au laser holmium (HoLEP) Trucs et astuces. Énucléation de laprostate Truc et astuce

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Trucs et astuces. Énucléation de la prostate au laser holmium (HoLEP)

Tips and tricks in holmium laser enucleation of prostate (HoLEP)

aServiced'urologie,centrehospitalierduPaysd'Aix,avenuedesTamaris, 13616Aix-en-Provence,France

bServiced'urologieetdetransplantationrénale,CHUdelaConception, 147,boulevardBaille,13385Marseille,France

INTRODUCTION

De récents et nombreux travaux suggèrent quelesrésultatsfonctionnelsdel'HoLEPsont, aumoins,équivalentsàceuxdelarésection transurétraledeprostateetàl'adénomectomie parvoiehauteavecdeplusunediminutionde laduréed'irrigation,descomplications,dela

duréedesondagevésicaletdel'hospitalisa- tion [1–5]. Malgré ces excellents résultats cliniques,cettetechniqueestencorepeurépan- dueetdifﬁcilementacceptéeparlacommunauté urologiquepourlabonneetsimpleraisonque l'HoLEP véhicule la réputation d'une courbe d'apprentissage longue et difﬁcile. Il existe, parailleurs,peud'articlesdécrivantlatechnique.

M.Fourmarierâ A.Faure^b T.Negre^b F.Arrouaâ C.Eghazarianâ

Motsclés

Énucléationdelaprostate aulaserholmium

Hyperplasiebénignede prostate

Morcellation

Keywords Holmiumlaser enucleationofprostate Benignprostate hyperplasia Morcellation

Auteurcorrespondant: M.Fourmarier,

Serviced'urologie,centre hospitalierduPaysd'Aix, avenuedesTamaris,13616 Aix-en-Provence,France.

Adressee-mail:

marcfourmarier@orange.fr (M.Fourmarier)

M.Fourmarier

RÉSUMÉ

Introduction.–L'énucléationdelaprostateaulaserholmium(HoLEP)estunetechniquemini- invasive,indépendantedelatailledelaprostatepourl'hyperplasiebénignedelaprostateavec d'excellentsrésultatschirurgicauxàlongterme.Lebutdecetarticleestdedécrirelesdétailsde latechniqueétapeparétape.

Méthode.–DescriptiondetouteslesétapesdelaprocédureHoLEPenlistanttouslesaspects pratiquesbaséesurl'expériencepersonnelledel'auteuretdocumentéeàpartirdel'analysedela littérature.

Résultats.–Les trucset astuces concernant la préparation préopératoire, l'énucléationdes lobesmédianetlatéraux,l'hémostase,lamorcellation,lessuitesopératoiressontabordéspoint parpoint.

Conclusion.–LatechniqueHoLEPestdevenueunealternativeàlarésectiontransurétralede prostateconventionnelleouàl'adénomectomieparvoiehauteauvudesonefﬁcacitéetdesa faiblemorbidité.Lerespectetlacompréhensiondesdifférentesétapesdelaprocéduresont importantspouroptimiserlacourbed'apprentissage.

SUMMARY

Introduction.–Holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) is a minimally invasive technique,independentofthesizeoftheprostateforbenignprostatichyperplasiawithexcellent surgicalresults inthe long term.The purposeof thisarticle istodescribe the details ofthe techniquestepbystep.

Method.–Descriptionofall stepsoftheHoLEP procedurebylistingallthepracticalaspects basedonpersonalexperienceoftheauthoranddocumentedreviewoftheliterature.

Results.–Tipsandtricksonthepreoperativepreparation,medialandlaterallobesenucleation, hemostasis,morcellation,postoperativeoutcomesarediscussedpointbypoint.

Conclusion.–HoLEPtechniquehasbecomeanalternativetoconventionaltransurethralresec- tionofprostateorprostatectomywaytohighforitsefﬁciencyanditslowmorbidity.Respectand understandingofthedifferentstepsoftheprocedureareimportanttooptimizethelearningcurve.

ProgrèsenUrologie–FMC2014;24:F64–F67

Truc et astuce

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http://dx.doi.org/10.1016/j.fpurol.2014.03.002

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Ce travail consiste donc à fournir un maximum de trucset astucesaﬁnd'aiderl'urologueàmieuxappréhendercettetech- niquelorsdelacourbed'apprentissage.Ilestàsignalerquela descriptiondelatechnique etdumatériela fait l'objetd'une publicationprécédente[6].

