères reflète des altération génétiques, systémiques, métaboliques ou auto immunes.

 Cuir chevelu normal :

Il s’agit ici par exemple d’un enfant présentant un prurit au niveau du cuir chevelu

Ceci est un cuir chevelu sain avec une faible densité

 Cuir chevelu pathologique :

 Squames au niveau du cuir chevelu :

 Base érythémateuse surmontée de squames :

 Psoriasis du cuir chevelu :

Localisé : Au niveau de la zone occipitale.

Diffus : au niveau du scalp. (Ceci est une anomalie du scalp uniquement, sans anomalie du cheveu)

 La Teigne :

C’est une pathologie infectieuse d’origine mycosique qui touche les enfants. Elle est caractérisée par une anomalie qui touche le cuir chevelu créant une ou plusieurs plaques squameuses alopéciques(Alopécie = raréfaction ou disparition des cheveux) et en même temps qui présente une anomalie de densité (perte de cheveux).

 Pustules d'érosion avec une base érythémateuse

 Il ne faut pas oublier la palpation de site pour justement sentir la consistance du cuir chevelu : normal ou modifié.

On peut sentir alors : la sclérose : c’est une difficulté de pincement de la peau et elle peut toucher le scalp = cuir chevelu (si on a une sclérose, il y’a forcément une fibrose sous-jacente, et par conséquent pas de repousse de poils)

Sclérose du scalp Sclérose qui s’étend vers le front

B. Examen du cheveux (poil) :

1. La densité :

On peut avoir une densité normale, c’est-à-dire une perte de cheveux quotidienne , d’ordre physiologique de 60 à 120 poils par jour. Pour évaluer ceci, il faut examiner la raie et évaluer sa largeur : normale ou pathologique , et l’examiner de façon comparative à différents endroits.

On retrouve la densité pathologique :

L'alopécie est définie par ces deux notions :

- La raréfaction : c'est une diminution de la densité de la chevelure au niveau du vertex pariétal

- Une disparition complète du cheveux au niveau d’une zone localisée du scalp Donc alopécie = raréfaction ou disparition du poil.

2. Le poil :

L'examen du poil doit être minutieux ; il faut impérativement :

- Examiner sa longueur : s’il est long, s'il est coupé ou cassé par rapport au reste des poils, s’il est à ras ou à quelques millimètres de son émergence.

- Évaluer le diamètre du poil : s'il est normal, conservé ou diminué, s'il est fin ou non, de façon comparative aux poils adjacents.

- Examiner sa couleur : s'il est de couleur normale ou modifiée, de façon comparative par rapport à la couleur dominante : la couleur d'origine, surtout faire attention à une zone alopécique ; on pourra avoir une présence de poils blancs.

3. Le signe de traction :

Généralement, le patient consulte pour une chute de cheveux et présente un scalp d'apparence normale.

L'examen se déroule ainsi ;

On prend une mèche de 30 à 40 cheveux, puis on tire dessus de l’extrémité proximale vers l’extrémité distale il faudra alors évaluer le nombre de poils qui se sont décollés du scalp.

Les résultats sont interprétés comme suit :

 S'il s'agit de moins de 3 poils décollés : Le signe de Traction est négatif, donc c'est une perte physiologique

 S'il s'agit d'au-delà de 3 poils : Le signe est positif, cette perte de cheveux est donc pathologique.

 S'il s'agit d'au-delà de 6 poils : La perte de cheveux est excessive et doit nous orienter aussi vers une pathologie.

NB : Ce signe est important lorsque le patient présente une plaque alopécique ; il nous permet de nous orienter vers l'activité de la pathologie.

Donc lors face à une plaque alopécique, le test se déroulera comme suit :

Il faudra suivre le même processus (Mèche de 30-40 cheveux..) MAIS cette fois- ci au niveau de la périphérie de la plaque.

 S'il s'agit de plus de 3 poils décollés : Le signe de Traction est donc positif et on dit que la pathologie qui a donné naissance à la plaque est toujours active, il y aura donc soit :

- Une augmentation de la chute de cheveux

- Ou une installation d'autres plaques alopéciques

 S'il y a moins de 3 poils décollés : Le signe est donc négatif et on dit que la pathologie qui a causé l'apparition de la plaque a été stabilisée par la prise d'un traitement médicamenteux.

