FISIOLOGIA DEL FEGATO

IL FEGATO

Il fegato è una ghiandola extramurale anficrina, a secrezione sia endocrina che esocrina,

localizzata inferiormente al diaframma e interposta tra il colon trasverso e lo stomaco.

FISIOLOGIA DEL FEGATO

Molteplici sono le funzioni del fegato: queste sono espletate dagli Epatociti, le cellule costituenti del parenchima .

oSecerne la bile;

oInterviene sia nel metabolismo dei lipidi che in quello dei carboidrati;

oDemolisce l‘emoglobina;

oConverte l’ammoniaca in urea;

oFunge da deposito per numerose sostanze;

oNel feto, fino al terzo mese, è la sede principale della produzione di globuli rossi;

o“Filtra” gli antigeni trasportati dal sistema portale.

DISINTOSSICAZIONE

Fra le principali attività del fegato va annoverata quella di disintossicazione.

Tale organo è in grado di depurare l'organismo da tossine, scorie ed altri elementi nocivi -farmaci inclusi- rendendoli tollerabili all’organismo.

CENNI STORICI

La scoperta dei virus dell’epatite è relativamente recente: risale solo al 1970 l’identificazione del virus B tramite l’individuazione dell’antigene di

superficie “Australia”.

Si cominciò a distinguere quindi l’epatite “Au” rispetto ad altre forme infiammatorie. Da allora le scoperte si sono succedute in maniera

progressiva fino ai giorni nostri con la possibilità di classificare le epatiti, con le lettere dell’alfabeto: A, B, C, D, E e G.

Nel 2009 l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha

riconosciuto l’epatite virale come un problema sanitario di

impatto globale ad alta mortalità. Guidare lo sviluppo di

un forte sistema di collaborazione tra gli Stati nella lotta a

questa priorità sanitaria è stato uno degli obiettivi che

l’OMS si è prefissata.

Nel mondo 500 milioni di individui, (circa 1 su 12), sono venuti a

contatto con le epatiti virali: un numero di pazienti 10 volte

superiore rispetto a quelli affetti dal virus dell’ HIV.

In Italia muoiono ogni anno più di 20.000 persone per malattie

croniche del fegato: sono 57 al giorno,

più di 2 ogni ora.

WORLD HEPATITIS ALLIANCE

EPATI TE

VIRALE FARMACI DA

ALCOOL DA

EPATITE A

Nella prima infanzia l’epatite A è asintomatica; nell’adulto è quasi sempre presente ed esordisce in maniera irruenta.

I primi sintomi sono: astenia, anoressia, nausea,vomito e dolenzia al fianco destro. Successivamente si presentano il sub-ittero e le urine scure.

Il virus si trasmette per via fecale-orale, per trasmissione orizzontale e per scarse condizioni igienico-sanitarie (che si riflettono indubbiamente sia sulla qualità e tipologia di alimenti).

L’epatite A ha solo la fase acuta, pertanto non evolve in cronicità.

IL VIRUS

L’HAV è costituito da una molecola di RNA ricoperta da un involucro proteico, classificato nella famiglia delle Picornaviridae ed è di piccole dimensioni.

Il virus HAV è stabile in ambiente acido alla temperatura di 60 .

EPATITE A

LA MALATTIA

E’ un’infezione benigna che guarisce nel tempo.

EPATITE A

SINTOMI GENERALI

 Nausea

 Astenia

 Conati di vomito

 Dolori addominali

 Febbre (insorge improvvisamente)

EPATITE A

Andamento

• Incubazione: (durata di 15-45 giorni) non presenta alcuna sintomatologia

• Periodo pre-itterico: (durata una settimana) fase in cui il soggetto è

infettato e si verifica un aumento degli enzimi epatici transaminasi. Talvolta l’andamento ha un percorso bifasico o trifasico, cioè dopo un primo picco di transaminasi e successiva remissione, si ha un secondo e talora un terzo innalzamento degli enzimi epatici.

• Fase itterica: comparsa dell’ittero sclero-cutaneo con aumento del volume del fegato e spesso della milza con urine ipercromiche e feci ipocoliche.

• Convalescenza: la malattia ha un decorso che varia da 2 a 10 settimane.

EPATITE A

EPATITE B

Le manifestazioni cliniche che caratterizzano questa malattia sono: senso di malessere generale, stanchezza, perdita di appetito, nausea, vomito, colorito itterico, urine ipercromiche e feci ipocoliche. Inoltre sono riscontrabili elevati livelli di transaminasi e bilirubina nel sangue.

