Les hyperparathyroïdies primitives sont-elles toujours opérables ?

Revue Marocaine de Rhumatologie

Les hyperparathyroïdies primitives sont-elles toujours opérables ?

Primary hyperparathyroidism : who should have surgey ?

Jihad Moulay Berkchi, Latifa Tahiri, Hanan Rkain, Nada Alami, Fadoua Allali.

Service de Rhumatologie B, Hôpital El Ayachi, Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat, Université Mohammed V, Rabat - Maroc.

Rev Mar Rhum 2018; 45: 22-7

Résumé

L’hyperparathyroïdie primitive (HPTHp) est une endocrinopathie très répandue qui touche surtout les femmes avec un pic de fréquence entre 50 et 70 ans. Elle regroupe plusieurs affections dont le point commun est une lésion initiale parathyroïdienne responsable d’une augmentation de la production et de la sécrétion de la parathormone (PTH), elle-même responsable d’une dérégulation du métabolisme phosphocalcique et de ses conséquences sur le tissu osseux, dont la résultante la plus caractéristique est l’hypercalcémie.

Le diagnostic de l’HPTp est un diagnostic biologique, vu que les formes asymptomatiques sont les plus fréquente, il est en général simple devant l’association d’une hypercalcémie à un taux élevé ou normal de PTH. Cependant une calcémie normale n’élimine pas le diagnostic d’une HPTHp devant une élévation de la PTH et en absence de cause secondaire : c’est l’hyperparathyroïdie normocalcémique.

Le traitement chirurgical, seul traitement curatif, est posé en fonction de critères cliniques, biochimiques, morphofonctionnels qui sont toutefois bien identifiés. Les patients non opérés, doivent bénéficier d’une surveillance régulière de la calcémie, de la calciurie, de la clairance de la créatinine et de la densité minérale osseuse.

Un traitement médical ne peut être envisagé que pour contrôler une hypercalcémie maligne en préparation à l’acte opératoire ou comme traitement palliatif d’une hypercalcémie résiduelle d’un échec du traitement chirurgical.

Mots clés :

Hypercalcémei; Pparathormone; Traitement chirurgical.

Abstract

Primary hyperparathyroidism (HPTHp), a widespread endocrinopathy that affects mostly women between 50-70 years. It includes several diseases whose common point is an initial parathyroid lesion which leads to an increase in production and secretion of parathyroid hormone (PTH), itself responsible for deregulation of phosphocalcic metabolism and its consequences on bone tissue, which the most characteristic result is hypercalcemia.

The diagnosis of HPTp is a biological diagnosis, since the asymptomatic forms are the most frequent which is generally simple in front of the association of hypercalcemia with a high or normal rate of PTH. However normal serum calcium does not eliminate the HPTp diagnosis due to elevated PTH and in the absence of a secondary cause: it is normocalcemic hyperparathyroidism,

Surgical treatment, the only curative treatment, is based on clinical, biochemical and morphofunctional criteria, which are however well identified. Unoperated patients should be monitored regularly for serum calcium, calciuria, creatinine clearance, and bone density.

Medical treatment can only be considered to control a malignant hypercalcemia in preparation for the surgical procedure or as a palliative treatment of residual hypercalcemia from failure of surgical treatment.

Key words :

Correspondance à adresser à : Dr. J. Moulay Berkchi Email : Jihad.berkchi@gmail.com

DOI: 10.24398/A.303.2018

L’hyperparathyroïdie primitive (HPTHp) est une endocrinopathie fréquente secondaire à une production excessive et inappropriée d’hormones parathyroïdiennes (PTH) par une ou plusieurs glandes parathyroïdes entraînant une dérégulation du métabolisme du calcium avec une augmentation du nombre et du fonctionnement des cellules parathyroïdiennes, et qui peut etre en rapport avec un adénome parathyroïdien (85 %) le plus souvent, une hyperplasie des glandes parathyroïdiennes (15 %) et, très exceptionnellement, un carcinome parathyroïdien ou en association à une néoplasie endocrinienne multiple:

NEM1, NEM2.

