Angiomyolipome rénal chez l’enfant, à propos d’un cas et revue de littérature

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31

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1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH

1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI

1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI

2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI

ADMINISTRATION :

Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI

Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines

Professeur Mohammed AHALLAT

Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération

Professeur Taoufiq DAKKA

Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie

Professeur Jamal TAOUFIK

Secrétaire Général : Mr. El Hassane AHALLAT

1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS PROFESSEURS : Mai et Octobre 1981

Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique

Mai et Novembre 1982

Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique

Novembre 1983

Pr. HAJJAJ Najia ép. HASSOUNI Rhumatologie

Décembre 1984

Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation

Pr. SETTAF Abdellatif pathologie Chirurgicale

Novembre et Décembre 1985

Pr. CHAHED OUAZZANI Houria Gastro-Entérologie Pr. EL YAACOUBI Moradh Traumatologie Orthopédie Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah Gastro-Entérologie

Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne

Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie

Décembre 1988

Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique

Pr. DAFIRI Rachida Radiologie

Pr. HERMAS Mohamed Traumatologie Orthopédie

Décembre 1989

Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali* Cardiologie

Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie

Janvier et Novembre 1990

Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne

Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation

Février Avril Juillet et Décembre 1991

Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique

Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation –Doyen de la FMPO

Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie

Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique

Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie

Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie

Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie

Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie

Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie

Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie – Dir. du Centre National PV Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique

Décembre 1992

Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie

Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne

Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie

Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale

Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie

Mars 1994

Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie

Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique

Pr. CAOUI Malika Biophysique

Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique

Pr. EL AOUAD Rajae Immunologie

Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie

Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale- Directeur CHIS Pr. ESSAKALI Malika Immunologie

Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique

Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne

Pr. HASSAM Badredine Dermatologie Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale

Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique

Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie

Pr. MOUDENE Ahmed* Traumatologie- Orthopédie Inspecteur du SS Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique

Pr. SENOUCI Karima Dermatologie

Mars 1994

Pr. ABBAR Mohamed* Urologie

Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique

Pr. BELAIDI Halima Neurologie

Pr. BRAHMI Rida Slimane Gynécologie Obstétrique Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie

Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie

Pr. CHAMI Ilham Radiologie

Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie Pr. EL ABBADI Najia Neurochirurgie

Pr. HANINE Ahmed* Radiologie

Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique

Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne

Pr. DIMOU M’barek* Anesthésie Réanimation – Dir. HMIM Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation

Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie - Directeur ERSM Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie

Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique

Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale

Décembre 1996

Pr. AMIL Touriya* Radiologie

Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale

Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie

Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie Pr. MOHAMMADI Mohamed Médecine Interne

Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie-Orthopédie

Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie

Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie

Novembre 1997

Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie

Pr. BIROUK Nazha Neurologie

Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie

Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie

Pr. FELLAT Nadia Cardiologie

Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie

Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale

Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie

Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie

Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie

Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique

Novembre 1998

Pr. AFIFI RAJAA Gastro-Entérologie

Pr. KHATOURI ALI* Cardiologie

Pr. LABRAIMI Ahmed* Anatomie Pathologique

Janvier 2000

Pr. ABID Ahmed* Pneumophtisiologie

Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie

Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie

Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne

Novembre 2000

Pr. AIDI Saadia Neurologie

Pr. AIT OURHROUI Mohamed Dermatologie Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie

Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale

Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie

Pr. EL KHADER Khalid Urologie

Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie

Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. HSSAIDA Rachid* Anesthésie-Réanimation

Pr. LAHLOU Abdou Traumatologie Orthopédie Pr. MAFTAH Mohamed* Neurochirurgie

Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie

Pr. NASSIH Mohamed* Stomatologie Et Chirurgie Maxillo-Faciale Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie

Décembre 2000

Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie

Pr. BENNANI Rajae Cardiologie

Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie

Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie

Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie

Pr. CHAT Latifa Radiologie

Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie

Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie

Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale

Pr. ETTAIR Said Pédiatrie

Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale

Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation

Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie

Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne

Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale

Pr. NOUINI Yassine Urologie

Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale

Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie

Décembre 2002

Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique

Pr. AMEUR Ahmed * Urologie

Pr. AMRI Rachida Cardiologie

Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie

Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques

Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie

Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique

Pr. EL MANSARI Omar* Chirurgie Générale Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique

Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie

Pr. IKEN Ali Urologie

Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie

Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie

Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Cardiologie

Pr. NAITLHO Abdelhamid* Médecine Interne

Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale

Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumophtisiologie

Pr. RHOU Hakima Néphrologie

Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation

Pr. THIMOU Amal Pédiatrie

Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale

Janvier 2004

Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie

Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation

Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie

Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique

Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie

Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie

Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie

Pr. KHABOUZE Samira Gynécologie Obstétrique Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie

Pr. LEZREK Mohammed* Urologie

Janvier 2005

Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale

Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Microbiologie

Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie

Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie

Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie

Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie

Pr. BARKAT Amina Pédiatrie

Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale

Pr. BENYASS Aatif Cardiologie

Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Microbiologie

Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité)

Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie

Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie

Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie

Pr. NIAMANE Radouane* Rhumatologie

Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique

Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique

Décembre 2005

Pr. CHANI Mohamed Anesthésie Réanimation

Avril 2006

Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie

Pr. AKJOUJ Said* Radiologie

Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie

Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L

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Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique

Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie

Pr. JROUNDI Laila Radiologie

Pr. KARMOUNI Tariq Urologie

Pr. KILI Amina Pédiatrie

Pr. KISRA Hassan Psychiatrie

Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie

Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie

Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie

Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie

Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie

Pr. TELLAL Saida* Biochimie

Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie

Octobre 2007

Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale

Pr. AIT HOUSSA Mahdi* Chirurgie cardio vasculaire Pr. AMHAJJI Larbi* Traumatologie orthopédie

Pr. AMMAR Haddou* ORL

Pr. AOUFI Sarra Parasitologie

Pr. BAITE Abdelouahed* Anesthésie réanimation Pr. BALOUCH Lhousaine* Biochimie-chimie Pr. BENZIANE Hamid* Pharmacie clinique Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie Pr. CHARKAOUI Naoual* Pharmacie galénique Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Chirurgie générale Pr. ELABSI Mohamed Chirurgie générale Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie

