Contribution à l'étude de la contusion herniaire · BabordNum

LACl

DTE IK MÉDECINE ET DE PUAUMACIE DE BORDEAUX

A3STIST E E 1900-1901 ^{N° 42}

CONTRIBUTION A L'ÉTUDE

1 ^N HERNIAIRE

THÈSE roui! LE DOCTOMT EN MÉDECINE

présentée et soutenue publiquement le Ie1' Février 1901

PAR

Emile-Pierre SUSBIELLE

Né à Orthez (Basses-Pyrénées), le

11

mars

1876.

/ mm. demons,

• ,

\

boursier,

ixaiiiinaleiirs de la lliese _pousson

i denucé,

professeur... /'résidant.

professeur...

agrégé ) Jiu/es.

i-eCandidatrépondra auxquestionsqui lui seront

faites

sur

les diverses

parties de l'Enseignement

médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE Y.

CADORET

17 — hue poquelin-molièke ^— 17 (ancienne rue

montmÈjan)

1901

FACULTE DE MDECIMS ET DE 1MIAH11ACIE DE BOR: EAUX

M. dk NABI AS Doyen. | M. PITRES PROFESSEURS

MM. MICÉ :

i

Doyenhonoraire.

DUPUY . Professeurshonoraires.

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Ophtalmologie _LAGRANGE.

Hydrologieetminéralogie _CARLES.

Pathologieexotique EE DANTEC.

Le Secrétairedela Faculté: LEMAIRE.

I'ardélibérationdu 5 août 1S19, laFacultéaarrêté_queles opinions émises dans les hèsesqui qui_leursont_donnerprésentées_ni doivent être considéréescomme propres à leursauteurs, et quelle nenteiu

approbation ni improbation.

A LA

MÉMOIRE DE MON PÈRE

A MA

MÈRE

Comme témoignage dema

profonde

reconnaissance, en

souvenir

des

sacri¬

ficesqu'elle s'est

imposés.

A MA

SOEUR, A MON BEAU-FRÈRE

Pourvousremerciertousdeux

de la

grande

affection

quevous

m'avez tou¬

joursprodiguée.

A ^mon

Président de Thèse,

Monsieur le

Docteur DEMONS

Professeurde Clinique

chirurgicale à la Faculté de Médecine de Bordeaux,

Officier de laLégion

d'honneur, Officier de l'Instruction publique,

Membrecorrespondantde

l'Académie de Médecine,

Membrecorrespondantdela

Société de chirurgie de Paris.

avant-propos

Ayant

eu

l'occasion, durant le mois de mai dernier, d'obser¬

ver dans le

service de M. le professeur Démons un cas de

« contusion

herniaire

^»

grave, nous avons cru pouvoir puiser

dans cette

observation le sujet de notre thèse inaugurale.

Nous laisserons

de côté, dans notre étude, les contusions her¬

niaires indirectes, que

l'on pourrait appeler thérapeutiques et

qui sont le plus souvent consécutives à des taxis exagérés, pour

nenous occuper que

de la contusion herniaire vraie, acciden¬

telle, résultant directement d'un traumatisme extérieur.

Pour

plus de clarté, nous exposerons en quelques lignes le

plan

quenous

avons adopté dans notre travail.

Après avoir, dans un premier chapitre, résumé l'historique

de ^cette affection, nous en

étudierons, dans le chapitre II, l'étio-

logie et la pathogénie; le diagnostic découlant de l'examen

approfondi des symptômes, nous avons fusionné ces deux

études dans ^un seul et

même chapitre III. Le chapitre IV sera

réservé au

pronostic; dans le chapitre V, nous parlerons du

traitement et nous

terminerons enfin par un exposé rapide des

conclusions.

Dansces

quelques pages, nous n'avons pas la prétention de

faire une étude

complète de la contusion herniaire; cette tâche

eutété au-dessusde nos

forces. Nous avons eu pour simple but,

dans notre modeste

travail, de

grouper

les quelques observa-

lions que nous avons

pu trouver, de les analyser et d'en tirer

une déduction

pratique, tant au point de vue du pronostic qu au

point de

vue

du traitement. Ces observations, qui nous servent

de

base,

nous

les exposerons au fur et à mesure; elles viendront

- 10 —

confirmer ce que nous avancerons

et, ainsi disposées, facilite¬

ront,

à notre idée du

moins, la

fâche du lecteur.

Mais,

^avant

d'aborder directement

la

question qui

nous occupe, avant de

quitter définitivement

les

Hôpitaux

et la

Faculté,

nous avons, envers nos

maîtres,

une dette à payer, un

devoir à

remplir. Nous

sommes

heureux

de

pouvoir le

faire

aujourd'hui.

Tout

d'abord,

nous remercions

sincèrement

M. le

professeur

Piéchaud de

l'intérêt qu'il

a

bien

voulu nous

porter

en maintes

circonstances. Qu'il

soit

persuadé

_{que nous}

garderons toujours gravé dans

notre mémoire le souvenir du maître dans son

puis¬

sant

enseignement

etcelui de

l'homme

danssa bonté

quotidienne, toujours

en éveil _pour

tous

ceux

qui

ont été ses élèves.

Nos

professeurs de

la

Faculté

et des

Hôpitaux

se sont cons¬

tammentdévoués _{pour nous}

donner, soit

dans leurs _cours,

soit

dans leurs

cliniques, le meilleur

de leurs vastes

connaissances;

c'est à eux que nous

devons

_{le peu que nous}

sommes;

qu'ils dai¬

gnent

agréer l'expression de

notre

plus entière

reconnaissance.

M. le Dr

Verdelet, chirurgien des hôpitaux,

a été _{pour nous}

un

guide

sûret

dévoué, il

afacilité_{notre tâche}

;

il

a

droit aujour¬

d'hui à notre

dévouement

et à notre

plus sincère gratitude.

Notre _{camaradeetami M.}

Menier

^a bienvoulunous aider dans

nos recherches

bibliographiques

et

dans

nos traductions de

langues étrangères; le

moment est _venu

pour nous

de

lui adres¬

ser nos

plus sincères remerciements.

Enfin_que

M. le professeur Démons, dont

nous avonsété

l'élève,

soit assuré de notre

profonde

reconnaissance _pour

l'honneur qu'il

nous a fait en

acceptant la présidence

de notre thèse.

