Trattamento chirurgico del reflusso gastroesofageo
1950-1970: la chirurgia è imperante anni ’70 ed ’80:
la terapia medica è preferita alla chirurgia anni ’90: nasce la chirurgia laparoscopica
tuttora in continua evoluzione nascono le nuove tecniche!!
ne’ farmaci ne’ chirurghi ?!!
Reflusso gastroesofageo
GERD: tutte le condizioni sintomatologiche e le alterazioni istopatologiche che conseguono a
episodi di reflusso dallo stomaco verso l’esofago
il reflusso può provocare sintomi in assenza di esofagite!
il danno istopatologico può essere presente anche in assenza di danno macroscopico
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importanza dell’anamnesi accurata endoscopia con prelievo bioptico
studio funzionale: pHmetria, manometria
la diagnosi è fondamentalmente clinica
Terapia medica e/o chirurgica (o endoscopica…)??
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sintomi
tipici atipici
Pirosi
Rigurgito acido Disfagia
Scialorrea Odinofagia
Laringite posteriore Asma
Tosse
Precordialgia
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evidence from 1988 and 1995 suggests that
the dominant mechanism may vary with disease severity with transient LES relaxations dominant in mild disease
and mechanisms associated with hiatal hernia and/or a weak sphincter dominant in more severe disease
3 meccanismi dominanti:
tLESR
Anatomia normale
LES ipotonico
Anatomia normale
alterazione della giunzione e-g
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Terapia medica
PPI cronicamente assunti
pz che rispondono
alla terapia pz non responders
si valuta sui sintomi
Recidiva a 6 mesi:
80%
“Interventi antireflusso”
The operation reestablishes competence of the antireflux barrier by reparing the hiatal hernia and increasing resting LES pressure
It may also reduce reflux by decreasing the frequence and/or effectiveness of tLESR
“open” “mini-invasiva”
endoscopia ?
“Interventi antireflusso”
Caratteristiche del paziente Indicazioni
Controindicazioni
Bilancio costi-benefici
scelta terapeutica
PPI chirurgia tecniche Nuove
Il paziente ideale…
giovane
con sintomi tipici pHmetria alterata
buona risposta ai PPI motilità normale
non stenosi
“Antireflux surgery is as effective as PPI therapy and should be offered to these patients as an
alternative to medication”
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Criteri di esclusione dalla chirurgia
Paziente ad alto rischio
Distensione gastrica sintomatica Peristalsi esofagea deficitaria
Rx esofago con studio della motilità e del reflusso Anamnesi accurata
Monometria esofagea
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Alternative endoscopiche alla chirurgia Sutura endoscopica sul cardias
Iniezione di polimeri nella sottomucosa del cardias
Radiofrequenza
Cinch system
Enteryx
Stretta procedure
Dilatazione endoscopica (palloncino, Savary)
Interventi endoscopici
Interventi chirurgici
ancora non standardizzati
primi risultati sovrapponibili alla chirurgia
standardizzati da tempo buoni risultati
recentemente FDA ha bloccato la vendita di alcuni devices per gravi effetti collaterali (uso improprio?)
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Fattori predittivi di successo della chirurgia anti-GERD
buona risposta alla terapia con PPI score patologico alla pHmetria
presenza di un sintomo dominante “tipico”
assenza di patologia motoria esofagea www.slidetube.it
pazienti con sintomi atipici
asma faringite tosseprecordialgia
hanno risultati scarsi sulla patologia respiratoria, ma buoni sul reflusso
Migliore qualità di vita
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pazienti con sintomi tipici
dopo l’intervento hanno meno bisogno di farmaci 12% circa accusa recidiva dei sintomi
nel tempo la plastica sembra perdere efficacia (sintomi) nel tempo può essere necessario ricorrere a farmaci
Possibili complicanze intraoperatorie
Perforazione esofagea
Perforazione gastrica (fondo)
Sanguinamento (milza, vasi brevi) Lesione della pleura sinistra
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Possibili complicanze post-operatorie
disfagia usare un Savary 15 mm come tutore mentre si confeziona la plastica
sindrome della bolla gastrica
incapacità di eruttare/vomitare
dislocamento della plastica (“slipped Nissen)
chiudere lo iato fissare il fondo (Rossetti?)
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Fundoplicatio sec. Nissen
1. Accesso
2. Apertura piccolo omento, identificare pilastro destro
3. Aprire la m. frenoesofagea, identificare il pilastro sinistro 4. Circondare il cardias
5. Sezione dei vasi brevi 6. Plastica dello iato
7. Savary in esofago
8. Far ruotare il fondo, confezionare la plastica 9. Controllo finale e chiusura
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reflusso gastroesofageo con sintomi tipici
pirosi retrosternale; disfagia e odinofagia
reflusso gastroesofageo con sintomi atipici
(“extraesofagei”)
tachicardia postprandiale; tosse, crisi di broncospasmo; faringite cronica con tosse o
raucedine
ernia iatale da scivolamento
senso di oppressione retrosternale;
tachicardia o aritmie
Reflusso gastroesofageo
sintomatologia
Reflusso gastroesofageo
diagnostica
anamnesi, verifica dei sintomi
pHmetria (monitoraggio per 24 ore) manometria esofagea
Rx esofago
Endoscopia (EGDS)
“tipici”
“atipici”
Disfagia
Alterazione della nutrizione (inferiore al fabbisogno) correlata a diminuito apporto di alimenti secondario a dolore, nausea, vomito, restrizioni dietetiche.
Paura correlata a senso di morte imminente secondario a dolore retrosternale.
Dispepsia Alterazione della nutrizione (inferiore al fabbisogno) correlata a diminuito desiderio di mangiare secondario a senso di gonfiore, digestione lenta, ecc.
Incontinenza del cardias Rischio di aspirazione (ab ingestis) secondaria a reflusso da incontinenza cardiale
Diagnosi infermieristiche preoperatorie
Plastica antireflusso secondo Nissen
fondo gastrico
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Fundoplicatio sec.Toupet
il fondo gastrico viene avvolto attorno all’esofago (270°)
e suturato sia a destra che a sinistra, alla parete esofagea con 3 suture
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Mobilizzazione Precoce, prima giornata postoperatoria
Nutrizione Per os: il giorno seguente l’intervento il paziente può bere; se non ha disturbi, può passare ad una dieta solida
Evento fisiopatologico Diagnosi infermieristica –
Problema collaborativo
Presenza di gas (CO2) nel sottocute del collo – pneumomediastino
iatrogeno intraoperatorio
Deficit delle capacità cognitive correlato a compromissione del trasporto di ossigeno a livello respiratorio secondario a
riassorbimento di CO2 per insorgenza di pneumomediastino intraoperatorio.
Nel postoperatorio:
Evento fisiopatologico Diagnosi infermieristica –
Problema collaborativo
Sindrome della bolla gastrica
Paura correlata a senso di morte imminente secondario a dolore retrosternale da distensione gastrica
Disfagia postoperatoria
Alterazione della nutrizione (inferiore al fabbisogno) correlata a diminuito desiderio
di ingerire alimenti secondario a disfagia.
Nel postoperatorio tardivo:
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