Pr. GANA Rachid Neuro chirurgie

Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice

Pr. HADADI Khalid* Radiothérapie

Pr. ICHOU Mohamed* Oncologie médicale

Pr. MAHI Mohamed* Radiologie

Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie

Pr. MASRAR Azlarab Hématologique

Pr. MOUTAJ Redouane * Parasitologie

Pr. MRABET Mustapha* Médecine préventive santé publique et hygiène

Pr. MRANI Saad* Virologie

Pr. OUZZIF Ez zohra* Biochimie-chimie

Pr. RABHI Monsef* Médecine interne

Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie

Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie

Pr. SEKHSOKH Yessine* Microbiologie

Pr. SIFAT Hassan* Radiothérapie

Pr. TABERKANET Mustafa* Chirurgie vasculaire périphérique Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie

Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale

Pr. TANANE Mansour* Traumatologie orthopédie Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie

Pr. TOUATI Zakia Cardiologie

Décembre 2007

Pr. DOUHAL ABDERRAHMAN Ophtalmologie

Décembre 2008

Pr ZOUBIR Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale

Mars 2009

Pr. ABOUZAHIR Ali* Médecine interne

Pr. AGDR Aomar* Pédiatre

Pr. AIT ALI Abdelmounaim* Chirurgie Générale Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Neurologie

Pr. AKHADDAR Ali* Neuro-chirurgie

Pr. ALLALI Nazik Radiologie

Pr. AMAHZOUNE Brahim* Chirurgie Cardio-vasculaire

Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie

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Pr. CHTATA Hassan Toufik* Chirurgie vasculaire périphérique Pr. DOGHMI Kamal* Hématologie clinique

Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie

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Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie

Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie

Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie

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Pr. LAMSAOURI Jamal* Chimie Thérapeutique Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire

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Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie

Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-phtisiologie

Pr. ZOUHAIR Said* Microbiologie

PROFESSEURS AGREGES :

Octobre 2010

Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine interne Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie

Pr. BOUAITY Brahim* ORL

Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie

Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine aéronautique

Pr. DAMI Abdellah* Biochimie chimie

Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie Pr. DENDANE Mohammed Anouar Réanimation Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie générale

Pr. NAZIH Mouna* Hématologie

Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie pathologique

Mai 2012

Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie Pédiatrique Pr. ABOUELALAA Khalil* Anesthésie Réanimation

Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Médecine Interne Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pneumophtisiologie

Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique

Pr. JAHID Ahmed Anatomie pathologique

Pr. MEHSSANI Jamal* Psychiatrie

Pr. RAISSOUNI Maha* Cardiologie

Février 2013

Pr. AHID Samir Pharmacologie – Chimie

Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie

Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie

Pr. AMOUR Mourad Anesthésie Réanimation

Pr. AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation

Pr. BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation

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Pr. BENKIRANE Souad Hématologie

Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique

Pr. BENSEFFAJ Nadia Immunologie

Pr. BENSGHIR Mustapha* Anesthésie Réanimation Pr. BENYAHIA Mohammed* Néphrologie

Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique

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Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie

Pr. CHAIB Ali* Cardiologie

Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale

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ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie

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Avril 2013

Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale

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Pr. ZYANI Mohammad* Médecine Interne

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Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie – chimie

Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie

Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie

Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine

Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie

Pr. BARKYOU Malika Histologie-Embryologie Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie – chimie

Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie

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Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie

Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique

Pr. REDHA Ahlam Chimie

Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie

Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie

Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique

Mise à jour le 09/01/2015 par le Service des Ressources Humaines

A mes très chers parents

Aucun mot ne pourrait décrire tout l’amour et toute

la gratitude que je porte à votre égard.

Quoique je fasse, je ne vous remercierai jamais assez pour votre

amour, vos prières, vos encouragements, votre générosité, pour

votre soutien constant et inconditionnel et pour tous les

sacrifices que vous avez consentis pour mon éducation et mon

bien-être.

Vous êtes les piliers de ma vie.

Je vous exprime ici toute ma gratitude et ma reconnaissance.

Que cette thèse vous apporte la joie de voir aboutir vos efforts

et espère avoir été à la hauteur de vos attentes.

Puisse Dieu, le tout puissant, vous préserver et vous accorder

santé, longue vie et bonheur.

A ma très chère sœur Nisrine, à son mari Youssef ,

mon petit neveu Adam et à mon frère Mehdi

A toi, ma sœur bien-aimée, ma confidente de toujours, ma

meilleure amie, je ne saurais jamais te remercier pour le soutien

que tu m’as apporté durant ces longues années.

Mon parcours n’aurait pas été le même sans ton humour et ta

générosité. Merci de m’avoir supporté inlassablement.

Je te dédie ce travail en témoignage de tout l’amour que je te

porte.

Merci à toi aussi, Youssef, pour ta joie et ta bonne humeur

contagieuses. Tu es le frère que la vie m‘a offert.

A mon petit neveu Adam, notre petit rayon de soleil.

Puisse Dieu te protéger, ainsi que tes parents, et t’offrir une

vie pleine de bonheur.

A Mehdi, je ne risque pas d’oublier ta présence à mes côtés

depuis notre plus tendre enfance. Je te souhaite une vie pleine

A ma grand-mère maternelle

Merci pour tes prières et tes encouragements,

merci d’avoir toujours cru en moi.

Puisse Dieu t’accorder santé et longue vie.

A la mémoire de mes regrettés grand parents

paternels et grand-père maternel

J’aurais tant aimé vous avoir à mes côtés.

Que Dieu vous accorde sa miséricorde.

A mes oncles, tantes, cousins et cousines

Je vous remercie toutes et tous

pour votre soutien et pour votre présence.

A mes très chers (chères) ami(e)s

A Soukayna, Hind et Laïna. A nos fous rires et nos stress,

à nos périodes de préparations, à nos folies et à tous les bons

moments passés ensemble…

Merci d’avoir toujours été là pour moi, vous tenez une place

particulière dans mon cœur.

A Hanae et Dounia, mes amies de toujours.

Merci de m’avoir accompagnée depuis le tout début de mon

parcours, merci pour votre soutien et générosité.

A tous mes ami(e)s, je vous dédie ce travail en témoignage

de mon amitié et vous souhaite un avenir plein de joie et de

succès.

A tous ceux qui ont contribué de loin

ou de près à l’élaboration de ce travail

A notre maître et président de thèse

Monsieur le Professeur Ait Ouamar Hassan

Professeur de pédiatrie

Nous apprécions la spontanéité avec laquelle

vous avez accepté de présider notre jury de thèse.