L’HPTHp est classée parmi les maladies endocrines les plus répandues. Actuellement, l’incidence annuelle est estimée à environ 4/100 000 habitants (1,2). Elle est la troisième de point de vue fréquence après le diabète et l’hyperthyroïdie (2,3), Peut survenir à tout âge et augmente à partir de la 2ème décennie avec un pic vers 50 ans et décline au-delà de 70 ans.

Toutes les études sont unanimes sur la prédominance féminine de cette pathologie (2,3), avec une incidence qui semble maximale au moment de la ménopause cependant Il n’existe aucun lien démontré entre le déficit oestrogénique et le risque de développer une HPTHp.

COMMENT DIAGNOSTIQUER UNE HYPERPARATHYROÏDIE PRIMITIVE ?

L’hyperparathyroïdie primitive est une maladie dont la présentation a évolué au cours des dernières décennies, d’une pathologie évoquée sur un syndrome clinique à la découverte d’une anomalie biologique chez un patient peu ou pas symptomatique grâce au dosage systématique de la calcémie qui doit être supérieur à 105 mg/l, associée à un taux élevé ou inadapté de la PTH.

Mais le diagnostic peut aussi être posé devant la mise en évidence d’une élévation anormale de la parathormone en regard d’une calcémie normale, en l’absence de cause d’hyperparathyroïdie secondaire : c’est l’hyperparathyroïdie normocalcémique (4); il s’agit d’une entité encore incomplètement décrite, dont certains auteurs pensent qu’il s’agit plutôt d’un stade précoce de l’hyperparathyroïdie primaire, avec une évolution en deux phases, une phase normocalcémique, avec des taux de PTH moins élevés, puis apparition d’une hypercalcémie.

Une PTH normale n’élimine pas le diagnostic puisque certaines situations peuvent masquer l’augmentation de la PTH comme hyperthyroïdie et sarcoïdose

LES HYPERPARATHYROÏDIES PRIMITIVES SONT-ELLES TOUJOURS OPÉRABLES ?

La chirurgie est actuellement le seul traitement radical et définitif disponible pour l’hyperparathyroïdie primaire.

Certaines publications font état de destruction d’adénome parathyroïdien par injection d’éthanol mais avec des résultats assez décevants. De même, les médicaments calcimimétiques sont toujours en cours d’évaluation (3).

Traitement chirurgical

Pour les malades symptomatiques, l’indication opératoire est posée d’emblé.

L’apparition de formes pauci symptomatiques a constitué un sujet de controverse quant à leur prise en charge.

Hyperparathyroïdie normo-calcémique : (4,5,6) Pour établir le diagnostic, il est nécessaire de disposer de dosages de la calcémie totale et ionisée.

L’élévation isolée de la PTH doit être confirmée à au moins deux reprises sur une période de 3 à 6 mois. Il faut d’abord éliminer les causes d’HPT secondaire, à savoir :

• une carence en vitamine D : le niveau minimal de 25 (OH)-vitamine est 50 nmol/L, un taux > 75 nmol/L est souhaitable.

• une pathologie rénale chronique : la clairance de la créatinine doit être > 60 ml/min.

• la prise de médicaments pouvant entraîner une élévation de la PTH à savoir les diurétiques thiazidiques, bisphosphonates, denosumab et lithium.

• une malabsorption digestive.

Concernant la surveillance, il est recommandé de doser calcémie et PTH annuellement, et de réaliser une ostéodensitométrie tous les 1 à 2 ans.

- En cas de progression vers une forme hypercalcémique, on se référera aux recommandations pour l’HPTP asymptomatique.

- En cas de diminution de la densité minérale osseuse et/

ou fracture et/ou lithiase urinaire ou néphrocalcinose,

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une prise en charge chirurgicale est recommandée Hyperparathyroïdie asymptomatique : (5,7)

Le tableau ci-dessous résume les indications de prise en charge chirurgicale dans l’HPTP asymptomatique selon le 4ème workshop américain, 2014. Un seul critère suffit à indiquer la prise en charge chirurgicale. (Voir Tableau 1).

- Une étude récente a montré qu’il existe un gain de la masse osseuse au niveau des vertèbres lombaires 6 mois après la chirurgie et aprés12 mois au niveau du col fémoral, mais la population étudiée était constituée de plus de 90 % de femmes ménopausées et donc en situation de masse osseuse plus favorablement diminuée (8).

