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TECHNIQUES ET INDICATIONS DES LASERS CO2 ET Nd/YAG EN CHIRURGIE VISCERALE
R. Sultan
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R. Sultan. TECHNIQUES ET INDICATIONS DES LASERS CO2 ET Nd/YAG EN CHIRURGIE VISCERALE. Journal de Physique Colloques, 1987, 48 (C7), pp.C7-197-C7-202.
�10.1051/jphyscol:1987743�. �jpa-00227047�
JOURNAL DE PHYSIQUE
C o l l o q u e C7, s u p p l é m e n t au n 0 1 2 , Tome 4 8 , d é c e m b r e 1 9 8 7
TECHNIQUES ET INDICATIONS DES LASERS CO2 ET Nd/YAG EN CHIRURGIE VISCERALE
R . A . SULTAN
P l a t e f o r m e L a s e r P l u r i d i s c i p l i n a i r e d e l ' H ô p i t a l D é p a r t e m e n t a l S t e l l , F - 9 2 5 0 1 R u e i l - M a l m a i s o n C e d e x ,
France
Tandis que l e l a s e r CO2 a é t é reconnu comme un l a s e r c h i r u r g i c a l depuis p r è s de quinze a n s , l e l a s e r Nd:YAG e s t venu p l u s récemment s ' a j o u t e r à l a p a n o p l i e d e s o u t i l s c h i r u r g i c a u x . C e r t e s , d ' a u t r e s l a s e r s comme l'Argon, l e s l a s e r s à c o l o r a n t s , peuvent v e n i r compléter u t i l e m e n t l'équipement d'un Centre Laser qui s e veut l e p l u s performant p o s s i b l e mais à l ' h e u r e a c t u e l l e en C h i r u r g i e v i s c é r a l e l e s deux l a s e r s e s s e n t i e l l e m e n t u t i l i s é s s o n t l e CO2 e t l e Nd:YAG. Nous donnerons donc i c i l e s t e c h n i q u e s qui p e r m e t t e n t l e u r a p p l i c a t i o n c l i n i q u e e t l e s i n d i c a t i o n s que nous avons r e t e n u e s 4 l a m i t e de n o t r e e x p é r i e n c e , qui remonte à 1979.
A première vue c e s deux t y p e s de l a s e r s s'opposent par l e u r longueurs d'ondes, l e u r mode d e t r a n s m i s s i o n , l e u r s e f f e t s t i s s u l a i r e s : pour l e CO2 10 u F , r é f l e c t i o n s par m i r o i r s , e x c e l l e n t e coupe t i s s u l a i r e , hémostase modérée, d é g â t s thermiques t r è s l i m i t é s ; e t pour l e Nd:YAG 1 u F , t r a n s m i s s i o n p a r f i b r e o p t i q u e , mauvaise coupe t i s s u l a i r e , ' h é m o s t a s e nettement s u p é r i e u r e , d é g â t s thermiques beaucoup p l u s marqués du f a i t de l a d i f f u s u i o n . En f a i t , c e s phénomènes s o n t u t i l i s é s par l e c h i r u r g i e n de façon t o u t à f a i t complémentaire en f o n c t i o n des m o d a l i t é s d ' a p p l i - c a t i o n d e p e s é n e r g i e s e t d e s d e n s i t é s de puissance r e q u i s e s en vue d e s r é s u l t a t s à o b t e n i r , donc des i n d i c a t i o n s c h i r u r g i c a l e s .