L’ HBV si trasmette per via parenterale (trasfusioni di sangue e emoderivati, scambio di siringhe/ aghi infetti, microlesioni della cute e delle mucose provocate da oggetti contaminati) per via sessuale e per via verticale/perinatale.

EPATITE B

IL VIRUS

E’ costituito da un involucro lipoproteico che racchiude un core

contenente una molecola di DNA a doppia elica. L’HBV appartiene alla famiglia degli Hepadnavirus.

Il virus dell’epatite B è molto resistente agli agenti fisici e chimici

(sopravvive a 60 C per oltre 4 ore e può permanere nell’ambiente per circa 6 mesi) mentre è inattivato con trattamenti a 100 C per 15 minuti.

EPATITE B

MANIFESTAZIONI

 ACUTA

 CRONICA

 FULMINANTE

EPATITE B

ACUTA:

Astenia

Febbre

Prurito

Vomito / Nausea

Dolore ipocondriale destro

Feci acoliche

Urine ipercromiche

Ittero

Fegato ingrossato e dolente alla palpazione

Splenomegalia

EPATITE B

•CRONICA ASINTOMATICA

•CRONICA SINTOMATICA:

Ittero

Malessere generale

Splenomegalia

Ascite

Edemi

Indici di epatopatia alterati (Transaminasi alp ecc…)

Talvolta manifestazioni di tipo immunologico: artriti, nefriti, anemie emolitiche, ipergammaglobulinemie.

EPATITE B

EPATITE C

HCV è un’infezione virale del fegato, che spesso assume un decorso cronico.

Resta a lungo asintomatica, può subdolamente e

progressivamente determinare un danno irreparabile all’organo, riducendone le capacità funzionali sfociando persino in cirrosi.

IL VIRUS

Il virus, classificato nella famiglia delle Flaviviridae è costituito da una piccola molecola di RNA a singola elica rivestita da un involucro

lipoproteico.

CARATTERISTICHE:

•Sensibile al trattamento con etere ed altri solventi lipidici;

•Stabile in ambiente basico (pH = 8)

•Inattivato da trattamenti con formalina

•Infettività eliminata a 100 C per 10 minuti o a 60 C per 6 ore

EPATITE C

CHI E’ A RISCHIO

L’epatite C viene contratta per contatto diretto con sangue proveniente da un portatore del virus.

Ha una significativa diffusione nel mondo ed è molto frequente in:

•Soggetti trasfusi prima del 1990

•Emofilici

•Soggetti dializzati

•Tossicodipendenti

•Pazienti con epatite cronica, cirrosi o cancro al fegato

EPATITE C

LA MALATTIA

FASE ACUTA INIZIALE:

Il virus ha un periodo di incubazione di 50 giorni.

Manifesta sintomi clinici nel 15-20% dei casi e sono:

Ittero (< 30% dei casi)

Astenia

Vomito

Nausea

Inappetenza

Febbre

Feci acoliche

Urine ipercromiche

Pochi sono i malati che riescono a guarire, infatti nel 50-60% dei casi

EPATITE C

INFEZIONE CRONICA:

Il 60% dei casi di epatite c viene diagnosticato in fase cronica poiché la fase acuta passa spesso inosservata.

In molti casi si presenta con le caratteristiche di un’infiammazione lieve; in altri assume un decorso aggressivo con progressione verso la cirrosi

epatica (20-30% dei pz).

L’alcool è in grado di accelerare il processo degenerativo, portando spesso a cirrosi.

LA MALATTIA

EPATITE C

HBV

Infezione acuta

Infezione cronica

Portatore

asintomatico Epatite cronica

Cirrosi epatica

HCV

Infezione acuta

Infezione cronica

Portatore asintomatico Epatite cronica

Cirrosi epatica 1-10%

20%

80%

15-30%

2-4%

60-90%

50-80%

20-40%

2-4%

0 1 5 20

20-50%

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EPATITE D (DELTA)

 E’ una forma di epatite che colpisce solo gli affetti da HBV.

Pertanto sono esposte all’epatite D le persone simultaneamente colpite da virus dell’epatite B (coinfezione) o i portatori cronici del virus

(sovrainfezione).

 I soggetti guariti dall’epatite B sono immuni all‘HDV, come d’altronde quelli vaccinati.

