Les indications de chirurgie des endométriomes et le choix des techniques

Les endométriomes ovariens : quand recourir à la chirurgie ?

Ovarian endometryome: when surgery should be used?

Michel Canis Pauline Chauvet Jean-Luc Pouly Benoit Rabischong Anne-Sophie Gremeau Candice Chauffour Paméla Bouchet Nicolas Bourdel

Service de gynécologie obstétrique et reproduction humaine, CHU de Clermont-Ferrand, CHU Estaing, gynécologie A, 1, place Lucie-Aubrac, 63100 Clermont-Ferrand, France

<mcanis@chu-clermontferrand.fr>

Centre international de chirurgie endoscopique (CICE),

faculté de médecine,

bâtiment 3C, 28, place Henri-Dunant, 63000 Clermont-Ferrand,

France

Résumé.La prise en charge chirurgicale des endométriomes est une situation fréquente. En cas de symptomatologie clinique significative (douleurs notamment), la prise en charge chi- rurgicale est justifiée, en particulier en cas de résistance au traitement médical (associant traitement antalgique et aménorrhée induite par contraception œstroprogestative ou proges- tative en continu, voire traitement par agonistes de la gonadolibérine [GnRH]). Dans le cadre de l’infertilité, lorsque l’endométriome apparaît comme facteur isolé d’infertilité, la prise en charge chirurgicale de l’endométriome (kystectomie) paraît licite car elle améliore la fertilité spontanée. Si une prise en charge en fécondationin vitro(FIV) est décidée, l’endométriome de moins de 4 cm ne semble pas avoir d’impact sur les résultats ; il ne semble donc pas nécessaire de réaliser systématiquement une prise en charge chirurgicale. Les endométriomes plus volumineux doivent le plus souvent être opérés, en vue de faciliter les gestes de ponc- tion. La technique chirurgicale de référence est la kystectomie cœlioscopique. La technique est différente de la kystectomie pour kyste bénin ; la dissection est plus difficile du fait de la fibrose induite par la maladie. Il faut utiliser une dissection microchirurgicale ; une technique de destruction de la paroi de l’endométriome par laser CO2ou Plasmajet doivent être utilisées quand la dissection est trop difficile. Cela peut nécessiter un deuxième temps opératoire ou le recours à un centre dans lequel ces alternatives technologiques sont disponibles. Le traitement des autres lésions doit être systématiquement associé. Chez les patientes qui ne souhaitent pas une grossesse immédiate, le traitement chirurgical doit être suivi par la prescription d’un trai- tement par pilule œstroprogestative induisant une aménorrhée, pour réduire au minimum le risque de récidive.

Mots clés :endométriose, endométriome, chirurgie, endoscopie, chirurgie conservatrice

L

a prévalence de l’endométriose dans la population générale est d’environ 5 %, et la fréquence de ses localisations ovariennes est estimée entre 31 et 44 % sur l’ensemble des patientes [1]. Le traitement chirurgical des endométriomes est une inter- vention courante dans l’activité d’un chirurgien gynécologue. Cependant, il existe des données qui suggèrent que ce geste chirurgical peut avoir des conséquences délétères sur la fonction ovarienne. Les procédures chirurgicales doivent suivre les règles de la microchirurgie. Pour cela, il est essentiel d’expliciter et de diffu- ser la technique chirurgicale détaillée.

Seule une technique rigoureuse peut permettre d’obtenir des résultats satis- faisants [2, 3].

Les indications de chirurgie des endométriomes et le choix des tech-

niques chirurgicales sont argumentés par des résultats rapportés en termes d’efficacité concernant les récidives et la préservation de la fertilité. Elles sont résumées dans letableau 1.