Le c h o i x d e s a p p a r e i l s e s t fondamental. Bien d e s d é c e p t i o n s o n t marqué d e s u t i l i s a t e u r s non a v e r t i s que, sous l e même vocable d e l a s e r à C02, e x i s t e t o u t e une gamme d ' a p p a r e i l s dont s e u l s s o n t c o n s i d é r é s s e l o n nous comme a y a n t v o c a t i o n à c h i r u r g i e v i s c é r a l e ceux dont l e c o n s t r u c t e u r démontre que l a puissance en t ê t e du l a s e r s e s i t u e e n t r e F0 e t 100 watts. Au-dessous, on p o u r r a t r o u v e r des l a s e r s t o u t à f a i t v a l a b l e s mais pour d ' a u t r e s t y p e s d e c h i r u r g i e (dermatologie, gynéco- logie,O.R.L., a r t h r o s c o p i e , p r o c t o l o g i e ) mais certainement pas l a c h i r u r g i e v i s - c é r a l e e t en p a r t i c u l i e r oncologique. De p l u s , l e s l a s e r s d e puissance permettent d e f a i r e t o u t e s l e s d i s c i p l i n e s q u i v i e n n e n t d ' ê t r e c i t é e s a l o r s que l ' i n v e r s e n ' e s t pas p o s s i b l e . Les a p p a r e i l s à CO2 qui nous o n t paru l e s p l u s a d a p t é s s o n t l e s Sharplan 743 e t 1100+ a i n s i que l e Cooper 8 7 0 ' ~ qui e s t un a p p a r e i l d e derniè- r e g é n é r a t i o n t o u t à f a i t performant. Pour l e s Nd:YAG, c e s o n t l e Idedilas 2+++ e t l e YM 10li+++ qui nous p a r a i s s e n t répondre au mieux aux besoins d e s c h i r u r g i e n s v i s c é r a u x .
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CILASArticle published online by EDP Sciences and available at http://dx.doi.org/10.1051/jphyscol:1987743
J O U R N A L D E PHYSIQUE
Sur l e p l a n t e c h n i q u e
,
pour l ' a p p l i c a t i o n du rayonnement aux t i s s u s , l e c h i - r u r g i e n u t i l i s e d e s p i è c e s à main s i t u é e s en bout de b r a s o p t i q u e pour l e C02, e t de f i b r e o p t i q u e pour l e Wd:YAG. Comme c e s rayonnements s o n t émis dans 1 ' i n k . a-
rouge, donc i n v i s i b l e s , l a v i s é e de l a c i b l e s e f a i t g r â c e à un l a s e r helium-néon é m e t t a n t dans l e rouge e t g é n é r a n t un s p o t lumineux p i l o t e .
L'important, c ' e s t l a d e n s i t é de p u i s s a n c e que l ' o n va t r a n s m e t t r e aux t i s s u ç : 1.- dans l a c h i r u r g i e - l a s e r s a n s c o n t a c t t i s s u l a i r e , on u t i l i s e des p i è c e s à main Comportant d e s l e n t i l l e s f o c a l i s a t r i c e s , e t c ' e s t donc a u p o i n t f o c a l du rayon, où l e s p o t e s t l e p l u s p e t i t , que l a d e n s i t é d e puissance s e r a maximale. De p a r t e t d ' a u t r e d e c e p i c l e rayon e s t d é f o c a l i s é , l e s p o t e s t p l u s l a r g e , l a d e n s i t é d e p u i s s a n c e c h u t e rapidement. En p r a t i q u e e l l e e s t f o n c t i o n de la puissance t ê t e du l a s e r , de l a t a i l l e du s p o t e t d e l a durée d ' a p p l i c a t i o n du tir ( q u i peut a l l e r d e . q u e l q u e s dixièmes de seconde à p l u s i e u r s minutes en c o n t i n u ) ; Jouent a u s s i l ' a b s o r p t i o n t i s s u l a i r e , f o n c t i o n d e l a longueur d'onde du l a s e r , e t e n f i n la s t r u - c t u r e t i s s u l a i r e elle-même : l a peau, l a g r a i s s e , l e s muscles, l e s d i f f é r e n t e s t u - meurs, l e s parenchymes p l e i n s p l u s ou moins v a ~ c u l a r i , s é s , donneront chaque f o i s des r é a c t i o n s propres. Lorsque l e c h i r u r g i e n voudra a v o i r une coupe t i s s u l a i r e f r a n c h e , il s e s e r v i r a du CO2 a u p o i n t f o c e l . Par c o n t r e , pour p r a t i q u e r une d i s - s e c t i o n - l a s e r v i s c é r a l e , il devra t r a v a i l l e r en d é f o c a l i s a t i o n à d e s d i s t a n c e s va- r i a b l e s , donc avec un s p o t p l u s ou moins l a r g e e n f o n c t i o n d e l a d e n s i t é d e puis- s a n c e s o u h a i t é e e t d e s r é a c t i o n s t i s s u l a i r e s obtenues. E n f i n , l e s v o l a t i l i s a t i o n s t i s s u l a i r e s n e s e f e r o n t quten d é f o c a l i s a t i o n , avec l e maximum d e d e n s i t é de puis- sance p o s s i b l e . Ces deux d e r n i e r s p o i n t s s ' a p p l i q u e n t a u s s i à l ' e m p l o i du Nd:YAG.