Votre sérieux, votre compétence et votre sens

du devoir nous ont énormément marqués.

Veuillez trouver à travers ce travail l’expression sincère

de notre respect et le témoignage de notre profonde

A notre honorable maître et rapporteur de thèse

Monsieur le professeur Bouhafs Mohammed El Amine

Professeur de chirurgie pédiatrique

C’est un grand honneur que vous nous avez fait

en nous confiant la réalisation de ce travail.

Vous nous avez toujours réservé le meilleur accueil,

malgré vos obligations professionnelles. Vos encouragements

inlassables, votre amabilité, votre gentillesse méritent toute

admiration.

Veuillez trouver ici le témoignage de notre profonde

reconnaissance

A notre maître et juge de thèse

Madame le Professeur Kriouile Yamina

Professeur de pédiatrie

Je vous remercie pour l’amabilité avec laquelle

vous avez accepté de siéger parmi mon jury de thèse.

En acceptant de juger ce travail, vous m’accordez un grand

honneur.

Veuillez accepter l’expression de ma considération la plus

distinguée.

A notre maître et juge de thèse

Madame le professeur Chat Latifa

Professeur de radiologie

C’est pour moi un grand honneur que vous acceptiez

de siéger parmi mon honorable jury.

Votre modestie, votre sérieux et votre compétence

professionnelle seront pour moi un exemple

à suivre dans l’exercice de ma profession.

Permettez-moi de vous présenter dans ce travail,

A notre maître et juge de thèse

Madame le professeur Lamalmi Najat

Professeur d’anatomie pathologique

Nous sommes particulièrement touchés

par la spontanéité et la gentillesse avec laquelle

vous avez bien voulu accepter de juger ce travail.

Veuillez trouver ici l’expression de notre estime et notre

INTRODUCTION ... 1 HISTORIQUE ... 4 RAPPELS EMBRYOLOGIQUES DU REIN ... 7 HISTOLOGIE ... 11

1. Structure histologique des différents segments du néphron ... 12 1.1. Le glomérule rénal de Malpighi ... 12 1.2. Les systèmes tubulaires du néphron ... 13 1.2.1. Le tube rénal proximal ... 13 1.2.2. L’anse de Henlé ... 14 1.2.3. Le tube distal ... 14 1.2.4. Le tube collecteur ou tube de Bellini ... 15

ANATOMOPATHOLOGIE DE L’ANGIOMYOLIPOME RENAL ... 16

1. AML CLASSIQUE ... 17 2. L’AML EPITHELIOÏDE ... 20

ETIOPATHOGENIE ... 22

I- LA FORME ASSOCIEE A LA SCLEROSE TUBEREUSE DE

BOURNEVILLE ... 23 A-L’aspect génétique ... 23 B- Le diagnostic de la STB ... 25 1- Manifestations cliniques ... 25 a- Manifestation cutanées ... 25 b- Manifestations neurologiques ... 30

f- Manifestations pulmonaires ... 37 g- Autres manifestations ... 38 2- Diagnostic positif ... 39 3- Conseil génétique ... 42 II- LA FORME SPORADIQUE ... 44

MATERIELS ET METHODES ... 46 DISCUSSION ... 54

I.EPIDEMIOLOGIE ... 55 II.DIAGNOSTIC DE L’ANGIOMYOLIPOME RENAL ... 59 1- Biologie ... 64 2- Imagerie ... 64 a- L’échographie abdominale/rénale ... 66 b- La tomodensitométrie (TDM) ... 68 c- L’imagerie par résonnance magnétique ... 70 d- L’angiographie ... 72 e- L’urographie intra-veineuse ... 73 III.BIOPSIE PERCUTANEE ... 75 IV. TRAITEMENT ... 76 1 - Surveillance ... 78 2 - Traitement chirurgical ... 81 a- La néphrectomie totale à ciel ouvert ... 81

4 - Autres modalités ... 89 a- La cryoablation ... 89 b- Radiofréquence ... 92 c- Traitement par les inhibiteurs de mTOR ... 94 V. EVOLUTION ET PRONOSTIC ... 100

CONCLUSION... 103 RESUMES ... 105 BIBLIOGRAPHIE ... 109

RAML = angiomyolipome rénal

AMLeR = angiomyolipome rénal épithélioïde STB = sclérose tubéreuse de Bourneville SAE = EAS = embolisation artérielle sélective TCP = tube contourné proximal

TDM = tomodensitométrie PC = produit de contraste

IRM = imagerie par résonance magnétique LAM = lymphangioléiomyomatose

DPN = diagnostic prénatal

PECome = tumeurs des cellules épithélioïdes périvasculaires ECBU = examen cytobactériologique des urines

CCR = carcinome à cellules rénales UIV = urographie intra-veineuse LCA = cryablation laparoscopique mTor = mammalian target of rapamycin

L'angiomyolipome rénal est une tumeur rénale rare généralement bénigne qui représente 1 à 3% des tumeurs solides du rein [1]. Elle est composée, dans des proportions variables, d'un contingent graisseux, souvent le plus abondant, d'un contingent de cellules musculaires lisses et d'un contingent d'origine vasculaire.

Deux types d’AML ont été décrits, le premier, retrouvé dans 80% des cas, est sporadique et à la caractéristique d’être isolé et unilatéral [2]. Le second, plus rare (20% des cas), s’inscrit dans le cadre de la Sclérose Tubéreuse de Bourneville (STB), qui est une maladie autosomique dominante à pénétrance variable. L'atteinte rénale est alors multiple et bilatérale dans 50 à 80% des cas [1].

Malgré que la majorité des AML soient asymptomatiques, des symptômes apparaissent dans 68% à 80% des cas quand taille de la tumeur est ≥4cm, dominés par des douleurs lombaires et hématurie. Le mode de révélation peut dans certains cas être bruyant et peut aller jusqu’à l’état de choc en rapport avec une rupture hémorragique, complication redoutable de l’AML [3].

Le diagnostic de l’AML repose principalement sur l’imagerie médicale, où l’échographie montre une masse bien limitée, hyperéchogène et où la tomodensitométrie met en évidence une composante graisseuse de densité négative au sein de la masse rénale.