Évaluation préopératoire

L’endométriome est un mar- queur de la sévérité de la maladie [4, 5]. Il est souvent associé à des lésions infiltrantes. Un interrogatoire détaillé (dyspareunie profonde, dys- chésie, signes urinaires, etc.) et un examen clinique minutieux doivent systématiquement être réalisés à la recherche de ces lésions. Ce bilan est complété par une échographie endovaginale, et éventuellement par une imagerie par résonance magné- tique (IRM). Ce bilan doit être réalisé

doi:10.1684/mte.2016.0636

médecine thérapeutique

Médecine

de la Reproduction

Gynécologie Endocrinologie

Tirés à part : M. Canis

Tableau 1. Indications thérapeutiques

Chirurgie Abstention Ponction échoguidée

et alcoolisation

Drainage seul Annexectomie

Kystes de plus de 5 cm Kystes suspect Kystes associés à des douleurs et/ou une infertilité

Kyste de moins de 5 cm, si persistant après traitement médical et associés à des douleurs et/ou à une infertilité

Kyste<3 cm asymptomatique Kyste<3 cm chez une patiente devant être incluse en AMP

Récidive kystique chez les patientes qui vont être incluses en AMP

Kyste très volumineux (>10 cm)

Kyste dont le clivage est trop complexe si laser CO₂ou Plasmajet non disponible

Kyste suspect de cancer en peropératoire Kyste récidivant unilatéral chez une patiente de plus de 40 ans

par un imageur formé à cette pathologie. La réalisation d’une IRM permet d’éviter la découverte peropératoire de lésions d’endométriose profonde nécessitant des gestes chirurgicaux plus complexes.

Indications du traitement chirurgical : que disent les recommandations ?

En cas d’endométriome isolé, aucune donnée ne per- met actuellement de recommander une prise en charge plutôt qu’une autre (médicale, chirurgicale ou abstention) [6]. Cependant, les méthodes d’abstention n’ont encore jamais été évaluées à long terme. Les principales indica- tions du traitement chirurgical des endométriomes ont été définies par les dernières recommandations pour la pra- tique clinique sur la prise en charge de l’endométriose, élaborées sous le patronage du Collège national des gynécologues et obstétriciens franc¸ais (CNGOF) en 2006 [7-9], et par les recommandations de l’European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) en septembre 2013 [10], qui stipulent que le traitement chi- rurgical de l’endométriose est efficace sur les symptômes douloureux (niveau de preuve 1), et que sa réalisation est recommandée en cas d’endométriose douloureuse, sous réserve d’un rapport bénéfice/risque individuel favorable (grade A). Lorsque l’intervention chirurgicale est justifiée par des douleurs, il est raisonnable de traiter en même temps toutes les lésions d’endométriose péritonéale ou sous-péritonéale présentes [9, 10].

Lorsque la plainte principale de la patiente est l’infertilité, il existe toujours une controverse concernant la prise en charge optimale, puisque les sociétés savantes (CNGOF, ESHRE et American Society for Reproductive Medicine [ASRM]) émettent des recommandations parfois différentes.

Selon les recommandations du CNGOF [11], l’endométriose étant responsable d’une hypofertilité, une chirurgie première est possible dans l’infertilité. Le délai

d’obtention de la majorité des grossesses spontanées est de douze mois [12]. Il semble donc logique d’organiser une prise en charge en fécondationin vitro(FIV) dans les neuf à douze mois qui suivent la chirurgie en l’absence de grossesse spontanée, ce délai étant évidemment modulable en fonction de l’âge de la patiente au moment de la chirurgie et de sa réserve ovarienne, qui doit être évaluée avant tout acte opératoire. La prise en charge chirurgicale doit être envisagée en cas d’infertilité ou de douleurs associée pour tout kyste endométriosique

> 3 cm. Avant une prise en charge en FIV déjà prévue pour une autre raison, ni le traitement chirurgical, ni la ponction ne sont recommandés pour les endométriomes de < 6 cm [11], et la découverte d’un endométriome en cours de procédure ne doit pas faire interrompre la tentative.

Selon les recommandations de l’ASRM [13], la kystec- tomie réalisée pour endométriome > 4 cm améliore la fertilité, comparativement au drainage et à la coagulation.

Pour les patientes prises en charge en FIV, il n’y a pas de preuve que la prise en charge d’un endométriome asymp- tomatique améliore les résultats, mais la chirurgie peut se discuter pour les endométriomes>4 cm, pour confirmer le diagnostic et faciliter les gestes de ponction.

Enfin, les recommandations de l’ESHRE [10] stipulent que la kystectomie doit toujours être privilégiée par rap- port au drainage simple ou à la coagulation. L’impact des endométriomes sur la prise en charge en FIV semble limité, la kystectomie n’améliorant pas les résultats en FIV (grade A) chez les patientes ayant des endométriomes > 3 cm [10].

