urétérovésicale selon la technique du « one-stitch » en transplantation rénale 夽

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ARTICLE ORIGINAL

Complications urinaires après réimplantation

urétérovésicale selon la technique du « one-stitch » en transplantation rénale ^夽

Urinary complications of one-stitch ureteroneocystostomy in renal transplantation

N. Bardonnaud

^a

, P. Pillot

^a

, G. Guichard

^a

, J. Lillaz

^a^,^b

, G. Delorme

^a^,^b

, Y. Nguyen-Huu

^a

, E. Chabannes

^a

,

S. Bernardini

^a

, H. Bittard

^a^,^b

, F. Kleinclauss

^a^,∗,^b^,^c

aServiced’urologieettransplantationrénale,hôpitalSaint-Jacques,CHUdeBesanc¸on, 2,placeSaint-Jacques,25030Besanc¸on,France

bUniversitédeFranche-Comté,25030Besanc¸on,France

cUnitéInsermU645,IFR133,25030Besanc¸on,France

Reçule18août2011;acceptéle30août2011 DisponiblesurInternetle12octobre2011

MOTSCLÉS Transplantation rénale; Réimplantation urétérovésicale; Techniquedu

«one-stitch»; Complications urinaires

Résumé

Objectifs.—Évaluerles complicationsurinairesliéesàla réimplantationurétérovésicale de type«one-stitch»entransplantationrénaleetleurimpactsurlasurviedestransplants.

Patientsetméthodes.—Nousavonsréaliséuneanalyserétrospectivedes202patientstrans- plantésrénauxdansnotrecentredu1^erjanvier2004au31décembre2008.Deuxtransplantations foie-reinontétéexclues.Latechniquederéimplantationurétérovésicaleextravésicaledetype

«one-stitch»,deréalisationrapideetaisée,aétéutiliséedanstouslescas.Lescomplications urinairesévaluées ontété la fistule etla sténose anastomotiques,le refluxvésico-urétéral symptomatique, les calculs, les infections urinaires hautes et l’hématurie macroscopique compliquée. Nous avons recherché les facteurs influençant la survenue de complications urinaires et étudié la survie des transplants et des patients selon l’existence ou non de complicationsurinaires.

Résultats.—Cinquante-cinqpatientsonteudescomplicationsurinaires(27,5%).Lesprincipales complicationsurinairesontétéleshématuriesmacroscopiquescompliquées(36sur200,18%), lessténosesanastomotiques(15sur200,7,5%).Derarescasdecalculs(unsur200,0,5%),ﬁs- tulesurinaires(deuxsur200,1%)etreﬂuxvésico-urétérauxsymptomatiques(unsur200,0,5%) ontétéégalementrecensés.Lesexemasculin(100vs34,p=0,95),l’âge(46,78±14,17ansvs 48±14ans,p=0,58),l’indexdemassecorporelle(24,14±5,04vs24,28±4,83,p=0,86)etles

夽 Niveaudepreuve:5.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:francois.kleinclauss@univ-fcomte.fr(F.Kleinclauss).

doi:10.1016/j.purol.2011.08.040

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antécédentsdetransplantationrénalechezlereceveur(16±3%vs10±3%,p=0,27)ainsique la duréed’ischémiefroidedutransplant (17,08±7,07heuresvs 16,9±8,95heures, p=0,71) n’étaientpassigniﬁcativementdifférentsdanslesgroupessanscomplicationsurologiqueset aveccomplicationsurologiques.Lamédianedesduréesd’hospitalisationétaitsimilairedansles deuxgroupes(14vs12jours,p=0,37).Lasurvieàcinqansdestransplantsn’étaitpasaltéréepar l’existenced’unecomplicationurinaire(91,9%vs89,9%,HR1,21,CI95%[0,37—3,3],p=0,83) demêmequelasurvieàcinqansdespatients(94,8%vs92,15%,HR0,52CI95%[0,13—2,07], p=0,85).

Conclusion.—Notreétudeadénombré17%decomplicationsurinairespeusévères(gradeIIde ClavienDindo)et10%decomplicationsdegradeIIIselonClavienDindo,aprèsanastomoseuré- térovésicaledetype«one-stitch».Lasurviedestransplantsetlasurviedespatientsn’étaient pasaltéréesparl’existenced’unecomplicationurinaire.

KEYWORDS

Renaltransplantation;

Ureteroneocystostomy;

‘‘One-stitch’’

technique;

Urinarycomplications

Summary

Purpose.—Toassessurinarycomplicationsrelatedtothe‘‘one-stitch’’techniqueextravesical ureteroneocystostomyinrenaltransplantation,andevaluatetheimpactofsuchcomplications onkidneygraftandpatientsurvival.