Le traitement de l’AML est fonction de la taille tumorale. Lorsqu’une lésion de moins de 4 cm de diamètre est découverte l’attitude thérapeutique classique reste la surveillance. En revanche, devant une tumeur de plus de 4 cm

de diamètre à haut risque hémorragique, un traitement chirurgical sous forme de néphrectomie, partielle ou totale, est de principe et doit être le plus conservateur possible [1].

Cependant, l’Embolisation Artérielle Sélective (EAS) constitue une alternative thérapeutique permettant la conservation de l’unité rénale. D’autres techniques ont également prouvé leur efficacité dans la réduction de la taille tumorale, notamment la cryoablation rénale laparoscopique [2].

Nous rapportons dans cette étude le cas d’une patiente de 14 ans porteuse d’un AML rénal associé à une STB, colligé dans le service de chirurgie pédiatrique (A) de l’Hôpital d’Enfants de Rabat (HER). A la lumière de notre observation et des données de la littérature, nous essayerons de dresser un profil épidémiologique, clinique et paraclinique de cette pathologie rare ainsi que sur les particularités thérapeutiques et pronostiques.

La première description de l’angiomyolipome rénal ainsi que celle de la Sclérose Tubéreuse de Bourneville (STB), est attribuée à Désiré Magloire Bourneville en 1880 (figure 1). Sur un rapport d’autopsie d’une jeune fille de 15 ans atteinte d’épilepsie, d’hémiplégie et de retard mental, il a décrit un durcissement semblable à une tubéreuse des gyrus cérébraux hypertrophiques et leur attribua la dénomination de « Sclérose tubéreuse des circonvolutions cérébrales ». Il a également décrit les lésions trouvées au niveau des reins comme étant des lésions hamartomateuses plutôt que des lésions tumorales malignes.

C’est à Bourneville que revient le mérite d’avoir cité pour la première fois l’association des lésions rénales à cette affection [4, 5, 6].

En 1908, Vogt était le premier à évoquer la triade caractéristique de la STB regroupant : épilepsie, retard mental et angiofibromes de la face (adénomes sébacés). Il mentionna aussi que l’atteinte cardiaque et rénale pourraient faire partie de la maladie [4, 5, 7].

En 1951, Morgan et al donnaient pour la première fois la dénomination d’angiomyolipome rénal afin de décrire cette tumeur constituée de trois composantes : cellules adipeuses matures, cellules musculaires lisses et d’une composante vasculaire [8].

Les critères de diagnostic précis de la sclérose tubéreuse de Bourneville (critères majeurs et critères mineurs) n’ont été établis qu’en 1988 par Gomez. L’angiomyolipome rénal fait partie des critères majeurs de la sclérose tubéreuse de Bourneville [5, 7].

En 1992, la nature génétique de la maladie (STB) avait été déterminée avec identification de deux locus impliqués, situés sur les chromosomes 9 et 16. Ce dernier gène fut isolé en 1993 [5].

En 1998, Pea et al décrivaient pour la première fois la variante épithélioïde de l’AML rénal, et concluaient qu’elle était composée purement de cellules épithélioïdes fusiformes, avec absence de la composante adipeuse et vasculaire. Au cours de la dernière décennie plusieurs auteurs décrivaient la variante de l’AML épithélioïde comme étant à potentiel malin avec métastase viscérale et lymphatique [9].

Rappels embryologiques

du rein

Les malformations congénitales du système uro-génital sont multiples et complexes. Le rappel du développement embryonnaire normal est indispensable à la bonne compréhension des anomalies qui peuvent survenir pendant la vie fœtale. Le développement du système urinaire est entièrement intégré à celui du système génital aussi bien chez la femme que chez l’homme. Tous les deux se développent au dépend du mésoblaste qui prolifère le long de la paroi postérieure de la cavité abdominale (figure 2). En effet, le mésoblaste apparaît au cours de la gastrulation qui se différencie en trois portions : Le mésoblaste para axiale, le mésoblaste intermédiaire et le mésoblaste latéral. [10]

Le mésoblaste intermédiaire se met en place le 17ème jour de la vie intra utérine entre les deux autres portions du mésoblaste entièrement à l’origine de l’appareil uro-génital. A partir de ce mésoblaste intermédiaire, trois structures rénales se mettent en place suivant une succession crânio-caudale. Ce sont respectivement : le pronéphros, le mésonéphros, et le métanéphros.

1. Le pronéphros ou rein primitif : ou rein intermédiaire, apparaît à la

fin de la 3ème semaine de la vie intra utérine. Il représente 7 à 10 amas cellulaires pleins ou tubulaires. Ces néphrotomes régressent dans l’ordre de leur apparition et disparaissent tous à la fin de la 4ème semaine. Le pronéphros est donc transitoire et non fonctionnel.

2. Le mésonéphros ou corps de Wolff : apparaît au cours de la 4ème

semaine de la vie embryonnaire au niveau thoracique. En effet au cours de la régression de l’appareil pronéphrotique, les néphrotomes se creusent en vésicules et s’allongent pour former les premiers tubules du mésonéphros. Ces tubules s’allongent rapidement et un glomérule

interne se forme en leur extrémité médiale alors qu’à l’extrémité opposée, il pénètre dans le canal pronéphrotique. On parle en ce moment du canal mésonéphrotique ou canal Wolff. A la fin de la 4eme semaine, le canal de Wolff creuse une lumière et rejoint le cloaque. Le bourgeon urétéral apparaît dans la partie caudale du canal de Wolff. A La fin du 2ème mois, seuls persistent encore un petit nombre de tubule et de glomérule mésonéphrotique, le reste ayant régressé. Le devenir du canal de Wolff est déterminé par le sexe de l’embryon. Il dégénère dans le sexe féminin. Chez l’homme, il donne avec les tubules mésonéphrotiques les conduits génitaux : le canal déférent, le canal éjaculateur et la vésicule séminale. Les gonades proviennent de la crête génitale apparue à la 4ème semaine entre le mésonéphros et le mésentère dorsal.

