Progrèsenurologie(2015)25,1116—1118
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Conclusion et perspectives 夽
Conclusion and perspectives
Ilya32ans,Walshdéveloppaitlaprostatectomietotalerétro-pubienne[1].Depuiscette date,16387publicationsconcernantcetteinterventionsontretrouvéesdansPubMed,soit plusde10publicationsparsemaine.L’essordelaprostatectomietotaleabénéficiéd’un concoursdecirconstancesavecladécouverteduPSAen1979[2]etledéveloppementdes biopsiesendo-rectalesdelaprostateécho-guidéesetsystématiséesàpartirde1989[3].
Cesavancéesontpermisunemeilleurepriseenchargeducancerdelaprostate(CaP),en particulierpourlesformeslocalisées.
Trenteansplustard,quelbilanpeut-onfairedecetteintervention?
Laprostatectomietotale(PT)estlepremieretleseultraitementcuratifquiamontré sonefficacitéparrapportàlasurveillancequecesoitpourlestumeurspalpablesoupour lestumeursdécouvertesàlasuited’unsimpledosageduPSA[4,5].Lesmeilleurscandidats àlaPTsontleshommesdemoinsde65ans,présentantunetumeurderisqueintermédiaire ouélevé.Dansl’étudeSPCG-4deBill-Axelsonetal.,lebénéficesurlamortalitéglobale,la mortalitéspécifiqueetlerisquedemétastasescontinued’augmenteraprèsplusde23ans desuivi [4]. Lenombre depatients à traiter pour prévenir un décès parCaPest ainsi passéà8surl’ensembledelapopulationetà4pourleshommesdemoinsde65ans.La PTaméliorelecontrôlelocalendiminuantlerisquedecomplicationslocales(rétention, compressionurétérale...)deplusde30%:cetteaméliorationapparaissaitdèslapremière publicationdel’étudeSPCG-4alorsquelesuiviétaitencorecourt,autourde5ans[6].Les hommesdeplusde65ansavecunelongueespérancedeviebénéficientégalementdela chirurgieenvoyantleurrisquemétastatiquediminuer.
LebénéficedelaPTdanslecontrôlelocalduCaPetdanslecontrôlecarcinologiquea étédémontréetnepeutêtreremisenquestion.Lachirurgieal’avantagedefournirdes facteurspronostiquesessentielsaveclesdonnéesanatomopathologiquesdelapièceopé- ratoire(scoredeGleason,stadepathologique,statutdesmargesd’exérèseetducurage ganglionnaire).EllepermetunesurveillancesimplifiéeetfiableavecledosageduPSAqui doitêtreindosableaprèschirurgie, puisqu’aucunerécidivecliniqueouradiologiquen’a étéconstatéesansaugmentationdutauxdePSA[7].
Aufildesannées,laconnaissancedel’histoirenaturelleduCaPamodifiélesindications delaPT.Danslesannées1990,lachirurgies’adressaitauxtumeursintra-prostatiqueset lebilanréaliséavantl’interventioncherchaitàsélectionnerlespatientsdontlatumeur avaitleplusdeprobabilitéden’avoirpasfranchi lacapsuleprostatique,correspondant auxtumeursàfaiblerisquedeD’Amico[8].Lasurveillanceactive,lesautrestraitements physiquesduCaPpuislesrésultatsdes étudesPIVOTetSPCG-4etle développementde l’IRMprostatiqueontconduitàunemigrationdesindicationsdelaPTverslestumeursde
夽 CetarticlefaitpartieintégranteduRapport«Lachirurgiedanslecontrôlelocalducancerdelaprostate»du109econgrèsdel’Association franc¸aised’urologierédigésousladirectiondeLaurentSalomonetMichelSoulié.
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.08.003
1166-7087/©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
Conclusionetperspectives 1117 risqueintermédiaireetlestumeursderisqueélevé[9—11].
Toutrécemment,HulandetGrafenontmontréqu’en15ans, lepourcentagedePTeffectuéespourdestumeursdefaible risqueavaitdiminuéde60%à27%etpourdespatientscan- didatsàunesurveillanceactivede28,2%à14,7%.Surles piècesopératoires,lenombredetumeurdescoredeGlea- son6est passé de56,2% à 10%, constatation coupléeaux modificationsapportéesauscoredeGleason[11].