CONTRIBUTION A L'ÉTUDE

DE LA

CONTUSION HERNIAIRE

CHAPITRE PREMIER

HISTORIQUE

Les

grands traités de chirurgie, les ouvrages de pathologie

externe

qui sont

en

usage en ce moment dans le monde médical,

sont peu

explicites à l'endroit de la « contusion herniaire ». Il

faut rechercher les

articles de journaux, les communications

faites auxAcadémies, aux

Sociétés de médecine et de chirurgie,

aux

Congrès,

pour y

trouver éparses quelques observations rela¬

tives au

sujet qui

nous

occupe. C'est qu'en effet, comme le fait

remarquer

Thiéry (1), la contusion herniaire, en dehors du taxis,

est chose rare.

Elleadû exister de tout

temps,

un

simple raisonnement nous

force à l'admettre. Les

anciens avaient eu à observer des cas

de

ruptures intestinales. L'épaisseur de l'intestin jouait pour eux

un rôle considérable. «

Les cerfs ont l'intestin si mince et si

(1)Thiery, Sociétéanatomique, oct.

1892.

— 12 ^-

faible,

écrit Aristole

(au dire

de

Morgagni) (1)

que,

quoique frappé légèrement, il peut

se rompre,

la

peau restant encore

intacte ». Tout cela vise bien la contusion

abdominale

et ilest

probable

_que

la

contusion

herniaire

a été

longtemps considérée

comme telle.

Cependant

elle

possède

une

symptomatologie

un peu

spéciale

et elle nous

paraît mériter

une

place dans

lanoso¬

logie à

côté et comme

complication des

accidents

herniaires.

II nous faut donc arriver

jusqu'au

commencement duxixe siè¬

cle pour

voir

mentionner le

premier

^cas de contusion

herniaire

Ce fut M.

Chavigné _{(2) qui,} le premier,

à notre

connaissance,

en

1837,

montra sur un intestin liernié une

perforation

survenue à la suite d'un coup

de pied. Le

malade _{succomba à une}

périto¬

nite

suraiguë. La

môme

année, M. Jobert (3) parle d'un vieillard qui eut l'intestin coupé

parun coup

de pied qu'un cheval

lui

lança

sur une

herniecjont il

était

porteur depuis longtemps; d'un

mari¬

nier,

dont

l'intestin

futcrevédans unehernie scrolaleparuncoup de bâton

porté

encette

région. En 1839, deux observations

inté¬

ressantes sont

publiées

_{coup sur coup par}

Sappey (4)

et

Chavi-

gnez

(5). La

mort survint dans les deux _{cas, et} M.

Mercier, qui

discute

l'observation

de

Chavignez, étudie

la

pathogénie, mais

non pas

le traitement

de la contusion

herniaire. Velpeau (6), la

même

année, cite

un cas de

péritonite herniaire

consécutive à une contusion

produite

_{par une}

_balle

_morte.

Plus

tard, Ward (7) observe

^une

perforation

intestinale résultant d'un coup

de pied de

cheval dans une hernie

ingui¬

nale. En

1863,

un cas

analogue

est

présenté

par

Duguet (8) à la

Société

d'anatomie

et discuté _par

lui. Il

s'étonne de la

rapidité

«

effrayante

» avec

laquelle

marchèrent les

accidents,

constate

(1) Morgagni,ln Sociétéanatomique, 1839, p.222.

(2)Chavigné, Soc. d'anatorn., 1837.

(3) Jobert, Archivesdemédecine, 1837.

(4) Sappey,Soc.d'anatorn., 1839.

(5) Chavignez, Soc.d'anatorn., 1839.

(6) Velpeau, Méd.opérai., 1839,IV.

(7)Ward,Tr. path. Soc. London, 1853.

(8) Duguet,Soc. anatom. deParis, 1863,

— 1 { —

que

le fait est rare et terrible, mais 11e parle pas encore rie l'inter¬

vention

chirurgicale comme devant être indiquée. En 1877,

Audouard (1) publie une observation dans laquelle la mort sur¬

vint tout

aussi vite, mais il est aussi muet (pie Duguet sur la

possibilité d'une opération curatrice. Et pourtant quelques

années

auparavant, Rochard (2), dans un cas de contusion her¬

niaire grave

compliquée d'étranglement, avait déjà compris que

l'opération seule pouvait sauver le malade. Elle réussit parfai¬

tement

bien,

comme nous

le verrons plus loin, mais une com¬

plication vint enlever le patient le sixième jour après l'inter¬

vention. Le _pas en

avant était fait, la route était tracée; à la

suite ducas

relaté

par

Rochard, la Société de chirurgie, après

la discussion entre

MM. Robert et Chassaignac, décida que l'on

devrait

désormais, après la herniotomie, attirer l'anse herniée

au dehors pour

examiner l'état de l'intestin.

Plus tard,

Verneuil, Trélat et Richelot (3) émirent à ce sujet

des idées

nombreuses, mais toutes concluant à l'intervention :

Verneuil décrivit la

contusion herniaire dans son article « Aine »

du Dictionnaire.

Volk (4),

en

1890, consacre sa thèse à l'élude

des

ruptures traumatiques du côlon tranverse, et parle incidem¬

ment de la contusion

herniaire à propos de sa coexistence avec

les

grands traumatismes abdominaux. Thiery (5), en 1892, a

l'occasion d'observer un cas

de perforation intestinale comme

complication de la contusion herniaire; il fait la laparotomie,

qui

ne

réussit

pas

d'ailleurs, car elle fut pratiquée, il le dit lui-

même,

trop tardivement. Mais sur les conseils de M. Verneuil,

il pose comme

nécessaire l'intervention chirurgicale rapidement

exécutée.

En 1899,

M. le professeur Démons (6) ayant eu, dans son

service,

un cas

de contusion herniaire, consacra une de ses

(1) Audouard, Soc. anat.deParis,

1877.

(2) Rochard, Gazelledeshôpitaux,

1861.

(8)Richelot,-Semainemédicale,

1883.

(4) Volk, Thèse deMunich, 1890.

(5) Thiery, Sociétéanatomique,1892.

(0 Démons, Cliniqueinédite,12 mai

1900.

_ li -

cliniques à l'étude de

cette

question. Le

malade fut

opéré

par M.

Verdelet; le

résultat fut des

plus heureux

:

l'intervention

avait été

promptement discutée

et

pratiquée

sans

perdre de temps.