2.- Depuis deux a n s s o n t apparues d e n o u v e l l e s p i è c e s à main a u t o r i s a n t une*
r u r g i e - l a s e r avec c o n t a c t t i s s u l a i r e . E l l e s n ' o n t pas d e l e n t i l l e s mais permettent une i n t e r f a c e e n t r e l a f i b r e o p t i q u e v e c t a n t un rayon l a s e r Nd:YAG e t une p o i n t e en s a p h i r s y n t h é t i q u e à l ' e x t r é m i t é de l a q u e l l e s e f e r a l ' i n t e r a c t i o n l a s e r - t i s s u . Les g e s t e s t r a d i t i o n n e l s du c h i r u r g i e n s o n t donc i c i r e t r o u v é s . La d i s t r i b u t i o n d ' é n e r g i e a u x t i s s u s e s t f o n c t i o n du diamètre d e l a p o i n t e , géométriquement d e s s i - née pour é v i t e r t o u t e d i f f u s i o n e x t é r i e u r e de l a lumière l a s e r , hormis à l a p o i n t e A i n s i e s t r é a l i s é un é q u i v a l e n t d e f o c a l i s a t i o n , e t une p o i n t e d e 0 , 2 mm d e d i a - mètre, avec une p u i s s a n c e t ê t e l a s e r d e 25 watts, p e r m e t t r a d ' a v o i r à l ' e x t r é m i t é une d e n s i t é d e p u i s s a n c e d e 70.000 Watts/cm2. L'augmentation du diamètre de l a p o i n t e e n t r a î n e une c h u t e r a p i d e de c e t t e d e n s i t é de p u i s s a n c e : a i n s i , pour l a même p u i s s a n c e t ê t e , une p o i n t e de 0,4 mm n e donnera p l u s que 38.000 W/cm2. C ' e s t bien évidemment l e même phénomène que c e l u i observé avec l ' b l a r g i s s m e n t du s p o t en c h i r u r g i e - l a s e r s a n s c o n t a c t . La t e c h n i q u e d e c o n t a c t a permis au l a s e r Nd:YAG de d e v e n i r , dans c e s c o n d i t i o n s , un l a s e r de coupe. De p l u s une importante é t u d e s t a t i s t i q u e e f f e c t u é e dans n o t r e Centre s u r une s é r i e d t é c h a n t L l l o n s h i s t o l o g i - ques p r é l e v é s en p e r - o p é r a t o i r e a permis d e confirmer l a minime p é n é t r a t i o n tis-
s u l a i r e succédant à l ' e f f e t du contact. Aussi surprenant que c e l à s o i t , c e t t e p é n é t r a t i o n s e rapproche i c i de c e l l e du C02, d'où son emploi en d i s s e c t i o n vis- c é r a l e même dans des zones à r i s q u e s .