Ce changement dans les indications de la PT versdes tumeursplusagressivesvaconduireàlanécessitéderéaliser plusdetraitementssecondairescommelaradiothérapieou l’hormonothérapie:ilfaudraalorsévaluerlamorbiditédes traitementseffectuéschezdespatientstraitésquin’auront pas été guéris par la PT seule. En effet, les traitements combinés des tumeurs de risque intermédiaire et élevé ontpermisd’établirqueletraitementdit«deréférence» étaitlaradio-hormonothérapie:ils’agitdutraitement de référence de la radiothérapie pour lequel le bénéfice de l’association radiothérapie+hormonothérapiesurla radio- thérapie et sur l’hormonothérapie seule a été démontré [12—14].
Aucuntraitementchirurgicalcombinéderéférenceoùla PTestle primo-traitementn’aencoreétédéfini.Or,dans la prise en charge cancérologique de toutes les tumeurs solideslocalisées à unorgane, lachirurgieest le premier gestethérapeutiqueeffectué.Ilpeutêtresuiviouprécédé d’untraitementparchimiothérapieouradiothérapie,dans lecadred’une priseencharge pluridisciplinaire.Souvent, lachirurgieestleseultraitementeffectué.
Concernant le CaP, la question n’est plus «pourquoi faireuneprostatectomietotale?»,mais«quefaireaprès?» c’est-à-direcomments’intègrelaPTdansunestratégieglo- baledepriseenchargeavectouteslesarmesthérapeutiques disponibles et de plus en plus performantes? Trente ans après,noussommesincapablesdepréciserclairementquels traitementséventuelsdoiventêtreproposésaprèslachirur- gieenfonctiondesrésultatsanatomopathologiquesetdela valeurduPSApost-opératoire.Parexemple, faut-ileffec- tuerimmédiatementuneradiothérapiecomplémentaireen casdetumeurdestadepT3avecdesmargesd’exérèseposi- tivesoufaut-ilattendrelarécidivebiologique?Mêmeencas detumeuravecenvahissementganglionnaireoùl’étudede Messingfaisait foi[15], le traitement hormonalimmédiat aprèsPTpeutêtreremisenquestion,enparticulierlorsque lePSAestindosableenpostopératoireaprèslaréalisation d’uncurageganglionnaireétendusil’atteinteganglionnaire estinférieureà2ganglionsenvahis[16].
L’efficacitédelachimiothérapiepartaxotèreaétéprou- véepourlesCaPrésistantsàlacastration[17,18].Àl’image detoutes lespathologiestumorales, lachimiothérapie du CaPestétudiéeàdesstadesplusprécoces:lestumeursde laprostatemétastatiqueshormono-naïvesaveclesrésultats duGETUG15,deCHARTEED,deSTAMPEDE[19,20],etmain- tenant lestumeurs non métastatiques à haut risque avec leGETUG12 [21].Denouvelleshormonothérapies,comme l’acétated’abiratéroneoul’enzalutamide, vontprobable- ment connaître la même évolution. Tous ces traitements sontactuellementévaluésdansdesétudesaustadedecan- cerlocalisédelaprostate.
Inversement,seposelaquestiondutraitementlocaldans lestumeursmétastatiquesetlaplacedelachirurgiedans cettepriseenchargeresteàdéfinir[22—25].
Pourque la PT reste lapierre angulairede ces traite- mentscombinés,l’urologuesedoitd’êtrel’acteurprincipal desdifférentsessaisthérapeutiques,souspeinedevoirles indicationsdelachirurgieseréduiredanslesannéesàvenir, alorsquelesindicationsdelapriseenchargeducancernon métastatiqueetmétastatiqueconduisentdeplusenplusà unepriseenchargemultimodale.
D’unpointdevuechirurgical,l’enjeudelaPTestcentré surl’équilibreàtrouverentrelecontrôlecarcinologiqueet lesrésultats fonctionnels: l’adéquation entre un patient, unetumeuretungestechirurgical.