3. Le métanéphros ou rein définitif : En même temps qu’a lieu la

régression de l’appareil mésonéphrotique, le métanéphros apparaît d’abord lombosacré, puis devient lombaire para vertébral par la suite. Le bourgeon urétéral apparu à la fin de la 4ème semaine se développe en direction dorso crânial et pénètre dans le blastème métanéphrogène. L’extrémité distale du bourgeon enveloppé par le blastème metanephrogene se divise en deux branches qui sont les futurs grands calices. Au même moment s’individualise au niveau du cloaque, en avant de l’éperon périnéal qui est apparu en même temps que le bourgeon urétéral le sinus uro-génital primitif. A la fin de la 6ème semaine, un autre canal se forme parallèlement au canal de Wolff :

c’est le canal de Muller ou canal para néphrotique. Il descend comme le canal de Wolff et s’abouche dans le cloaque. Il disparaît totalement dans l’embryon du sexe masculin. Les grands calices du tissu metanephrogene subissent d’autres transformations et le bourgeon urétéral donne naissance à l’uretère, au bassinet, aux calices et aux tubules rénaux. Quant au sinus uro génital on lui distingue trois portions : la 1ère portion située dans la partie haute donnera naissance à la vessie, la 2ème portion qui est pelvienne donnera l’urètre postérieur chez l’homme, la 3ème portion ou partie pénienne du sinus uro génital donnera l’urètre postérieur chez le garçon et chez la fille une petite portion de l’urètre et le vestibule.

Figure 2. Développement embryologique du système urinaire

L’AML rénal a longtemps été considéré comme un hamartome rénal qui correspond à une malformation tissulaire d’aspect tumoral composée d’un mélange anormal d’éléments normalement présents au niveau du rein [15]. Cette hypothèse a cependant été bouleversée, notamment par l’étude de Bonetti et Al, suggérant que l’AML proviendrait des cellules périvasculaires [16].

Un rappel histologique des différents segments du néphron est donc nécessaire afin de pouvoir différencier l’AML rénal des tumeurs à cellules rénales, principalement représentées par le carcinome à cellules claire.

1. Structure histologique des différents segments du néphron

[17 – 19] (figure 3)

1.1. Le glomérule rénal de Malpighi :

Le glomérule est une sphère mesurant de 150 à 250 microns, possédant un pôle urinaire où s’insère le tube contourné proximal, et un pôle vasculaire dans lequel pénètre l’artériole afférente. Entre ces deux pôles se situe la barrière de filtration.

 Le pôle vasculaire : à ce niveau l’artériole se divise en 4 à 8 branches. Chacune de ces branches donne naissance à des capillaires anastomosés constituant un lobule. Les capillaires sont disposés autour d’un axe parfois ramifié, la tige mésangiale. Les différents lobules se réunissent pour former l’artériole efférente.

 Le pôle urinaire : correspond à la capsule de Bowman, qui est constituée de cellules épithéliales pariétales reposant sur une membrane basale épaisse

 La barrière de filtration : située entre les deux pôles sus-cités, elle se compose de :

Cellules endothéliales : avec une partie épaisse contenant le noyau habituellement adossée au mésangium et sur lequel elle repose sans interposition de la membrane basale glomérulaire, et une partie dite lamina fenestrata, perforée de fenêtres de 70 à 100 nm de diamètre permettant un contact direct entre membrane basale et le plasma.

Une membrane basale glomérulaire : sépare les podocytes d s cellules endothéliales et du mésangium, elle permet le passage de molécules inférieures à un certain poids moléculaire

Podocytes : volumineuses cellules n forme de pieuvre qui entourent les capillaires et s’enchevêtrent par leurs expansions cytoplasmiques (dites pieds de 1er ordre) en pièces de puzzle. Elles reposent sur la membrane basale par l’intermédiaire d’expansions membranaires cytoplasmique ou pédicelles (pieds de 2ème ordre).

1.2. Les systèmes tubulaires du néphron

Le filtrat glomérulaire après avoir quitté la chambre glomérulaire, au pôle tubulaire du glomérule, suit un cheminement complexe. Il emprunte le tube proximal, puis l’anse de Henlé, pour rejoindre le tube collecteur après avoir suivi un trajet dans le tube distal.

1.2.1. Le tube rénal proximal :

cortex, et une portion droite ou pars recta, qui se termine dans la médullaire. Les cellules du tube proximal sont aisément reconnaissables en microscopie optique du fait de la bordure en brosse de leur partie luminale. Cette bordure spécialisée est faite de microvillosités, qui contiennent un riche équipement enzymatique

1.2.2. L’anse de Henlé

L’anse de Henlé est une portion en forme de U dont les parties hautes larges sont réunies par une portion basse grêle.

Portions larges (ou épaisses) : Portions descendante e ascendante, diamètre de 30 à 40 m, épithélium cubique simple, leur structure est proche de celles des tubes droits qui leur sont contigus.

Portion grêle : C’est la partie active de l’anse. Diamètre de 12 à 15 m, épithélium pavimenteux simple, 2 à 3 cellules très aplaties avec un noyau ovalaire faisant saillie dans la lumière, le cytoplasme est pauvre en organites, nombreux complexes de jonction et quelques microvillosités courtes au pôle apical. Elle est située dans la partie interne des pyramides de Malpighi (avec les tubes collecteurs), forme un virage en épingle à cheveux et remonte + ou – haut selon les néphrons.

L’anse de Henlé des néphrons juxta-médullaires est longue, elle descend jusqu’au sommet des pyramides de Malpighi, alors que l’anse des néphrons centro-corticaux est courte, elle n’entre que partiellement dans la médullaire.

1.2.3. Le tube distal :

Au niveau du tube contourné distal les cellules épithéliales sont cubiques et possèdent peu de microvillosités au pôle apical (pas de bordure en brosse) ; au

pôle basal les invaginations de la membrane plasmique qui contiennent aussi des mitochondries sont toutefois moins développées qu’au niveau du tube contourné proximal. Au niveau du pôle vasculaire, l’épithélium du tube contourné distal se différencie et présente une « macula densa ».

1.2.4. Le tube collecteur ou tube de Bellini :

Les tubes collecteurs débutent dans les irradiations médullaires et descendent jusqu’au sommet des pyramides de Malpighi. Ils sont bordés par un épithélium cubique formé de deux types de cellules, dont les contours sont bien visibles : a- des cellules claires, les plus nombreuses, ayant à leur face apicale de rares et courtes microvillosités sont pauvres en organites – b- des cellules intercalaires (ou cellules alpha), sombres, moins nombreuses, sont reconnaissables en ME et présentent à leur pôle apical des microvillosités et au pôle basal des replis de la membrane plasmique avec des mitochondries. Elles renferment de nombreux ribosomes et des vacuoles.

Anatomopathologie

1.