CHI E’ A RISCHIO

 Tossicodipendenti portatori di HBsAg;

 Conviventi o soggetti a stretto contatto con portatori del virus;

 I partner sessuali dei portatori.

EPATITE D

IL VIRUS

E’ un virus difettivo che richiede la presenza del virus B per potersi replicare. E’ costituito da una particella rivestita dal medesimo involucro lipoproteico dell’HBV che racchiude un genoma a RNA.

EPATITE D

LA MALATTIA

L’epatite D presenta un ampio spettro di sintomi, nessuno dei quali specifico della malattia.

In generale i pazienti in cui si presenta la coesistenza dell’HBV e dell’HDV versano in condizioni cliniche più gravi.

COINFEZIONE:

La coinfezione progredisce raramente verso la forma cronica, mentre più frequentemente si ha la guarigione da entrambi i virus.

CONTINUA….

EPATITE D

SOVRAINFEZIONE:

 L’infezione preesistente da HBV fornisce un terreno fertile per il virus Delta, infatti c’è la possibilità che progredisca verso la cronicità.

• Nei pazienti con epatite cronica B la sovrainfezione può apparire come un peggioramento della malattia.

• Nei portatori asintomatici di HBsAg la sovrainfezione da HDV può apparire come un’epatite intercorrente non-B.

FORME FULMINANTI:

 L’HDV può provocare epatite fulminante sia in caso di coinfezione sia di

EPATITE D

EPATITE E

Forma di epatite che si contrae con l’ingestione di acqua o alimenti contaminati dal virus.

Mediamente il periodo di incubazione del virus è di 40 giorni e la malattia decorre per lo più in assenza di sintomi. Laddove questi fossero

presenti, sono comuni a quelli delle altre epatiti.

 ZONE A RISCHIO

• Estremo Oriente

• Territori meridionali dell’ex unione sovietica

• Africa

• Messico

 ALIMENTI esposti all’HEV

• Acqua in bottiglie non sigillate

• Verdure crude non lavate con acqua potabile

• Frutta non sbucciata

•

EPATITE G

Recentemente sono stati isolati due agenti virali, provvisoriamente denominati virus GBV-C e HGV, in grado di provocare epatite.

L’analisi molecolare ha dimostrato che essi sono due varianti dello stesso virus.

Il virus è in grado di dare infezioni persistenti la cui rilevanza clinica in termini di danno epatico è tuttavia ancora da definire.

 Trasmissione:

• Parenterale

• Sessuale

• Verticale/perinatale

 Soggetti a rischio:

• Tossicodipendenti

• Politrasfusi

Le modalità di trasmissione sono

probabilmente sovrapponibili a quella dell’HBV. La trasmissione parenterale gioca un ruolo fondamentale .

E’ stata accertata la trasmissione perinatale, sessuale, intrafamiliare.

EPIDEMIOLOGIA

FATTORE _{Epatite A}^Virus _{Epatite B}^Virus _{Epatite C}^Virus _{Epatite D}^Virus _{Epatite E}^Virus _{Epatite G}^Virus

Acido nucleico ^{RNA DNA RNA * RNA RNA}

Diagnosi sierologica IgM anti- HA HBsAg Anti- HCV Anti- HDV Anti-HEV

Principale via di trasmissione

Oro - fecale, trasfusioni

Parenterale, sessuale, perinatale

Parenterale, sessuale

Parenterale, perinatale e

sessuale Oro - fecale Parenterale, sessuale

Epidemie ^{Si No No No Si ?}

Cronicità e gravità Mai cronica ma

recidivante Guarigione 90%, cronicità 5-10%

Infezione subclinica,

epatite cronica

? Nessuna Probabilmente

non cronica

Cancro del fegato ^{No Si Si Si No ?}

EPATITE FULMINANTE

 Insufficienza epatica terminale acuta

 Espressione clinica di necrosi massiva epatocitaria QUADRO DI LABORATORIO:

Bilirubinemia > 30mg/dl

Transaminasi– fase di incremento seguita da una fase di decremento.

Ammoniemia : incremento che porta ad encefalopatia Acidosi, ipoglicemia, ipofosfatemia

Piastrinopenia

EPATITI B, C, D

EPATOPATIE ALCOLICHE

Sono causate da un’eccessiva assunzione di bevande alcoliche.