M. le I>

Verdelet, enfin,

a soumis

dernièrement

à la Société de médecine et de

chirurgie de Bordeaux (1)

un

mémoire

intitulé

« Contusion herniaire ». Ce travail _nous a été d'une utilité

incontestable;

nous y avons

puisé,

pour

ainsi dire, l'idée

et le

plan de

notre thèse.

(i) Séancedu 2novembre 1900.

CHAPITRE

II

éti0l0gie. pathogénie

Lacontusion

herniaire n'a

pas

besoin d'être définie : sa patho¬

génie parait très simple de prime abord, mais si l'on veut appro¬

fondir la

question,

on

s'aperçoit qu'on est en présence de sérieu¬

ses difficultés. Un

léger traumatisme peut produire des accidents

fort graves

alors qu'une violente contusion peut même passer inaperçue. A quoi cela tient-il ? les vraies causes nous échap¬

pent. Cependant dans toute contusion herniaire deux ordres de

faits sont à

envisager.

1° Violence du traumatisme ;

2° Etat de l'intestin au moment même

du traumatisme.

I. Violence du traumatisme. —

La violence du traumatisme

doit

évidemment, dans la plupart des

cas,

jouer un rôle considé¬

rable au

point de

vue

de l'évolution ultérieure de l'affection.

Sans doute un coup

de poing,

un

coup de pied d'homme ou de

cheval, lancés

à un

mètre de distance atteignant un intestin déjà

hcrnié doivent

produire immédiatement des phénomènes graves,

mais est-ce à dire que

cette gravité sera en raison directe de la

force vulnérante? nous n'oserions poser

ceci en principe et en

déduire ^une loi. Dans une de nos

observations,

comme

celle de

Thiéry (obs. IV), à la suite d'un écrasement intense, les symp¬

tômes _graves

furent longs à apparaître ; dans d'autres, comme

celle de

Sappey (obs. II), à la suite d'une légère contusion les dou¬

leurs vives

apparaissent aussitôt et le diagnostic de perforation

intestinale

s'impose dès le début.

Ce n'est donc pas

le traumatisme qui, à notre avis, paraît

jouer le rôle prépondérant dans la pathogénie de la contusion

- 10 -

herniaire _;

l'état

de l'intestin nous semble avoir une bien

plus grande importance.

II. Etat de l'intestin au momentdutraumatisme. —La

première

condition _pour

qu'il

y

ait contusion herniaire,

est

qu'il

y

ait her¬

nie. Mais à côté de

cela,

nous aurons à examiner

l'intestin

^à

à divers

points de

vue.

1° Vintestin _{n'est pas}

sorti

au moment du

traumatisme, qu'il

soitcontenuou nonparun

bandage

;

c'est là

ce

qui doit probable¬

ment se passer

dans beaucoup de

cas, et ce

qui explique déjà la

rareté de la contusion herniaire. Le traumatisme

porte

en effet

sur le

bandage, celui-ci prend point d'appui

sur

la paroi abdo¬

minale

qui

se

défend

et l'intestin ne

reçoit plus qu'un choc

amorti et indirect : « Dans ^ces

cas-là,

^{011 a}

plutôt affaire

à une

contusionabdominale

qu'à

une

véritable

contusion herniaire »

(1).

Dans une de nos

observations (obs. V), le malade

était

porteur

d'un

bandage, mais

ce

bandage devait

mal contenir la hernie:

d'ailleurs, les

suites ne furent pas graves,

puisque

au

bout de quelques jours

tout rentra dans l'ordre. L'une des

principales

conditions de la résistance

intestinale

est donc la mobilité

(Mer¬

cier) (2)

;

2° Le

péritoine herniaire réagit plus difficilement

cjue

le péri¬

toine de la

grande cavité abdominale.

En

effet, le péritoine qui

constitue le sac de la

hernie,

est soumis d'une

façon permanente

à de

légers traumatismes,

à toutes sortes de frottements «

qui

modifient sa vitalité et amènent des

inflammations passant

sou¬

vent

inaperçues. Il n'y

^a

plus identité

de structure intime entre le sac et le reste du

péritoine

;

de là, différence

de réaction à

l'égard de l'infection; de là, difficulté

de la

propagation inflam¬

matoire de la

portion extra-pariétale

à

la portion intra-pariétale

du

péritoine

»

(Moulonguet) (3). Tandis

_que

M. Moulonguet voit

dans ce fait une cause de

défense, M. Jalaguier (4) le considère

(1) Verdelet, toc.cil.

(2)Mercier, Soc.anat. de Paris, 1839.

(3) Mouiong'uet,Semaine médicale, 1894.

(4)Jalaguier, ln Duplayet Reclus, Traité decliirarg.,VI, p. 414.

- 17 —

au

contraire

comme une cause

prédisposante. Si la hernie est ancienne et réductible « elle amène un trouble de nutrition dans

les

tuniques intestinales ; si elle est irréductible, elle expose l'anse

herniée à une

foule de chocs et de froissements devant les¬

quels elle

ne

peut se retirer ».

3° Le rôle de la

réplélion intestinale a été très longuement

discuté. Dès1839

déjà, M. Mercier (1) la considérait comme une

cause essentielle de

la rupture. Les liquides étant incompressi¬

bles, si les viscères sont remplis d'un liquide quelconque, si une

issuefacile neleur est _pas

réservée, la rupture doit avoir lieu à

la suite d'une

pression

un peu

violente. Cela se comprend pour l'estomac,

pour

le

gros

intestin, mais pour l'intestin grêle, dans

lequel les liquides peuvent se mouvoir librement, la question est

linpeu

plus obscure. On pourrait peut-être faire quelques réser¬

ves pourun

intestin hernié.

La distension gazeuse ne

joue

pas

le même rôle : par ses expériences, Longuet (2) est arrivé à cette conclusion, que la

réplétion intestinale

^par

des

gaz

était une condition défavorable

à la

rupture, tandis

que

la distension parles liquides la facilitait.

La

réplétion intestinale peut donc jouer son rôle, mais elle n'est

pour nous une

condition ni nécessaire ni suffisante.

Nous venons de voir

l'importance de l'intestin dans la patho-

génie de la contusion herniaire, mais il est aussi un organe que

nous ne pouvons passer sous

silence ; nous voulons parler de

Vépiploon. Son rôle est

un

rôle de défense, et sa puissance

défensive consiste surtout dans ^sa

mobilité.