Q u e l l e s s o n t maintenant l e s i n d i c a t i o n s qui nous ont paru devoir ê t r e r e t e - nues pour l'emploi des l a s e r s en c h i r u r g i e v i s c é r a l e ? Précisons q u ' i l n ' a jamais é t é dans n o t r e e s p r i t de remplacer un type de c h i r u r g i e par un a u t r e , mais p l u t ô t d'essayer de d é f i n i r c e qui, dans c e t t e nouvelle technologie, p o u r r a i t a p p o r t e r un p l u s à l a c h i r u r g i e , e t p l u s spécialement à l a c h i r u r g i e oncologique.
11 nous a donc paru logique d e commencer par les laparotomies et l e s thora-
colaparotomies
.
Ce n ' e s t qu'après des études chez l'animal e t a p r è s analyse comparative des r é a c t i o n s h i s t o l o g i q u e s avec l e bistouri-lame, l e b i s t o u r i - é l e c t r i q u e , que nous avons déterminé avec p r é c i s i o n l e s conditions dans l e s q u e l l e s de t e l l e s ouver- t u r e s pouvaient ê t r e r é a l i s é e s chez l'homme avec l e s l a s e r s . S u r t o u t , nous nous sommes a t t a c h é s à d é f i n i r l e s paramètres d ' u t i l i s a t i o n qui p e r m e t t r a i e n t d e r a t - t r a p e r l e temps généralement mis en c h i r u r g i e conventionnelle pour r é a l i s e r l e même t r a v a i l . l e l a s e r apportant en o u t r e l e c o n f o r t d ' m e hémostase de bonne q u a l i t é . Ensuite, nous avons d é f i n i l e s r è g l e s de s é c u r i t é dans l e u r exécutiog, e t nous avons confirmé l e u r i n n o c u i t é dans l e s s u i t e s o p é r a t o i r e s : en e f f e t , nous n'avons r e l e v é aucun a c c i d e n t i n f e c t i e u x dans l e p o s t - o p é r a t o i r e immédiat, n i de d é f i c i t de s o l i d i t é p a r i é t a l e dans l e devenir à moyen e t long terme. Notre r e c u l l e p l u s long a t t e i n t maintenant l e 5 O année. Rappelons que nous aWs opéré dans c e s c o n d i t i o n s , dans l'immense majorité, des p a t i e n t s p o r t e u r s de l é - s i o n s cancéreuses v i s c é r a l e s abdominales ou pulmonaires p a r f o i s t r è s évol.uées.
Signalons e n f i n deux inconvénients : l ' u n , f a c i l e à dominer avec l ' h a b i t u d e , est l a p r a t i q u e de l a c h i r u r g i e s a n s c o n t a c t , où il f a u t a v o i r à l ' e s p r i t safis c e s s e l a d i r e c t i o n du rayon e t s ' o r g a n i s e r pour protéger son champ o p é r a t o i r e ; l ' a u t r e , pour l e q u e l il f a u t s ' o r g a n i s e r , concerne l a production de fumées qui, l o r s des laparotomies, ne peuvent ê t r e génantes que l o r s d e l a t r a v e r s é e de t i s s u s fortement adipeux. Eien entendu, l e p o r t de l u n e t t e s n e u t r e s ou de v e r r e s c o r r e c t e u r s s u f f i t comme p r o t e c t i o n lorsqu'on u t i l i s e l e C02, mais par c o n t r e l e p o r t d e v e r r e s s p é c i f i q u e s e s t o b l i g a t o i r e l o r s d e l ' u s a g e du l a s e r Nd:YAG.