SI DIVIDONO IN:

Steatosi epatica alcolica

Epatite alcolica

Cirrosi epatica alcolica

EPATITE ALCOLICA

FATTORI DI RISCHIO:

Durata ed entità dell’assunzione di bevande alcoliche

Coesistenza di epatiti virali

Fattori genetici

Stato nutrizionale

Sesso (la donna è maggiormente predisposta)

EPATITE ALCOLICA

L’epatite alcolica crea lesioni di natura istologica.

MANIFESTAZIONI CLINICHE:

Anoressia

Nausea

Vomito

Dolori addominali

Perdita di peso

Ascite

Ittero

EPATITE ALCOLICA

TRATTAMENTO:

Astensione da alcolici totale e definitiva

Dieta equilibrata

Dieta ricca di calorie

Talvolta cortisonici

EPATITE DA FARMACI

Flogosi epatica causata da assunzione di farmaci.

EZIOPATOGENESI:



Tossicità diretta

Idiosincrasia

EPATITE DA FARMACI

FATTORI DI RISCHIO:

Terapie farmacologiche concomitanti

Età

Virus epatici

MANIFESTAZIONI CLINICHE:

Febbre

Rash cutaneo

Ittero

TRATTAMENTO:

Sospensione del trattamento farmacologico.

ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO

ANAMNESI:

Quando si accoglie il paziente è fondamentale sapere se consuma alcool e in quali quantità.

ESAME OBIETTIVO:

Ispezione (Sclere, mucose, cute in caso di ittero e addome in caso di epatomegalia)

Palpazione (metodo dell’uncinamento, tecnica della mano a piatto)

TERAPIA FARMACOLOGICA

EPATITE B:

PRESUNTA INFEZIONE:

Va effettuata entro 48 ore dal contagio

Eseguire profilassi passiva con iniezione ImG anti-HBV (anticorpi contro il virus ad iniziare la vaccinazione completa)

FASE CRONICA:

In questo caso la terapia consiste nella somministrazione di

INTERFERONE o farmaci antivirali (lamivudina, adefovir, entecavir) che

TERAPIA FARMACOLOGICA

EPATITE C:

Non esiste un vaccino.

Somministrazione dell’INTERFERONE alfa pagliato con la RIBAVIRINA per un periodo compreso dalle 24 alle 48 settimane.

DIAGNOSTICA DI LABORATORIO

• Quadro enzimatico per epatocitolisi.

•Transaminasi glutamminico-ossalacetiche (SGOT)

•Gammaglutamil-transpepidasi

•Lattico deidrogenasi (LDH)

• Ricerca nel siero dell’antigene di superficie del virus dell’epatite e

dei Markers della stessa.

TRANSAMINASI.

Enzimi presenti nel fegato e in altri tessuti utilizzati per lo studio delle malattie del fegato.

L’enzima più studiato è l’aspartato transferasi (ast).

DIAGNOSTICA DI LABORATORIO

LA PARACENTESI:

È una procedura medico-chirurgica di "minore entità" che consiste nel drenaggio di fluido da una cavità corporea, adoperata per un certo numero di ragioni:

Per diminuire la pressione addominale derivante dall’ ascite

Per diagnosticare la peritonite spontanea batterica ed altre infezioni

Per diagnosticare il cancro metastatico

Per diagnosticare la presenza di sangue nella

DIAGNOSI STRUMENTALE.

BIOPSIA EPATICA:

Procedura diagnostica che permette di ottenere dati riguardanti le patologie del fegato.

TAC:

Tomografia assiale computerizzata, fornisce documentazione ad elevato potere di risoluzione della patologia.

ECOTOMOGRAFIA:

Indagine diagnostica basata sulla rilevazione dell'eco di ultrasuoni

BIOPSIA EPATICA

PRELIEVO IN CORSO D’INTERVENTO CHIRURGICO.

BIOPSIA DURANTE INDAGINE LAPAROSCOPICA.

BIOPSIA PER VIA TRANSGIUGULARE.

BIOPSIA PERCUTANEA (A CIELO COPERTO).

BIOPSIA PERCUTANEA ECOGUIDATA.

BIOPSIA EPATICA

PRELIEVO IN CORSO D’INTERVENTO CHIRURGICO.

Eseguito durante un intervento chirurgico per patologie interessanti organi dell’addome superiore. Viene valutata la presenza di metastasi epatiche da neoplasia dello stomaco o dell’intestino.