«

Cette mobilité

s'exerce avec une sorte «

d'intelligence

»

(Cornil). Elle est ana¬

logue

à

celle des leucocytes, qui fuient

ou

englobent les micro¬

bes suivant la virulence de ceux-ci etl'on

peut dire qu'il

y

a une

chimiotaxie de

l'épiploon,

comme

il

y a

une chimiotaxie du leu¬

cocyte

»

(Milian) (3). A côté de cela l'épiploon possède un pou¬

voir

plastique dont les viscères bénéficient avantageusement.

(1) Mercier, Société anatomique, deParis,1839.

(2)Longuet,Sociétéanatomique, 1875.

(3)Milian, Gazelle deshôpitaux, 1899.

Susbielle ²

<( Pour _eux,

la membrane, dans

les diverses

perforations _qui peuvent les atteindre, vient

constituer ^une

paroi nouvelle qui s'oppose

au passage

des liquides septiques dans la

cavité

péri-

tonéale. Ces faits s'observent surtout

quand l'usure de

la

paroi

se fait lentement : la sensibilité de

l'épiploon est mise enjeu

et les adhérences ont le

temps de s'effectuer

au

point

menacé »

(Milian) (!).

Au

point de

vue

du sujet qui

nous occupe, nous

pourrions peut-être, de

ce

qui précède, tirer

cette

conséquence

: à

la

suite d'unviolent

traumatisme,

une

épiplocèle

ou^une

entéro-épiplocèle

seront moins_{graves comme}suites

qu'une entérocèle

_pure.

Nous

pourrons

alors avoir

affaire à une

épiploïte herniaire, dont les symptômes

ne seront

jamais

ceux

de l'étranglement véritable

ou de la

perforation.

4°La contraction cles muscles abdominaux

joue évidemment

un rôle dans la contusion herniaire_;

mais

ce rôlesera bien différent suivant les cas :

a) Supposons

un

individu porteur de hernie;

au moment

de l'accident, la

hernie est _{rentrée ;}

devant l'attaque, les muscles

se

contractent,

_par

réflexe,

pour

défendre la

masse

intestinale;

dès lors la

paroi abdominale

est

rigide et les viscères

_{sont pro¬}

tégés.

b) Supposons

aucontraire _que

la hernie soit sortie

au moment de

l'accident;

sousl'action de la contraction

musculaire, le collet

du sac se rétrécit

plus

^ou

moins, l'intestin

^ne

peut plus rentrer;

il est alors

comprimé, écrasé,

entre

l'objet vulnérant

et la

paroi abdominale sous-jaccnte. Nous

^nous trouverons donc en

pré¬

sence d'une

perforation

ou d'un

étranglement

:ce sont

là

en

effet

les deux

grandes complications de

toute contusion herniaire.

Dans le

chapitre qui suit,

^nous allons en étudier la

symptoma- tologie et le diagnostic.

(1) Milian,toc. cit.

CHAPITRE III

symptomatologie. diagnostic

i. Syjitomatologie. — Tout malade atteint de contusion her¬

niaire se

présente à

nous

dans deux états

:

1°Ou il a

perdu connaissance et est

encore

dans l'état de

« choc »

post-traumalique

;

dans

ce cas

(nous le

verrons

dans

le

chapitre du traitement), le médecin doit attendre, avant d'intervenir,

que ce

premier collapsus ait disparu;

2° Ou il est revenu de son étourdissement,

peut répondre

^aux

questions qu'on lui

pose

et permettre ainsi le seul

examen

cli¬

nique, l'étude approfondie des symptômes d'où résulteront le diagnostic

et

le traitement.

Ces

symptômes

se

divisent

en

deux

^{groupes :}

1° Les

symptômes locaux

; 2° Les

symptômes généraux.

1°

Symptômes locaux.

—

Dans l'ordre normal des choses,

ce

sont eux

qui apparaissent les premiers;ils sont immédiats. L'in¬

terrogatoire du malade

nous

fixe déjà

sur

la façon dont l'acci¬

dent s'est

produit,

sur

l'origine et la violence du traumatisme.

L'examen

de la

région contuse

nous

permet de constater

ou une

simple ecchymose

ou un

empâtement

ou une

douleur profonde

ou

superficielle, mais toujours localisée

au

niveau de la hernie.

Cette douleur est

toujours très vive

:

le palper

sur ce

point est

presque

impossible. Mais tout s'arrête là; si,

au

lieu d'empirer,

1état du blessé

s'améliore, la guérison est

presque

certaine et

dans

quelques jours tout

rentrera

dans l'ordre. Malheureuse¬

ment,

il

n'en _{est pas}

toujours ainsi et les phénomènes généraux

netardent pas

à venir assombrir la scène.

— 20 —

2°

Symptômes généraux.

—

La douleur primitivement localisée

s'irradie par

tout le

ventre, la défense des muscles

abdominaux

est

complète, le diaphragme

est

immobilisé, la respiration

est

thoracique, le

ventre se

péritonise, le faciès

se

grippe, la tempé¬

rature

s'abaisse, le pouls devient insaisissable

et

rapide, la langue

est

sècbe, les

extrémités se refroidissent etla mort viendra dans le

collapsus, si le médecin appelé

ne pose un

diagnostic immé¬

diat

duquel ^résultera

^un

rapide traitement chirurgical.

En _somme,

la symptomatologie de la

contusion herniaire est lamême

jusqu'à présent

que

celle de toute

contusion

abdominale;

mais il est un

point

^sur

lequel

nous

voulons

un peu

insister

et

qui est

presque

toujours la conséquence de

celte contusion her¬

niaire : c'est la

paralysie intestinale

consécutive ^au

traumatisme,

le

pseudo-étranglement

ou

l'étranglement. Ce dernier peut

se

produire d'emblée

la

plupart du temps

sous

l'action d'un effort.

On

comprend dès lors qu'un violent

traumatisme

puisse à lui

seul être la cause déterminante. Irréductibilité

complète de la hernie, sensibilité exquise du

côté

du trajet herniaire,

surtoutau niveau du

pédicule, vomissements

lecaloïdes

d'abord, hoquets, régurgitations ensuite, suppression complète des selles

et

des

gaz

rendus

par

l'anus, voilà

ce que nous aurons à constater si

nous avons affaire à un

étranglement

comme

complication de la

contusion herniaire.