Au total, il faut retenir de ces recommanda- tions complexes que :

– en cas de symptomatologie présentée par la patiente (douleurs notamment), la prise en charge chirur- gicale semble justifiée, notamment en cas de résistance au traitement médical (associant traitement antalgique et aménorrhée induite par contraception œstroprogestative ou progestative en continu, voire traitement par agonistes),

– quand l’endométriome apparaît comme facteur isolé d’infertilité, la prise en charge chirurgicale de l’endométriome (kystectomie) apparaît licite car elle amé- liore la fertilité spontanée,

– en cas de décision de prise en charge en FIV, l’endométriome ne semble pas avoir d’impact sur les résultats ; il ne semble donc pas nécessaire de réaliser sys- tématiquement une prise en charge chirurgicale, sauf en cas d’endométriome volumineux, dans le but de faciliter les gestes de ponction (>6 cm pour le CNGOF,>4 cm pour l’ESHRE).

Endométriome et fonction ovarienne

La prise en charge chirurgicale est souvent accusée de compromettre le parenchyme ovarien et la fertilité [14].

Les patientes doivent être informées du risque d’altération de la réserve ovarienne [10]. Pour autant, les kystes endo- métriosiques compromettent aussi la fonction de l’ovaire [15]. Trois études ont évalué le parenchyme ovarien en périphérie des kystes endométriosiques, et ont montré une diminution du nombre de follicules et une augmentation de la fibrose [16-18]. De plus, Benagliaet al.ont montré que l’ovulation des patientes porteuses d’un kyste endo- métriosique n’ayant jamais été opérées ne se produit dans l’ovaire kystique que dans 31 % des cas seulement [19].

La kystectomie des endométriomes entraîne l’ablation d’une quantité variable de parenchyme ovarien sain [20].

Sur une série de 122 patientes opérées au CHU de Clermont-Ferrand (cf. infra), des fragments de parenchyme ovarien normal adjacent à la paroi kystique ont été iden- tifiés dans 58 % des cas [21]. Nous avons montré que le traitement médical préopératoire semble augmenter ce risque [18]. Par ailleurs le risque de traumatisme ovarien diminue avec l’expérience du chirurgien. Après un an de pratique, les chefs de clinique acquièrent la technique et ne font pas plus de dégâts que les opérateurs plus expé- rimentés (données non publiées). Le plan de clivage doit être recherché au contact du kyste, il ne faut pas suivre celui que l’on peut trouver entre la fibrose périkystique et l’ovaire. La technique est décrite plus loin.

L’analyse des résultats de la kystectomie dans la lit- térature est difficile, car la technique chirurgicale est, dans la plupart des cas, insuffisamment précisée [3]. Il existe actuellement une controverse. Plusieurs études ont mis en évidence un effet délétère de la kystectomie sur la réserve ovarienne [22], probablement du fait de la résection accidentelle de parenchyme ovarien adjacent au kyste, diminuant ainsi le taux de grossesse obtenue par FIV [23]. À l’inverse, des travaux ont rapporté l’absence d’une altération significative des résultats en FIV chez les patientes ayant bénéficié d’une kystectomie par rapport à celles qui étaient prises en charge pour une stérilité tubaire

[24, 25]. Une étude récente de Vignaliet al.montre que le taux d’hormone antimüllérienne postopératoire décroît temporairement après une kystectomie par voie cœlio- scopique, mais revient à sa valeur préopératoire à douze mois, que ce soit pour les endométriomes unilatéraux ou bilatéraux [26].

Méthodologie du traitement chirurgical

La voie d’abord recommandée aujourd’hui dans la chirurgie des endométriomes de l’ovaire est la voie lapa- roscopique [4, 7]. Il a été montré que les taux de grossesse et les taux de récidives observés après le trai- tement laparoscopique sont au moins aussi bons que ceux observés après une laparotomie [27]. À ces résultats s’ajoutent les avantages connus de la voie laparoscopique, comme la diminution des douleurs postopératoires, de la durée d’hospitalisation et de convalescence. Il faut éga- lement souligner que la voie laparoscopique permet une meilleure exploration du pelvis et du reste de la cavité abdominale, grâce à un fort agrandissement de l’image, avec l’identification de certains types de lésions péri- tonéales ou ovariennes (notamment les petites lésions blanches) qui passent souvent inaperc¸us lors d’une lapa- rotomie. La réalisation d’une laparotomie ne facilite pas le geste chirurgical. Si la lésion est trop volumineuse, une prise en charge en trois temps comme celle proposée par Donnezet al.[17] est la meilleure approche.