Patientsandmethods.—Asingle-institution,retrospectivestudywasperformedon202renal transplant recipients,from January2004toDecember2008.Two combined kidneyand liver transplantations were excluded.The ‘‘one-stitch’’ extravesicalureteroneocystostomytech- nique,fastandeasytoperform,wassystematicallyused.Theevaluatedurinarycomplications wereurinaryﬁstula,ureteralstenosis,symptomaticureteralreﬂux,stoneformationandcom- plicatedhematuria.Wetriedtopointoutfactorsimpactingurinarycomplicationsoccurrence andstudiedgraftsandpatientssurvivalaccordingtotheexistenceofurinarycomplications.

Results.—Fifty-fivepatientspresentedurinarycomplications(27.5%).Themostfrequenturi- narycomplicationswerecomplicatedhematuria(36over200,18%),ureteralstenosis(15over 200,7.5%).Fewcasesofstonedisease(oneover200,0.5%),urinaryfistula(twoover200,1%) andsymptomaticureteral reflux(one over200,0.5%) werenoted. Male gender(100vs 34, P=0.95),âge(46.78±14.17vs48.06±14.19years,P=0.58),Bodymassindex(24.14±5.04vs 24.28±4.83,P=0.86)andpasthistoryofrenaltransplantations(16±3%vs10±3%,P=0.27) aswellascoldischemiatime(17.08±7.07vs16.9±8.95hours,P=0.71)werenotsignificantly differentintheurinarycomplicationsgroupandthenon-urinarycomplicationsgroup.Median hospitalizationtimewassimilarinbothgroups(14vs12days,P=0.37).Theexistenceofuri- narycomplicationsdidn’taffectthe5yearskidneygraftsurvival(91.9%vs89.9%,HR1.21,CI 95%[0.37—3.3],P=0.83)neitherthe5yearspatientsurvival(94.8%vs92.15%,HR0.52CI95%

[0.13—2.07],P=0.85).

Conclusion.—If benign urinary complications in ‘‘one-stitch’’ ureteroneocystostomy were frequent inourstudy (17%gradeIIClavienDindo),kidney graftandpatients survivalswere notaffected.

Introduction

La transplantation rénale est le traitement de référence de l’insufﬁsance rénale terminale [1]. Malgré l’évolution des techniques chirurgicales et des traitements immuno- suppresseurs, les complications chirurgicales demeurent fréquentes. Parmi elles, 50% sont d’origine urinaire et sont responsables d’une augmentation de la morbidité, d’hospitalisationsprolongéesetdesurcoût.

L’anastomose urétérovésicale a prouvé sa supériorité comme méthode d’implantation de l’uretère du greffon.

Les anastomoses urétéro-urétérales et pyélo-urétérales s’avèrentplusfastidieuses,avecdemoinsbonsrésultats[2].

Lestechniquesderéimplantationurétérovésicaleextravési- caleontpermisd’obtenirunmoindretauxdecomplication quelatechniqueintravésicaledeLeadbetter-Politano,avec

untempsopératoirediminué,unemoindredissectionvési- caleetlapossibilitéd’utiliserunsegmenturétéralpluscourt [3—6].LatechniquedeLich-Gregoirestactuellementlaplus répandueentransplantationrénale.

Latechniquede«one-stitch»estunetechniquederéim- plantationurétérovésicaleextravésicalemoinsconnuedont leprincipalavantageestlasimplicitéetlegaindetempsau coursdesaréalisationtoutenrespectantleprinciped’un trajeturétéralsous-muqueuxantireﬂux.

L’objectif de ce travail était d’analyser le taux de complications urinaires liées à la technique de réimplan- tation urétérale «one-stitch», utilisée dans notre centre depuisplus dedix ansetde le comparer auxdonnéesde la littérature. Nous avons également étudié les facteurs inﬂuenc¸antlasurvenuedecomplicationsurinairesetleurs impactssurlasurviedestransplants.

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Patients et méthodes

Nousavonsmenéune étuderétrospectivesur lasurvenue decomplicationsurinaireschez202transplantationsrénales effectuéesdansnotrecentreentrele1^erjanvier2004etle 31décembre2008.Deuxpatientsayanteuunedoublegreffe defoieetreinassociéontétéexclusdel’étudedansunsouci d’homogénéité.Touteslestransplantationsrénalesontété réaliséesousuperviséesparcinqchirurgiensseniorsexpéri- mentésentransplantation.

Les complications urinaires étudiées étaient: l’hématurie compliquée, la fistule urétérale, la sté- nose urétérale, le reflux vésico-urétéral symptomatique et la survenue de calcul urétéral. Nous avons utilisé la classification de Clavien-Dindo, reposant sur le type de traitementutilisépourlapriseenchargedecomplications, pourhiérarchiserlasévéritédecelles-ci[7].