Mais ces

symptômes

auront

besoin

d'être mûrement et sage¬

ment

discutés,

carsi le

diagnostic de contusion

herniaire estfacile dans la

plupart des

cas,

le diagnostic du degré des lésions est toujours délicat

et souvent

impossible.

II. Diagnostic. —A ce

sujet

nous avonstrois

points importants

à étudier :

1°

Diagnostic de la

« contusion herniaire ^»_;

2°

Diagnostic de la

variété de la hernie et des organes

qui

peu¬

vent être contenus dans cette

hernie;

3°

Diagnostic du degré des lésions.

1° Contusion

herniaire.

^— Ce

diagnostic, très simple dans la plupart des

cas,

n'est

_{pas sans}

présenter quelquefois de sérieuses

difficultés. Dès

qu'on

se

trouve

en

présence d'un traumatisme

— 21 —

abdominal, il faut soigneusement interroger le malade pour

savoir s'il

n'était

pas

auparavant porteur d'une hernie. Dans

l'observation

de Duguet

^quenous

allons publier, l'individu avait,

jusqu'au jour de son accident, méconnu sa. hernie et l'on était

en droit de

conclure à

une

contusion abdominale, alors qu'on

était réellement ^en

présence d'une contusion herniaire.

Mais tout

d'abord

voyons

l'observation :

Observation I

M. 1)uguet(1).

Contusionherniaire. Morten25 heuresparrupture

intestinale et

péritonite suraiguë.

Le nomméG..., âgé

de 25

ans,

jeune homme de vigoureuse cons¬

titution, conducteur

d'omnibus, jouait le 2 avril, vers deux heures de

l'après-midi,

avec un

de

ses

camarades, lorsqu'il reçut de lui un coup

de poing

qui fut donné dans l'aine droite, et fut porté sans grande

violence et sans intention hostile. Le coup

produisit,

une

douleur

vive, et en

appliquant immédiatement la main à l'endroit frappé, il

ytrouva, non sans

surprise,

une

petite tumeur. Il put néanmoins se

promener encore

pendant près de deux heures après cet accident,

enfin la souffrance et

l'inquiétude augmentant, il fit appeler un

médecin et fut obligé

de

se

mettre

au

lit où il ne larda pas à être

pris de nausées et

de vomissements. Le médecin qui le vit dans la

soirée et de

qui

nous tenons ces

détails constata dans l'aine droite

une douleur excessive et un

gonflement léger qu'il attribua à la pré¬

senced'une tumeur herniaire. Cette tumeur

fut facilement réduite

parlui, et rentra en

produisant le bruit d'une entérocèle; un verre

d'eau de Sedlitz fut

prescrit

pour

le lendemain matin. La nuit se

passasans sommeil,

le malade fut extrêmement agité et vomit des

matières non fécaloïdes.

Lorsque le médecin le revit, le lendemain matin, il fut effrayé des

changements

survenus

dans les symptômes généraux et locaux, crai-

(1) Duguet, Soc. anat. de Paris, 1863, avril, p.179.

22

gnit

unerupture et le fitaussitôt

transporter

à

l'hôpital

Saint-Louis.

Là, ilfut

impossible

(le méconnaître l'excessive gravité des symptô¬

mes observés. Le faciès était

plombé,

les yeux caves, la respiration

courte et pénible, la _peau

froide,

le pouls presque

imperceptible.

Le ventre tendu,

ballonné,

douloureux : dans l'aine du côté

droit,

on trouvait une tuméfaction un peu douloureuse et non résistante avec un

ganglion

bien distinct. L'anneau

inguinal

externe, assez

large,

se laissant pénétrerpar le

doigt

renfermait cependant un contenu dont on ne pouvait déterminer la nature. Le

malade,

qui avait toute

sa

connaissance,

affirmait n'avoir

jamais

eu de

hernie,

ni de tumeur

quelconque

dans cette

région

; il n'avait jamais porté de

bandage.

Le matin,il avait pris trois verres d'eau de Sedlitz et les avaitvomis,

depuis

le moment où il avait reçu le _coup il n'avait point eu de selles.

En présence de ces accidents àmarche si prompte et

déjà

arrivés

à ce moment àun

degré d'intensité

_qui

laissait

peu

d'espoir,

ilétait difficile de nepas rester dans l'incertitude. L'état du malade

empi¬

rait d'instant en

instant, l'agitation

était excessive. M. Trélat fut

immédiatement prévenu, mais avant qu'il ne fût

arrivé,

le malade avait succombé.

Autopsie.

—

L'autopsie

fut faite

quatre-vingt-seize

heures après

la

mort, et à l'ouverture duventre on découvritde suite tous les

signes

d'une péritonite généralisée. Des _gazd'odeurfétide

s'échappèrent

et l'onaperçut

l'épiploon

adhérentdeloinenloinàla paroiantérieure de l'abdomen et contenantdansses mailles des petits

foyers

de suppu¬

ration. Au-dessous _{de lui les anses} intestinales

auxquelles

il adhé¬

rait

également

sur

quelques

points n'étaient _pas collées les unes aux autres et pouvaient se mouvoir isolément. On trouvait de tous les côtés des

points

de péritonite marqués par destraînées de matiè¬

res caséeusesverdâtres_{reposant sur} lesparois rouges et

dépolies de l'intestin;

cette même altération se rencontraitau niveau du foie et

jusque

sur le

diaphragme.

La péritonite était

plus

intense dans les fosses

iliaques

que dans les autres

régions

de la cavité abdominale.

A

droite, l'intestin,

rouge et couvertde

fibrine,

ne présentaitaucune solution de continuité. Maisàgauche on

voyait

^un

foyer rempli de

matières vertes,

noirâtres,

fétides et au centre une anse intestinale

— 23 —

perforée qui laissait échapper cette matière. L'ouverture existait sur

la facelibre à 05

centimètres environ du cœcum ; elle avait un dia¬

mètred'environ 8 à

10 millimètres,

une

forme presque circulaire,

desbords rouges

et tuméfiés autour desquels existait une rougeur ecchymotique, enfin des parois recouvertes au dehors de plaques

pseudo-membraneuses d'une épaisseur assez considérable. Les pla¬

ques

de Peyer étaient restées saines et on ne trouvait nulle part de

lésion

qui permît de

songer

à une affection de nature typhoïde.