Considérationspréopératoires

L'énucléationdelaprostateaulaserholmiumal'avantagede pouvoirêtreproposéeàtouslespatientssanslimitesdetaille deprostate. Cependant,en débutd'expérience, ilest forte- ment conseilléde se limiter à des prostates de40à 80g.

L'échographie trans-rectale de prostate préopératoire est indispensablenonseulementpourévaluerlevolumeprosta- tiquemaiségalementpourpermettreauchirurgiend'avoirune vision«tridimensionnelle»delaconﬁgurationdel'adénome grâceauxcoupessagittalesettransversales[7,8].Concernant lagestiondesmédicamentsmodiﬁantlacoagulation,l'aspirine peutnepasêtrearrêtéeetpourlesautresmolécules,ilest préférablede les suspendre quelquesjours avant, avec ou sansrelaisselonlesindicationsretenuespourchaquepatient [9].Lalongueurd'ondedel'holmium(2140nm)permet,sile cas se présente de traiter une sténose de l'urètre ou une lithiasevésicalesansnécessitédechangerdematériel.

ÉNUCLÉATION

Durantlacourbed'apprentissage,ilserapréférablederéaliser l'interventionsousanesthésiegénéraleplutôtquesousrachia- nesthésieetdeselimiterà desvolumesprostatiquesécho- graphiquesentre 40et 80g. Latechniquederéférence est celle des «trois lobes» dans laquelle, le lobe médian est d'abordénuclééavantleslobeslatéraux[10].Pendantl'énu- cléation,labonneorientationn'estpastoujoursfacile,souvent dueàunespacedetravailétroitetàdesdistancescourtes.La réorientationpendantladissectiondesplanspeutfaireperdre du temps et nécessite de la part de l'opérateur de garder à l'esprit la structure tridimensionnelle de la prostate. Le veru-montanumetlesoriﬁcesurétérauxrestent,bienentendu, deslimitesfondamentales.Ladistanceduveru-montanumau sphincter urinaire externe, la hauteur du col vésical et la capacité vésicale doiventégalement rester à l'esprit tout le longdel'intervention.Ilestégalementtrèsimportantdegarder constammentlerésecteurﬁxedanslamêmedirectionetpour cela,lacaméraseratenueparlamainnondominantetandis quel'élémentdetravailseramanipuléparlamaindominante.

Lobemédian

Avantdedébuterlesincisionsde5et7heuresaucolvésical,il estindispensablederepérerlesméatsurétérauxetd'évaluer leurdistanceparrapportaucol.Lesincisionsaucolneseront pasréaliséesjustedansl'axedesméatsurétérauxmaisense déportantlégèrementversl'extérieurafind'éviterdetravailler la tranchée en risquant de léser les orifices urétéraux. La tranchée estalors prolongée longitudinalement endirection duveru-montanum.Laprofondeurdecetteincisionseraréa- liséejusqu'àpercevoirla capsuledéfinieparla miseenévi- dence des fibres circulaires du col (Fig. 1). Ce repère est indispensable quant à la bonne réalisation de l'énucléation etdoitresteràl'espritdel'opérateur.Lorsdelaprogression vers le veru-montanum, la tranchée peut être élargie en

vaporisant, en écartant les lobes latéraux avec le bec de l'instrumentouenincisantlabasedulobemédiand'uncôté etcelledulobelatéraldel'autre(«coupdehache»).Unefois les deux tranchées réalisées jusqu'au veru-montanum, on incise horizontalement juste en amont de ce dernier, en béquantlégèrementl'instrument,permettantainsidefairela jonctionentrelesdeuxtranchées.Leplandelacapsuleest alorsmisenévidenceets'ensuit,ladissectionrétrogradedu lobe médian en alternant l'énergie mécanique et l'énergie laser.Afin d'éviter de partir en «sous-trigonal», le becde l'instrumentseredresseraprogressivement enrespectant la concavitéduplanpostérieurdelalogeprostatique.Unefois arrivéaucol,ilestbienvenude«pédiculer»lelobemédian afin d'éviter lors de mouvements troplarges deblesser les orificesurétéraux.Pouréviterdeprolongermalencontreuse- mentladissectiondanslavessie,ons'arrêteaucolet,grâce aubecdel'instrumentdetravail,onpousselelobemédian,ce quiauracommerésultatd'allongerlesfibresetdepouvoirles couperentoutesécuritéauniveauducolvésical.