AML CLASSIQUE :

L’angiomyolipome rénal est une tumeur rénale bénigne qui représente 1 à 3% des tumeurs solides du rein. Cette lésion est composée, à des proportions variables, d’un contingent graisseux souvent le plus abondant, d’un contingent de cellules musculaires lisses et d’un contingent d’origine vasculaire. Les cellules musculaires de l’AML peuvent être fusiformes ou épithélioïdes. Lorsque la composante épithélioïde est prédominante on parle d’AML épithélioïde, à distinguer de l’AML classique vu son potentiel malin. [1]

 Macroscopiquement : (Figures 4,5) [20]

L’AML se présente macroscopiquement comme une masse rénale expansive, non infiltrante, bien circonscrite mais non encapsulée. A la coupe, il existe habituellement des plages jaunâtres, lobulaires, plus ou moins importantes correspondant au contingent adipeux de la masse. La distribution des trois composantes de l'angiomyolipome est variable. Lorsque le contingent musculaire lisse prédomine, la tumeur apparaît comme une masse solide régulière donnant à la coupe l'apparence d'un léiomyome. Il n'existe habituellement pas au sein d'un angiomyolipome de nécrose, ni de calcification du parenchyme rénal.

Figure 4 : Aspect macroscopique de l’AML rénal [21]

Figure 5 : Aspect macroscopique de l’AML rénal - a- AML friable dans parenchyme



L’angiomyolipome classique est composé de cellules adipeuses matures, de tissu vasculaire et de muscle lisse. La composante adipeuse est d’apparence normale sans atypies cytologiques avec des adipocytes matures entremêlés aux cellules musculaires. Les vaisseaux sont typiquement excentrés, à paroi épaisse et pauvre en élastine par rapport aux vaisseaux normaux leur donnant un aspect histologique de veines artérialisées, semblable aux malformations artério-veineuses et aux shunts. Ces malformations prédisposent à la formation d'anévrismes et expliquent le caractère fortement hémorragique de ces derniers. Les vaisseaux sont également entourés par des cellules musculaires lisses d’aspect normal.

Figure 6 : Aspect histologique de l’angiomyolipome rénal montrant ses trois composantes :

2.

L’AML EPITHELIOÏDE:

L’angiomyolipome épithélioïde rénal (AMLeR) est une tumeur mésenchymateuse à potentiel malin, caractérisée par la prolifération de cellules principalement épithélioïdes. Cette tumeur peut être bénigne, potentiellement agressive ou maligne. Appartenant à la famille des Pecomes (perivascular epithelioid cells), les AML épithélioïdes peuvent également se rencontrer dans le foie, le rétropéritoine, les ganglions, l’utérus ou l’os. [23, 24]

 Macroscopiquement:

Les AML épithélioïdes rénaux sont plus volumineux et multifocaux que les formes conventionnelles et sont blanc grisâtres, mal limités avec des remaniements hémorragiques. Devant l’absence de tissu adipeux reconnaissable on évoque plus un carcinome rénal qu’un AML. La tumeur peut être largement extériorisée par rapport au rein et ne lui être reliée que par un fin pédicule. On retrouve fréquemment des foyers d’hémorragie intratumorale ainsi que des zones de nécrose [23, 25, 26].

 Microscopiquement: (figure 7)

Le diagnostic de l’AML épithélioïde rénal (AMLeR) est histologique sur pièce de néphrectomie totale, partielle ou sur biopsie à l’aiguille fine. Dans l’AMLeR, il y a un contingent de cellules épithélioïdes et périvasculaires et un contingent adipocytaire souvent réduit voire absent. Il se caractérise par la présence de cellules mononuclées épithélioïdes à cytoplasme clair présentant souvent des atypies cytonucléaires plus ou moins marquées et parfois un contingent de cellules multinucléées. Il peut être confondu microscopiquement avec un carcinome à cellules rénales mais l’immunohistochimie redresse le diagnostic. [20, 27]

Figure 7 : Coupe histologique d’angiomyolipome épithélioïde rénal à partir

de biopsies à l’aiguille fine. a- angiomyolipome triphasique : cellules musculaires lisses, adipocytes, vaisseaux. b- contingent épithélioïde : cellule

I- LA FORME ASSOCIEE A LA SCLEROSE TUBEREUSE DE

BOURNEVILLE

A- L’aspect génétique :

La sclérose tubéreuse de Bourneville est une maladie héréditaire de transmission autosomique dominante, avec une pénétrance variable et un taux de mutation estimé entre 66 et 86 % [38], son incidence est de 1/5800 à 1/10000 naissances.

Les études génétiques ont identifié deux gènes majeurs de la sclérose tubéreuse de Bourneville: le gène TSC1 situé sur le chromosome 9q34 et le gène TSC2 situé sur le chromosome 16p13 [77, 78]. La pénétrance et l’expressivité sont variables, ce qui explique l’extrême variabilité des tableaux cliniques même au sein d'une famille. En effet les apparentés de certains sujets asymptomatiques peuvent présenter d'importantes manifestations systémiques [79, 80].

Le locus TSC1 a été identifié pour la première fois en 1987 [81], mais il a fallu encore 10 ans pour identifier le gène TSC1, codant pour une protéine de 130 kDa nommée l'hamartine, contenant 1164 acides aminés. Le gène TSC 1 est composé de 23 exons et transcrit en un acide ribonucléique messager de 8600 paires de bases (8.6-kb).

Le gène TSC2 a été découvert en 1993 [78], il contient 41 exons répartis sur 44 Kbp de l’ADN génomique et code pour une protéine de 200 kDa, la tubérine, contenant 1807 acides aminés avec un domaine GTP-ase activating protéine(GAP). Le long du TSC2, les mutations sont distribuées de façon homogène et tous les types sont représentés : délétions, insertions, duplications, non-sens, faux sens [82].

Plusieurs études ont suggéré que les mutations du gène TSC1 sont beaucoup plus présentes dans les formes familiales (37% des mutations retrouvées) que dans les formes sporadiques (8%), et que les mutations pathogènes du gène TSC2 étaient retrouvées plus dans des cas sporadiques (70%). Le mosaïsme somatique, signalé chez certaines personnes ayant des mutations au niveau TSC1 ou TSC2, représenterait une forme atténuée de la maladie [44, 45].