Dansla

région de l'aine cxislait

un

sac herniaire ayant le volume

d'une

petite noix, émergeant de l'anneau inguinal externe au-dessus

etendedans du cordon et

d'un

gros

ganglion lymphatique. Ce sac

était

rempli de produits verdâlres et pseudo-membraneux. 11 com¬

muniquait

^avec

la cavité péritonéale par un collet très large qui

occupait la fossette inguinale moyenne, c'est-à-dire qu'il occupait le

côté interne del'artère

épigastrique et le côté externe du cordon de

l'artère ombilicale.

Il faut

donc, dans les

cas

où le traumatisme a porté sur une région sujette

aux

hernies, redoubler de prudence et de perspi¬

cacité : la

région contuse, dans

ce

cas, est « une cavité séreuse

indépendante, dans

une

certaine mesure, de la grande cavité

abdominale »

(Verdelet) (1), la symplomatologie de la contusion

herniaire est un peu

différente de celle de la contusion abdomi¬

nale, elle nécessite

un

traitement spécial. Le diagnostic précis

conserve donc son

importance, et l'erreur peut être faite :

«

Beaucoup de hernies étranglées sont considérées comme étant

de date récente alors

qu'elles sont anciennes. Leur présence

était restée occulte;

elle est brusquement révélée par la

cause sous l'influence de

laquelle l'étranglement se produit » (Duguet) (2).

2° Variété de hernie. Son contenu.—

L'inspection seule de la

région traumatisée et douloureuse nous permettra vite de

diagnostiquer à quel

genre

de hernie nous avons affaire. Qu'on

(1) ô erdelet, toc. cil.

(2) Duguet, Discussion relative àl'observation

précédente.

se

rappelle seulement

_que

les hommes,

par

leurs

travaux

manuels, leur

mode

d'existence,

sont

plus exposés

_que

_les

femmes à ce genre

d'accident,

et que

la région inguinale

semble le

plus

souvent

atteinte, du

moins

d'après

nos

observations.

Le

diagnostic des

_organes contenus dans le sac

herniaire

est certainement

plus délicat.

Tous les viscères de

l'abdomen,

sauf

peut-être le pancréas,

ont été trouvés dans les hernies.

L'estomac,

le

duodénum,

peuvent être

compris dans les

hernies

inguinales (Golfe) (1);

Ivusmin

(2)

a

découvert

dans une hernie

épigastrique étranglée

une

partie du lobe gauche du foie; Koclier (3), la vésicule

biliaire _;

Reiehel (4), l'uretère. Le rein, la rate,

la

vessie, les ovaires,

les

trompes, l'utérus,

même

gravide, peuvent suivre

l'intestin dans ses

déplacements pathologiques; ^mais

^{ce sont} là des

complications trop importantes

_pour

qu'elles puissent prendre place dans

notre

travail; elles

méritent une étude

spéciale

: nous ne faisons _que

les mentionner.

Mais il est

cependant trois

_organes

qui méritent

de fixer un moment notre

attention,

^ce sont :

a) L'épiploon

;

b) Le mésentère

;

c) L'appendice.

a) Epiploon.

^— «

Le

contenu du sac herniaire est le

plus

souvent constitué par

l'intestin grêle

et _par

l'épiploon

»,

dit Berger (5). Nous

^avons

déjà

vu que

l'épiploon possède des propriétés défensives

et

plastiques

;

il

^nous

parait donc

assez bon de

pouvoir diagnostiquer

sa

présence dans

un sac herniaire traumatisé_;

b) La présence du

mésentère dans le sac herniaire doit être difficile à

déterminer; le

cas de

Rochard, de Sappey (voir obseryations)

nous

le

_{prouve :}

il joue

un rôle funeste à tous les

(1) J.-R. Goffe,AmericanJournalofObslelrics, 1892.

(2) Kusmin, BerlinerKlinic. Woch., 1893.

(3) Kocher,Correspondenzblattfurschweiz Aerzt., 1893, (4) Reiehel, BerlinerKlin. Woch., 1892.

(5) Berger, InDuplayetReclus, Traitédechirurgie, t. VI.

points de vue; il perd de sa souplesse, est un foyer dangereux

d'hémorrhagies

^; par

sa dilatation il constitue ^un excellent

agent d'étranglement et s'oppose ainsi à toute tentative de

réduction.

c) L appendice cœcal a été souvent trouvé dans les hernies

inguinales; dans les cas de péritonite herniaire il peut s'infecter

à son tour; on se

trouve alors en présence d'une appendicite

herniaire, dont les caractères propres ne sont pas faciles à

signaler;

en

tout cas, comme nous le verrons au traitement,

nous

pratiquerons une herniotomie; nous examinerons l'appen¬

dice s'il est dans

le

sac

et s'il nous parait suspect, la résection

enserafaite

aussitôt.

3°

Diagnostic du degré des lésions. ^— En somme, le diagnos¬

tic,

assez

délicat, des organes contenus dans le sac herniaire

présente

une

réelle importance. Mais combien cette importance

s'efface devant le

diagnostic précis du degré des lésions, qui,

dans la contusion

herniaire

comme

dans toute contusion abdo¬

minale, devient l'écueil sérieux du plus savant clinicien!

M. le

professeur Démons (1), dans une de ses cliniques, rap¬

prochait la contusion herniaire de la contusion abdominale et

nous disait que

l'appréciation du praticien doit être fondée

sur :

Lavaleur du

traumatisme;

La valeur des

symptômes.

Or un traumatisme

violent peut déterminer : a) Une simple ecchymose superficielle;

p) Une destruction de la vitalité des éléments du sac;

y) Une déchirure de l'épiploon, de l'intestin et des vais¬

seaux;

S)

Un étranglement herniaire.

La

symptomatologie spéciale de cette dernière complication

nous

permettra peut-être de la diagnostiquer rapidement et de

la traiter ^en

conséquence; mais combien serons-nous embar¬

rassés, tant que

l'affection n'aura pas une allure franche, tant

(1) Démons,clinique inédite,

12 mai 1900.

— 26 —

que nous ne pourrons, au

juste, faire

aux

symptômes locaux

et

généraux

la

part qui leur

revienl.