L’hématuriecompliquéeétaitdéﬁniecommeunehéma- turiemacroscopiquenécessitantsoitlerecoursàunlavage continusursondevésicaleàdoublecourantetdécaillotage à la seringue, soit un décaillotage ou une électrocoagu- lation endoscopique, ou encore une reprise chirurgicale pourhémostase.Lediagnosticdesténoseurétéralereposait surunedilatation descavités pyélocaliciellesàl’imagerie associéeàuneélévationdelacréatininémieplasmatique.

Le reﬂux urétérovésical et les calculs urétéraux n’étant pas dépistés de manière systématique dans les suites de latransplantation rénale,n’étaientretenus queles reﬂux symptomatiques,nécessitantuneréimplantationetlescal- culspourlesquelsuntraitements’avéraitnécessaire.

Lesdifférentstraitementsutiliséspourlapriseencharge decescomplicationsontétérelevés.

L’âge,lesexe,l’indexdemassecorporelledesdonneurs etreceveurs,lenombredetransplantation(s)antérieure(s), le type de transplants (donneur vivant apparenté ou rein cadavérique), le côté (droit ou gauche), le centre de prélèvement, la durée d’ischémie froide, la durée d’hospitalisation, une reprise retardée de la fonction du transplant rénal (déﬁnie par la nécessiter de dialyser le patientdans la premièresemainepostopératoire), lasur- venued’unrejetaigu,lasurvieàlongtermedutransplant (l’événement retenu étant le retour à la dialyse ou une retransplantation) et la survie du patient (l’événement retenuétantalors ledécès dupatient)ontétérelevés et analysés.

Touteslesanastomosesurinairesontétéréaliséesselon la technique de réimplantationurétérovésicale extravési- caledu«one-stitch»,aussiappelée«U-stitch»,Shanfield, ouMinnesota.Cettetechniqued’urétéronéocystostomiefut décrite,en1972,parShanfield[8].Cetteméthodediffère decelledeLich-Gregoirparlemodedefixationdel’uretère àla vessie.Eneffet, lapréparation del’uretère etdela vessie s’effectue de la même façon dans les deux techniques:distension vésicale au sérumphysiologique parla sondevésicale, dissectiondu détrusor sur 2cm pour per- mettrelaprotusiondelamuqueusevésicale.L’uretèreest préparéenrecoupantl’excèsdelongueur,eneffectuantune hémostasesoigneusedelatrompeurétéraleafindepréve- nirlerisqued’hématuriepostopératoireetenspatulantson extrémitépostérieuredistalesur0,5cm.Lamuqueusevési- caleestalorsinciséeetlesérumphysiologiqueaspiré.Tandis que la technique de Lich-Gregoir réalise une anastomose

entrelamuqueusevésicaleetl’uretèredugreffonparun surjetdefilrésorbable4—0,latechniquedu«one-stitch» nerequiertqu’unpointunique.UnpointenUdefilrésor- bable 3—0,doubleaiguillé, estpasséà lafaceantérieure de la trompe urétérale. Chaque bras du point est passé à traversla paroivésicale à2cm enavant del’ouverture muqueuse.Latrompeurétéraleestensuitelarguéedansla vessieetlepointenUnoué,accolantainsilapartiedistale del’uretère àla muqueusedu dômevésical. Ledétrusor, tout comme dans la technique de Lich-Gregoir est alors refermé,pardespointsséparésdefilrésorbable3—0,par- dessusl’anastomosemuqueuse,créantainsiparcetunnel sous-muqueux unmécanisme antireflux. Dans notre série, une sonde urétérale de type doubleJ, charrière 6/14cm étaitsystématiquementmiseenplacelorsdelaréalisation del’anastomose.Cettesondeétaitenlevéehabituellement après six à huit semaines, en l’absence de complications urinairesoudelymphocèle compressive.Enfin,unesonde vésicalesiliconéeétaitmaintenue enfin d’interventionet durantaumoinslesseptpremiersjourspostopératoires.

L’analysestatistiqueaétéréaliséeavecleslogicielsPrism software (GraphPad,San Diego, CA, États-Unis) etXLstat software(Addinsoft,Brooklyn,NY,États-Unis).Lesvariables quantitatives ontétéanalyséesavecle test paramétrique tdeStudentetnonparamétriquedeMann Whitney,alors quelesvariablesqualitativesontétéanalyséesparlestests paramétriques duChi²et de Fisher. En analyse univariée, p<0,05a été considéré commele seuil de signiﬁcativité.

L’analysemultivariéeaétéréaliséeàl’aided’unerégression logistique.

