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| La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue • Vol. XIX - n° 1 - janvier-février 2016CAS CLINIQUE
▼ Figure 2. Échographie en mode Doppler : artère centrale,
à distribution radiaire, en rayon de roue.
▼ Figure 1. Échographie en mode B : lésion discrètement
hypoéchogène, de contours lobulés.
Mots-clés
Tumeur hépatique bénigne – HNF – Produits de contraste hépatospécifiques
Keywords
Benign liver tumor – FNH – Liver contrast agent
Une tumeur hépatique bénigne, l’hyperplasie nodulaire focale
A benign liver tumor, focal nodular hyperplasia
Marielle Paillier*
* Service de radiologie, hôpital Nord, CHU de Saint-Étienne.
O b s e r v a t i o n
Une jeune femme, âgée de 37 ans, est adressée par son médecin traitant à la suite de la découverte d’une lésion hépatique à l’échographie, réalisée pour de vagues douleurs abdominales. Cette patiente ne présente aucun antécédent et son bilan biologique est sans particularité. Elle prend une contraception orale estroprogestative.
À l’échographie, cette lésion apparaît discrètement hypo- échogène, de contours lobulés (figure 1). Il existe en son sein une artère centrale, à disposition radiaire, “en rayon de roue”
(figure 2).
Une IRM hépatique avec injection de gadolinium est réalisée.
La lésion du segment IV est en discret hypersignal T2 (figure 3), hyposignal T1 (figure 4). Elle se rehausse de façon intense et homogène au temps artériel (figure 5A) et devient progres- sivement iso-intense (figures 5B et 5C). De plus, il existe une
“cicatrice” centrale en franc hypersignal T2.
Le bilan est complété par une échographie de contraste qui montre un rehaussement intense et homogène précoce de la lésion avec un remplissage centrifuge en rayon de roue (figure 6, p. , p. 34), s’homogénéisant progressivement, et surtout ne présentant aucun lavage tardif.
L’ensemble de ces critères radiologiques fait retenir le dia gnostic d’hyperplasie nodulaire focale (HNF).
D i s c u s s i o n
L’HNF est en prévalence la deuxième tumeur hépatocytaire solide bénigne, après l’hémangiome. Elle touche 8 femmes pour 1 homme, est découverte le plus fréquemment entre 30
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CAS CLINIQUE
▼ Figure 4. IRM, séquence T1 fat sat axiale : lésion en hyposignal T1, avec cicatrice centrale en franc hyposignal T1.
▲ Figure 3. IRM, séquence T2 axiale : lésion en hypersignal T2, avec cicatrice centrale en franc hypersignal T2.
◀ Figure 5. IRM, séquence T1 fat sat axiale aux t e m p s a r t é - riel (A), portal (B) et tardif (C) : la lésion se rehausse de façon intense au temps arté- riel et devient iso-intense aux temps portal et tardif. La cica- trice centrale se rehausse progres- sivement.
et 50 ans, et survient plus tardivement chez les hommes. Les contraceptifs oraux, longtemps incriminés, ne semblent pas en réalité représenter un facteur de risque.
Il s’agit d’une tumeur asymptomatique de découverte fortuite.
Dans de rares cas, elle peut être responsable de douleurs abdominales, notamment en cas de tumeur volumineuse ou pédiculée. Le bilan biologique est normal dans 50 % des cas.
Il peut exister une élévation des gamma-glutamyltranspep- tidases (gamma-GT.)
L’HNF est une lésion stable dans le temps qui ne présente aucun risque de transformation maligne. Parfois, on observe une diminution de la taille de la lésion après la ménopause.
Du point de vue anatomopathologique, macroscopiquement, il s’agit d’une tumeur lobulée, bien délimitée, de consistance ferme, non encapsulée, qui présente un élément central fibreux (cicatrice) en cas de tumeur de plus de 2 cm. Micros- copiquement, elle correspond à une prolifération nodulaire d’hépatocytes normaux, parfois stéatosiques, séparés par des septa fibreux. Elle présente une artère centrale nourricière à paroi épaisse avec une distribution en rayon de roue. Il existe une prolifération cholangiolaire dans les septa.
À l’échographie, l’HNF peut présenter plusieurs aspects. Elle est généralement hypo- ou isoéchogène et exceptionnel- lement hyperéchogène. Les contours lobulés ou un halo hypo- échogène sont souvent bien visualisés. Sa cicatrice centrale, hyper échogène n’est observée que dans 20 % des cas.
L’échographie-doppler permet de mettre en évidence une artère centrale à distribution radiaire, avec un spectre artériel à flux diastolique élevé et un index de résistance de l’ordre de 0,5, plus bas que celui de l’artère hépatique. Parfois, en périphérie de la lésion, on observe un spectre monophasique en rapport avec de grosses veines de drainage périphériques.
L’échographie de contraste est un examen qui aide au dia gnostic. Elle montre un remplissage centrifuge de la lésion se rehaussant de façon intense et homogène précoce, pour s’homogénéiser progressivement, et surtout ne présentant aucun lavage tardif. La cicatrice centrale apparaîtra hypo- échogène sur les temps portal et tardif.
Le scanner montre une lésion iso- ou discrètement hypodense spontanément, de contours lobulés, avec une hypervascula- risation franche au temps artériel, puis iso- ou discrètement hyperdense aux temps portal et tardif. La cicatrice centrale est hypodense et se rehausse tardivement. L’artère centrale nourricière sera bien visualisée sur le temps artériel.
À l’IRM, l’HNF typique est une tumeur iso/discrètement hyper T2, iso/discrètement hypo T1, qui se rehausse de façon intense et homogène au temps artériel pour devenir iso-intense aux temps portal et tardif. La cicatrice centrale est en hyposignal T1, franc hypersignal T2, et se rehausse tardivement. Une séquence tardive, phase hépatobiliaire, permettra de conforter le diagnostic lors de l’utilisation d'un produit de contraste hépatospécifique (gadobénate de diméglumine, seul disponible en France). L’HNF ne présente aucun rinçage, avec une cicatrice centrale restant rehaussée (figure 7, p. 34), contrairement aux adénomes qui seront hypo-intenses.
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▲ Figure 6. Échographie de contraste : artère centrale à distribution radiaire, rehaussement homogène de la lésion, cicatrice centrale hypoéchogène au temps tardif.
◀ Figure 7. IRM, séquence T1 fat sat axial, phase tardive hépato- biliaire, après injection de produit de contraste hépato spécifique.
L’HNF est iso-intense au parenchyme adjacent (pas de rinçage).
La cicatrice centrale est rehaussée.
C o n c l u s i o n
L’HNF est donc une tumeur bénigne fréquente, de diagnostic aisé en imagerie notamment grâce à l’IRM et à l’échographie de contraste. C’est l'association de signes radiologiques évocateurs qui permettra de poser le diagnostic, tels son caractère iso au foie, son homogénéité, ses contours lobulés, l’absence de capsule, son
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Pour en savoir plus…
M. Paillier déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.
rehaussement intense au temps artériel, l’absence de rinçage, son élément central se rehaussant tardivement et son artère à disposition radiaire. La biopsie hépatique ne sera réalisée qu’après un bilan radiologique complet n’ayant pas permis de poser le
diagnostic.
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