Notre seconde i n d i c a t i o n e s t r e p r é s e n t é e par les d i s s e c t i o n s i n t r a p é r i t o - néales. J u s q u ' i l y a deux a n s , nous u t i l i s i o n s exclusivement l e CO2 pour cer-
-
t a i n e s l i b é r a t i o n s v i s c é r a l e s , en p a r t i c u l i e r en présence d e f é s i o n s i n f e c t é e s et/ou inflammatoires. Nous avons notamment r é a l i s é a u l a s e r des abords pelviens e t périnéaux au cours des amputations abdomino-périnéales. Depuis deux a n s , nous avons essayé l e s nouvelles p o i n t e s s a p h i r e t l e s avons trouvées t o u t à f a i t adaptées à l a d i s s e c t i o n intra-abdominale, p a r t i c u l i è r e m e n t dans l e s r é i n t e r -
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ventions. Les r é s e c t i o n s de g e f f e s n é o p l a s i q u e s v i s c é r a l e s e t / o u p é r i t o n é a l e s , l e s c u r a g e s g a n g l i o n n a i r e s , l a p r é p a r a t i o n d'anastomoses v i s c é r a l e s , l e s dissec- t i o n s du p é d i c u l e e t du h i l e h é p a t i q u e , b é n é f i c i e n t de c e t t e t e c h n i q u e de con- t a c t . Des a n t r e c t o m i e s , des u l c é r e c t o m i e s , d e s g a s t r o t o m i e s o n t a i n s i é t é r é a l i - s é e s e t les s u t u r e s manuelles ,comme mécaniques, s o n t s i k e s a p r è s d e s i n c i s i o n s p r a t i q u é e s au l a s e r . Nous é t e n d r o n s t r è s probablement c e t t e i n d i c a t i o n technique à l a séromyotomie a n t é r i e u r e récemment d é c r i t e comme a l t e r n a t i v e à l a vagotomie s u p r a s é l e c t i v e .
Les v o l a t i l i s a t i o n s i n t r a - a b d o m i n a l e s s o n t également c o n s i d é r é e s comme un important champ d ' a c t i o n . C e t t e a c t i o n s p é c i f i q u e d e s l a s e r s peut ê t r e u t i l i s é e pour d e s r é d u c t i o n s d e volume tumoral dans l e s c a n c e r s avancés d e l ' o v a i r e par exemple: on s ' a t t a c h e a l o r s à d é t r u i r e t o u t e s l e s l o c a l i s a t i o n s v i s i b l e s . Il e s t procédé d e l a même manière pour d é t r u i r e l e s e x t e n s i o n s p é r i t o n é a l e s de c e r t a i n s c a n c e r s d i g e s t i f s e t d e s b i o p s i e s p e r - o p é r a t o i r e s é v a l u e n t l e s r é s u l t a t s de c e s v o l a t i l i s a t i o n s ef en a s s u r e n t l e c o n t r 8 l e en profondeur. Dans l e même e s p r i t
,
a p r è s d e s curages g a n g l i o n n a i r e s , a p r è s r é s e c t i o n a n t é r i e u r e du rectum ou a p r è s amputation abdomino-périnéale, nous préconisons une i r r a d i a t i o n t o t a l e au l a s e r des t e r r i t o i r e s t r a i t é s c h i r u r g i c a l e m e n t pour s t é r i l i s e r c e s zones e t p r é v e n i r une d i f f u s i o n ou d i s s é m i n a t i o n p e r - o p é r a t o i r e de c e l l u l e s cancéreuses. Toutes c e s i r r a d i a t i o n s p e r - o p é r a t o i r e s s o n t r é a l i s é e s avec un rayon d é f o c a l i s é e t un s p o t p l u s 6u moins l a r g e , donc avec des d e n s i t é s de p u i s s a n c e v a r i a b l e s s e l o n qu'on voudra i r r a d i e r l e s p a r o i s d e l a v e i n e cave e t de l ' a o r t e , l e s espaces c e l l u l o - g r a i s s e u x , l a f a c e a n t é r i e u r e du sacrum, l a c a v i t é pelvienne ou l a f a c e i n f é r i e u r e du diaphragme. rlous rapprochons c e s t e c h n i q u e s de l a r a d i o t h é r a p i e p e r - o p é r a t o i r e e t c e r t a i n s d e nos premiers c a s a t t e i g m e n t deux a n s d e r e c u l . Un a v a n t a g e non n é g l i g e a b l e e s t q u ' i l n ' y a pas de cumul d e s e n e r g i e s e t que l a r a d i o t h é r a p i e per- o p é r a t o i r e pour ceux qui en s e r a i e n t é q u i p é s , ou pst- opéra- t o i r e , p l u s c o u r a n t e , peuvent p a r f a i t e m e n t y ê t r e a s s o c i é e s .