Lescourbes dessurvies des transplantsetdes patients ont été construites selon le modèlede Kaplan-Meier. Les surviesauseindesdifférentsgroupesontétécomparéesà l’aidedestestsdeWilcoxonetLog-rank.

Résultats

Durantla périodedel’étude,202transplantationsrénales ont été réalisées sur 202patients. Nousavons exclu deux patientsenraisond’unedoublegreffefoie-rein.Lescarac- téristiquesdes donneursetdes transplantssont résumées dansleTableau1.Quatre-vingt-dix-septpourcentdestrans- plants étaient d’origine cadavérique (n=194). Pour une grande majorité despatients, ils’agissait d’une première transplantationrénale (85,5%)(Tableau2).Lescaractéris- tiquesdesreceveurs, pré-etpost-transplantationﬁgurent dansleTableau2.Laduréed’hospitalisationmoyenneétait de16,39jourspourl’ensembledespatients.

Cinquante-cinqcomplications urinairesont étédénom- brées chez 51patients (25,5%). Vingt et une (38%) de ces complications, nécessitant une reprise chirurgicale, étaientclasséesClavien-DindogradeIII.Les34(62%)autres complicationsontpuêtrepriseenchargedefac¸onnonchi- rurgicale(gradeIIdeClavien-Dindo).

Trente-sixpatientsonteuunehématuriemacroscopique compliquéesoituntauxglobalde18%.Cettehématuriesur- venaitdanslespremiersjourssuivantlatransplantation.Un lavagevésicalparlasondevésicaleaétéutiliséenpremière intentiondanstouslescas(Clavien-DindogradeII).

Quatrepatients,soit2%,ontnécessitéundécaillotage endoscopiqueseul(deux)ouassociéàl’électrocoagulation

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Tableau1 Caractéristiques des donneurs et des transplants.

Paramètresétudiés n %

Sexedonneur (masculin/féminin)

122/78 61/39

Âgemoyendonneur (ans)

27,1±14,4 — IMCmoyendonneur

(kg/m²)

25,0±4,6 — Cotédutransplant

(droit/gauche)

92/108 46/54

Prélèvement(local/non local)

85/115 42,5/47,5

Origine(cadavé- rique/donneur vivant)

194/6 97/3

Duréemoyenne d’ischémiefroide (heures)

17,1±7,1 —

d’uneartérioledumoignonurétéral(deux)(Clavien-Dindo gradeIII).Aucunereprisechirurgicaleparvoieouverten’a éténécessaire.

Nousavonsobservédeux casdeﬁstule urétérale(1%).

L’une est survenue à 20jours de la transplantation et unereprisechirurgicales’estimposée,avecréimplantation urétérovésicaleselonlatechniquedeLich-Gregoir(Clavien- DindogradeIII).L’autrecasdeﬁstuleconstatésixsemaines après l’intervention a pu être traité par la simple mise en place d’une sonde vésicale temporaire (Clavien-Dindo gradeII).

Un patient (0,5%) a euun reﬂux urétérovésical symptomatique, se traduisant par des épisodes répétés de pyélonéphritesaiguëssurgreffon.Unereprisechirurgicalea étéréalisée,avecréalisationd’uneanastomoseurétéropyé- liqueàpartir del’uretèrenatifhomolatéralau transplant

Tableau2 Caractéristiquesdesreceveurspré-etpost- transplantation.

Paramètresétudiés n %

Sexereceveur (masculin/féminin)

134/66 67/33

Âgemoyenreceveur (ans)

47,1±14,2 — IMCmoyenreceveur

(kg/m²)

24,2±5,0 — Nombrede

transplantations (unique/multiple)

171/29 85,5/14,5

Reprisedefonction retardée

37 18,5

Patientsavec complications urinaires

51 25,5

Duréehospitalisation (jours)

16,4±14,7 —

(Clavien-DindogradeIII).Letransplantestrestéfonctionnel toutaulongdusuivi.

Un seul cas de calcul urétéral a été mis en évidence (0,5%). Découvert fortuitement au décours d’une écho- graphie systématique, le calcul, juxtaméatique mesurait 8mm.Letraitement aconsistéenunealcalinisation,per- mettantunedissolutioncomplèteducalcul(Clavien-Dindo gradeII).

Quinze patients (7,5%) ont eu une sténose urétérale (Clavien-Dindo gradeIII), dont trois d’origine compressive extrinsèque(deuxlymphocèleetunehématomedelaloge).