- La chirurgie semble améliorer également la qualité des parois vasculaires selon une étude récente qui a comparé l’épaisseur de l’intima-média de la carotide qui était plus épaisse chez les sujets avec une HPTHp ainsi qu’une rigidité artérielle augmentées en comparaison à des sujets sains, A 6 mois de la chirurgie, les sujets avec hypercalcémie initiale amélioraient ces paramètres vasculaires (comparés aux sujets normocalcémiques) (9).

- Par ailleurs, il existe récemment une tendance à élargir les indications opératoires, suscitée par les constatations suivantes :

• Environ un quart des patients non opérés et suivis pendant 10 ans ont acquis un ou plusieurs des critères opératoires du consensus.

Une étude récente, prospective randomisée contrôlée (chirurgie versus surveillance), ayant inclus 145 patients ayant une HPTHp suivis au cours de 5 ans a démontré une normalisation des taux de la calcémie et la PTH sans modification des autres paramètres biochimiques chez les sujets opérés, à l’inverse des sujets surveillés ainsi qu’une réduction significative du Z-score au col fémoral était enregistrée chez les sujets surveillés avec apparition de nouvelles fractures vertébrales chez 5 sujets à 5 ans.

Aucune fracture n’était rapportée chez les sujets opérés.

(10)

• Des symptômes non spécifiques, qui ne font pas partie des critères du consensus (asthénie, problèmes psychologiques ou socioprofessionnels…) ont été améliorés après parathyroïdectomie, par rapport à un

groupe témoin.

• Les progrès de la localisation des adénomes par imagerie non invasive préopératoire ont rendu possibles des techniques opératoires mini-invasive sous anesthésie locale.

- Cependant, Une méta-analyse plus récente de Singh Ospina et al, (11) regroupant les résultats des différentes études randomisées contrôlées et des études observationnelles, a démontré qu’il n’y a pas de différence significative en termes de qualité de la masse osseuse, de fractures, de néphrolithiases, d’évènement cardiovasculaire, de décès, de modification de la qualité de vie et des signes neurocognitifs chez les sujets opérés comparés aux sujets surveillés.

Ils suggèrent que la surveillance chez les sujets avec HPP modérée sans indications chirurgicales est une option sécurisante, en particulier en ce qui concerne les conséquences osseuses et la qualité de vie mais des études prospectives de cohorte sont souhaitables afin de confirmer son innocuité à le long terme.

Traitement médical

Il n’existe pas de traitement médical curatif de l’HPTHp.

Un traitement médical est prescrit dans 2 situations : - Contrôler une hypercalcémie maligne en préparation à un acte opératoire.

- Comme traitement palliatif en cas d’échec ou de CI a la chirurgie.

Ces derniers comportent : (2,5,7)

- Les traitements à visée étiologique dont le but est d’abaisser la sécrétion de la PTH par l’utilisation de calcimimétiques ou bien de neutraliser cette hormone par l’immunisation anti-PTH.

- Les traitements à visée osseuse qui luttent contre l’ostéoporose secondaire a l’HPT en utilisant les inhibiteurs de la résorption osseuse : oestrogènes, SERM (selective estrogen receptor modulators), les biphosphonates, et la vitamine D.

Traitement de l’hypercalcémie :

Dans l’hypercalcémie modérée et bien tolérée (<120 mg/l), un traitement a base de boissons abondantes et

de réhydratation avec rééquilibration hydroélectrolytique pourrait être suffisantes pour maintenir la calcémie à un niveau rassurant en attendant la chirurgie.

Dans l’hypercalcémie moyenne (entre 120 et 140 mg/l), de nombreuses modalités thérapeutiques sont proposées:

réhydratation avec diurèse forcée, biphosphonates.

Dans l’hypercalcémie grave (>140 mg/l), véritable urgence, la prise en charge doit se faire en unité de soins intensifs il comporte un le traitement symptomatique en première ligne basé sur la réhydratation puis la Paramètre clinique et biologique Recommandation 2014

Elévation de la calcémie - > 1mg/dl (0,25mmol/l) au dessus de la norme

Retentissement osseux

- T-score inf ou égale a -2,5 au niveau lombaire, hanche, col fémoral ou 1/3 distal du radius.