La kystectomie reste actuellement la technique de choix [28]. Cette prise en charge doit répondre à deux objectifs qui peuvent paraître contradictoires : celle de minimiser le risque de récidive postopératoire, tout en évi- tant de diminuer la réserve ovarienne. La priorité entre ces deux objectifs dépend de l’âge et de l’indication. Si l’infertilité est le but, il vaut mieux laisser en place une par- tie du kyste. Un travail de Somiglianaet al.[29] a montré que la diminution du risque de récidive est corrélée à un plus grand risque d’insuffisance ovarienne. Après 40 ans, il faut à l’inverse privilégier un traitement exhaustif.

Le premier temps inclut une inspection méticuleuse et une cytologie péritonéale [28]. L’ovariolyse est le deuxième temps opératoire. Elle va conduire au drainage spontané de l’endométriome dans plus de 95 % des cas après libération des adhérences entre ovaire et fossette ovarienne. L’incision de la corticale ovarienne sur le bord antimésial ne doit pas être utilisée [27]. L’adhésiolyse est réalisée d’arrière en avant. Le mouvement de soulèvement doit continuer jusqu’à ce que l’ovaire soit complètement mobilisé, jusqu’à la limite inférieure du méso-ovarien. Le kyste est alors ouvert par un orifice qui est situé sur sa face latérale. Après aspiration du liquide chocolat, quelques gestes de lavage-aspiration permettent l’exploration de la paroi interne du kyste pour s’assurer de l’absence de

végétations suspectes. Puis la technique de la kystectomie prend en compte l’existence de trois zones distinctes d’un endométriome [30]. La technique de dissection est diffé- rente pour chacune des trois zones. La première zone de l’endométriome est représentée par le manchon fibreux qui circonscrit l’orifice d’entrée dans le kyste et qui cor- respond à la zone adhérente au ligament large. Il faut débuter par l’agrandissement de cette zone d’incision aux ciseaux froids, pour permettre l’identification d’un plan de clivage. La deuxième zone représente 20 à 90 % de la surface du kyste. L’identification du plan de clivage peu vascularisé est relativement aisée à ce niveau [24]

et le chirurgien peut pratiquer la dissection par traction divergente. Ces tractions doivent être lentes, douces et réalisées avec des pinces grip replacées régulièrement aussi près que possible du plan de clivage. En progres- sant vers la zone du kyste située plus près du hile de l’ovaire, le plan de clivage devient plus difficile à suivre. Si les tractions divergentes continuent, la dissection devient hémorragique. Ce changement marque le passage vers la troisième zone, où le plan de clivage est interrompu par de multiples adhérences denses visibles à la surface du kyste. Il faut alors exposer la zone de dissection avec deux pinces grip et coaguler les adhérences entre l’ovaire et le kyste, rechercher le plan de clivage sur l’ovaire, sur la surface du kyste et pas dans la profondeur de l’ovaire. Le plan est bon si la surface du kyste est blanche.

Plusieurs exemples peuvent être vus sur le site web du Centre international de chirurgie endoscopique (CICE)¹ [31].

Une fois le kyste enlevé, l’hémostase est soigneuse.

Il faut savoir attendre, car une part importante de l’hémostase se fait spontanément (5 à 10 min). Dans le cas contraire, l’opérateur doit effectuer une hémostase prudente avec une pince bipolaire. Les temps de coagula- tion doivent être très brefs. L’ovaire retrouve la plupart du temps spontanément une forme normale ; on peut sinon placer une suture intra-ovarienne de 3/0 ou 4/0 pour reconstruire l’ovaire.

La chirurgie des ovaires est pourvoyeuse d’adhérences, surtout dans un contexte d’endométriose pelvienne. Les recommandations franc¸aises préconisent l’utilisation de traitements antiadhérentiels [10], même s’il existe peu de données probantes à ce sujet dans la littérature.

Les endométriomes des ovaires sont exceptionnelle- ment des localisations uniques de l’endométriose [7, 9].