Lobeslatéraux

Après l'énucléation du lobe médian, le résecteur est retiré jusqu'au veru-montanum et le sphincter strié est identifié àlapartiedistaledecedernier.Lerepérage,àl'apex,duplan de dissection est fondamental pour l'énucléation deslobes latéraux. Certaines équipes préconisent de réduire la puis- sancedulaseràceniveaupourprévenird'éventuelsaccidents thermiquesau niveau dusphincter strié.On se placedonc entrele veru-montanumdanssa partieproximaleetle lobe latéraletl'onincisesur1cmdelargejusqu'àrepérerleplande lacapsulequiapparaîtblancnacré.Onmaintientalorsl'ins- trumentpourqu'ilnereculepasetl'oneffectueunmouvement derotationenmontantdansleplandel'énucléationdulobe latéraljusqu'à «3heures» (mouvementdit de«crosse de hockey»)(Fig.2).Pourfacilitercegeste,onpeutpréalable- ment inciser la muqueuse à ce niveau en pointillé tout en poussant vers l'avant afin de s'éloigner au maximum du sphincter strié. Unefois le plan de l'énucléation entamé, il suffira d'alterner l'énergie mécanique et l`énergie laser afin devoirladissectiondulobelatéralsedévelopperdemanière rétrograde.Ilestalors tempsde réaliserla tranchéeà midi afindeséparerlesdeuxlobes.Pourcela,onseplacejuste

Figure1.Fibrescirculairesducol.

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au-dessusduveru-montanumetl'oneffectueunmouvement de1808avecle résecteurenmaintenantcedernieravec la mainnondominantepouréviterànouveautoutmouvementde recul.On bèquel'instrument versle hautetl'on réaliseune marqueaﬁnderepérerlaﬁndel'urètreprostatiquepouréviter unquelconquetraumatismedusphincterstriélorsdelatran- chée à midi. Cette marque se fait comme un mouvement d'«essuie-glace»permettantainsid'entamerlesdeuxlobes latéraux(Fig.3).

Onseportealorsaucoletonréaliselatranchéeà«12heu- res» jusqu'à repérer également, en profondeur, les ﬁbres circulaires ducol. Unefois, cette tranchéeterminée, on se déporte,enpartantducol,à«1heure»pourlelobegauche («11h»pourlelobedroit)etl'ondétachelelobelatéraldans le plan de la capsule et ce dernier va alors descendre progressivement.

Enpoursuivantcegestedistalement,etenrestantàlapartie supérieuredu lobe latéral,onﬁnit par rejoindrela limitede l'urètreprostatique,décriteplushaut,etl'onpeutalorsréaliser unmouvementderotation,cettefois-ci,dehautenbasjusqu'à

retrouver la «crosse de hockey» à 3h à gauche et9h à droite.Ilestàsignalerque cesdeuxpointslatérauxdela capsulesontsouventunezonedefaiblesseoùl'ondoitêtre trèsattentifpourévitertouteperforationdelacapsule.Unefois cettejonctionréalisée,onreplacenotreinstrumentàl'apexet l'on vapouvoir,enseplaçantdans leplan del'énucléation, énucléerdemanièrerétrogradenotrelobelatéraltoujoursen alternantlesénergieslaseretmécaniques.Unefoisarrivéau col,ilfautbienfaireattentiondenepasrentrerdanslavessie, risquant de blesser les méats urétéraux ou de décoller la muqueuse vésicaledelaparoilatérale.Lamêmetechnique sera,bienentendu,appliquéepourlelobecontrolatéral.Sile lobelatéralnesedétachepascomplètementdanslavessie,il est fort probable que ce dernier soit retenu par des ponts muqueux antéro-apicaux,pourcela,onse replaceauveru- montanum, onretournel'instrumentà1808etl'oninciseces pontstoujoursenrepoussantlelobeverslavessiepouréviter d'endommagerlesphincterstrié(Fig.4).