Au

point de

vue

théorique,

on

pourrait

_peut-être

diviser

les contusions

herniaires,

comme les contusions

abdominales,

en cas

légers,

moyens et _graves, mais au

point de

vue

clinique

cette

classification

_est

impossible.

La durée de la

première

stu¬

peur

pourrait-elle

nous faciliter le

diagnostic?

Au

point de

vue

de la violence du

traumatisme, _{peut être,}

_{mais à}

propos

des

lésions

viscérales,

nous

n'oserions l'affirmer.

Nous devons donc réserver _notre

diagnostic,

car à côté de

l'étranglement

_{que nous pourrons}

plus facilement découvrir, il

est une

complication

à

laquelle

nous

devons toujours

nous

attendre;

nous voulons

parler de

la

perforation.

Observation II

M. Sappey(1).

Rouss.

(Etienne), âgé

de _{40 ans,}

cocher,

remarquable par sa cor¬

pulence due au

développement

prédominantdusystème

adipeux,

est

depuis

six ans affecté d'une hernie ombilicale qu'il a constamment

négligé

de contenir à l'aide d'un

bandage.

Cette

hernie,

bien _que toujours

irréduite,

n'a cependant entraîné _aucun

accident,

et la réduction _étant demeurée

facile,

son

développement

aétéprogressif;

et si l'on _veut

ajouter foi au dire du

malade,

la tumeur aurait par¬

couru un à un tousles termes d'une progression si lentement crois¬

sante qu'elle aurait

employé

une période de six _ans à passer du volume d'un pois à celui d'un

hémisphère

de deux _pouces de dia¬

mètre qu'elle présente

aujourd'hui;

cet

hémisphère

est

étranglé

à sa partie moyenne; le sillon

intermédiaire _répondant

_à

l'étranglement

occupe la

ligne médiane,

et donne à la tumeur

l'aspect

bilobé; les deux lobes devaient être attribués à la présence du même organe,

car ils

paraissaient, disparaissaient

et existaient

toujours

simultané¬

ment; leur

disparition s'accompagnait

d'un petit bruit dont le

(1) Sappey,Société anatomique deParis.

malade ne donne

qu'une idée fort incomplète; cette tumeur n'alté¬

raiten rien

la santé du malade, et il pouvait librement vaquer à ses

travaux

habituels,

sans

qu'elle eût été préliminairement réduite.

Le 21 avril, étant

occupé à

mesurer

de l'avoine, l'un de ses pieds

rencontreun faux

point d'appui, il perd l'équilibre et la hernie vient

frapper

contre l'une des vives arêtes horizontales du meuble sur le

bord

duquel il était incliné; aussitôt les douleurs vives se déclarent,

les

téguments, plus tendus, sont rouges, violacés. Un médecin appelé

fait

appliquer six sangsues sur la tumeur; quelques heures plus tard,

le malade est

apporté

^à

l'hôpital Necker. La tumeur présentait les

caractèresordinaires,

la cicatrice ombilicale avait disparu, la tension,

ladouleur etla rougeur

qui avaient succédé à l'accident, étaient les

seuls

phénomènes

nouveaux

qu'elle offrît à l'observation; cependant

le

pouls était plein et

un

peu accéléré, la face commençait à exprimer

de l'anxiété, mais

il n'y avait

pas

de nausées, et les phénomènes

généraux étaient à peine à leur début. Des tentatives de réduction

furentfaites, maisne

produisirent

que

des résultats incomplets. Dans

lajournée,

l'état du malade devint beaucoup plus grave, les douleurs

amenèrentdes cris étouffés,

des plaintes entrecoupées, le pouls s'ac¬

céléra et devint

petit, la face s'altéra davantage, les selles conti¬

nuaient à être

supprimées et les nausées étaient plus prononcées et

plus fréquentes. À cinq heures, le malade rejette des matières liqui¬

desjaunâtres.

M. Bérard est appelé et tente de nouveau la réduc¬

tion, mais une

partie de la hernie demeurait toujours irréductible.

Ce

chirurgien, qui, après avoir observé le malade, avait émis l'idée

d'une

perforation traumatique de l'intestin, songea alors à pratiquer

l'opération

à

laquelle il fut conduit par ce raisonnement concluant :

dans l'hypothèse

d'une perforation traumatique, cette opération

n'ajoutera rien

à

la gravité de la maladie; si l'on suppose au con¬

traire que

la perforation n'existe pas, l'opération peut avoir les plus

heureux résultats etdoitêtre

pratiquée

;

elle le fut aussitôt, et après

1incision des

téguments et du sac, il fut facile de reconnaître que la

tumeurétaitforméepar une anse

intestinale, cet intestin était rouge,

fortementinjecté,

phlogosé, mais aucun point n'étant mortifié, aucune

perforation ne fut

observée

; en

conséquence, la réduction fut tentée

de _nouveau, etput

être opérée sans nécessiter un débridement pré-

— 28 —

liminaire.

Après

larentrée de

l'organe

dans la cavité

abdominale,

les quatre lambeaux_résultantde

l'incision cruciale des

téguments

furent rapprochés ^{et on} prévint une nouvelle

éruption

par

l'application

^sur l'ombilicde

plusieurs

_compresses

graduées,

maintenues _{par un ban¬}

dage

de _corps; après

l'opération,

le malade se sent

soulagé;

ilprend de l'eau de

Sedlitz;

mais ^ce

soulagement

n'est _que

momentané, les douleurs reviennent bientôt

plus

vives et

plus continues,

point de sommeil, point_Le

d'évacuations alvines,

soif

ardente,

nuit laborieuse.

lendemain 23, le ventre est douloureux à la pression; il est

tendu,

sonore à

l'épigastre,

mat à l'ombilic et dans la

région hypo- gastrique.

Le pouls est petit, la face altérée. On administre de nou¬

veaux purgatifs

qui

^restent

également

sans effets _;

cependant,

sur les 3 heures du soir, le malade rend une selle

copieuse,

mais alors tous les symptômes avaient pris le caractère le

plus

alarmant: nau¬

sées

répétées, hoquet,

pouls

filiforme,

altération générale

profonde.

A 7

heures,

ténesme

vésical,

extrémités

froides,

sensibilitétrès affai¬

blie,

pouls

insensible.

Mort à8 heures.

Autopsie (quatorze

heuresaprès la

mort).

^— L'abdomen estarrondi ettendu,matdans_{la moitié}

inférieure,

sonore supérieurement.