Cesdeuxpremierscasontnécessitéunedérivationurinaire première (sondeJJ et néphrostomie percutanée), avant priseenchargechirurgicaledelalymphocèle(marsupialisa- tionpar voie cœlioscopique). L’hématome postopératoire précoce a été évacué et le drainage par sondeJJ main- tenudeuxmois.Des12sténosesd’originenoncompressive, 11étaient localisées à la jonction urétérovésicale et une pyélourétérale.Troispatientsonteuunedérivationurinaire temporaire, d’un à trois mois,(néphrostomie percutanée pour tous et pour l’un conversion par la suite par voie antérograde en sondeJJ) permettant un traitement anti- inﬂammatoireet/ouuncalibrageurétéraletdetraiterainsi la sténose. Trois sténoses ont été traitées par résection endoscopique de la palette urétérale ischémique etmise en placed’une sondeJJ temporaire (deux mois) permettant la correction déﬁnitive de ces sténoses. Nous avons procédé à sept reprises chirurgicales, quatre réimplanta- tionsurétérovésicales, selon la techniquede Lich-Gregoir ettroisanastomosesurétéropyéliquesàpartirdel’uretère natifhomolatéralautransplant.

Nous avons recherché les facteurs pouvant influen- cer la survenue de complications urologiques dans notre série. Les caractéristiques démographiques et les comor- bidités des receveurs et donneurs, ainsi que les données relatives aux transplants des patients avec complications ou sans complications urinaires ont donc été comparées (Tableau3).Dansnotreétude,aucunfacteurliéaudonneur, aureceveurouàlatransplantationn’étaitcorréléàlasur- venued’unecomplicationurinaire.Lesexemasculin(100vs 34,p=0,95),l’âge(46,78±14,17ansvs48,06±14,19ans, p=0,58), l’IMC (24,14±5,04vs 24,28±4,83, p=0,86) et les antécédents de transplantation rénale chez le rece- veur (16±3% vs 10±3%, p=0,27) ainsi que la durée d’ischémie froide des transplants (17,08±7,07heures vs 16,9±8,95heures,p=0,71)n’étaientpassignificativement différentsdanslesgroupessans complicationsurologiques et avec complications urologiques. De même, les carac- téristiquesdu donneur n’influençaientpas la survenuede complicationsurinaires.

Lamédiane desdurées d’hospitalisation étaitsimilaire danslesdeuxgroupes(14vs12,p=0,37).

Lasurvieàcinqansdestransplantsn’étaitpasaltéréepar l’existenced’unecomplicationurologique(91,9%vs89,9%, HR1,21,CI95%[0,37—3,3],p=0,83)(Fig.1A)demêmeque lasurvieàcinqansdespatients(94,8%vs92,15%,HR0,52CI 95%[0,13—2,07],p=0,85)(Fig.1B).

Enrevanche,lafréquencedesurvenued’unereprisede fonctionretardéedutransplantétaitplusimportantechez lespatients avec une complicationurinaire, tendant vers lasigniﬁcativité(27,4±6%vs15,7±3%,p=0,06).Cepen- dant,l’analysedelaqualitédestransplantsretrouvaitdes

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Tableau3 Analyseunivariéedesfacteursprédictifsdecomplicationsurinairesliéesàlatechniquede«one-stitch».

Paramètresétudiés Patientssans

complicationurinaire

Patientsavec

complicationsurinaires

p

Sexemasculindonneur 89(59,5%) 33(64,7%) 0,51

Âgemoyendonneur(ans) 46,9±1,24 49,7±1,92 0,24

IMCmoyendonneur(kg/m²) 24,7±0,38 25,9±0,63 0,10

Donneurvivant 5(3,3%) 1(2,0%) 0,62

Sexemasculinreceveur 100(59,5%) 34(64,7%) 0,95

Âgemoyenreceveur(ans) 46,8±1,16 48,1±2,0 0,58

IMCmoyenreceveur(kg/m²) 24,1±0,41 24,3±0,67 0,86

Rangdelatransplantation(≥2) 24(16,1%) 5(9,8%) 0,27

Médianededuréed’hospitalisation(jours) 17,3±1,53 17,0±1,7 0,37

Figure1. Surviedestransplants(A)etdespatients(B)selonlaprésence(lignepointillée)oul’absence(lignecontinue)decomplications urinaires.

différences tendant vers la significativité entre les deux groupes. Ainsi, les patients présentant des complications urinaires ont reçu plus de transplants marginaux, définis selonlescritèresdelaconférencedeconsensusdeCrystal City[9](35,8±6%vs25,7±3%,p=0,16)etdetransplants

avec une fonction rénale altérée (clairance de la créati- nineinférieureà60ml/minute)aumomentduprélèvement (35,0±8%vs20,1±4%,p=0,07).

Enanalysemultivariée,laprésenced’unecomplication urologiquen’étaitpasunfacteurderisqueindépendantde

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Tableau4 Complicationsurinairesdanslalittérature.