La quatrième i n d i c a t i o n e s t r e p r é s e n t é e par l a c h i r u r g i e hépatique. Après a v o i r r e p r i s l e s e x p é r i m e n t a t i o n s animales, nous avons b i e n confirmé l e r ô l e d e s l a s e r s dans c e domaine, a u s s i b i e n conne instrument d e coupe que pour d e s v o l a t i - l i s a t i o n s tumorales. Notre e x p é r i e n c e nous a conduit à c o n s i d é r e r cependant l e l a s e r CO2 comme i n e f f i c a c e dans l e s r é s e c t i o n s h é p a t i q u e s chez l'homme en l ' a b s e n - c e d'un clampage p é d i c u l a i r e , l ' h é m o s t a s e r e s t a n t e n t i è r e m e n t à p r a t i q u e r à l a l e v é e du clampage e t dans d e moins bonnes c o n d i t i o n s . Le Nd:YAG nous a p a r u p l u s performant sur l e p l a n d e l ' h é m o s t a s e m a i s l a coupe de f o i e humain s ' e s t a v é r é e l e n t e , peu s a t i s f a i s a n t e . P a r c o n t r e l ' u t i l i s a t i o n combinée du CO2 e t Du YAG nous a donné s a t i s f a c t i o n : un s p o t d e YAG d é f o c a l i s é a u m i l i e u duquel s e s i t u e un s p o t d e CO2 f o c a l i s é permet d ' a v o i r une coupe c o r r e c t e du C O 2 a u m i l i e u d'une f r a n g e parenchymateuse photocoagulée e t en quelque s o r t e pré-hémostasiée par l e
Wd:YAG. Nous avons a i n s i r é a l i s é 2 1 r é s e c t i o n s h é p a t i q u e s , dont 17 pour l é s i o n s malignes, comprenant d e s segmentectomies e t d e s hépatectomies, d r o i t e s e t gauche, a i s n i que d e s lobectomies gauches. Onze sur l e s d i x - s e p t p a t i e n t s o n t eu ,en o u t r e des v o l a t i l i s a t i o n s complémentaires sur l e f o i e r e s t a n t . 42 p a t i e n t s o n t e u d e s v o l a t i l i s a t i o n s tumorales, dont 40 pour des l 6 s i o n s malignes e t , parmi c e s 40, 28 a v a i e n t d e s tumeurs hépatiques. P l u s i e u r s é t a i e n t p o r t e u r s d e l é s i o n s m u l t i p l e s e t un t o t a l de 13F d e s t r u c t i o n s tumorales a pu ê t r e r é a l i s é dans c e t t e s é r i e . Le r é s u l t a t d e c e t t e expérience nous permet de d i r e que :
1')- l ' é t u d e h i s t o l o g i q u e d ' u n e s e c t i o n parenchymateuse h é p a t i q u e aux l a s e r s CO2 e t Nd:YAG combinés permet d ' o b s e r v e r une n e t t e diminution d e s d é g â t s thermiques engendrés p a r l e Nd:YAG s e u l puisque l a zone de nécrose d é f i n i t i v e e s t de l ' o r - d r e de 1,F à 1.8 mm. En somme , c e s c h i f f r e s s o n t v o i s i n s de c e que d o n n e r a i t l e CO2 s e u l mais avec l ' a v a n t a g e d ' a v o i r e u une coupe beaucoup p l u s hémostatique.
Nous pensons a u s s i que l a r é g é n é r a t i o n h é p a t i q u e n ' e n e s t que f a c i l i t e e .