Après

ladissection du sac qui est conservé en

place,

la _{peau et unecouche} sous-jacentc de dix-huit

lignes d'épaisseur

sont enlevées. La

région

ombilicale est détachée _{par une}

coupe

circulaire,

son anneau est

dilaté,

et c'est à travers _celte dilatation de six à sept

lignes

de dia¬

mètre que s'était

échappée

l'anse intestinale. Cette anse était

placée immédiatement

_derrière

l'anneau;

elle était rouge,

injectée,

présen¬

tait une

longueur

de deux pouces et demi et offrait àses deuxextré¬

mités un

rétrécissement remarquable. Ce

rétrécissement

_{aurait pu}

être considéré _{comme le}

résultat d'un

étranglement,

si les circonfé¬

rences sur

lesquelles

_{il portait n'eussentété}

blanches,

nacrées, résis¬

tantes et n'avaient alteslé par ces caractères

l'impression longtemps

continue de l'anneau _{ombilical sur} les extrémités de l'anse toujours irréduite. Ces

circonférences,

^en

_effet,

_{conservent leur diamètre}

seulement

lorsqu'elles

sont

abandonnées

à elles

mêmes,

maisencorenon

lorsqu'on

cherche à les _{ramener au}

degré

de dilatation des autres

parties de l'intestin_par

l'introduction

du

doigt

^{dans la cavité de cet}

organe. Cette anse intestinale

appartient

au

jéjunum;

on

n'aperçoit

_29

surlasurface

extérieure aucune perforation, niais, en la soulevant,

on reconnaît, à

sept

ou

huit lignes au-dessous de son bord adhérent,

une altération

du mésentère avec coloration noirâtre circonscrite, et,

aucentre de cette

altération,

un

pertuis de deux lignes de diamètre.

Pours'assurer

si

ce

pertuis communique avec la cavité de l'intestin,

on presse

celui-ci

pour

faire circuler les liquides qu'il contient et on

voit ces

liquides sortir

en

petite quantité par cette perforation. Le

liquide qui s'échappe est d'une couleur jaunâtre, trouble, chargé de

goutelettes huileuses provenant de l'huile de ricin ^que le malade

avait

prise dans la journée et tout à fait analogue à celui qu'on a

observé entreles

circonvolutions des intestins au moment où la paroi

abdominale antérieure a

été incisée. Les gouttelettes d'apparence

graisseuse

ou

huileuse avaient même fait concevoir à priori l'exis¬

tence d'une

perforation. Un stylet introduit par cette ouverture

arrivesansdifficulté

dans la cavité de l'intestin hernié. Une incision

longitudinale pratiquée sur la convexité de celui-ci laisse voir à la

partie postérieure et moyenne de la cavité, sur le bord mésentérique,

unorifice de trois ouquatre

lignes de diamètre, offrant une dispo¬

sitionun peu

infundibuliforme et communiquant avec la perforation

observée dansle mésentère.

Entre

ces

deux orifices, l'un intestinal,

l'autre

mésentérique, existe

un

canal ou même une cavité de sept à

huitlignes

d'étendue dans tout son diamètre, d'apparence ulcéreuse

etancienne, car

les parois qui la circonscrivent sont imprégnées

d'un pus

séreux et

en

dehors elle est entourée par un tissu noirâtre

formé par

le mésentère et le tissu graisseux qu'il contient entre ses

lames.

dette

perforation de l'intestin existe au niveau de la dépression

médiane qui

donnait à la tumeur l'aspect bilobé. En face de la per¬

foration intestinale, dans

le point opposé et correspondant à la

dépression médiane, il existe une altération caractérisée par un

épaississement

et

une

sorte d'induration du tissu cellulaire sous-

muqueux,

dans lequel

une

petite quantité de sang s'est infiltrée, ce

qui lui donne

l'aspect noirâtre.

Autourdela

portion herniée existent des traces étendues de périto¬

nite; toutle

paquet de l'intestin grêle est phlogosé, quelques lam¬

beaux de fausses membranes

anciennes entourent la perforation

— 30 ^—

mésentérique

^et semblent révéler un effort salutaire _de la _nature pour prévenir

l'épanchement

dont la vie du malade était

depuis long¬

temps

menacée. Le

liquide

épanché est en petite quantité, ce qu'il faut attribuertuellement_{soumise la}à l'étatde pression latérale à

laquelle

^se trouvaithabi¬

portion malade du mésentère _{et, par consé¬}

quent, à l'occlusion _presque

complète et permanente de l'orifice qui lui donnait passage. Tout le tube

digestif

^{a été} examiné avec soin,et n'a offert_aucune trace

d'altération.

Tous les viscères de l'abdomen étaient normaux, les _poumons

sains; cependant,

je dois mentionner l'existence de deux ou troisconcrétions fusiformes

jaunâtres, dures,

qui ne paraissaient devoir êtrenullementrangées parmi les tubercu¬

les; intégrité _complète

de tous les autres organes.

Nous ferons

simplement _remarquer

_que,

_dans

ce cas,

la

_per¬

foration

intestinale _paraît

_{avoir été}

consécutive à une

inflamma¬

tion du mésentère.

Observation

III

M.Chavignez (1).

Le 13 septembre

1836,

entra à

l'hôpital

Cochin le _nommé Jean-

Augustin L...,

_maçon,

âgé

de 51 _ans, petit,mais fortement constitué et jouissant

habituellement

_{d'une santé}

parfaite.Il nousraconta que le matin de ce

jour,

après son

déjeuner,

il était tombé de huit

pieds

de

hauteur,

à califourchon sur un morceau de

bois,

mais nousapprî¬

mes le lendemain _que, dans une

rixe,

^il avait reçu un coup de

pied

sur_Sesune hernie

inguinale

qu'il avait

depuis longtemps

du côté droit.

bourses sont violacées et très

tuméfiées,

son pénis, effacé par la distension duscrotum, faitune trèspetite saillie. Dansl'aine droite est une tumeur très

volumineuse, allongée,

se confondant avec la tuméfaction _des

bourses,

elle offre de la

résistance,

la peau de la partie supérieure de la tumeur _{a sa} couleur normale, celle de _{la par¬}

tie inférieure a la couleur violacée des bourses. La pression

n'y

pro-

(1) Cliavignez, Soc.d'anat. Paris, 1839.