Hémostase

L'hémostase, même de petits vaisseaux, doit être réalisée systématiquement etméticuleusementavantla morcellation aﬁnquecettedernièresedérouledanslesmeilleurescondi- tions devisibilité. Pourune bonnehémostase avecle laser holmium,quelquesrèglessontàsouligner:

diminuer la puissance du laser par exemple à 45watts (1,5Jet30Hz);

attendrede voir unchangement d'aspect dutissu avoisi- nant,marquantainsilabonnequalitédel'hémostase; maintenirunedistancede2à3mmdusaignementets'en

approcherprogressivementenréalisantunmouvementlent derotation.

Lessaignementslesplusfréquentssontlocalisésàl'apexde partetd'autreduveru-montanum,surlacapsuleà3et9heu- resetaucolvésical.

Morcellation

Lemorcellateurtransurétralestconstituéd'unetigemétallique quiseterminepardeslamesrotativesassociantuneactionde guillotine et de succion permettant d'aspirer de petits mor- ceauxdetissusprostatiquesautraversd'unnéphroscope.

Figure3.Findel'urètreprostatique.

Figure4.Sectiondespontsmuqueux.

Figure2.«CrossedeHockey».

M.Fourmarieretal.

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Lamorcellationn'estpasletempsopératoireleplusdifﬁcile, maispeutêtreleplusredoutableentermesdecomplications etnotammentdelésionsdelamuqueusevésicale.

Nous avons déjà mentionné plus haut la nécessité d'une hémostaseméticuleuseavantdedébuterlamorcellation.Le meilleurmoyendeprévenirleslésionsdelamuqueusevési- cale,pendantlaprocédure,estdemaintenirunedistensionde la vessiesufﬁsantetoutaulong dugesteetl'opérateur doit garderàl'espritdepouvoiràtoutmomentleverlepieddela pédaledumorcellateur.Ilestdoncindiquédeplacerunemain surlarégionhypogastriqueleplussouventpossiblependant cettephase.Attentionànepasnonplusimposerunedisten- siontroplongueettropimportanteàlavessiecarcelapeut constituer une cause de rétention urinaire postopératoire.

Autremoyenpourévitertoutelésionvésicale,estderéaliser lamorcellationaucolvésical,leslamesorientéesverslehaut, enbéquantl'instrumentversledômevésicaletdenejamais aspirerlemorceauavecl'extrémitédeslamesverslebasau contactduplanchervésical.Ilestparfoisdifficiled'attraperde petitsmorceauxd'adénomequionttendanceànepasrester suffisammentlongtempssurleslames.Onpeutalorsréaliser latechnique«inversée»,c'est-à-diretournerde1808lemor- cellateuretvenirplaquerleslamessurlemorceaud'adénome, réalisantainsiunecontre-pressionsuffisantepourdébuterla morcellation.Onpeutalorsrevenirà lapositioninitialepour terminerlegeste.Siàla findelaprocédure,depetitsmor- ceauxsemblentrésisteràlamorcellation,ilestpossibled'uti- lisersoitunepoired'Helickousoitunepinceàcalculglissée danslecanaldetravaildunéphroscope.Unefoislamorcella- tion terminée et avantde retirer le matériel, nepas hésiter àviderlentementlavessieafindes'assurerqu'ilnerestepas depetits morceauxdans le fondvésical et/oudansla loge prostatique.Unesondevésicaledoublecourantseramiseen placeàlafindel'interventionavecousansirrigationselonla couleurdesurinesetleshabitudesdeséquipes.

Soinspostopératoire

Lasondevésicaleestenlevéeenmoyenneaudeuxièmejour postopératoire.Pourfaciliterlareprisedesmictionsetsurtout sil'interventionestlongue,uneprescriptiond'anti-inﬂamma- toiresetd'alpha-bloquantspeutêtreréaliséejusqu'àl'ablation delasondevésicale.

Déclarationd'intérêts

M.F.ConsultantpourlasociétéEDAP-TMS.

A.F.,T.N.,F.A.etC.E.déclarentnepasavoirdeconﬂitsd'intérêtsen relationaveccetarticle.

RÉFÉRENCES

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Pointsessentiels

Aﬁn de passer au mieux la courbe d'apprentissage (entre25et 30cas),et enplusdestrucsetastuces décritsplushaut,ilestbienvenude:

visiteruncentreexpert;

visionnerdesséquencesvidéos;

êtreaccompagnéd'untuteursurles3à4premières procédures;

s'enregistrerrégulièrementsurunsystèmevidéo; communiqueravecunopérateurexpérimenté.

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