L’apparition des tumeurs hamartomateuses est liée à une perte d’hétérozygotie (LOH). Selon l’étude de Knudson [83]: une première mutation germinale survient dans un premier temps laissant en place une seule copie fonctionnelle du gène TSC avec réduction de 50 % de l'activité du taux de la protéine sécrétée. Dans un deuxième temps survient une deuxième mutation qui emporte l'allèle normal du gène. Cette deuxième mutation somatique n'intéresserait que les cellules précurseurs des cellules musculaires, vasculaires et adipeuses. Cette perte d'hétérozygotie expliquerait surtout la survenue de tumeurs rénales, d'angiofibromes et de rhabdomyomes mais ne serait pas nécessaire et ne concernerait pas les manifestations du système nerveux central.

Sur le plan tumoral, l’hamartine et la tubérine, deux protéines codées respectivement par les gènes TSC1 et TSC2, interagissent ensemble pour former un complexe protéique qui régule la croissance et la prolifération cellulaire ce qui fait de lui un inhibiteur sélectif de la kinase mTOR (mammalian target of rapamycin), protéine clé dans la cascade contrôlant la croissance cellulaire. La perte fonctionnelle de ce complexe entraîne une activation permanente de cette voie de signalisation, ce qui pourrait être à l’origine du développement des tumeurs hamartomateuses.

B- Le diagnostic de la STB : [38]

1- Manifestations cliniques : a- Manifestation cutanées :

96% des patients porteurs de STB ont une atteinte cutanée. La survenue de ces lésions cutanées évolue en fonction de l’âge des patients. Les macules hypopigmentées sont en général les manifestations les plus précoces, suivies des plaques fibreuses du front. Les angiofibromes faciaux et les fibromes périunguéaux ne surviennent que plus tardivement.

 Macules hypopigmentées : détectées dans 90 à 98 % des STB, mais ne sont pas spécifiques de la maladie. Elles sont le plus souvent présentes à la naissance ou peuvent survenir lors des premières années de vie, généralement avant 5 ans. On constate un pic de fréquence à l’adolescence puis la fréquence diminue avec l’âge. Ces macules hypopigmentées, mesurant de un à plusieurs centimètres de diamètre, sont blanches mais rougissent au frottement, ce qui les distingue des naevi achromiques. Leur forme est ovalaire ou polygonale, classiquement en « feuille de sorbier », souvent asymétrique (figure 8).

Elles peuvent siéger sur tout le tégument avec une prédilection pour le tronc et les fesses. Lorsqu’elles sont localisées au niveau du cuir chevelu, les cheveux en regard peuvent être dépigmentés. Parfois, elles peuvent prendre l’aspect d’une myriade de macules blanches de très petite taille (1-3 mm) : hypopigmentation en « confetti » ; elles sont alors le plus souvent disposées de façon symétrique au niveau des membres. Histologiquement, il existe, au niveau de ces macules hypopigmentées, un nombre normal de mélanocytes mais un nombre restreint de mélanosomes de petite taille.

 Angiofibromes : ils sont pathognomoniques de la STB. Les angiofibromes papulonodulaires typiques sont retrouvés dans près de 70 à 75 % des STB. Ils se présentent sous la forme d’élevures de couleur rose à rouge avec une surface lisse et brillante, mesurant de 1 à 10 mm. Ils sont distribués de manière bilatérale et symétrique au niveau médiofacial et principalement au niveau des sillons nasogéniens. Ils peuvent s’étendre au niveau du front et des paupières. Le nombre de lésions est variable : de quelques papules à peine visibles à de larges nodules. (figures 10, 18)

Figure 10 : angiofibromes faciaux, formes sévères [38]

Histologiquement, il s’agit d’une prolifération vasculaire et fibromateuse. Ces lésions apparaissent le plus souvent après 5 ans (71 %). On note une augmentation de taille lente et progressive de ces angiofibromes avec l’âge, principalement au moment de la puberté et des grossesses puis une stabilisation. Il existe un type particulier d’angiofibrome facial : la plaque fibreuse du front qui est retrouvée chez 20 % des patients. Il s’agit d’une plaque brun jaunâtre, légèrement surélevée, de consistance variable. Histologiquement, cette lésion est similaire aux angiofibromes mais avec une composante vasculaire moins importante.

 Plaque « peau de chagrin » : Cette plaque apparaît en général entre 2 et 5 ans. À l’examen, elle est retrouvée chez environ 48 % des patients souffrant de STB. La lésion se présente comme une plaque unique, discrètement surélevée de surface fripée, granitée. Elle siège préférentiellement dans la région

Figure 11 : « plaque de chagrin » lombosacrée [38]

 Fibromes périunguéaux : encore appellés « tumeurs de Koënen », ils sont caractéristiques de la STB et retrouvés chez 15 % des patients atteints de STB. Ils apparaissent rarement avant 10 ans, plus souvent à l’adolescence ensuite leur fréquence augmente avec l’âge, ils sont alors souvent uniques. Chez l’adulte, ils sont le plus souvent multiples (75 %). Ils sont localisés autour ou sous les ongles des doigts (56 %) et des orteils (90 %), plus fréquemment au niveau du premier orteil. Ils se présentent sous forme de petites proliférations oblongues, charnues, en « grain de blé », grises ou rosées, fermes. Ils se détachent à la partie proximale du sillon périunguéal et poussent parallèlement à l’ongle, qu’ils dépriment parfois en gouttière longitudinale. Ils apparaissent le plus souvent vers 10 ans. Leur prévalence augmente avec l’âge et ils peuvent être la seule manifestation de la ST. (figure 12)

Figure 12 : fibrome péri-unguéal [38]

 Molluscum pendulum : ces lésions pédiculées, souples, localisées le plus souvent au niveau du cou, sont observées chez environ un patient sur cinq.

 Tache café au lait : Leur fréquence est variable en fonction des études (de 15 à 28 %) mais ne semble pas plus élevée que dans la population générale. Elles ne sont donc plus considérées comme un critère diagnostique de la STB.