PRELIEVO DURANTE INDAGINE LAPAROSCOPICA.

L’indagine laparoscopica dell’addome viene condotta utilizzando uno strumento endoscopico del diametro di 1 cm, che permette le

visualizzazione e l’eventuale atto chirurgico su organi intraddominali, senza necessità di procede ad apertura dell’addome.

BIOPSIA EPATICA PER VIA TRANSGIUGULARE.

Metodica complessa che permette di ottenere campioni di fegato in

pazienti costretti a terapie anticoagulanti croniche. Per evitare il rischio di importanti emorragie, il prelievo viene effettuato con uno strumento

introdotto attraverso la giugulare.

BIOPSIA PERCUTANEA.

Metodica utilizzata routinariamente; viene eseguita attraverso la cute all’altezza dell’ottavo spazio intercostale.

BIOPSIA EPATICA ECOGUIDATA.

Il materiale prelevato è di tipo cellulare: il prelievo deve essere effettuato

BIOPSIA EPATICA

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

Rischio elevato di trasmissione di infezioni, correllato alla natura contagiosa degli agenti virali.

INTERVENTI:

Per tutti i liquidi organici usare le precauzioni universali relative alle sostanze corporee (mani, sangue, guanti e siringhe).

Usare tecniche appropriate per smaltire rifiuti, lenzuola e liquidi corporei infetti e per pulire strumenti e superfici contaminate.

Fare riferimento agli specialisti del controllo delle infezioni per follow-up.

Spiegare l’importanza di frequenti lavaggi delle mani ai pazienti, ai familiari

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

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Rischio elevato di gestione inefficace del regime terapeutico, correllato a insufficiente conoscenza della condizione, del bisogno di riposo, delle precauzioni necessarie a prevenire la trasmissione, del fabbisogno nutrizionale e della restrizione di attività.

INTERVENTI:

Spiegare le modalità di trasmissione delle infezioni ai pazienti e alla famiglia.

Se appropriato spiegare ai familiari che dovrebbero sottoporsi alla vaccinazione*

per l’epatite B o alla somministrazione di immunoglobuline.

Spiegare il bisogno di riposare e di evitare attività estenuanti.

Spiegare il bisogno di una dieta ad altro contenuto proteico e calorico (in caso di cirrosi epatica).

Spiegare i rischi di alcuni farmaci.

Insegnare al paziente e alla famiglia i segni e i sintomi delle complicanze.

Spiegare l’importanza di evitare l’alcool.

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE CORRELATE

CIRROSI EPATICA:

Nutrizione alterata (inferiore al bisogno), correlata ad anoressia, dolorabilità epigastrica e nausea.

Alterazione del confort correlata a prurito secondario ad accumulo di bilirubina e sali biliari.

PANCREATITE:

PROBLEMI COLLABORATIVI

COMPLICANZE POTENZIALI:

Degenerazione epatica progressiva

Encefalopatia portosistemica

Ipokaliemia

Emorragia

Tossicità da farmaci

Insufficienza renale DOCUMENTAZIONE:

Diario giornaliero

Circonferenza addome



FOLLOW UP DEL PAZIENTE

Ogni mese: emocromo, aminotransferasi.

Ogni 3 mesi: tempo di Quick (tempo di protrombina, fondamentale per visualizzare la funzionalità epatica), elettroforesi delle proteine, autoanticorpi, funzionalità tiroidea. Infatti si possono riscontrare anticorpi

antitiroidei (antitireoglobulina ed antimicrosomiali) nel 12-15% dei soggetti con HCV cronica, con insorgenza di ipotiroidismo ed ipertiroidismo.

WEBGRAFIA/BIBLIOGRAFIA

BIBLOGRAFIA

•

Massimi Renato ”Medicina interna”-McGrawHill

•

L.J.Carpenito “Piani di assistenza infermieristica e documentazione”-CEA editore

•L.J.Carpenito “Diagnosi infermieristiche”- CEA editore

•

A. Cargnel “Le epatiti virali” - Utet WEBGRAFIA

•

www.msd-italia.it

• www.amicidelfegato.it

•World Hepatitis Alliance

www.slidetube.it

CAFARO VINCENZO GALLICCHIO TANIA GRAZIOSI CLAUDIA ROSSI GIANLUCA

URBISAGLIA LEONETTA ELISA

Studenti infermieristica Università Campus Bio-Medico di Roma