ZO)- dans l e s v o l a t i l i s a t i o n s tumorales
,
nous avons é t a b l i une r e l a t i o n e n t r e l a n a t u r e h i s t o l o g i q u e d e l a l é s i o n h é p a t i q u e e t s a d e s t r u c t i o n p l u s ou moins a i s é e . Les p l u s d i f f i c i l e s à d é t r u i r e s o n t l e s m é t a s t a s e s d e s carcinomes g a s t r i q u e s e t c o l i q u e s , l e s p l u s f a c i l e s : l e s m é t a s t a s e s épidermoTdes. Lorsque nous avons e u d e s l a s e r s donnant une p l u s grande d e n s i t é d e puissance, e t également en combinant l e s deux f a i s c e a u x , nous avons pu r é a l i s e r dans d e m e i l l e u r e s c o n d i t i o n s l e s d e s t r u c - t i o n s q u i nous é t a i e n t apparues comme d i f f i c i l e s . Les r è g l e s que nous avons don- nées r e s t e n t v r a i e s : compléter l a d e s t r u c t i o n d e s l é s i o n s p a r une v o l a t i l i s a t i o n d'un volume de parenchyme h é p a t i q u e environnant s u r au moins un cm en p é r i p h é r i e , clampage p é d i c u l a i r e l o r s de c e temps pour o b t e n i r une p l u s grande zone de d é g s t s thermique avec l e Nd:YAG, donnant a i n s i s u r l e plan c a r c i n o l o ~ i q u e une marge d e s é c u r i t é supplémentaire.3 O ) - L'échographie p e r - o p é r a t o i r e e t l ' a s p i r a t e u r u l t r a s o n i q u e o n t encore a j o u t é au c o n f o r t e t à l a s é c u r i t é , t a n t dans l e s r é s e c t i o n s que pour l e s r e p é r a g e s e t l e s p r o t e c t i o n s v a s c u l a i r e s dans c e r t a i n e s v o l a t i l i s a t i o n s .
4O)- I l n ' y a pas eu de m o r k a l i t é o p é r a t o i r e e t j u s q u l a u Z 0 mois dans c e t t e s é r i e q u i c o m p o r t a i t s u r t o u t au début d e s c a s carcinologiquement dépassés.Pas de compli- c a t i o n hémorragique o b l i g e a n t à une r e p r i s e ; q u a t r e f u i t e s b i l i a i r e s avec t r o i s r é s o l u t i o n s spontanées e t une r e p r i s e o p é r a t o i r e au 15O jour pour un c h o l é p é r i - t o i n e sous h é p a t i q u e qui a pu ê t r e c o n t r a l é . Des ponctions échoguidées s o n t venues à bout d e c o l l e c t i o n s sous-diaphragmatiques chez une a u t r e p a t i e n t e .
Enfin, en c h i r u r g i e a n a l e nos i n d i c a t i o n s d e s l a s e r s s o n t e x h a u s t i v e s , t a n t en c e q u i concerne l a p r o c t o l o g i e bénigne que l a c a n c é r o l o g i e a n o r e c t a l e basse.