Auteurs Annéede publication

Typed’anastomose Nombrede patients

SondeJJ peropératoire

Fistule (%)

Sténose (%)

Hématurie (%)

Reﬂux (%) Hakim

etal.[4]

1994 Lich-Gregoir 295 0 1,4 1,0 0,3 NR

«One-stitch» 481 0 0,004 4,6 1,3 NR

Leadbetter-Politano 410 0 1,7 4,0 1,7 NR

Pleass^a etal.[6]

1995 Lich-Gregoir 150 50 3,3 3,3 1,3^b NR

Leadbetter-Politano 150 50 5,3 5,3 14,7 NR

Thrasher etal.[7]

1990 Lich-Gregoir 160 NR 1,3 1,3^b NR NR

Leadbetter-Politano 160 NR 1,3 5,6 NR NR

Moreira etal.[15]

2007 Lich-Gregoir 217 NR 2,8 1,4 NR 0

«One-stitch» 60 NR 3,3 1,7 NR 0

Leeetal.

[10]

2007 Lich-Gregoir 238 14 2,5 2,1 1,3^b 0,8

«One-stitch» 73 17 8,2 4,1 8,2 1,4

Secin etal.[12]

2002 Lich-Gregoir 416 36 5,3 5,5 1,4^b 1,9

«One-stitch» 159 72^b 6,9 4,4 3,1 0

Zargar^a etal.[11]

2005 Lich-Gregoir 100 100 1,0 2,0 1,0 NR

«One-stitch» 44 100 0 2,2 6,8 NR

Tzimas etal.[14]

2003 Lich-Gregoir 148 73 3,4 7,4 3,4^b NR

«One-stitch» 64 83 0 3,1 34 NR

Veale etal.[13]

2007 Lich-Gregoir 360 20 2,2^b 0,3^b 1,4^b NR

«One-stitch» 353 24 5,7 3,1 5,9 NR

Notresérie 2011 «One-stitch» 200 100 1 7,5 18 0,5

a Étudeprospective.

b Différencesigniﬁcativeentredeuxgroupesd’unemêmeétude(p=0,05).

reprisedefonctionretardéedugreffon(OR1,375,CI95% [0,526—3,59],p=0,516).

Discussion

Lescomplications urinairesrestent unecause majeure de morbiditéetparfoismêmedemortalitéentransplantation rénale, malgréunediminution deleurincidence au cours des30dernièresannées.Ungrandnombredetechniquesde drainageurinaireaétédécritpourlimitercescomplications.

Lapremièretransplantationrénale,réaliséeparMurayetal.

en1954,utilisaitlatechniquedeLeadbetter-Politano(LP) pour réimplanter l’uretère. Cette technique intravésicale nécessiteunecystostomiepour accéderàl’intérieurdela vessieetuneautrecystostomiepourrecréerunoriﬁceuré- téraldansunepositionanatomiquenormale.L’uretèreest alorstunnelisésousledétrusorpourprévenirlereﬂux[10].

Cettetechniquea,parlasuite,ététrèslargementutilisée aucoursdesannées1960.Toutefois,lamorbiditédecette méthode,liéeàlaréalisationdedeuxcystostomies,favori- santlerisquedesurvenuedeﬁstuleurinaire,afaitnaître denouvellestechniques.

L’urétéronéocystostomie de Lich-Gregoir, décrite en 1961,évitelaréalisationdedeuxcystostomies,toutenassu- ranttoujoursuntrajetantireﬂux.Denombreusesvariations à cette technique sont, par la suite, décrites. Shanﬁeld,

en1972,décritlatechniquedu«one-stitch»,anastomose urétérovésicaleparvoieextravésicale, avectrajetantire- ﬂuxet sans anastomose urothéliale[8]. Ensupprimant le tempsd’anastomoseurothéliale,del’extrémitédistalede l’uretèreàlamuqueusevésicale,cettetechniquede«one- stitch»adémontréunediminutiondutempsopératoirepar rapportàlatechniquedeLich-Gregoir.Leeetal.ontmontré quele tempsopératoire diminuait, passant de29minutes avec la méthode de Lich-Gregoir à 14,2minutes avec le

«one-stitch» [11] et dans une autre étude, Zargaret al.

rapportaientunediminutionde24,6à10,2minutes[12].

Lecaractèrerétrospectifdenotreétuden’apaspermis, faute de données, de relever la durée de chaque intervention et tout particulièrement le temps opératoire du rétablissementdecontinuitéurinaire.