Après avoir évalué tout cela, on va être orientés vers 2 principales alopécies : - L'Alopécie non cicatricielle : Le cuir chevelu est de consistance normale

avec des orifices pilaires visibles (on pourra aussi faire un test et passer nos doigts sur la plaque, on sentira alors une rugosité qui témoigne de la persistance des orifices pilaires) La repousse des cheveux est donc

possible grâce au traitement.

Exemple :

-L’alopécie androgéno-génétique : notion de transmission héréditaire, -La pelade : pathologie chronique auto-immune.

Alopécie Androgéno-génétique Pelade

- L’Alopécie cicatricielle : il y’a présence d’un cuir chevelu lisse, sans ostiums folliculaires visibles. On déduit par ces deux notions qu’il n’y aura aucune repousse de cheveux après traitement.

Exemple :

 La folliculite inflammatoire : c’est une pathologie inflammatoire qui touche le poil et qui donne au stade ultime une alopécie cicatricielle.

 Lichen plan pilaire : c’est une pathologie chronique qui donne une alopécie cicatricielle (si on traite précocement, on estime d'éradiquer l'alopécie cicatricielle)

Folliculite inflammatoire Lichen plan pilaire

 Il est important de poser précocement le diagnostic de ces 2 pathologies (folliculite inflammatoire + lichen plan pilaire), car on estime pouvoir stopper leur évolution avant d’atteindre le stade d’alopécie cicatricielle.

NB (QE) : La folliculite est une pustule qui peut évoluer vers une érosion ou une croûte.

Sémiologie des Ongles :

I. Anatomie descriptive de l’appareil unguéal :

II. Sémiologie unguéale : On traitera ici :

- La sémiologie de la tablette unguéale.

- La sémiologie du lit unguéal.

- La sémiologie des replis péri-unguéaux.

1. Sémiologie de la tablette unguéale :

La tablette unguéale est caractérisée par : - l’épaisseur de la tablette

- La forme de la tablette - La couleur de la tablette - La surface de la tablette - La consistance de la tablette

a. L’épaisseur de la tablette :

 La Pachyonychie :

En décomposant le mot et en le traduisant du latin on aura :

Pachy : hypertrophie ou épaississement, Ony : ongle, Chie : pathologie

-La pachyonychie : est donc une pathologie qui concerne l'épaississement de l'ongle et plus précisément, la lame unguéale.

Exemples des pathologies qui causent une Pachyonychie :

- L’Onychomycose : C'est une infection mycosique qui affecte l’ongle

- Le Psoriasis de l’ongle : (touche aussi le cuir chevelu déjà-vu précédemment)

 Onychogryphose:

-C'est une hypertrophie associée à une modification de l’aspect de la tablette : en griffe ou en corne de bélier.

-Elle est généralement observée chez le sujet âgé ou celui qui présente comme pathologie traumatologique l’hallux valgus.

 La dystrophie totale :

Elle est définie par la destruction totale de la tablette unguéale.

b. Forme de la tablette :

 L’ongle en pince :

-C’est une accentuation de la courbure transversale.

-La tablette hyperconvexe s’incarne dans les sillons disto-latéraux qui engendrera une douleur très intense Exemple de facteurs de risque : Le port de chaussure à talons

 L’ongle plicaturé :

- C'est une déformation d’un ou des deux bords latéraux de l'ongle, avec une partie médiane de l'ongle aplatie mais avec un ou deux bords latéraux fortement pliés qui forment un angle à 90 degrés.

- C'est une incarnation latérale.

Exemple de facteurs de risque : Le port de chaussures serrées.

 Koilonychie :

-La tablette unguéale est concave dans l'axe longitudinal et transversal.

-L'ongle est donc déformé en cuillère et les bords latéraux de la tablette se surélèvent.

Exemple de causes : Carence en fer.



c. Couleur de la tablette :

-On appelle une chromonychie une coloration anormale.

-On distingue donc les différentes couleurs et leurs mots scientifiques dédiés à l'ongle.

Mélanonychie : Noire

Erythronychie / Rubronychie : Rouge Xantonychie : Jaune

Chloronychie : Verte

Elle est définie par la coloration blanchâtre de la tablette unguéale.

Exemple : Traumatismes matriciels lors de manucures.

 La Mélanonychie :

-La mélanonychie longitudinale :

C'est une pigmentation brune ou noire linéaire de la tablette unguéale ; en rapport avec la production du pigment mélanique par les mélanocytes.