 Lésions buccales : Les gencives, le voile du palais, la langue peuvent être le siège de petits éléments miliaires en semis ou de nodules fibreux. Les fibromes gingivaux sont retrouvés dans 36 % des cas. Les dents de lait ou définitives peuvent présenter des défauts de l’émail : « pits » dentaires.

b- Manifestations neurologiques :

Les anomalies neurologiques au cours de la STB constituent la première cause de morbimortalité et sont en rapport avec la présence d’hamartomes cérébraux. Le système nerveux central est le plus fréquemment atteint, le cervelet n’est atteint que dans 15 % des cas et l’atteinte du système nerveux périphérique est extrêmement rare. Les hamartomes cérébraux sont de trois types :

• Les tubers corticaux : se développent pendant la vie fœtale et sont présents chez 95 % des patients atteints de STB. Ils sont situés au niveau de la substance blanche corticale ou sous-corticale et correspondent à des régions de désorganisation corticale avec perte de différenciation entre substance blanche et substance grise. (figure 13)

Figure 13 : TDM : tubers corticaux, aspect hypodense non rehaussés

• les nodules sous-épendymaires (figure 14): retrouvés chez 95 % des

sujets atteints de STB, ces lésions sont situées à la surface des ventricules latéraux, plus rarement au niveau de l’aqueduc de Sylvius ou du 4e ventricule. Ils augmentent en nombre et en taille jusqu’à l’âge de 10 ans puis se stabilisent. Ils peuvent être responsables d’une obstruction du système ventriculaire entraînant une hypertension intracrânienne. Une transformation maligne est possible ;

Figure 14 : TDM : calcifications sous épendymaires bilatérales

• les astrocytomes à cellules géantes (figure 15): ils sont présents chez 6 à 14 % des patients. Ils sont situés au niveau des parois des ventricules latéraux, notamment en regard des trous de Monroe, exposant au risque d’hydrocéphalie par obstruction de la sortie du 3e ventricule. Ces lésions augmentent progressivement de volume tout au long de la vie (contrairement aux deux autres lésions), mais sont accessibles au traitement neurochirurgical.

Figure 15 : TDM cérébrale avant et après injection de PC: processus péri-ventriculaire

L’imagerie cérébrale permet d’explorer ces anomalies. Le scanner cérébral est utile pour détecter les nodules sous-épendymaires calcifiés, qui sont pathognomoniques, mais l’imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale est plus adaptée pour préciser le nombre et la localisation des lésions cérébrales hamartomateuses, qui apparaissent sous forme d’hypersignaux, typiquement au niveau cortical ou souscortical.

L’IRM et le scanner cérébral peuvent être normaux pendant l’enfance et les lésions peuvent apparaître secondairement. L’imagerie cérébrale reste normale chez 5 % des adultes atteints, même chez ceux qui présentent des crises d’épilepsie.

 Épilepsie : elle survient dans 70 à 90 % des cas quel que soit l’âge et peut être isolée ou associée à d’autres manifestations neurologiques. Le type le plus précoce et le plus caractéristique est le syndrome de West (spasmes infantiles), révélateur de la STB dans 70 % des cas. Ce syndrome de West est plus fréquent chez le garçon et débute le plus souvent entre 3 et 12 mois. Il correspond à la triade : spasmes en flexion, régression psychomotrice et hypsarythmie à l’électroencéphalogramme (EEG). Le pronostic est généralement sombre. Avec la maturation corticale et sous-corticale, les spasmes se résolvent parfois spontanément mais sont souvent remplacés par d’autres crises convulsives partielles ou généralisées.

 Retard mental : il est constaté chez 50 à 60 % des patients atteints de STB mais est de profondeur variable. Il est plus fréquemment présent chez les enfants ayant des spasmes infantiles persistants ou d’autres types de convulsions. La survenue d’un retard mental semble corrélée au nombre de tubers corticaux (plus de cinq) et à leur localisation (dans les régions frontales et occipitales).

 Autisme : sa fréquence est évaluée entre 17 et 68 % dans la STB. Le retard mental et l’épilepsie constituent des facteurs de risques pour développer cet autisme. Par ailleurs, il a été montré, chez les sujets ayant une STB avec autisme et/ou retard mental, un nombre plus important de tubers corticaux par rapport aux sujets sans retard mental et une localisation des tubers au niveau temporal.

 Difficultés d’apprentissage : décrites même chez les sujets ayant une intelligence normale. Les tests psychomoteurs permettent de mettre en évidence des faiblesses de mémorisation, un retard de langage, une dyscalculie, des difficultés visuospatiales, une apraxie. Les antécédents d’épilepsie sont prédictifs de ces difficultés d’apprentissage.

 Autres problèmes neuropsychiatriques : une hyperactivité a été notée chez 59 à 86 % des patients. Des troubles du sommeil sont retrouvés chez 60 % des patients atteints de STB.

c- Manifestations rénales :

Elles sont détectées chez 94 % des patients atteints de STB. Elles constituent la deuxième cause de mortalité après l’atteinte neurologique. L’atteinte peut se manifester sous trois formes : l’angiomyolipome, les kystes rénaux et le cancer du rein. Les manifestations cliniques sont variées. L’hématurie est la plus fréquente, souvent révélatrice d’un angiomyolipome. Les autres symptômes peuvent être des douleurs abdominales, des lombalgies ou une masse palpable à l’examen clinique, mais les lésions peuvent rester asymptomatiques.

 Angiomyolipome : c’est l’atteinte rénale la plus fréquente : 75 à 80 % des lésions rénales au cours de la STB. Il s’agit d’une tumeur bénigne hamartomateuse non encapsulée, composée de cellules musculaires lisses, de tissu adipeux et de vaisseaux sanguins anormaux. On différencie la forme sporadique (80 % des cas, tumeur de petite taille, asymptomatique, le plus souvent chez la femme à partir de 40 ans) et la forme associée à la STB (20 % des cas, généralement multiples, bilatéraux, augmentant de taille avec l’âge). Dans la plupart des cas, ces tumeurs sont asymptomatiques et découvertes de façon fortuite. Ces lésions sont néanmoins caractérisées par leur risque hémorragique (5 à 25 % des cas), responsable d’hématurie et de rupture spontanée dans le rétropéritoine. L’importance de la symptomatologie clinique est corrélée au volume tumoral. En effet, 90 % des tumeurs symptomatiques ont un volume supérieur ou égal à 4 cm. Le diagnostic d’angiomyolipome est le plus souvent fait sur l’échographie abdominale. La combinaison de l’échographie et du scanner permet d’affirmer le diagnostic. L’IRM reste l’examen le plus sensible, mais elle est réservée aux cas douteux. Dans le cas des petites tumeurs, la surveillance radiologique est préconisée. Pour les tumeurs de grande taille (supérieures à 3,5 cm), on peut proposer une embolisation artérielle préventive par angiographie. Une néphrectomie est indiquée en cas d’hémorragie massive ou de lésions de plus de 4 cm.

 Kystes rénaux : il s’agit généralement de kystes simples des reins et seule une minorité de patients (2 %) présente une polykystose rénale vraie.