Images en Ophtalmologie • Vol. X - n° 4 • juillet-août 2016 125 UBM • Flèche cristallinienne • Glaucome.
Ultrasound bio microscopy • Lens vault • Glaucoma.
Ultra-biomicroscopie : iris, cristallin et glaucome
Ultrasound biomicroscopy: iris, crystalline lens and glaucoma
E. Colas 1 , O. Laplace 1, 2 ( 1 Service II, Centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts, Paris ; 2 Centre ophtalmologique Étoile, Paris)
U
n patient âgé de 65 ans est adressé pour ultra-biomicroscopie (UBM) de l’angle iridocornéen.Examen
Ce patient est suivi depuis plusieurs années pour un glaucome des 2 yeux. Il est traité par bithérapie (latanoprost et bisoprolol) et a bénéficié d’une iridotomie périphérique il y a 1 an. Son champ visuel révèle une aggravation au niveau de l’œil droit, avec une pression intraoculaire (PIO) à 18 mmHg (pachymétrie : 520 µm) et une acuité visuelle corrigée à 8/10, liée à une cataracte nucléaire débutante. Le patient est pusillanime, empêchant de réaliser une gonioscopie dynamique correcte. Une UBM est donc demandée (figures 1-3, p. 126) . L’UBM est réalisée en condition scotopique.
À gauche, l’angle est étroit mais ouvert dans tous les méridiens. L’iridotomie réalisée est partiellement transfixiante. Le facteur cristallinien, défini comme la distance entre le sommet de la cristalloïde antérieure et la droite passant par les 2 angles iridocornéens, est supérieur à la limite de la normale : 1 070 µm (N < 900 µm).
À droite, l’angle est fermé dans tous les méridiens. L’iridotomie est non trans- fixiante, et la flèche cristallinienne est très élevée : 1 280 µm.
Discussion
Dans ce contexte, l’UBM nous permet de mieux comprendre l’origine de ce glaucome, et d’orienter la décision thérapeutique ultérieure sur l’œil droit (1) . L’iridotomie semble avoir été bénéfique à gauche (cependant, nous n’avons pas d’UBM antérieure), elle pourrait donc être complétée pour rouvrir l’angle à droite. Pour autant, la flèche cristallinienne est plus importante à droite, et cela pourrait empêcher une bonne réouverture (2) . Une phacoémulsification du cristallin semble également une option viable, si l’angle est synéchié et la PIO mal contrôlée, on peut s’interroger sur une chirurgie combinée. Avec un angle libre, la chirurgie du cristallin limitera les poussées de PIO par fermeture épisodique de l’angle (3) . Les troubles réfractifs seront aussi pris en charge, ce qui augmentera la satisfaction du patient. Lors des glaucomes par fermeture de l’angle, il a été démontré que l’alternative de la phacoémulsification versus iridectomie était une option cohérente en cas de cornée transparente et de réponse même partielle aux traitements médicaux.
L’UBM, en particulier la mesure de la flèche cristallinienne, permet d’orienter la thérapeutique chez tout patient atteint d’un glaucome mal équilibré et d’une
cataracte débutante, en complément d’une gonioscopie dynamique. II Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références bibliographiques
1. Marchini G, Pagliarusco A, Toscano A et al.
Ultrasound biomicroscopic and conventional ultrasonographic study of ocular dimensions in primary angle-closure glaucoma. Ophthalmo- logy 1998;105(11):2091-8.
2. Moghimi S, Vahedian Z, Zandvakil N et al.
Role of lens vault in subtypes of angle closure in Iranian subjects. Eye (Lond) 2014;28(3):337-43.
3. Wang Y, Sheng Y, Wang M, Tao J. Management
of different subtypes of primary angle closure with phacoemulsifi cation and viscogoniosyne- chialysis. Semin Ophthalmol 2016:1-5. [Epub ahead of print]
Cas clinique
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Cornée
Éperon scléral
Procès ciliaire Iris
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Cas clinique
Légendes
Figure 1. Rappels anatomiques en ultra- biomicroscopie : coupe longitudinale de l’angle iridocornéen.
Figure 2. Ultra-biomicroscopie de l’œil droit.
Figure 3. Ultra-biomicroscopie de l’œil gauche.
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Légendes
Images diverses en UBM
a. Glaucome pigmentaire. Flèche cristalli- nienne négative. Iris concave, rapport zonu- laire et épithélium pigmenté de l’iris.
b. Glaucome pigmentaire. Iris concave.
L’iridotomie peut se discuter selon la clinique.
c. Kyste iridociliaire avec fermeture de l’angle iridocornéen en regard. Ce kyste ne présente pas de critère de malignité, surveillance simple. Il simule parfois les iris plateaux par la bosse visible en goniodynamique.
d. Implant de chambre postérieure in-out (une haptique dans le sac capsulaire, une haptique dans le sulcus), responsable d’un glaucome pigmentaire par frottement.
Nécessité de repositionnement de l’implant au bloc opératoire.
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