Exemple : Nævus (grain de beauté)

- Signe de Hutchinson :

- Il est positif quand la pigmentation noirâtre/brunâtre déborde en dehors de la tablette ; ce qui veut dire sur les tissus péri-unguéaux.

- Ce signe nous oriente vers un mélanome qui est défini par :

Une production anormale et anarchique des cellules mélanocytes (un cancer de très mauvais pronostic et qui nous indique souvent la présence de métastases)

Les replis sus-unguéaux et la face ventrale prennent la couleur

brunâtre

La cuticule prend la couleur noirâtre

-Le mélanome unguéal

 La Xantonychie :

Elle est définie par la disposition d'une couleur jaunâtre sur la tablette unguéale.

Exemple : Onychomycose

 La Chloronychie :

C'est la coloration verdâtre de la tablette unguéale.

Exemple : L'infection au Bacille Pyocyanique (Pseudomonas Aeruginosa)

d. Surface de la tablette :

 Dépressions ponctuées :

Ce sont des petites érosions ou dépressions cupuliformes et ponctuées de la surface unguéale de taille et de forme variable.

On parle donc d'un ongle en dé à coudre (photo 1) Exemple : Psoriasis, Pelade

Dé à coudre

2. La sémiologie du lit unguéal : a. L’ Onycholyse :

-C’est le décollement de la tablette unguéale du lit unguéale.

-A cause de ce décollement et vu que le lit est vascularisé (d'où sa couleur rose), la tablette ne reste plus vascularisée ce qui entraîne le changement de sa couleur rose en une couleur blanche opaque.

Ex : Origine infectieuse (mycose) , médicamenteuse, inflammatoire (psoriasis)

b. L’hyperkératose sous unguéale :

-C'est l'épaississement et l'hypertrophie du lit unguéal et de l'hyponhychium.

Elle présente une lisière de transition entre le lit (qui est visiblement épais) et le reste de la tablette unguéale (qui a une épaisseur normale) (photo 1, 2, 3) -Il faut la distinguer de la Pachyonychie : c'est l'épaississement de la tablette unguéale uniquement. (4)

-Parfois, il y’a l'hyperkératose sous unguéale et la Pachyonychie.

NB : L'inspection est donc primordiale et doit être réalisée minutieusement afin de poser un diagnostic juste.

1 2

3

Hyper kératose sous unguéale (1,2,3)

c. L’hématome et l'hémorragie filiforme : - L’hématome :

la Pachyonychie (4)

-Ce sont des taches bleues, violacées ou noirâtres occupant une partie ou la totalité de la tablette (1,2,3)

-Présence d'aspects linéaires ou ponctués (résultent de la résorption de l'hématome) (4)

1

2 3 4

- Hémorragies filiformes :

Petits tirets de 2 à 3 millimètres de long.

3. Anomalie des tissus péri-unguéaux : a. La paronychie aiguë :

C'est une tuméfaction monodigitale inflammatoire (vu la rougeur : érythémateux, l'inflammation et l’œdème : œdémateux) du repli sus-unguéal Exemple : Infectieuse ; bactériennes (Staphylococcique) (1,2)

1 2

Le signe qui nous indique l'origine infectieuse, est l'aspect verdâtre et jaunâtre associé au pus. Il nous oriente donc vers une pathologie dermatologique appelée : Le panaris (3,4)

3 4 b. La Paronychie chronique :

-C’est une atteinte polydactylique (qui touche tous les doigts) avec un aspect d’ongle enserré par un paronychium boudiné, induré, rétracté.

-Elle touche tous les replis qui seront ainsi inflammés et parfois entourés de squames.

-Il y a notion de disparition de la cuticule Exemple : Eczéma chronique, psoriasis

c. Les envies :

Ce sont des petits fragments de peau triangulaires localisés sur les bords latéraux des replis avec une base d’implantation érythémateuse et parfois sanguinolente.

Étiologies :

- Immersions répétées

- Onychophagie (patients qui manipulent leurs doigts par la main ou par leur dents)

- Onychotillomanie : habitude compulsive (tic), consistant à s’acharner, à se déchirer ses ongles.

- Etat xérodermique intense (sècheresse importante au niveau des téguments)

d. L'hypertrophie de la cuticule :

Elle est définie par une hyperkératose cuticulaire.

Exemple : Maladie de systèmes ; Dermatomyosite (qui touche la peau et le muscle).