Entrenteans,quedetechniquesontétédécrites,quede voiesd’abordontétédéveloppées,quededébatspassion- néssurlesrésultats delaPT!Lesmeilleursrésultats sont censésêtreobtenusaveclestumeursdefaiblerisquepour lesquelleslapréservationdesbandelettesneurovasculaires peut être effectuée avec un moindre risque carcinolo- gique,maissont-ceencorecespatients-làquiserontopérés demain?
Ne peut-on penser que la qualité du geste chirurgi- cal a atteint ses limites et que l’effort pour améliorer les résultats fonctionnels après chirurgie devrait porter sur les traitements médicaux associés permettant une meilleurerécupération musculaireounerveuseplutôtque surl’actechirurgicallui-même?En1985,EgglestonetWalsh publiaient les premiers résultats de la PT avec préserva- tion nerveuse: sur 100patients, tous avaient des marges d’exérèsesainessauf7pT3,tousétaientcontinentset86% despatientsavaientdesérectionspermettantlesrapports sexuelsparmiceuxquiavaientdesérectionsavantlachi- rurgie[26].A-t-onfaitbeaucoupmieuxen30ansentermes derésultatscarcinologiquesetfonctionnels?
Pourdemain, l’enjeu dela chirurgieduCaPse situera dansuneprise enchargeoptimalisée destumeurs ausein d’un panel de thérapeutiques quitoutes collaborent effi- cacement à maîtriser la maladie en s’appuyant sur des essaiscliniquesdanslesquelslesurologuesdoiventêtredes pivotsincontournables.EnFrance,lesdonnéesduregistre ProstAFU et l’analyse du forfait innovation HIFU versus Prostatectomie Totale(HIFI) apporteront des éléments de réponseetd’évaluationcomplémentaire.
Déclaration d’intérêts
Laurent Salomon: essais cliniques: en qualité de co- investigateur,expérimentateurnonprincipal,collaborateur à l’étude: AP—HP (Propenlap), Ferring (AFU-GETUG 22).
Essais cliniques: en qualité de co-investigateur, expéri- mentateur non principal, collaborateur à l’étude: Ipsen (AFU-GETUG 17), Astellas (AFU-GETUG 20). Interventions ponctuellespourdesrapportsd’expertise:INCa(dépistage ducancer de la prostate). Interventions ponctuelles pour des activités de conseil: Janssen-Cilag, Ferrring, Amgen, Bouchara-Recordati. Conférences: invitations en qualité d’intervenantà desréunionsetsymposiums scientifiques: Ipsen, Janssen-Cilag, Ferring, Sanofi, Astellas, Takeda.
Conférences: invitations en qualité d’auditeur (frais de déplacement et d’hébergement pris en charge par une entreprise):Takeda,Pierre-Fabre,Janssen,Ipsen.
Michel Soulié: essais cliniques: en qualité de co- investigateur,expérimentateurnonprincipal,collaborateur
1118 Conclusionetperspectives à l’étude: essais AFU-GETUG 20, Vesper, GETUG-AFU 17.
Interventions ponctuelles pour des rapports d’expertise: INCa,HAS.Interventions ponctuellespour desactivitésde conseilauxboardsdeFerring,Sanofi,Janssen.Conférences: invitationsenqualitéd’intervenantàdesréunionsetsym- posiumsscientifiques:Astellas,GSK,Ipsen,Janssen,Pierre Fabre,Sanofi,Takeda.Conférences:invitationsenqualité d’auditeur(fraisdedéplacementetd’hébergementprisen charge par une entreprise): ASCO-GU, ESOU (Ipsen), EAU (Ferring),ASCO(Janssen),AFU(PierreFabre).
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L.Salomona,∗,M.Souliéb
aServiced’urologieetdetransplantationrénale etpancréatique,CHUHenri-Mondor,51,avenue duMaréchal-de-Lattre-de-Tassigny,94010Créteil cedex,France
bDépartementd’urologie-andrologie- transplantationrénale,CHURangueil,1,avenue Jean-Poulhès,31059Toulousecedex9,France
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:laurent.salomon@aphp.fr (L.Salomon)