1 ) - en p r o c t o l o g i e c o u r a n t e , ' e n dehors des v o l a t i l i s a t i o n s des condylomes acumi- n é s , nous avons a d a p t é au l a s e r l e s t e c h n i q u e s c l a s s i q u e s . Dans l'immense m a j o r i t é des c a s
,
l e s i n t e r v e n t i o n s o n t d e s s u i t e s t o u t à f a i t s u p p o r t a b l e s avec peu ouJOURNAL
DE
PHYSIQUEpzs d'oedème p o s t - o p é r a t o i r e , du f a i t de l a f a i b l e nécrose c o n s t a t é e h i s t o l o g i - quement : 50 à 300 u. Sur 1000 c a s c o n t r 8 l é s d'h~morroidectomies-laser, l a d m é e d ' h o s p i t a l i s a t i o n moyenne p o s t - o p é r a t o i r e e s t de 3 , 5 j o u r s ; l e r i s q u e d'hémor- r a g i e p o s t - o p é r a t o i r e a é t é de 7 p a t i e n t s qui o n t ddG a v o i r un g e s t e complémentai- r e d'hémostase e n t r e l e Z 0 e t l e 7 O jour ( 0 , 7 %). Par c o n t r e l a c i c a t r i s a t i o n n ' e s t pas, dans c e domaine, s i g n i f i c a t i v e m e n t d i f f é r e n t e de c e l l e des méthodes conventionnelles. Les f i s s u r e s a n a l e s , l e s f i s t u l e s s p h i n c t é r i e n n e s i n f é r i e u r e s s o n t t r a i t é e s en h o s p i t a l i s a t i o n de jour. Les f i s t u l e s t r a n s s p h i n c t é r i e n n e s supé- r i e u r e s s o n t h o s p i t a l i s é e s jusqu'à l a chute du f i l de t r a c t i o n . Les phénomènes douloureux s o n t nettement r é d u i t s .
2)- en c a r c i n o l o g i e , deux i n d i c a t i o n s s o n t importantes :
a- l ' u n e p a l l i a t i v e s ' a d r e s s e aux turieurs r e c t a l e s basses jugées inopérables
---
par l e c h i r u r g i e n pour r a i s o n générale ou l o c a l e . L ' u t i l i s a t i o n du l a s e r chirur- g i c a l avec a c c è s d i r e c t e n d o r e c t a l permet d e v o l a t i l i s e r les l é s i o n s sous contrô- l e de l a vue ( é c a r t e u r de Parks, anuscope opérateur de S t o r z ) pour l e s tirs, e t d e l ' é c h o g r a p h i e e n d o r e c t a l e pour l ' é v a l u a t i o n exacte de l a profondeur de des- t r u c t i o n tumorale. L'avantage ,pour l e p a t i e n t , e s t qu'une s e u l e séance c h i r m g i - c a l e vaut s e l o n l e s c a s d e 4 à 7 séances d'endoscopie. De p l u s , l e CO2 apporte a u s s i l e c o n f o r t , c a r l e s s u i t e s n e s o n t pratiquement pas douloureuses par rap- p o r t à l ' u t i l i s a t i o n du Nd:YAG.
b- l ' a u t r e s * i n s è r e dans un p r o t o c o l e pour r é a l l i s e r
---
un t r a i t e m e n t conserva- t e u r des cancers du canal a n a l.
La r a d i o t h é r a p i e y r e s t e l e t r a i t e m e n t de base,- - - * - -
mais l e l a s e r t r o u v e s a place : s o i t d'emblée pour l a r é s e c t i o n au CO2 des t u
-
meurs i n f é r i e u r e s à 2 cm, l a r a d i o t h é r a p i e i n t e r v e n a n t en deuxième p o s i t i o n
,
s o i t a u c o n t r a i r e
,
pour l e s tumeurs e n t r e 2 e t 4 cm, a p r è s l a r a d i o t h é r a p i e,
jouant a l o r s l e r 8 1 e de l ' i r i d i u m e t permettant sous échographie endorectale ou endoanale l a d e s t r u c t i o n d'éventuels r é s i d u s tumoraux
,
même i n t r a s p h i n c t é r i e n s . E t , dans c e s conditions, l e r i s q u e de radionécrose qu'on v o i t s u r v e n i r dans un nombre non n é g l i g e a b l e de c a s avec l ' a s s o c i a t i o n r a d i o t h é r a p i e - i r i d i u m , e s t t o u t simplement éliminé.C e r t e s , s o r t e n t de c e protocole l e s tumeurs pour l e s q u e l l e s un envahisse- ment pelvien tumoral ou lymphatique a u r a é t é m i s en évidence dans l e b i l a n e t lqima,-rie p r é - o p é r a t o i r e