- Présence d’une fracture vertébrale sur une radiographie, un scanner, une IRM ou par VFA.

Retentissement rénal

- DFGe< 60 ml / min

- Calciurie > 400 mg/j et augmentation des marqueurs biochimique du risque de lithiase urinaire.

- Présence de lithiase urinaires ou de signes de néphrocalcinose à l’ASP, a la TDM ou à l’échographie

Age - < 50 ans.

Tableau 1 : Indications de prise en charge chirurgicale de l’HPT asymptomatique.

Paramètre clinique et biologique Recommandation 2014

Calcémie - Surveillance annuelle

Evaluation du retentissement osseux - Ostéodensitométrie annuelle ou tous les 2 ans (3 sites).

- VFA, radiographie ou TDM lombaire si indication clinique.

Evaluation du retentissement rénal

- Créatinémie annuelle avec estimation du DFG.

- Si suspicion de lithiase : évaluation biochimique du risque de lithiase rénale sur les urines de 24 h et imagerie abdominale.

Tableau 2 : Modalités de surveillance des patients ayant une HPTP asymptomatique non opérés .

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diurèse forcée, les biphosphonates parfois associés à la calcitonine. L’épuration extrarénale peut être employée en cas d’inefficacité des autres traitements.

Traitement médical de l’HPTP

En absence d’un traitement chirurgical, il est nécessaire d’éviter les situations pouvant être responsable d’une augmentation de la calcémie à savoir une immobilisation, déshydratation y compris celle induite par les diurétiques, consommation de vitamine D à dose pharmacologique et celle favorisant une déminéralisation osseuse accélérée (régime appauvri en calcium, carence en vitamine D).

En cas d’échec du traitement chirurgical ou lorsque le traitement chirurgical n’est pas possible, l’utilisation d’agents anti-ostéoclastiques (œstrogènes, SERM, biphosphonates) est discutée cas par cas.

Les calcimimétiques semblent extrêmement prometteurs dans le contrôle de l’hypersécrétion de la PTH et de l’hypercalcémie, Ils pourraient trouver leur place en cas d’échec du traitement chirurgical et/ou en cas d’un cancer des parathyroïdes.

SURVEILLANCE : (5,7)

En absence de traitement chirurgical « Absence de critère formel de traitement chirurgical au moment du diagnostic

», une surveillance médicale peut être envisagée, qui doit être semestrielle jusqu’à ce que l’absence d’évolutivité de la maladie soit établie (soit 1 à 3 ans de surveillance) puis annuelle. (Tableau 2)

- Lors de la surveillance des patients non opérés :

La carence en vitamine D doit être corrigée afin d’obtenir un taux de vitamine D au moins au-dessus de 50 nmol/L.

Un apport calcique identique à celui recommandé dans la population générale.

- Si au cours de la surveillance, une hypercalcémie s’élève à plus de 1 mg/dl au-dessus de la norme ou une diminution de la DMO avec un T-score à moins de 2,5 quel que soit le site apparaît ou une fracture vertébrale est diagnostiquée, de même si une altération de la fonction rénale apparaît avec une clairance de la créatinine qui s’abaisse en dessous de 60 ml/min ou si une lithiase urinaire est diagnostiquée, une chirurgie est indiquée.

CONCLUSION

• Le traitement chirurgical reste le traitement curatif qui est indiqué aux patients ayant des complications « classiques » de lamaladie.

• Le traitement chirurgical est formellement recommandé aux patients asymptomatiques atteints de formes apparemment plus sévères de la maladie (Les critères de NIH).

• Le traitement chirurgical est également recommandé qu’elle que soit la forme clinique, pour les sujets dont la surveillance médicale risque d’être difficile ou impossible à mettre en œuvre ou chez les patients ne souhaitant pas ou ne pouvant pas être surveillés régulièrement, s’il n’existe pas de contre-indication à une chirurgie.

Ainsi que chez les sujets jeunes < 50 ans au moment du diagnostic vu que l’évolution naturelle de l’HPTP pendant plusieurs décennies est inconnue et que le coût de la surveillance sur une aussi longue période risque d’etre est élevé.

DECLARATION D’INTERETS

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

RÉFÉRENCES

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