La principale complication urinaire retrouvée, dans cettesérie, était lasurvenue d’hématurie macroscopique compliquée. Trente-six patients (18%) ont eu un lavage vésicaldans lessuites de la transplantation. La revuede lalittératuredénombreuntaux d’hématurietrès variable allantde0,3à34%(Tableau4).Letauxrelativementimpor- tant d’hématurie, dans notre étude, peut être en partie dueànotredéﬁnitiondel’hématuriecompliquée.Eneffet, danscertainesétudes,leshématuriesnécessitantunlavage continu ou un décaillotage au lit du patient n’étaient pasconsidéréescommecomplication[13,14].Pleassetal.

démontraient,en1995,untauxd’hématuriesupérieuravec

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latechnique deLP parrapport au Lich-Gregoir [6]. Cette différenceétait attribuée à laprésence, dans laseconde méthode,d’unecystostomieuniqueetdepluspetitetaille.

Lesétudescomparantlestauxd’hématurieselonlestech- niquesdu«one-stitch» etdeLich-Gregoir présentent des résultats contradictoires. Deux études retrouvaient une incidence similaire d’hématurie [4,12], alors que quatre autres études rétrospectives rapportaient une proportion plusélevéed’hématurieaveclaméthodedu«one-stitch» [11,13—15].Danslaplupartdescas,l’hématurieprovenait delatrompeurétéraleintravésicaleetnécessitaitfréquem- ment l’utilisation d’un lavage vésical pendant quelques jours.Dansnotreexpérience,lepremiertempsdepriseen charged’unehématurieétaitlamiseenplaced’unlavage vésical pendant une durée moyenne de 3,25jours (un à 15jours).Quatrepatientsontnécessitélerecoursàungeste endoscopique pour décaillotage et/ou électrocoagulation d’uneartérioledelatrompeurétérale.Secinetal.ontsug- géréquelamanipulationdel’extrémitédistaledel’uretère lorsdesaprisepourlelarguerdanslavessiepouvaitinduire desmicrotraumatismesdesvaisseauxpéri-urétérauxprovo- quantleursaignement[14].Pour Vealeetal.,l’existence d’une hématurie persistante malgré une hémostase soi- gneusede la trompe urétérale pouvait s’expliquer par le faitquecetteportionurétéralelibredanslavessieétaitau contactdirectdesurines[13].L’urokinase,contenuedans lesurines,favoriseraitainsiladissolutiondeclouhémosta- tiquedesvaisseauxpéri-urétérauxetdoncl’hématurie.

Bienquecettecomplicationsoitconsidéréecommerela- tivement mineure, n’ayant pas provoquée de perte de transplant,ellea,toutefois,nécessitélerecoursàquatre interventionsendo-urologiques.

Dans notresérie, unseul patient(0,5%) aprésenté un reﬂuxurétérovésicalsymptomatique,aveccetteméthode.

Cette faible incidence est présente dans les données de lalittérature.Lesétudesayantrecherchél’existenced’un reﬂuxsurlestransplantsrénaux,paruneurétrocystographie rétrogradeetmictionnelledanslescasd’infectionsurinaires récurrentes,nerapportentquede0à2%dereﬂuxurétéro- vésicalsymptomatiqueaprèsanastomoseselon«onestitch» [11,14,16](Tableau4).

Dans l’étude, seulsdeux patients (1%) onteu une ﬁs- tule urétérale. Ce faible taux est en accord avec six des études comparant les techniques de «one-stitch» et de Lich-Gregoirretrouvantuntauxde0à8,2%[4,11,12,14—16]

(Tableau 4). Seule l’étude de Veale et al. rapportait un tauxdeﬁstuleplusélevéaveclatechniquede«one-stitch» (5,7% vs 2,2%) [13]. Cette différencepouvait s’expliquer parlemanqued’expériencedeschirurgiensdecetteéquipe, plutôthabituésàlatechniquedeLich-Gregoir.Encomparai- sonaveclesanastomosesintravésicales, lasupérioritédes méthodesextravésicales a été établie parHooghe etal., rapportantcette différenceau nombre d’ouverturesvési- cales[17].

Dans la littérature, le taux de sténose urétérale aprèsréimplantationselon «one-stitch»variede 0à 8,3% (Tableau4).Dansnotresérie,letauxétaitde7,5%,concor- dantaux donnéesdela littérature. SiThrasher etal.ont retrouvéuneproportiondesténosesurétéralessupérieure aveclatechnique deLPcomparée àcelledeLich-Gregoir (5,6%vs1,3%)[18],laplupartdesétudescomparantleLich- Gregoirau «one-stitch»n’ont pas retrouvéde différence

detauxdesténosesurétérales[4,11,12,14—16].Seuleune étudearecenséplusdesténosesaveclatechniquedu«one- stitch» (3,1% vs 0,3%) [13]. Ces différences pouvaient, toutefois,s’expliquerparlemanqued’expériencedecette techniquedu«one-stitch»desdeuxchirurgiensayantpra- tiquélestransplantations.