C’est pour cette raison qu’il est recommandé de rechercher et de traiter l’ensemble des lésions d’endométriose asso- ciées, en particulier celles situées au niveau des fossettes ovariennes [9]. En cas d’endométriose très complexe, si les lésions sont découvertes pendant l’intervention et que les conditions techniques ne sont pas réunies, il est plus

1www.cice.fr

logique de ne pas les traiter immédiatement, et de confier la patiente à un centre expert où le traitement complet pourra être effectué dans de meilleures conditions.

Alternatives à la kystectomie

Laser CO₂

La vaporisation de la paroi interne des endométriomes au laser CO2 (SurgiTouch) est une technique qui est pratiquée depuis plus de quinze ans par des équipes expérimentées dans la prise en charge de l’endométriose [32-34]. Les résultats rapportés par l’équipe de Donnez ont montré que le traitement des endométriomes par vapori- sation au laser CO2est un traitement efficace, car le taux de récidive des endométriomes est d’environ 6 % [20].

Cependant, les résultats de l’étude prospective randomisée de Carmonaet al.,qui comparait kystectomie cœliosco- pique et vaporisation par laser, sont en faveur d’un taux plus important de récidives précoces dans le groupe traité par laser CO2, même si après cinq ans de suivi il n’y a plus de différence significative entre les deux groupes [35]. Ces données suggèrent que la vaporisation au laser CO2peut être proposée comme alternative valable à la kystectomie [36].

Plasmajet

Cet instrument est intéressant car la vaporisation et/ou coagulation des tissus est peu profonde [37, 38], avec des dommages minimes au niveau du parenchyme ova- rien restant [39]. Le travail réalisé par Roman et al. en 2011 montre que cette méthode pourrait permettre de diminuer de 90 % la destruction ou l’ablation de paren- chyme ovarien par rapport à une kystectomie classique [37]. D’autres études comparatives confirment que la kystectomie serait responsable d’une diminution signifi- cativement plus importante du volume ovarien [40, 41].

L’utilisation de l’énergie plasma permettrait d’obtenir des taux de récidive et de grossesse comparables aux taux obtenus après kystectomie classique [42]. Cette technique apparaît particulièrement intéressante chez les patientes ayant d’autres facteurs de risque d’insuffisance ovarienne postopératoire : endométriome récidivant et/ou bilatéral par exemple.

La coagulation bipolaire

La coagulation bipolaire a été comparée de fac¸on randomisée à la kystectomie dans deux études [43, 44]

(respectivement soixante-quatre et 100 patientes) revues dans la Cochrane (2005, 2008) [45, 46]. Le taux de réci- dive des douleurs (dysménorrhée, dyspareunie profonde, douleurs pelviennes chroniques) était plus bas après kys- tectomie intrapéritonéale (KIP), tandis que le taux de

grossesse était supérieur. De plus, en cas de coagulation bipolaire, la diffusion de l’effet thermique en profondeur est importante et la destruction du parenchyme ovarien sous-jacent est probablement sous-estimée ou en tout cas très difficile à contrôler [3]. Par conséquent, la coagulation bipolaire n’est pas recommandée, et en pratique son utili- sation a déjà été abandonnée par la plupart des auteurs [7, 47]. Elle n’est envisageable que pour des endomé- triomes de petite taille (moins de 2 cm). Il faut utiliser une pince fine (1 mm) et surtout des temps de coagulation très brefs.

Si la kystectomie n’est pas possible, parce que le plan de clivage n’est pas trouvé, il ne faut pas remplacer la kystectomie par une coagulation bipolaire. Il vaut mieux prescrire un traitement médical et programmer la patiente dans un centre où le traitement par laser CO2 ou le Plasmajet sont disponibles au cas où les difficultés de réalisation persisteraient après traitement médical, ce qui est fréquent.

Comment choisir ?

Sur la base des données de la littérature, les recomman- dations pour la pratique clinique sur la prise en charge de l’endométriose ont proposé de pratiquer la kystecto- mie, dont les résultats sont meilleurs : moins de récidives des douleurs et des endométriomes, plus de grossesses spontanées [7].

Pourtant, le débat n’est pas clos car les deux essais randomisés disponibles ont comparé la kystectomie uni- quement à la coagulation bipolaire, et non pas à la vaporisation au laser CO2 ni au Plasmajet [43, 44]. De plus, les résultats des essais randomisés en chirurgie peuvent être faussés par un facteur de confusion majeur, mais souvent ignoré : l’expérience des chirurgiens avec une des deux techniques comparées [48]. Par conséquent, ces données ne justifient pas l’abandon du laser CO2ou du Plasmajet par les chirurgiens qui pratiquent ces tech- niques [49]. L’enquête nationale de Joneset al.auprès des chirurgiens-gynécologues de Grande-Bretagne a montré que les chirurgiens pratiquent la kystectomie dans 94,7 % des cas lorsque la voie d’abord est la laparotomie, tandis qu’ils la réalisent dans seulement 53 % des cas par lapa- roscopie [2]. Cette enquête suggère que le recours, dans 46 % des cas, à la coagulation de la paroi kystique en courant bipolaire par laparoscopie est probablement un choix par défaut, dû à une insuffisante maîtrise de la tech- nique chirurgicale de la kystectomie laparoscopique [3].

On peut noter que cette enquête est ancienne : plus de dix ans. Il est probable que la pratique actuelle est différente.

Les techniques hybrides associent plusieurs des techniques précédemment décrites (dissection puis vapo- risation laser CO2 ou Plasmajet) [6]. Il n’y a pas

d’arguments bibliographiques justifiant leur utilisation systématique. Mais ces techniques hybrides sont très inté- ressantes dans les kystectomies difficiles.

Cas particulier des endométriomes bilatéraux

Pour les patientes jeunes présentant des endomé- triomes bilatéraux, les recommandations préconisent, avant la prise en charge chirurgicale, l’organisation d’une consultation en assistance médicale à la procréation (AMP), ainsi qu’une évaluation de la réserve ovarienne [6]. La chirurgie des endométriomes bilatéraux peut être réalisée en un seul temps opératoire, mais il faut alors être particulièrement précautionneux au moment de réaliser la kystectomie, afin d’être le moins délabrant possible pour le parenchyme ovarien. En cas de kystectomie difficile, les techniques hybrides peuvent trouver leur place en utilisant par exemple le Plasmajet [39], peu traumatique et sédui- sant dans cette situation à risque d’insuffisance ovarienne en postopératoire [40, 42].

Si les lésions sont trop complexes, il ne faut pas réali- ser l’intervention, et confier la patiente à un centre expert où le traitement complet pourra être effectué dans de meilleures conditions [10]. Dans ces situations, la laparo- tomie, l’ovariectomie ou l’annexectomie ne sont pas des solutions acceptables.

Ponction et drainage des endométriomes

La ponction échoguidée ou le drainage simple par voie laparoscopique ne constituent pas des alternatives à la chirurgie, en raison des taux de récidives qui avoi- sinent les 80 à 100 % après trois mois de suivi, et du risque infectieux lié à l’acte par voie transvaginale ou transcutanée [7, 47, 50]. Certaines équipes proposent de pratiquer une ponction échoguidée avec instillation intra- kystique d’alcool dans le but de détruire l’épithélium endométrial actif [51, 52]. Les résultats de ces études sont en faveur d’une bonne efficacité de la technique, qui semble limiter les récidives des endométriomes, tout en préservant le tissu ovarien. Cette méthode paraît être intéressante notamment avant une prise en charge en FIV [53]. Mais elle n’a été évaluée que dans le cadre des endométriomes récidivants avant AMP. Plus de résultats sont cependant indispensables avant qu’elle puisse être proposée comme une alternative à la chirurgie. À noter également que cette technique ne permet pas de réali- ser d’exploration de la cavité péritonéale ; elle doit donc être réservée aux kystes non suspects de malignité [52]

et aux situations sans nécessité d’exploration ou de trai- tement d’une éventuelle endométriose plus importante associée.