Bien que certaines sténoses soient d’origine compressive(lymphocèle,hématome,adhérences,adénomégalies, tumeurs,ligamentrondoucordonspermatique),lamajorité rested’origineischémiqueousecondaireàunrejet[19].

Ladurée d’hospitalisation était légèrement supérieure chez les patients ayant eu une complication urinaire dans les suites de la transplantation rénale. La durée médiane d’hospitalisation était de 14jours [8—68] en cas de complications urologiques versus 12jours [6—136] en absencedecomplication(p=0,37).

Lestransplantsdespatientscompliquésdévoilaientune reprise de fonction retardée du transplant, se traduisant parunrecoursà l’hémodialysedans lesseptjourssuivant latransplantation(15,4%vs27,5%;p=0,06).L’importance defréquencederepriseretardéedefonctiondutransplant retrouvée chez les patients présentant une complication urologiqueaétémiseenrapportaveclaqualité dutransplant (transplants marginaux) etnon avecla présence de la complication urinaire. L’hypothèse que l’altération de la qualité du transplants (phénomène ischémique) puisse contribuer à la survenue de la complication urologique a mêmeétéproposée[20].

Undespointsintéressantànoterestl’absenced’impact des complicationsurinaires surlasurvie àlong terme des transplants et des patients. En effet, dans notre étude, aucunedifférencedesurviedestransplantsetdespatients n’a étérelevéeselonlaprésence d’unecomplicationurologique. Quelques études ont déjà évalué l’impact de la survenue de complications urologiques sur la survie des greffons,concluantàl’absencedesignificativitédecetévé- nement.Ainsi,Figueiredoetal.,aprèsanalysedesfacteurs derisquedecomplications urétéralessur1000transplants rénaux,nemettaientpasenévidencededifférencesigni- ficativedesurvie desgreffons àun,trois, cinqet dixans [21].Van Roijenetal.concluaientégalement,surl’étude de695transplantationsrénales,quelescomplicationsuro- logiques traitées n’étaientpas unfacteur péjoratif sur la survie des transplants et des patients [22]. L’équipe hol- landaiseavance mêmel’hypothèse que lespatientsayant unecomplicationurologiqueauraient,apriori,unechance desurvieprolongéedutransplant,dufait d’untransplant fonctionnel, révélant la complication urinaire. Ainsi, une complicationurinaire,diagnostiquéeprécocementetprise enchargedefaçonoptimum,n’influencepaslasurviepro- longéedutransplantrénal.

Lescaractères monocentriqueet noncomparatif de la sérieconstituentdeslimitesànotreétude.Ils’agit,néan- moins,del’unedesplusgrossessériespubliéesrapportant lescomplicationsdelatechniquederéimplantationurété- ralede«one-stitch».Deplus,lagrandeexpériencedenotre équipe entraînéeà la pratiquede cettetechnique depuis plusde15anspermetauxrésultatsdereﬂéterauplusjuste laréalité.Dansd’autreétudescomparantlesméthodesde Lich-Gregoir etde «one-stitch», leséquipes chirurgicales nepossédaientqu’unefaibleexpériencedelatechniquedu

«one-stitch».Cette inexpérience a puintroduire unbiais

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danslesrésultatsetdoncaugmenterartiﬁciellementlamor- bidité de la technique du «one-stitch» [10,13,15]. Notre étudeestaussilaseuleàavoirclassélescomplicationsselon lescritèresdesévéritéactuelleàl’aidedelaclassiﬁcation deClavienDindo.

Conclusion

Bien que rapide et aisée à réaliser, la technique de

«one-stitch» pour la réimplantation urétérovésicale en transplantation rénale, comporte un risque signiﬁcative- ment supérieur de complication urologique. Cependant, dans lamajorité des cas,il s’agissaitd’hématurie macro- scopiquepouvantêtretraitésimplementparlavagevésical.

Letauxdessténosesurétéraleetﬁstuleurétéraleétaitiden- tiqueàceuxpubliésdesautrestechniquesderéimplantation urétérovésicaleintravésicale.

Malgréunefréquenceplusélevéedescomplicationsuro- logiques, notamment de gradeII de Clavien, les résultats fonctionnelsdelatechniquedu«one-stitch»étaientexcel- lentsetlasurvenued’unecomplicationurologiquen’altèrait nilasurviedestransplantsnilasurviedespatients.

Pourcomparer demanière pluspréciselesrésultats de la technique du «one-stitch» à ceux de la technique de Lich-Gregoir, nous avons débuté une étude comparative prospective.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conﬂits d’intérêts.

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