Ovariectomie et annexectomie

L’ovariectomie et l’annexectomie restent des choix thérapeutiques acceptables chez les femmes ne dési- rant plus de grossesse et qui présentent une récidive ou une lésion très volumineuse [7, 47]. Les indications doivent systématiquement être limitées, car la conserva- tion de la fonction endocrine paraît souhaitable chez les patientes non ménopausées voire chez les patientes méno- pausées jusqu’à 65 ans, notamment pour diminuer le risque de maladies cardio-vasculaires [6]. Un traitement conservateur doit donc être privilégié en dehors d’un anté- cédent oncologique ou d’un facteur de risque oncologique [6].De plus, l’efficacité sur les douleurs pelviennes d’une annexectomie isolée chez une patiente présentant d’autres lésions d’endométriose est controversée, car la participa- tion des endométriomes au tableau douloureux est peu documentée [9]. Pour cette raison, il est recommandé de traiter en même temps les autres lésions d’endométriose, aussi bien péritonéales que profondes [9].

Traitement concomitant des autres lésions

Le consensus actuel tend donc à effectuer systéma- tiquement et simultanément le traitement des lésions et des adhérences associées [5, 54], même s’il n’y a pas d’argument formel dans la littérature. Nous avons rap- porté de meilleurs résultats lors de la prise en charge en AMP lorsque le traitement de l’annexe était complet (endométriomes, lésions superficielles, adhésiolyse) [12].

Dans notre pratique, il nous semble essentiel de réséquer ou pour le moins de détruire le péritoine en regard de l’endométriome (là où les adhérences indiquent le point de départ de l’endométriome) si celui-ci semble atteint.

Traitement médical pré- et postopératoire

Traitement médical préopératoire : avantage ou désavantage ?

En comparant les femmes ayant bénéficié d’une kys- tectomie avec et sans traitement médical préopératoire, Matsuzakiet al.ont observé la présence du parenchyme ovarien sur la pièce de kystectomie deux fois plus souvent lorsqu’un le traitement préopératoire avait été administré (87versus40,8 %) [21]. Par conséquent, il semble que le

traitement préopératoire rend plus difficile le clivage de l’espace ovaire-fibrose.

En revanche, le traitement préopératoire (par agoniste notamment) semble efficace pour réduire la sévérité des lésions d’endométrioses en général. Audebertet al.ont mis en évidence une diminution du score de l’American Ferti- lity Society révisé (AFS-R) et une chirurgie plus complète en termes de résection des lésions d’endométriose et des adhérences avec traitement médical préopératoire [55]. En cas de traitement par agonistes, l’add-back-thérapie doit être proposée de fac¸on systématique. Le traitement pré- opératoire semble aussi efficace pour réduire le diamètre des kystes : une étude récente non randomisée incluant quatre-vingt-seize patientes montrait une diminution du diamètre des kystes lors du traitement hormonal (danazol au agoniste), sans différence en termes de tissu normal réséqué mais avec une fibrose et un temps opératoire aug- mentés dans les groupes prétraitement [56]. Une étude plus ancienne, sur quatre-vingt patientes, notait déjà cette notion avec une diminution de plus de 50 % du diamètre des kystes après traitement par danazol ou gonadolibérine (GnRH) [57]. La revue de la Cochrane publiée en 2004 [58] conclut que si le traitement préopératoire permet une réduction du score AFS-R, aucun autre bénéfice opératoire ou postopératoire n’est établi, et que le bénéfice du trai- tement doit être évalué par rapport au coût et aux effets secondaires de ces traitements.

En pratique, si la patiente est asymptomatique ou paucisymptomatique mais qu’elle a un désir de ferti- lité, on peut ne pas prescrire de traitement hormonal en préopératoire. L’argument pour un traitement, dans ce cas-là, pourra être des ovaires porteurs de plusieurs kystes pouvant faire suspecter l’association avec des kystes fonctionnels. En effet, la présence de kystes fonctionnels peut parfois amener à leur exploration (ponction, ouver- ture ou même kystectomie) lors de la cœlioscopie, ce qui risque d’être délétère pour l’ovaire. Un traitement hormonal (contraception œstoprogestative ou progesta- tive) pourra les faire diminuer et permettra d’éviter leur exploration chirurgicale. Si la patiente est désireuse d’une contraception ou déjà sous contraception, il paraît logique de poursuivre cette contraception jusqu’à l’intervention (voire de fac¸on continue). Si la patiente est symptoma- tique, un traitement associant antalgiques et traitement hormonal en continu induisant une aménorrhée sera ini- tié. Un traitement par agoniste en première ligne ne semble pas justifié dans ce cas-là. En revanche, s’il existe des lésions d’endométrioses profondes, le traitement sera fonction de cette endométriose et non pas de la lésion ovarienne associée.

Traitement postopératoire

La littérature abonde en publications concernant le traitement médical postopératoire. En pratique, nous

sommes persuadés que, la plupart du temps, la question du traitement postopératoire ne se posera pas. Si l’objectif principal du traitement est l’infertilité, aucun traitement ne sera donné (en dehors d’une prise en charge en FIV) sachant qu’en l’absence de grossesse spontanée, la prise en charge en FIV doit se faire dans les six à douze mois [12]. Si la patiente ne souhaite pas de grossesse, il lui faut souvent une contraception. Le mieux est d’utiliser une contraception sans règles. Si l’indication principale est la douleur (dysménorrhée, dyspareunie ou douleurs pelviennes non cycliques) et/ou la nécessité d’exploration de la lésion (>3 cm), et que la patiente ne souhaite pas de contraception, un traitement postopératoire est justifié [59]. L’efficacité sur les taux de récidives a été démon- trée par deux études prospectives randomisées du groupe de Serrachioli [60, 61], qui recommande un traitement œstroprogestatif sans règle. Un traitement postopératoire précoce est logique pour limiter le risque de greffe de l’endomètre du reflux menstruel sur la cicatrice de kystec- tomie. Le groupe de Schweppe a montré que la récidive est plus fréquente chez les patientes qui sont opérées en deuxième partie du cycle [62].

Prise en charge plus globale

Elle doit être multidisciplinaire, surtout dans le cadre de lésion douloureuse ou associée à une infertilité.

Elle combinera prise en charge en AMP (le premier contact avec le service d’AMP si l’indication première est l’infertilité doit se faire en pré- ou en postopératoire immé- diat) et consultation avec un psychologue ou un psychiatre si besoin. L’information pourra inclure des données sur les associations de malades. L’acupuncture [63], l’hypnose et les thérapies alternatives pourraient avoir leur place dans l’arsenal thérapeutique.

Quelle stratégie chirurgicale en cas de récidives ?

La première notion est d’affirmer la récidive. Le kyste le plus fréquent après traitement d’un endométriome est le kyste fonctionnel. Avant d’inquiéter la patiente, il faut tout d’abord bloquer l’ovaire trois mois et confirmer, au terme de ce traitement, que la récidive est probable.

La prise en charge des récidives des endométriomes est controversée. Dans différentes séries, les taux de réci- dives des endométriomes sont extrêmement variables (de 20 à 30 % avec un recul de deux à cinq ans) [60, 64, 65] et dépendent très probablement de la technique chirurgicale employée, de l’expérience du chirurgien, du caractère radical de l’exérèse des implants d’endométriose lors de la première chirurgie et de l’induction d’une aménorrhée

thérapeutique postopératoire. Il est évident que les pro- cédures itératives conduisent à un cumul des risques de diminution de la réserve ovarienne. Ainsi, dans la série de Fedele et al., le taux de patientes présentant des taux d’hormone folliculostimulante (FSH)≥14 UI/mL passait de 1,3 % après une kystectomie à 5,5 % après deux kys- tectomies [64].

Il existe peu de données concernant spécifique- ment l’efficacité d’une réintervention en cas de récidive d’endométriomes. Fedeleet al.ont rapporté que la réalisa- tion d’une nouvelle kystectomie permet d’obtenir le même taux de récidives à cinq ans que la kystectomie initiale (17,4 versus20,5 %) et un taux sensiblement compara- ble de grossesses (32,4versus40,8 %). Ils ont néanmoins remarqué le fait que le stade AFS de l’endométriose pel- vienne et le score des adhérences étaient plus élevés lors de la réintervention, ce qui signifie que la reprise chirur- gicale est techniquement plus délicate [64].

Certains auteurs proposent, en cas de récidives, de pratiquer une ponction échoguidée avec instillation intra- kystique d’alcool dans le but de détruire l’épithélium endométrial actif [51]. Des études plus nombreuses, avec un suivi à long terme, sont nécessaires avant de pouvoir recommander cette méthode en pratique courante.

Dans la prise en charge des récidives d’endométriomes, le meilleur traitement est probable- ment prophylactique, basé sur une simple administration de contraception orale en continu chez les femmes qui ne désirent pas une grossesse dans l’immédiat [60].

Conflits d’intérêt : Aucun.

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